C. — TRIANGLE RECTO-URÉTHRAL

A partir du sommet de la prostate, l'urèthre et le rectum s'écartent l'un de l'autre, sous un angle d'environ 30 à 40° ; le premier se porte en avant, le se-

cond en arrière. De là résulte un espace triangulaire dont la base correspond à la peau, le sommet au bec de la prostate, espace désigné sous le nom de triangle reclo-urélhral. L'importance de ce triangle m'engage à en donner une description spéciale (fîg. 235).

Il présente à considérer un bord antérieur, un bord postérieur, une base et un sommet. Des parties molles sont contenues dans l'aire de ce triangle.

Le bord antérieur est formé par la portion membraneuse de l'urèthre. Sur les sujets âgés, ce bord est complètement recouvert par le bulbe, maintenu luimême appliqué sur le canal par un dédoublement de l'aponévrose moyenne du périnée ; c'est en ce point que l'on établit la boutonnière périnéale.

Le bord postérieur est formé par la paroi antérieure de la portion sphincterienne du rectum.

La base répond à la peau et s'étend de la racine des bourses à l'anus.

Le sommet répond à la pointe de la prostate. Au niveau du sommet, la portion membraneuse et le rectum se touchent de façon que les cavités circonscrites par ces deux parties ne sont séparées l'une de l'autre que par l'épaisseur des parois : aussi apprécie-t-on très facilement parle toucher rectal la présence d'une sonde dans l'urèthre. En cas d'hypertrophie du lobe moyen de la prostate, il est possible avec le doigt de repousser la sonde en haut et de l'aider ainsi à franchir l'obstacle. L'épaisseur est assez faible pour permettre de sentir la rainure du cathéter cannelé, de telle sorte qu'il est possible d'ouvrir directement l'urèthre par le rectum sans toucher à l'anus et de pénétrer ainsi dans la vessie, opération que j'ai vu exécuter très brillamment par M. Maisonneuve. Malheureusement elle est passible des reproches que j'adressais, il y a un instant, à la méthode de Sanson et de Yacca Berlinghieri : peut-être prédispose-t-elle plus encore aux fistules recto- uréthrales.

Le sommet du triangle est éloigné de la peau de 2 à3 centimètres, mais cette distance est très variable suivant les sujets ; chez certains vieillards la profondeur est double, ce qui augmente singulièrement la difficulté des premières incisions de la taille.

L'aire du triangle recto-uréthral est occupée par l'entre-croisement sur la ligne médiane du sphincter externe, du bulbo-caverneux et du transverse superficiel du périnée. Plus profondément, la portion membraneuse et le rectum se rapprochent et ne sont plus séparés que par une quantité plus ou moins grande de tissu cellulo-adipeux. On n'y trouve que les artérioles provenant des artères hémorrhoïdales.

C'est par cet espace que l'on arrive à la vessie dans les tailles dites périnéales. Les plus importantes sont la taille bilatérale de Dupuytren et la taille prérectale de Nélaton, et c'est ici le lieu d'indiquer en quoi diffèrent l'une de l'autre ces deux opérations que l'on a considérées à tort comme identiques. La taille de Nélaton n'est pas plus celle de Dupuytren que la taille bilatérale n'était la taille de Celse, ainsi qu'on l'a bien des fois amèrement reproché au célèbre chirurgien. Sans doute les deux premières ont beaucoup de points communs, en particulier l'incision du col vésical avec le litliotome double de Charriere suivant les diamètres obliques inférieurs de la prostate, mais elles diffèrent absolument quant au chemin suivi pour arriver sur le cathéter et quant au point oti l'on pratique la ponction de l'urèthre.

Dupuytren pratiquait au périnée une incision transversale et pénétrait direc-