RAPPORTS DU RECTUM
lement jusqu'au cathéter cannelé sans se préoccuper des couches qu'il traversait. Il arrivait par le chemin le plus court sur la portion membraneuse, c'est-àdire sur le bord antérieur du triangle recto-uréthral. Cette incision facilitait sans doute ce temps de l'opération, puisque sur certains sujets on sent nettement à ce niveau la cannelure du cathéter à travers les téguments et qu'on y pourrait pénétrer d'un seul coup : mais le bulbe de l'urèthre était fatalement intéressé, pour peu que le malade eût un certain âge. Or la section du bulbe constitue un accident sérieux ; indépendamment de l'hémorrhagie abondante qui en résulte, c'est la porte ouverte à la phlébite et à Tinfection purulente. Cette préoccu|uUiou n'était pas venue à la pensée de Dupuytren, puisqu'on chercherait vainement dans son mémoire le nom du bulbe de l'urèthre.
Nélaton au contraire se préoccupa surtout d'éviter cet accident, et pour cela il conçut l'idée d'arriver à l'urèthre en suivant la paroi antérieure du rectum, en la prenant pour guide sans s'en écarter un seul instant. L'incision étant pratiquée au devant de l'anus, il détache à petits coups de bistouri la paroi rectale comme s'il s'agissait de l'enlever. L'indicateur gauche introduit dans le rectum et le pouce dans la plaie renseignent constamment l'opérateur sur l'épaisseur de la paroi, ils l'avertissent s'il se rapproche trop de la cavité ou s'il s'en éloigne plus qu'il ne faut ; pendant ce temps un aide attire en haut la lèvre antérieure de la plaie et le bulbe avec elle. On continue la dissection jusqu'à ce que l'on sente le sommet de la prostate, point où l'on ponctionne l'urèthi-e. Dans la taille prérectale on suit donc le bord postérieur du triangle rectouréthral, c'est-à-dire le chemin le plus long ; de plus, il faut arriver jusqu'au sommet du triangle: aussi je trouve, pour mon compte, ce temps de l'opération beaucoup plus difficile et plus long dans la taille prérectale que dans la taille bilatérale, surtout sur certains vieillards dont le périnée est d'une grande profondeur, et c'est le seul reproche, si c'en est un, que j'aie à adresser au procédé. On aurait pu craindre à priori que la paroi antérieure du rectum isolée ne fût frappée de gangrène, mais il n'en est rien.
En résumé, je considère la taille prérectale de Nélaton comme bien supérieure à toutes celles qui ont été exécutées jusqu'ici. Je parlerai plus loin, en étudiant le triangle ischio-bulbaire, des avantages et des inconvénients de la taille latéralisée.
d. — RAPPORTS DE LA FACE POSTERIEURE.
La face postérieure du rectum est en rapport avec la courbure sacrée qu'elle suit dans toute sa longueur. Elle repose sur les muscles pyramidaux, les ischiococcygiens, et sur les nerfs du plexus sacré. L'artère mésentérique inférieure est comprise entre les deux feuillets du méso-rectum.
En arrière du rectum existe une couche abondante et très lâche de tissu cellulaire qui permet d'attirer en bas cet intestin; la couche qui sépare le rectum de la face postérieure de la prostate, bien que plus serrée que la précédente, permet néanmoins d'opérer la séparation de ces deux organes. Nous avons vu plus haut que le rectum, mobile dans sa portion intra-péritonéale, était fixe dans toute la partie située au-dessous. Or le principal moyen de fixité du rectum est le muscle releveur de l'anus, dont les fibres se continuent à la surface de l'intestin jusqu'à sa partie inférieure : il en résulte que, une fois
les insertions rectales du releveur divisées, le rectum devenu mobilisable peut être attiré en bas. Cette disposition a été mise à profit pour extirper l'extrémité inférieure du rectum dans une assez grande hauteur sans intéresser le péritoine; c'est également cette mobilité du rectum qui permet de l'attirer en bas dans le cas d'absence de la portion anale et de le fixer à la peau. Il ne faudrait donc pas conclure de la hauteur d'intestin retranché sans intéresser le péritoine à la distance qui sépare l'anus des culs-de-sac de la séreuse, ainsi que semblent l'avoir fait certains chirurgiens, Lisfranc en particulier. Toutefois, malgré cette disposition favorable du rectum, je suis porté à en repousser l'extirpation toutes les fois que l'on n'atteint pas les limites de la tumeur avec le doigt ; je pense même que l'opération offre peu de chances de succès lorsque la paroi antérieure est envahie jusqu'à la prostate, car souvent alors cette glande et la vessie elle-même participent à la dégénérescence.
Les faces latérales du rectum ne présentent rien de spécial à signaler. Elles sont en rapport avec l'aponévrose périnéale supérieure et les muscles releveurs de l'anus.
Chez la femme, le rectum présente la même direction et les mêmes subdivisions que chez l'homme. La disposition du péritoine, eu égard aux faces antérieure et postérieure, est la même, et la face postérieure présente des rapports identiques. Il n'en est pas ainsi de la face antérieure. Celle-ci est en rapport de haut en bas avec la face postérieure de l'utérus, dont la sépare le cul-de-sac péritonéal postérieur qu'occupent ordinairement les anses de l'intestin grêle. Lorsque l'utérus est en rétroflexion ou en rétroversion, son fond s'applique sur le rectum, aplatit l'intestin, occasionne des pesanteurs dans le bassin, du ténesme, etc. : s'il existe un fibrome dans la paroi, l'intestin peut être comprimé au point d'interrompre le cours des matières fécales. Je renvoie d'ailleurs le lecteur aux chapitres Vagiji et Utérus pour tout ce qui concerne les rapports de ces organes avec le rectum. Le triangle recto-uréthral de l'homme est représenté chez la femme par le triangle vagino-rectal, qui n'offre qu'un intérêt très secondaire. Il est moins développé en profondeur et en hauteur.
Les faces latérales du rectum de la femme sont en rapport avec les ligaments utéro-sacrés (US, fig. 234).
Le tissu cellulaire lâche qui entoure le rectum permet à cet intestin de se déplacer.
J'ai déjà signalé la rectocèle vaginale, mais le rectum peut sortir au dehors en totalité, ce qui constitue une véritable invagination qu'il ne faut pas confondre avec le prolapsus de la muqueuse seule.
