CHAPITRE IV

Ucveloppeiueiit tic î'nnum.

Dans les premiers temps de la vie intra-utérine, la vésicule allantoïde, dont la partie la plus déclive formera la vessie, s'ouvre largement dans l'extrémité inférieure de l'intestin, qui à ce moment est imperforé. La communication entre ces deux cavités s'oblitère, mais elle peut persister, et l'on observe alors une ouverture du rectum dans les deux dernières portions de l'urèthre, qui sont également une dépendance de l'allantoïde. Il n'y a lieu de rien tenter contre ce vice de conformation, qui me parait incompatible avec l'existence.

Ce qu'il importe de savoir pour bien comprendre les vices de conformation de l'anus et du rectum, c'est que ces deux parties de l'intestin se développent indépendamment l'une de l'autre : la première aux dépens du feuillet interne, la seconde aux dépens du feuillet externe du blastoderme.

Le rectum n'est autre chose que l'intestinpostérieur ou anal, qui se développe après les deux autres parties du tube intestinal. lise termine primitivement en cul-de-sac, communiquant, ainsi que je viens de le dire, avec le pédicule de la vésicule allantoïde ; il se trouve alors séparé de la surface extérieure de l'embryon par une couche de blastème. Le rectum est parfois arrêté dans son développement, et le cul-de-sac correspond dans ce cas à divers points de la courbure sacrée ou à l'angle sacro-vertébral.

L'anus ou mieux la portion anale du rectum se creuse dans le blastème par suite d'un travail de résorption qui s'effectue à la fois dans tous les points de celui-ci, de telle sorte que la portion anale et le rectum, allant à la rencontre l'un de l'autre, finissent par se confondre et se souder bout à bout. Que ce travail de résorption s'arrête, il en résultera soit un rétrécissement, soit une absence partielle ou totale de la portion anale, et, s'il y a eu en même temps un arrêt de développement du rectum, on conçoit que la cavité pelvienne ne renferme pas trace d'intestin.

Il est facile avec ces données embryogéniques de comprendre les diverses variétés d'imperforation de l'anus. On peut les réduire aux suivantes:

Le rectum et l'anus sont complètement développés, mais l'orifice anal est recouvert par un mince opercule cutané; c'est le cas le plus simple, il suffit d'inciser cet opercule pour ramener l'enfant à l'état normal. Il peut même n'y avoir qu'un accolement des bords, de telle sorte qu'il n'est pas même besoin du bistouri, mais d'une sonde cannelée, pour rétablir l'orifice ; j'ai vu un cas de ce genre.

La portion anale et le rectum sont arrivés au contact, mais ils restent séparés par une mince cloison. Ce cas est encore des plus simples et n'exige qu'une ponction, mais on conçoit qu'il puisse induire en erreur au moment de la naissance, puisque l'enfant parait bien conformé. J'en ai opéré un dans ces conditions quarante-huit heures après la naissance ; il vécut néanmoins. Quand la cloison est très mince, je ne pense pas qu'il soit nécessaire de pratiquer l'opération d'Amussat. Une partie de la cloison peut persister et produire une

variété de rétrécissement du rectum qui ne se révèle, en général, que longtemps après la naissance.

La portion anale tout entière peut être imperforée, le rectum étant développé normalement : le cul-de-sac du rectum se trouve donc alors situé à 2 centimètres environ au-dessus du raphé qui représente l'anus. C'est à ces cas surtout que convient la méthode d'Amussat, c'est-à-dire l'anus artificiel périnéal. On incisera couche par couche sur la ligne médiane en se dirigeant vers la concavité du sacrum, après avoir préalablement introduit une sonde dans la vessie chez le garçon, dans le vagin chez la fille, pour servir de point de repère. On sentira l'ampoule rectale avec le bout du doigt, on l'incisera : attirant ensuite avec des pinces les parois du rectum, on les fixera à la peau par plusieurs points de suture. Si l'on se contentait de donner issue au méconium sans attirer en bas les parois du rectum, sans suturer la muqueuse au tégument externe, toute la portion anale divisée se rétrécirait rapidement, et de plus on verrait bientôt apparaître un phlegmon stercoral du bassin. Cette opération ne présente d'ailleurs aucune difficulté lorsque l'arrêt de développement est limité à la portion anale. Mais le cas devient très embarrassant lorsque, après avoir incisé dans la hauteur de 2 centimètres environ, on ne trouve pas d'ampoule rectale.

On pourra suivre alors la pratique de M. Verneuil, c'est-à-dire réséquer le coccyx, afin de remonter plus haut sans danger vers la concavité du sacrum. M. Delens a employé cette méthode avec succès, mais il a vu survenir à la suite une chute du rectum, accident tellement probable qu'il doit engager, selon moi, à ne tenter la résection du coccyx que si l'incision simple n"a pas réussi.

Enfin, si l'ampoule rectale n'est pas accessible par le périnée, la seule ressource sera l'établissement d'un anus artificiel dans la fosse iliaque gauche par la méthode de Littre.

A l'imperforation de l'anus se rattache l'importante question de la viabilité de l'enfant, vivement agitée à la suite d'une observation publiée par Leprestre, de Caen, alors que j'étais l'interne de ce chirurgien distingué. Un enfant avait survécu à l'établissement d'un anus artificiel établi d'aprèslaméthodedeLittre, et M. Leprestre soutenait en conséquence qu'un enfant né sans anus était viable. Un autre professeur de l'école de Caen, M. Le Bidois, prétendait le contraire. La question portée devant l'Académie de médecine ne fut pas résolue, car des opinions opposées y furent également défendues. Ce n'est pas ici le lieu de discuter cette épineuse affaire ; je dirai toutefois, malgré l'opinion exprimée par M. U. Trélat dans son article du Dictionnaire encyclopédique, que, pour moi, un enfantné sans anus, étant privé d'un organe indispensable à la vie, n'est pas plus viable qu'un monstre acéphale. L'enfant privé de rectum ou d'anus peut devenir viable, mais il est dans l'impossibilité absolue de vivre sans l'intervention de la chirurgie : donc il n'est -pas né viable. Je ne pense pas qu'aucun argument puisse détruire ce simple raisonnement.

On observe parfois des abouchements anormaux du rectum : c'est ainsi que chez les filles on peut trouver une imperforation de l'anus avec ouverture de l'intestin au niveau delà fourchette, en avant de l'hymen. Si l'orifice est suffisamment large pour laisser sortir les matières, si la vie est possible, il convient, à mon avis, d'attendre une ou plusieui"s années avant de faire aucune tentative