CHAPITRE P

Ferioftéc «le l'iBomBDae.

Les couches qui composent le périnée de l'homme sont les suivantes :

1° La peau ;

2° Le fascia superficialis ;

3° L'aponévrose p^^rinéale superficielle;

4'^ Une première couche musculaire (transverse du périnée, bulbo-caverneux, ischio-caverneux);

5" L'aponévrose périnéale moyenne ;

6° Une deuxième couche musculaire (muscle de Wilson, releveur de l'anus, ischio-coccygienl ;

PÉRIiNÉl'] DK I/llOMMK. 927

T" L'aponévrose périnéale supérieure ; 8" La couche celluleuse sous-péritonéale ; 9=" Le péritoine.

Après avoir étudié chacun de ces plans en particulier, nous verrons les espaces que circonscrivent certains d'entre eux, ainsi que les organes qui y sont contenus.

1° Peau. — La peau du périnée présente des différences marquées suivant les points où on la considère. Sur la ligne médiane existe un raphé, plus ou moins saillant, indice de la réunion qui s'est opérée durant la vie embryonnaire. Les anciens considéraient qu'il était dangereux d'inciser sur ce raphé : aussi Jean des Romains et Marianus Sanctus conseillaient-ils de diviser la peau sur le côté gauche de la ligne médiane : mais c'était une erreur, et dans la taille médiane sous-bulbeuse de Buchanan, dans la lithotritie périnéale de Dolbeau, on pratique l'incision sur le raphé.

La peau du périnée est en général mince; elle acquiert une minceur extrême au pourtour de l'anus dans le point désigné sous le nom de marge, où il est assez difficile de la disséquer. De plus, elle est privée de mobilité, grâce aux filtres longitudinales du rectum qui se fixent à sa face profonde. Elle forme les plis radiés signalés plus haut et contient dans son épaisseur un grand nombre de glandes sébacées dont la sécrétion est assez souvent une source d'érythème. La peau du périnée, et en particulier celle qui borde l'anus, est un siège de prédilection pour les plaques muqueuses, les condylomes, les végétations, etc.

2° Fasc'a super ficialis. — Le fascia superfîcialis est décomposable en deux lamelles : la première, superficielle, se confond avec la couche analogue des parties voisines; la seconde, profonde, se continue en avant avec le dartos, en arrière avec le sphincter externe. Entre ces deux feuillets existe du tissu adipeux en quantité très diverse suivant les sujets (G, fig. 238). Il se continue avec celui qui remplit la fosse ischio-rectale. C'est à la présence de la couche graisseuse sous-cutanée que le périnée doit de présenter une épaisseur si variable : ainsi Dapuytren (Thèse de concours) trouva sur vingt sujets, du col de la vessie à la surface du périnée, une distance allant de 3 à 11 centimètres. J'ai déjà fait remarquer combien un périnée profond ajoutait de difficultés à l'exécution de la taille périnéale, à celle de la taille prérectale en particulier. Le creux ischiorectal n'est donc formé du côté de sa base que par la peau et le fascia superficialis : aussi les collections purulentes font-elles dans cette région rapidement saillie à Fextérieur.

3° Aponéviose périnéale superficielle (Qg. 238, 239). — Je répéterai ici ce que j'ai dit plusieurs fois déjà à propos des aponévroses : elles présentent une résistance très différente suivant les sujets; celle-ci en particulier est parfois si peu prononcée qu'on a peine à la séparer du fascia superficialis. L'aponévrose périnéale superficielle détachée en avant et rabattue en arrière (comme sur la figure 237) présente une forme triangulaire; la base est en bas, au devant de l'anus, le sommet se prolonge sur la verge : elle est donc spéciale à la portion génito-urinaire du périnée. Sur les côtés, cette aponévrose se fixe à la lèvre antérieure de la branche ascendante de l'ischion et descendante du pubis (L\, fig. 238). En arrière, elle se réfléchit au niveau du bord postérieur du muscle transverse superficiel pour se continuer avec l'aponévrose moyenne, que l'on

ANATOMIE TOPOGRAPllIQUE.

aperçoit entre les deux muscles bulbo et ischio-caverneux (A M, lig. 238). En haut elle se continue sur la verge, entoure complètement cet organe jusqu'à la racine du gland où elle se fixe et constitue le fnscia pénis.

Fig. 2U8. — Région du pcrinée chez Vhomme.

AC, aponévrose crurale.

AM, aponévrose moyenne du périnée ou ligament cic Carcassonne.

AS. aponévrose superficielle du périnée. Elle a été détachée en avant et en haut, et rabattue en bas et en arrière au devant de l'anus.

BC, muscle bulbo-caverneux.

ce, corps caverneux.

G, couche graisseuse sous-cutanée.

GF, muscle grand fessier.

Hl, artère honteuse interne.

lA, insertion de l'aponévrose superficielle à la lèvre externe de la branche ischio-pubienne.

IC, muscle ischio-caverneux.

MH, muscle de Houston (portion antérieure du muscle bulbo-caverneux).

P, peau.

RA, relevcur de l'anus.

TB, artère transverse du bulbe.

TP, muscle transverse profond ou de Guthrie.

TS, muscle transverse superficiel du périnée.

Cette aponévrose contribue à constituer une loge fermée en bas au niveau du muscle transverse et en haut au niveau du gland ; j'y reviendrai plus loin. Par sa réflexion en bas l'aponévrose superficielle établit une ligne de démarcation

PÉRINÉE DE L'HOMME. 929

bien tranchée entre la portion anale du périnée, qui est eu arrière, et la portion iirétlirale, qui est en avant. Les foyers purulents respectent en général cette limite, et, à défaut d'autres renseignements, il est permis de reconnaître presque à coup sûr par le siège qu'elle occupe si une fistule périnéale procède de l'une ou de l'autre de ces portions: les fistules anales ou rectales sont situées en ai-rière de la ligne bi-ischiatiquc (à laquelle correspond la réflexion de l'aponévrose), les fistules urélhrales siègent en avant. Il existe très peu d'exceptions à cette règle.

■4° Première couche musculaire . — Lorsqu'on a enlevé l'aponévrose superficielle du périnée ou, ce qui est préférable, lorsqu'on l'a rabattue, on découvre trois muscles disposés entre eux de façon à circonscrire un triangle, le triangle ischio-bulhaire. La base du triangle, dirigée en arrière et en bas, est formée par le muscle transverse superficiel ; le bord externe par le muscle ischio -caverneux et le bord interne par le bulbo-caverneux. L'aire du triangle est occupée par de la graisse : on y aperçoit une portion de l'aponévrose moyenne, qui forme ainsi la paroi supérieure de la loge occupée par les muscles. N'ayant pas à les décrire ici, je dirai seulement que sur la ligne médiane les muscles transverses, bulbo-caverneux et sphincter externe, confondent une partie de leurs fibres et s'entre-croisent d'un côté à l'autre. Au niveau de l'entre-croisement existe un raphé celluleux sur lequel doit porter l'incision dans la taille prérectale.

5° Aponévrose périnéale moyenne. — Cette aponévrose, spéciale à la portion génito-urinaire du périnée, est fort importante et a reçu différents noms : ligament de Carcassonne, ligametit sous-puhien, ligament suspenseur de lurèlhre, ligament triangulaire de rurèlhre, aponévrose pubio-rectale, diaphragme uro-génital, etc. De même elle a été comprise d'une façon différente par les divers auteurs, ce qui a contribué à obscurcir ce sujet obscur déjà par lui-même. Pour Malgaigne, par exemple, l'aponévrose périnéale moyenne est synonyme d'aponévrose inférieure du muscle releveur de l'anus, « et cette dénomination en indique parfaitement les insertions et les rapports. » Or l'aponévrose périnéale moyenne n'a rien de commun avec celle du releveur.

Ce qui complique encore l'étude de cette aponévrose, c'est qu'elle n'est pas composée par un feuillet fibreux simple, mais par un feuillet double qui contient dans son épaisseur un certain nombre d'organes; les expressions cloison, diaphragme, rendraient mieux la vérité.

Quoi qu'il en soit, on désigne sous le nom d'aponévrose moyenne du périnée un plan musculo-fibreux qui remplit l'espace sous-pubien (fig. 239). Sa forme est triangulaire; le sommet du triangle correspond au ligament sous-pubien; la base descend jusqu'au devant de l'anus; elle s'arrête au bord postérieur du muscle transverse surperficiel et conséquemment à la ligne bi-ischiatique. De ses trois bords, deux sont latéraux et se fixent à la lèvre interne de la branche ischio -pubienne ; le troisième, postérieur, est concave, tranchant, et se continue en bas avec l'aponévrose périnéale superficielle, et en haut avec l'aponévrose prostato-péritonéale.

Une des particularités les plus importantes de cette cloison, c'est qu'elle est traversée par la portion membraneuse de l'urèthre. La principale difficulté du cathétérisme consiste à contourner la symphyse, ce que l'on fait en abaissant entre les cuisses du malade le manche du cathéter, mais pour cela il faut que le bec de l'instrument ne bute ni contre la paroi inférieure ni contre la supérieure ;

TiLLAux. - Afiat. topographique. 59

ANATOMIE TOPOGRAPllIQUE.

or il vient parfois s'appliquer sur cette dernière au niveau du ligament de Carcassonne, qui oppose une forte résistance dont on apprécie facilement la nature avec l'habitude du cathétérisme ; pour vaincre cet obstacle, on retirera légèrement l'instrument et on l'enfoncera davantage dans le canal avant d'exécuter le mouvement d'abaissement du pavillon.

L'aponévrose moyenne est formée de deux feuillets, l'un inférieur, l'autre supérieur. (Il ne faut pas confondre le feuillet supérieur avec l'aponévrose périnéale supérieur ou pelvienne, représentée en pointillé rouge sur la figure 241.) Ces feuillets se continuent en arrière : l'inférieur avec l'aponévrose périnéale superficielle, le supérieur avec l'aponévrose prostato-péritonéale (fîg. 2-42).

Lorsqu'on enlève le muscle bulbo-caverneux et que l'on met à nu le bulbe de l'urèthre, on constate que cet organe n'est pas libre : il est maintenu appliqué

Kig. nj.

AM, aponévrose moyenne du périnée.

EP, épine pubienne.

SP, symphyse pubienne.

Aponévrose ynoyenne du yérinée, vue de face.

TF, tubérosité de l'ischion.

TO, trou obturateur.

U, coupe de l'urèthre.

contre la paroi inférieure de la portion membraneuse ; il faut le sculpter à petits coups de ciseaux pour le dégager et trouver les glandes de Méry, situées entre sa face supérieure et la paroi urétbrale : c'est que le bulbe et par conséquent les glandes de Méry sont compris dans l'épaisseur de la cloison souspubienne, ou mieux dans un dédoublement de son feuillet inférieur, comme j'ai essayé de le faire comprendre par le schéma représenté figure 240.

Plusieurs organes sont situés dans l'épaisseur de l'aponévrose périnéale moyenne, entre ses deux feuillets; ce sont : le muscle transverse profond, appelû encore muscle isckio-fjulbaire, muscle de Guthrie ; l'artère et les veines honteuses internes ; l'artère transverse du bulbe.

M, Cadiat a nié l'existence indépendante des muscles de Guthrie et de Wilson et même du transverse superficiel. Mais les recherches de M. Cadiat n'ont porté

PÉRINÉK DE L'HOMMIi:.

que sur des enfants nouveau-nés, chez lesquels les organes génitaux sont très loin d'avoir acquis leur entier développement. Les résultats histologiques qu'il a obtenus sont sans nul doute très intéressants au point de vue de l'évolution du plancher du bassin, mais je maintiens que chez l'adulte les muscles du périnée présentent bien la disposition que je vais décrire.

Après avoir rabattu l'aponévrose périnéale superficielle, enlevez le muscle ischio- caverneux. Vous mettez ainsi à découvert le feuillet inférieur de l'aponévrose moyenne (AM, fîg. 238); enlevez ce feuillet, et vous trouverez aussitôt des fibres musculaires à direction transversale, qui constituent le muscle transverse profond ou de Guthrie (TP, même figure), qu'il faut bien se garder de confondre, ainsi que le font quelques auteurs, avec le muscle de Wilson.

Le muscle de Guthrie présente, comme la cloison elle-même dans laquelle

l ^.M ^& V G(x rPVlAHIHHI

VFSMis

Fig, 240. — Schéma représentant une coupe horizontale du périnée^ destinée spécialement à montrer la disposition de V aponévrose périnéale moyenne.

AHI, artère honteuse interue.

APS. artère périaéale superficielle.

AS, aponévrose superficielle du périnée.

B, bulbe de l'urèthre.

BC, muscle bulbo-caverneux.

BDI, branche descendante de l'ischion.

ce. corps caverneux.

F.\M, feuillet inférieur de l'aponévrose moyenne.

FPM. feuillet supérieur de l'aponévrose moyenn(?.

FS, fascia superficialis.

GG, glandes de Méry ou de Cooper.

IC, muscle iscliio-caverueux.

MG, muscle transverse profond ou de Guthrie

NHl, nerf honteux interne.

NIS, nerf périnéal superficiel.

P, peau.

U, coupe de l'urèthre.

il est contenu, la forme d'un triangle à base inférieure. Ses fibres s'insèrent de chaque côté à la lèvre interne de la branche ischio-pubienne et, sur la ligne médiane, aux parois de la loge fibreuse et à la portion membraneuse. On conçoit que ce muscle, par ses contractions spasmodiques, puisse diminuer notablement le calibre de l'urèthre et fasse obstacle au cathétérisme.

L'artère honteuse interne (H, fig. 238 et 240), située également entre les deux feuillets aponévrotiques, longe la branche ischio-pubienne, derrière laquelle elle se trouve en partie cachée, et repose directement sur le muscle transverse profond. Elle est accompagnée par ses veines collatérales et par le nerf honteux interne.

Du tronc de la honteuse interne se détache à peu près à angle droit une artère souvent double qui, marchant de dehors en dedans, parallèlement au muscle

932 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

transverse, se rend au bulbe del'urèthre : c'est l'ar^ére bulbeuse ou transverse du bulbe (TB, lig. 238), qui joue un rôle fort important dans la taille latéralisée.

Au-dessus du muscle de Guthrie on trouve le feuillet supérieur de l'aponévrose moyenne, et au-dessus de ce feuillet le deuxième plan musculaire, composé des muscles de Wilson, releveur de l'anus et ischio-coccygien, que nous étudierons dans un instant.

On se ferait donc une très fausse idée de l'aponévrose périnéale moyenne, si on la considérait comme un simple feuillet aponévro tique, analogue, par exemple, à l'aponévrose périnéale superficielle : c'est une cloison musculoaponévrotique qui ferme la portion uréthrale du détroit inférieur du bassin, comme le releveur de l'anus ferme la portion rectale. Cette cloison est traversée par l'urèthre, et, indépendamment du bulbe et des glandes de Méry, qui sont contenus dans un dédoublement de son feuillet inférieur, elle renferme dans son épaisseur : le muscle de Guthrie, l'artère honteuse interne et ses veines collatérales, l'artère transverse du bulbe et le nerf honteux interne.

Nous sommes maintenant en mesure de comprendre la taille dite latéralisée^ ses inconvénients, ses avantages.

La taille latéralisée consiste à pénétrer dans la portion membraneuse de l'urèthre et ensuite dans la vessie à l'aide d'une incision oblique pratiquée sur un des côtés du périnée. On choisit le côté gauche parce que le chirurgien opère en général de la main droite, et l'incision, commencée sur la ligne médiane, à 3 centimètres environ au devant de l'anus, aboutit en bas à la partie moyenne d'une ligne qui réunit l'anus à l'ischion.

L'histoire de cette taille est très curieuse; je rappelle seulement qu'elle fut, sinon inventée, du moins vulgarisée par un empirique, Jacques Beaulieu ou frère Jacques. Repoussée de France ainsi que son auteur, elle s'implanta en Hollande avec Raw, en Angleterre avec Cheselden, et nous revint ensuite de ce dernier pays, où Morand était allé l'étudier.

Dans la taille latéralisée, on divise successivement : la peau, la couche souscutanée, l'aponévrose périnéale superficielle, quelques fibres du muscle bulbocaverneux, le muscle transverse du périnée, le feuillet inférieur de l'aponévrose moyenne, le muscle de Guthrie, et l'on ponctionne alors la portion membraneuse de l'urèthre sur le cathéter, dont la cannelure est dirigée du côté gauche. On ne rencontre donc pas le bulbe de l'urèthre, ce qui était l'un des graves inconvénients de la taille de Marianus Sanctus. De plus, comme on incise nécessairement la prostate dans le même sens que l'incision cutanée, on suit le diamètre oblique inférieur, qui est le meilleur; enfin on peut extraire par cette incision des pierres plus volumineuses que par l'incision transversale, puisque, n'étant pas arrêtées par les branches ischio-pubiennes, elles ont pour sortir tout le détroit inférieur du bassin.

Ce sont là les avantages de la taille latéralisée.

Les inconvénients sont les suivants : on est obligé presque fatalement de dépasser à gauche les limites de la prostate et d'intéresser le plexus veineux prostatique gauche, ce qui expose à l'hémorrhagie, à la phlébite et à l'infection purulente. Déplus, on coupe nécessairement l'artère transverse du bulbe, souvent volumineuse et toujours profonde : aussi l'hémorrhagie est-elle un accident fréquent et redoutable.

PÉUINEE DE L'HOMME. 933

La taille latéralisée est préférable, selon moi, à la taille de Marianus Sanctus et même à la taille bilatérale de Dupuytren, mais elle est inférieure à la taille préreetale de Nélaton. Cette dernière permet d'éviter le bulbe à coup sûr, môme chez les vieillards; elle ne lèse aucun vaisseau important : c'est donc elle qui met le mieux à l'abri contre l'hémorrhagie, la phlébite et l'infection purulente, causes les plus fréquentes de mort à la suite de la cystotomie.

6" Deuxième couche mtisculmrc. — Le sixième plan est constitué pai' le muscle de Wilson en avant, le releveur de l'anus daus la très grande partie de son étendue et l'ischio-coccygien en arrière. C'est aussi dans ce plan que se trouve le plexus de Santoriui,

Muscle de Wilson. — On ne peut bien examiner les trois muscles qui précèdent que par l'intérieur du bassin, après avoir enlevé le péritoine, la couche celluleuse sous-péritonéale et l'aponévrose pelvienne. Si Ton divise alors les ligaments pubio-prostatiques, on trouve au-dessous d'eux un petit groupe de fibres musculaires rouges: c'est le muscle de Wilson; il est séparé du muscle de Guthrie, placé au-dessous de lui, par le feuillet supérieur de l'aponévrose moyenne. C'est un petit muscle triangulaire, rayonné, à base supérieure et à sommet inférieur. Il s'attache par sa base au ligament sous-pubien et par son sommet à la portion membraneuse de l'urèthre.

Les muscles de ^Yilson et de Guthrie mériteraient à peine de trouver place dans un traité d'anatomie topographique, s'ils ne se rattachaient à l'opération si importante du cathétérisme. Indépendamment des fibres qui lui sont propres, la portion membraneuse se trouve donc entourée par une véritable couronne de fibres musculaires, ce qui nous explique à merveille les contractures spamodiques de l'urèthre, source fréquente d'erreurs de diagnostic. Il est arl'ivé maintes fois de trouver un simple spasme de l'urèthre là où avait été diagnostiqué un rétrécissement organique, erreur d'autant plus facile à commettre que la contracture, lorsqu'elle est de nature réflexe, se produit de préférence, si l'on emploie des bougies fines, résistantes, qui piquent les parois du canal. On conclut alors à un rétrécissement, puisque la bougie, même la plus fine, ne peut passer, tandis qu'un instant après une sonde de 7 millimètres de diamètre pénètre facilement.

Le muscle de Wilson a été considéré par certains auteurs comme la partie la plus antérieure du muscle releveur de l'anus, mais c'est une erreur : ces deux muscles sont complètement séparés l'un de l'autre par l'aponévrose latérale de la prostate (ALP, fig. 242). Le muscle de Wilson est compris dans la loge prostatique, que nous décrirons dans un instant, et n'a de connexions qu'avec l'urèthre; le releveur de l'anus est en dehors de la loge et n'a d'action que sur le rectum.

Muscle releveur de Vanns. — Le muscle releveur de l'anus fait l'office d'un diaphragme qui ferme complètement en bas la cavité pelvienne. Il remplit l'espace laissé libre par le rectum et la prostate (fig. 242). Nous avons déjà vu le rôle important qu'il joue dans la composition du creux ischio-rectal. Il naît de la face postérieure du pubis et d'une arcade frbreuse qui fait partie de l'aponévrose de l'obturateur interne; ses fibres les plus antérieures forment un bord interne nettement limité qui contourne la prostate sans y adhérer, et se portent sur les parties latérales du rectum. Les autres se dirigent en arrière de l'intestin et se fixent au raphé ano-coccygien. Quelques-unes se confondent avec les fibres

longitudinales du rectum et vont s'attacher à la face profonde de la peau qui entoure l'anus.

Je me contente de mentionner le muscle ischio-coccygien, dépendance du précédent.

7° Aponévrose jjérinéale supérieure (FS, fîg. 237). — Désignée encore sous le nom de fascia pelvia, l'aponévrose périnéale supérieure n'est autre que le feuillet supérieur de l'aponévrose du releveur de l'anus. Ce muscle présente donc une aponévrose sur chacune de ses faces. Le fascia pelvia se confond sur les côtés du bassin avec l'aponévrose de l'obturateur interne ; en dedans il se fixe sur le rectum et sur l'aponévrose latérale de la prostate. L'aponévrose périnéale supérieure, quoique mince, s'oppose en général à ce que les collections purulentes développées au-dessus d'elle viennent saillir au périnée dans les fosses ischio-rectales et réciproquement.

8° Couche ceUulo-gi aisseuse sous-péritonéale (CO, fîg. 237).. — Entre l'aponévrose périnéale supérieure et le péritoine se trouve une couche abondante de tissu cellulaire lâche contenant de la graisse. Elle n'est séparée de la masse adipeuse qui remplit le creux ischio-rectal que par l'épaisseur du muscle releveur et ses deux aponévroses. L'espace occupé par cette couche a été désigné par M. Richet sous le nom d'espace pelvi-rectal supérieur, par opposition à la fosse ischiorectale, qu'il appelle espace pelvi-rectal inférieur. J'ai déjà fait remarquer que des fistules à l'anus pouvaient remonter jusque sous le péritoine, ce qui rend beaucoup plus dangereuse l'intervention chirurgicale. La couche cellulo-graisseuse sous-péritonéale du bassin se continue largement avec celle de la fosse iliaque.

9° On trouve enfin le péritoine, dont j'ai signalé plus haut la disposition par rapport aux divers organes qui traversent le plancher pelvien.

Les trois aponévroses du périnée, inférieures moyenne et supéi ieure, circonscrivent entre elles deux espaces ou loges aponévrotiques, qui sont, l'une inférieure, l'autre supérieure. La première est destinée à contenir la portion spongieuse de l'urèthre et les corps caverneux; la seconde renferme les portions membraneuse et prostatique. Étudions successivement ces deux loges et leur contenu.

A. — LOGE INFÉRIEURE OU PÉNIENNE DU PERLNEE.

La loge aponévrotique inférieure ou pénienne est formée par l'aponévrose superficielle du périnée en bas et l'aponévrose moyenne en haut. Nous avons vu que ces deux aponévroses se continuent l'une avec l'autre au niveau du bord postérieur du muscle transverse. La loge inférieure commence au bulbe et finit à la racine du gland, contenant ainsi complètement la verge : c'est pourquoi je l'appelle pénienne. On en a comparé assez exactement la forme à celle d'un pistolet (Voy. fig. 241) dont la crosse se trouverait en bas au niveau du bulbe. Elle est mal fermée à la face dorsale de la verge au niveau du ligament suspenseur.

Cette loge contient le bulbe de l'urèthre, les glandes de Méry, la portion spongieuse de l'urèthre et les corps caverneux. On y trouve encore le triangle ischio-bulbaire circonscrit par les muscles transverse superficiel du périnée, bulbo-caverneux et ischio-caverneux. Chacun de ces muscles est enveloppé

LOGE INFÉRIEURE OU PÉNIENNE DU PÉRINÉE.

d'une gaine celluleuse, ce qui permet à la rigueur de diviser la loge inférieure en trois compartiments. Elle ne renferme que peu de tissu cellulaire.

La loge périnéale inférieure est recouverte par la peau, le fascia superficialis

Fig. 241. — Aponévroses du périnée, vues sur une coupe médiane verticale antêro-postérieure.

FS, aponévrose supérieure du périnée figurée en pointillé rouge.

LP, ligament pubio-prosfatique.

LS, ligament suspenseur de la verge.

0, ouraque.

P, prostate.

PM, portion membraneuse de l'urètlire.

RP, portion où le péritoine se réflchit sur la face postérieure du rectum.

S, sommet de la vessie.

VS, vésicule séminale. ^

AP. aponévrose prostato-péritonéale.

AS. aponévrose périnéale superficielle.

A'S, aponévrose périnéale superficielle sur le dos de la verge.

B. bulbe de Turèthre.

CA. cul-de-sac antérieur du péritoine ou pubio-vésical.

CP, cul-de-sac postérieur du péritoine ou recto- vésical.

F,\. feuillet inférieur de l'aponévrose moyenne du périnée ou ligament de Carcassonne.

FP. feuillet supérieur du ligament de Carcassonne.

et la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée. C'est dans cette dernière couche que se trouve l'artère périnéale superficielle. Située d'abord dans l'épaisseur de l'aponévrose moyenne comme le tronc de la honteuse interne qui lui donne

naissance, cette artère contourne ou bien traverse le muscle transverse, se place entre le feuillet profond du fascia superfîcialis et l'aponévrose périnéale superficielle et se termine dans la cloison du scrotum. Elle est accompagnée par la branche inférieure ou périnéale du nerf honteux interne.

C'est en général dans cette loge que se font les ruptures de l'urèthre à la suite des rétrécissements: aussi l'infiltration ne se propage-t-elle pas du côté du rectum dans les fosses ischio-rectales. Elle envahit d'abord la verge, mais n'y reste pas longtemps limitée, elle s'étend au scrotum, franchit la loge au niveau du ligament suspenseur, gagne le pubis et les parois de l'abdomen que 1 urine décolle parfois dans leur totalité.

Dans cette loge se développent également les tumeurs urineuses et les abcès urineux, qui sont si souvent la conséquence des rétrécissements de l'urèthre. Cet accident doit être soigneusement distingué de l'infiltration d'urine. Celle-ci se produit brusquement à la suite d'une déchirure de l'urèthre ; l'urine envahit aussitôt la loge inférieure sans que rien s'oppose à son passage, en franchit les limites, se répand au loin et frappe de mortification tout ce qu'elle touche. Il se produit un phlegmon gangreneux d'une gravité extrême.

L'abcès urineux et la tumeur urineuse procèdent d'une façon toute différente. L'inflammation qui occupe constamment la muqueuse uréthrale en arrière d'un rétrécissement se propage de proche en proche, mais lentement, aux parties périphériques. Il se forme ainsi peu à peu sur la paroi inférieure du canal un noyau plus ou moins volumineux, pouvant atteindre la dimension d'un gros œuf de poule, et d'une dureté extrême : c'est la tumeur urineuse. Pour donner une idée de la consistance de ces tumeurs, je dirai que maintes fois j'ai vu des élèves inexpérimentés croire à un enchondrome ou à une exostose du bassin. En effet, elles ne sont pas seulement dures, mais immobiles, et, pour peu qu'elles remplissent l'espace compris entre les deux ischions, aucune ligne de démarcation ne les sépare des parois osseuses. Elle occupent exactement la ligne médiane, ce qui permet de les distinguer de l'inflammation chronique d'une des glandes de Méry.

Que le canal vienne à se rompre à la suite de ce travail préparatoire, on conçoit que l'urine, trouvant devant elle une barrière infranchissable, ne puisse pas s'infiltrer : il se produit alors un abcès urineux. Cet abcès peut même se développer sans qu'il y ait perforation de l'urèthre, ce que l'on constate au moment où l'on pratique l'ouverture ; la perforation se fait alors dans les jours suivants. Les tumeurs urineuses ne donnent pas d'ailleurs toujours naissance à un abcès: la plupart d'entre elles disparaissent même très rapidement lorsqu'on réussit à rendre au canal son calibre normal.

Lorsque du pus se forme au fond de cette masse indurée, le foyer est d'abord recouvert par une épaisse coque très résistante : aussi ne peut-on jamais sentir la fluctuation au début. J'ajoute qu'il faut même bien se garder, pour ouvrir ces abcès, d'attendre que la fluctuation devienne manifeste, car, une fois l'enveloppe détruite, l'abcès urineux pourrait se transformer en infiltration d'urine, affection infiniment plus grave. Aussitôt donc que la tumeur urineuse s'échauffe et que la présence du pus est probable, on doit la fendre largement dans toute sa profondeur sur la ligne médiane du périnée, en se rappelant qu'il faut souvent traverser plusieurs centimètres de tissus indurés avant d'arriver sur le foyer.