B. — LOGE SUPÉRIEURE OU PROSTATIQUE

La prostate est circonscrite par une série de plans aponévroliques qui l'isolent de tous côtés. Ce sont : en haut et en avant, les ligaments pubio-vésicaux ou tendons du muscle vésical, qui se confondent avec l'aponévrose périnéale

r ALP

Fi*^. 242. — Coupe horizontale du bassin jmssant par la grande échancrure sciatique et la partie moyenne du sacrum, destinée à montrer la loge supérieure du périnée ou loge jjrostatique.

AO, aponévrose du muscle obturateur interne.

ALP, aponévrose latérale de la prostate.

A'O, artère obturatrice.

APF'. aponévrose prostato-péritonéale.

IC, muscle ischio-coccygien.

MO. muscle obturateur interne.

P, prostate.

PV, plexus veineus prostatique.

R, rectum.

RA, muscle releveur de l'anus.

RC, raphé cellulo-fibrcux; allant de l'anus au coccyx.

S, sacrum.

SP, symphyse pubienne.

U, urètlire.

UP, utricule prostatique.

supérieure (fîg. 141); en arrière et en bas, l'aponévrose prostato-péritonéale et le feuillet supérieur de l'aponévrose moyenne ; sur les côtés, l'aponévrose dite latérale de la prostate. C'est à Denonvilliers que l'on doit principalement la connaissance de cette loge. On s'en fera, je pense, une idée exacte d'après les f]a:ures 241 et 242.

Les ligaments pubio-vésicaux sont fort résistants, mais ils ne forment pas un plan continu. Entre les faisceaux qui les composent existent des espaces traversés par de grosses veines venant du pénis; l'urine peut également suivre cette voie, et l'infiltration est alors d'autant plus facile qu'au-dessus des ligaments se trouve la couche celluleuse prévésicale si lâche dont j'ai parlé et qui constitue la cavité de Retzius.

h' aponévrose prostato-pé^ntonéale (AP, fig. 241 ; APP, fîg. 242) est étendue da CLil-de-sac du péritoine au bord postérieur du ligament de Carcassonne. Elle se continue en bas avec le feuillet supérieur de ce ligament, de même que l'aponévrose superhcielle se continue avec le feuillet inférieur. C'est à son adhérence avec le péritoine que cette membrane doit de ne pas remonter dans la cavité pelvienne en même temps que la vessie se distend, mais au contraire de former un cul-de-sac très profond. Elle tapisse toute la face postérieure de la prostate, qu'elle sépare ainsi du rectum. Mais ce plan, presque exclusivement composé de fibres musculaires lisses, présente le plus souvent une faible résistance. Il se laisse assez facilement détruire et traverser par le pus, à la suite d'une prostatite suppurée, par exemple, et il en résulte une fistule urétho-rectale qui occasionne une rectite fort douloureuse et dont la guérison présente les plus grandes difficultés.

11 est aisé de comprendre que, si la paroi postérieure de la loge prostatique cède avant qu'ait pu s'organiser une barrière qui s'oppose à l'infiltration, l'urine se répand aussitôt dans la portion anale du périnée, envahit la fosse ischiorectale, décolle complètement le rectum et remonte plus ou moins haut dans la cavité pelvienne. La verge, le scrotum et la paroi abdominale, sont absolument intacts. Cette variété d'infiltration est plus grave encore que celle qui se fait dans la loge inférieure ou pénienne ; elle est insidieuse et n'est ordinairement reconnue que lorsque les dégâts sont irrémédiables. Il est d'ailleurs bien difficile de la combattre même au début. Elle est heureusement rare et succède le plus souvent à des fausses routes faites dans la portion prostatique sur les individus dont le lobe moyen très développé s'oppose à l'entrée de la sonde dans la vessie.

Uaponév}-ose latérale complète la loge prostatique. C'est un plan fibreux à peu près quadrilatère, placé de champ de chaque côté delà prostate, de façon à présenter une face interne et une externe, un bord supérieur et un inférieur. Elle s'étend d'avant en arrière du pubis, où elle se continue avec les ligaments pubio-prostatiques et l'aponévrose moyenne, au rectum, sur les parois latérales duquel elle se fixe : d'où le nom de pubio-rectale qui lui a été donné. De haut en bas elle occupe l'espace compris entre l'aponévrose périnéale supérieure et l'aponévrose prostato-péritonéale, sur lesquelles elle se fixe. Indépendamment de la prostate, la loge prostatique contient dans son intérieur le muscle de Wilson et surtout un grand nombre de veines. Celles-ci forment trois plexus : l'un intérieur (fig. 242), placé immédiatement derrière le pubis, reçoit la veine dorsale delà verge : c'est le plexus de Santorini ; deux autres latéraux occupent les côtés de la prostate et sont composés de veines très volumineuses chez les vieillards. Elles contiennent souvent des phlébolithes.

Il est très exceptionnel de voir les aponévroses latérales de la prostate se rompre à la suite des lésions organiques de l'urèthre ou d'un cathétérisme malheureux, mais elles sont facilement intéressées dans la taille par la lame