CHAPITRE P

De la liancbe.

La hanche est au membre inférieur ce que l'épaule est au membre supérieur, c'est-à-dire le point de jonction de ce membre au tronc. Elle a pour centre , pour pivot, en quelque sorte, l'articulation coxo-fémorale. La partie supérieure du fémur et une portion de l'os iliaque en forment le squelette, et elle comprend toutes les parties molles qui entourent l'articulation. En arrière se trouve la région fessière ; en avant, la partie la plus élevée de la cuisse, celle qui correspond à l'aine, et en dedans la région ischio-pubienne ou obturatrice. Les limites de la hanche sont : en arrière et en haut, la crête iliaque ; en arrière et en bas, le pli fessier; directement en arrière et en dedans, les parties latérales du sacrum; en avant et en haut, l'arcade crurale; en avant et en bas, une ligne horizontale partant du pli fessier et aboutissant au pli génito-crural.

J'étudierai successivement : A, la, région fessière; B, la région de Vaine ; C, la région ischio-pubienne ou obtxiralrice ; D, Y articulation coxo-fémorale.

A. —RÉGION FESSIÈRE.

La région fessière a pour limites : en haut, la crête iliaque; en bas, le pli fessier; en dehors, une ligne étendue de l'épine iliaque antéro-supérieure au grand trochanter; en dedans, le sacrum et le coccyx.

Parfaitement symétriques, les fesses sont peu développées chez l'enfant, plus saillantes chez la femme que chez l'homme, et forment un relief variable, en rapport surtout avec la graisse qu'elles contiennent. Les couches qui constituent la région sont les suivantes :

1° La peau;

2° La couche cellulo-graisseuse sous-cutanée ;

3° L'aponévrose fessière ;

4° Le muscle grand fessier et une portion du moyen fessier;

5° Le moyen fessier, et, sur le même plan, les muscles pyramidal, jumeaux, obturateur interne, carré crural, et la partie supérieure du troisième ou grand adducteur. C'est également dans ce plan que se trouvent les vaisseaux et nerfs sciatiques, entourés d'une couche cellulo-graisseuse lâche et abondante ;

6° En haut, la fosse iliaque externe ; en bas, le petit fessier, qui ne recouvre qu'une partie de cette fosse ;

RÉGION FESSlÈliE. 9i3

7" Le squelette et les ligaments sacro-sciatiques.

Étudions ces divers plans en insistant seulement sur les points qui se rattachent plus directement à la chirui-gie.

La peau des fesses est épaisse et fréquemment atteinte de furoncles.

La couche cellulo-graisseuse, très abondante, communique avec celle de la cuisse et de la cavité pelvienne par les échancrures sciatiques. On y trouve parfois des bourses séreuses rudimeutaires au niveau de l'ischion et du grand trochanter.

L'aponévrose fessière, fort mince en arrière, est beaucoup plus résistante en avant, où elle donne insertion par sa face profonde au muscle moyen fessier. Elle s'attache en haut à la crête iliaque, en arrière au sacrum, et se continue en bas avec l'aponévrose fémorale. Elle forme ainsi une sorte de loge ouverte en bas vers la cuisse et aussi du côté de la cavité pelvienne par les échancrures sciatiques.

Le muscle grand fessier est remarquable par son épaisseur et sa disposition fasciculée qui, sous ce rapport, le rapproche du deltoïde. Ses fibres obliques en bas et en dehors viennent se fixer par un fort tendon sur la ligne qui s'étend du grand trochanter à la ligne âpre. Entre ce tendon et le grand trochanter existe une large bourse séreuse dont l'inflammation peut donner naissance à une tumeur ou bien à des bruits d'un diagnostic obscur. C'est le bord inférieur de ce muscle qui détermine la formation du pli fessier, et ce pli remonte et descend par conséquent avec le muscle lui-môme. Or le muscle, s'attachant au grand trochanter, suit les mouvements et les déplacements de cette saillie osseuse, de telle sorte que la situation du pli fessier devient un élément de diagnostic important dans les déplacements du fémur. La partie la plus antérieure du moyen fessier est sous-cutanée comme le muscle précédent, et recouverte par l'aponévrose fessière, qui se dédouble au niveau de la ligne de séparation de ces deux muscles pour envoyer un prolongement en arrière du grand fessier. Ce dernier muscle se trouve ainsi contenu dans une sorte de gaine.

Après avoir enlevé le grand fessier, on rencontre une portion du moyen fessier et sur le même plan, mais au-dessous de lui, le muscle pyramidal. Ces deux derniers muscles semblent n'en former qu'un seul et sont séparés seulement par un interstice celluleux que traversent les vaisseaux et nerfs fessiers, ce qui sert aies distinguer l'un de l'autre. Au-dessous du pyramidal et toujours sur le même plan sont les deux jumeaux, séparés l'un de l'autre par le tendon du muscle obturateur interne sur lequel ils s'insèrent. On trouve enfin le carré crural, qui semble n'être que la partie la plus élevée du muscle troisième ou grand adducteur. Tous ces muscles se fixent d'une part au bassin, et de l'autre au grand trochanter, et forment le groupe pelvi-trochantérien.

Lorsque la tête du fémur se luxe en arrière, elle repose tantôt sur l'ilium (luxation iliaque), tantôt sur l'ischion (luxation ischiatique), et, comme en définitive elle sort toujours sensiblement par le même point du pourtour de la cavité cotyloide, on a recherché la cause qui déterminait la production de l'une ou de l'autre espèce de luxation. Malgaigne crut la trouver dans les muscles que je viens d"énumérer. Suivant cet auteur, dans la luxation ischiatique la tête s'échappe toujours au-dessous de l'obturateur interne et des jumeaux, qui sont en quelque sorte ses satellites ; tantôt elle déchire seulement le carré qui est au-dessous, tantôt seulement les jumeaux, tantôt les jumeaux et le carré à la

f)4t ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

fois, l'obturateur interne restant comme une barrière pour empêcher la tête de remonter. Dans la luxation iliaque, au contraire, la tête s'échappe au-dessus du muscle obturateur interne et ne peut descendre, à cause de la sangle formée par ce muscle. Je crois avoir démontré en 1868 que cette théorie est inexacte. Il est bien vrai que dans la luxation iliaque la tête du fémur passe au-dessus du muscle obturateur interne et qu'elle passe au-dessous dans la luxation ischiatique, mais ce n'est nullement ce muscle qui limite le degré d'ascension de la tête : si, après avoir produit sur le cadavre une luxation coxo-fémorale en arrière, on divise l'obturateur interne, ainsi du reste que chacun des autres muscles pelvi-trochantériens, la tête ne change pas de place : on ne peut jamais transformer la luxation ischiatique en iliaque, et réciproquement. C'est que la situation de la tête du fémur est déterminée non par les muscles, mais par la portion de capsule qui est restée intacte après le traumatisme. Je reviendrai plus loin sur ce sujet en étudiant l'articulation coxo-fémorale.

Je n'ai qu'à signaler le pelit fessier.

Les deux échancrures qui existent sur le squelette entre le sacrum et l'os iliaque sont converties, par les deux ligaments sacro-sciatiques, en deux trous d'inégale grandeur que l'on nomme inexactement grande et petite échancrures sciatiqiies.

A travers ces échancrures sortent les vaisseaux et nerfs qui se distribuent à la fesse et à la face postérieure de la cuisse. Par la grande échancrure sciatique s'engagent : le muscle pyramidal, qui la remplit en grande partie, l'artère fessière, les nerfs fessiers, l'artère ischiatique, l'artère honteuse interne, le nerf sciatique, du tissu cellulaire. La petite échancrure donne passage : au tendon du muscle obturateur interne, à l'artère et au nerf honteux internes.

Lorsqu'un abcès primitivement développé dans le bassin vient faire saillie à la fesse, il sort à travers l'une ou l'autre de ces échancrures. C'est en général au niveau du bord inférieur du grand fessier qu'il convient de lui donner issue.

Les vaisseaux et nerfs de la fesse occupent la couche celluleuse abondante et très lâche située en avant du muscle grand fessier : nous devons nous y arrêter un instant.

Artère fessière. — L'artère fessière est la plus volumineuse de celles que fournit Ihypogastrique. Elle sort du bassin par la grande échancrure sciatique ai-dessus du muscle pyramidal et se divise presque aussitôt en deux branches l'une superficielle qui se porte entre le grand et le moyen fessier, l'autre profonde qui chemine entre le moyen et le petit fessier.

Si l'artère fessière était atteinte d'anévrysme, on n'aurait d'autre ressource que la ligature de l'hypogastrique. Eln effet, la presque totalité du tronc de l'artère est dans l'intérieur du bassin. Dubreuil a trouvé sur 46 sujets des deux sexes une longueur moyenne de 37 millimètres entre l'origine de l'artère et sa bifurcation, mais la portion ext"a-pelvienne du tronc ne dépasse pas 5 millimètres^ d'après M. Bouisson.

Il est toutefois important de connaître la situation précise de cette artère, ainsi que les règles de médecine opératoire qui conduisent à la découvrir. Elle correspond environ au milieu du bord supérieur de la grande échancrure sciatique et se trouve située sur le trajet d'une ligne allant de l'épine iliaque postérieure et supérieure à la partie moyenne de l'espace compris entre l'ischion et le grand trochanter. C'est suivant cette ligne qu'il convient d'inciser successive-

RÉGION FESSIÈRE. 945

ment les couches si épaisses qui la recouvrent. Les flbres du grand fessier se trouvent de la sorte divisées parallèlement à leur direction. L'artère répond à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de la ligne. Lorsque le muscle grand fessier est complètement divisé, je conseille, dans les exercices de médecine opératoire, d'introduire l'indicateur dans la plaie et d'aller à la recherche de l'échancrure ; on en rencontre le bord supérieur cintré; l'artère est située au niveau de la partie la plus élevée de ce bord.

M. Diday conseille de mener une ligne du coccyx au point le plus élevé de la crête iliaque et de faire une incision perpendiculaire sur le milieu de cette ligne. On conçoit, d'ailleurs, que, la position exacte de l'artère fessière à son point d'émergence étant connue, on puisse arriver à ce vaisseau par des incisions verticales ou obliques en sens différents.

Les veines fessières sont ordinairement multiples et enveloppent l'artère de tous côtés. Celle-ci est également accompagnée du nerf fessier supérieur.

Artère iscliiatique. — • Elle naît de l'hypogastrique, soit isolément, soit par un tronc commun avec la fessière ou la honteuse interne. Comme volume, elle est intermédiaire à ces deux dernières. L'ischiatique sort du bassin par la partie inférieure de la grande échancrure sciatique, au-dessous du pyramidal, en compagnie de la honteuse interne et du grand nerf sciatique, entre lesquels elle se trouve située, la sciatique étant en dehors. Cette artère est remarquable par le rameau qu'elle fournit au grand nerf sciatique et surtout par ses branches anastomotiques avec les collatérales de l'artère fémorale à la partie postérieure de la cuisse. Sur une pièce déposée par Manec à l'amphithéâtre de Clamart, cette voie anastomotique est occupée par un vaisseau du volume de la fémorale. Ces anastomoses font communiquer largement l'hypogastrique avec l'artère fémorale et constituent la principale voie pour le rétablissement de la circulation après la ligature de l'artère iliaque externe.

Comme la fessière, l'ischiatique peut être atteinte d'anévrysme ou de plaie. Elle correspond environ à la partie moyenne de l'espace compris entre le bord postérieur du grand trochanter et la tubérosité de l'ischion. M. Sappey en a pratiqué la ligature sur le vivant pour un anévrysme. J'ai fait moi-même avec succès une opération analogue en 1878 à l'hôpital Beaujon (1).

(1) Un jeune homme âgé de vingt ans tomba du quatrième étage et fut amené à Beaujon le 8 août 1878. Je ne constatai que l'existence d'une fracture de la cuisse gauche à la partie moyenne avec une plaie correspondant à la fracture, mais sans communication avecle foyer. Un appareil fut appliqué et pendant quinze jours le malade n'éprouva que peu de souffrances. A partir de ce moment, il accusa une douleur vive vers la fesse gauche. La douleur augmenta rapidement et prit une intensité extrême au point d'enlever tout repos au malade. En même temps apparut du gonflement dans la région trochantérienne. La tuméfaction s'accrut peu à peu, et je constatai bientôt une vaste tumeur occupant toute la fesse gauche, donnant la sensation d'une fluctuation profonde. La peau présentait une teinte rouge très prononcée. Aucun symptôme ne pouvait faire penser à un anévrysme diffus, et je n'y songeai même pas. Croyant avoir affaire à unvaste abcès sous-fessier occasionné par la plaie de la cuisse, j'endormis le malade le 22 septembre et pratiquai couche par couche une incision verticale derrière et an-dessus du grand trochanter. Je m'aperçus seulement alors de mon erreur en tombant dans une poche remplie de caillots mous et noirâtres. Du milieu de l'incision verticale j'en fis aussitôt partir une seconde que je dirigeaihorizontalemeut jusqu'au sacrum en intéressant l'épaisseur et la largeur totales du muscle grand fessier. Cette vaste région était décollée et remplie de caillots. J'enlevai ceux-ci rapidement avec la main et parvins sur l'échancrure sciatique après avoir déblayé la poche. Un jet de sang rutilant s'échappa de l'ischiatique au niveau du bord inférieur de l'échancrure au-dessous du muscle pyramidal. Je saisis l'artère avec une pince, mais elle était si profonde que par trois fois j'échouai dans la tentative d'y mettre un fil. Elle était d'autre part trop peu isolée pour que j'osasse risquer TiLLiix. — Anat. topographique. 60

94f) ÂNATOMIE TÛPOGHAPillQUE.

h'artère honteuse inteiuie sort du bassin par la grande échancrure sciatique au même point que la précédente. Elle contourne aussitôt l'épine sciatique et rentre dans le bassin, de telle sorte qu'elle se montre à peine dans la région fessière. Nous avons vu plus haut, en étudiant le périnée, la place qu'elle occupe.

Grand nerf sciatique. — Continuation du plexus sacré, le grand nerf sciatique, situé en dehors de l'artère ischiatique, suit le même trajet que cette artère. A sa sortie du bassin il est aplati et repose sur l'épine sciatique, où il peut être comprimé. Lorsqu'on veut l'explorer ou bien s'il était nécessaire de le découvrir, on le trouvera à peu près à mi-chemin entre le bord postérieur du grand trochanter et l'ischion, un peu plus rapproché cependant de cette dernière saillie. C'est à son émergence du bassin que siège l'un des points douloureux de la névralgie sciatique. A la suite des contusions de la fesse il n'est pas rare d'observer un épanchement sanguin sous le muscle grand fessier : il en résulte une compression de ce nerf et de vives douleurs qui ne disparaissent que lentement. En même temps que les organes précédents, le nerf fessier inférieur ou petit sciatique^ branche collatérale du plexus sacré, s'engage par la partie inférieure de l'échancrure sciatique au-dessous du muscle pyramidal.

Les vaisseaux lymphatiques se divisent en superficiels et profonds : les premiers se rendent aux ganglions inguinaux, les seconds suivent le trajet des artères et aboutissent aux ganglions hypogastriques. On rencontre parfois quelques ganglions en avant du grand fessier.

B. — RÉGION DE L'ALXE.

Une ligne étendue de l'épine iliaque antéro-supérieure au grand trochanter en dehors ; une ligne horizontale continuant le pli fessier sur la face antérieure de la cuisse en bas ; l'arcade crurale en haut, telles sont les limites de la région de Vaine.

Afin d'apporter le plus de précision possible dans le langage, il ne faudrait pas confondre les expressions région de Vaine et pli de Vaine. Le pli de l'aine n'est autre chose que la ligne d'intersection de la cuisse et de l'abdomen telle que je l'ai figurée et décrite page 671 ; il correspond au canal inguinal et à l'anneau crural. J'ai déjà donné, page 637, les raisons pour lesquelles j'étudiais le canal crural en même temps que l'abdomen, bien qu'il fit partie de la cuisse : nous retrouvons donc dans la région de l'aine un certain nombre d'éléments qui nous sont déjà connus. Cette manière de faire présente sans doute quelque chose d'artificiel, mais on ne saurait l'éviter. Néanmoins il n'y a point d'ambiguïté dans les expressions suivantes : canal inguinal, canal crural, région de l'aine. Ce sont, à mon avis, les subdivisions qu'il conviendrait d'adopter définitivement pour éviter la confusion. Le titre de région inguino-crurale proposé par M. Richet a, selon moi, le tort de faire croire qu'il s'agit de la description des canaux inguinal et crural, tandis que le canal inguinal en est tout à fait distinct.

la torsion : je me décidai donc à la forcipressure et laissai à demeure une pince hémostatique. Il existait une fracture du bassin etl'artère avait été déchirée par une esquille dont je sentis la pointe avec le doigt. Je remplis la poche de bourdonnets de charpie imbibée d'une forte solution phéniquée et réunis l'incision horizontale par des points de suture, après avoir mis un gros drai i sortant par ses deux extrémités. La pince fut retirée après 48 heures. La guérison s'est effectuée lentement, mais aujourd'hui elle est complète.

La région de laine présente à considérer les plans suivants en procédant d'avant en arrière :

1° La peau;

2" La couche graisseuse sous-culanée ;

3° Le fascia superficialis;

4° L'aponévrose fémorale (feuillet superficiel) ;

5° Une première couche musculaire et les vaisseaux fémoraux;

G° L'aponévrose fémorale (feuillet profond);

7° Une deuxième couche musculaire ;

8° L'articulation coxo-fémorale.

Peau. — La peau de l'aine présente une grande finesse; elle est recouverte de poils vers la partie interne de la région. Très adhérente par sa face profonde au niveau du pli de l'aine, elle est libre dans les autres points, très mobile, et se détache aisément des tumeurs qu'elle recouvre. Elle contient dans son épaisseur un grand nombre de follicules sébacés sécrétant une humeur qui s'accumule surtout chez les personnes grasses et peut être le point de départ d'un intertrigo. Lorsqu'on divise la peau du pli de l'aine pour ouvrir un bubon, par exemple, il est préférable, ainsi que l'a fait remarquer Malgaigne, d'inciser perpendiculairement et non parallèlement à ce pli. A la suite de l'incision parallèle, les abords de la plaie se tiennent rapprochés et ont même tendance à se recroqueviller en dedans. Après l'incision perpendiculaire, au contraire, les bords s"écartent de telle sorte que l'on peut se contenter d'une simple ponction, ce qui diminue de beaucoup l'étendue de la cicatrice.

Les brûlures, assez fréquentes dans la région de l'aine, laissent après elles une cicatrice rétractile qui entraîne une flexion permanente de la cuisse sur le bassin et s'oppose à la marche. Il faut donc tenir le membre dans une extension complète jusqu'à guérison. J'ai souvent, surtout dans les brûlures de l'aine, appliqué de nombreuses greffes sur la plaie, d'après la méthode de M. Reverdin, sans pouvoir m'opposer à la production du tissu cicatriciel rétractile. Rien n'est difficile comme de combattre l'action de ce tissu; la simple incision de la bride ne suffit presque jamais : il faut, pour réussir, interposer entre les lèvres de la plaie un lambeau de peau saine pris dans le voisinage.

La peau de Faine est rarement le siège d'ulcérations primitives; celles qu'on y observe proviennent d'affections développées en dehors d'elle.

Les plaies de l'aine empruntent au voisinage de la cavité abdominale et de vaisseaux volumineux une gravité particulière: je reviendrai, en étudiant ces derniers, sur la conduite qu'il convient de tenir lorsqu'ils sont atteints.

La couche graisseuse sous-cutanée varie singulièrement d'épaisseur suivant les sujets et ne présente d'ailleurs rien de remarquable.

Fascia superficialis . — - Ainsi qu'à l'abdomen, le fascia superficialis est décomposable, au niveau de l'aine, en deux lamelles, l'une superficielle, l'autre profonde. La première se continue avec la lamelle correspondante de la paroi abdominale ; la seconde se fixe solidement à l'arcade crurale : d'où la délimitation très nette par le pli de l'aine des tumeurs développées sous le feuillet profond, soit du côté de l'abdomen, soit du côté de la cuisse. On trouve entre ces feuillets une quantité plus ou moins abondante de graisse. Chez certains sujets ayant longtemps porté bandage, non seulement la peau de l'aine est épaissie, mais il peut encore se développer au-dessous d'elle et en avant du sac de la hernie

948 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

une véritable bourse séreuse. On conçoit combien cette disposition complique la kélotomie, l'opérateur croyant avoir pénétré dans le sac, alors qu'il en est encore plus ou moins éloigné. Un de nos collègues a publié dans ces derniers temps un cas semblable dans lequel il ne put parvenir jusqu'à l'intestin; les phénomènes de l'étranglement persistèrent et l'autopsie seule révéla la cause de l'erreur.

Ganglions hjmphatiques de l'aine. — ^ Entre les feuillets du fascia superficialis on rencontre des artères, des veines, mais surtout des ganglions Ijmphatiques, qui jouent dans la pathologie de l'aine un rôle prépondérant et sur lesquels je dois insister. On les divise en superficiels et profonds, suivant qu'ils siègent en avant ou en arrière du fascia cribriformis. Une division fort importante est applicable aux ganglions superficiels : les uns occupent la partie supérieure de la région, le pli de l'aine proprement dit, et sont appelés ganglions inguinaux; les autres, situés au-dessous des précédents, sont des ganglions cruraux.

Les ganglions lymphatiques présentent en général une forme ovalaire : le grand axe des ganglions inguinaux est parallèle au pli de l'aine, tandis que celui des ganglions cruraux lui est perpendiculaire, c'est-à-dire parallèle à celui de la cuisse.

Les deux groupes de ganglions superficiels diffèrent encore essentiellement entre eux par leurs vaisseaux afférents. Aux ganglions inguinaux aboutissent : les vaisseaux lymphatiques de la portion sous-ombilicale de la paroi abdominale, ceux de la fesse, de l'anus et d'une partie des organes génitaux externes..

Aux ganglions cruraux se rendent les vaisseaux lymphatiques du membre inférieur. Chez la femme quelques lymphatiques de la vulve aboutissent parfois aux ganglions cruraux ; une femme atteinte d'un chancre de la fourchette présentait dernièrement, dans mon service, deux bubons cruraux suppures.

Les vaisseaux partis de l'anus et des organes génitaux externes se rendent aux ganglions inguinaux les plus internes, ceux de la fesse aux ganglions externes et ceux de la paroi abdominale aux ganglions moyens. Je n'ai pas besoin d'insister sur l'importance de ces dispositions : on devine de quel côté il faudra porter ses recherches pour trouver le point de départ d'une adénite.

Les ganglions lymphatiques de l'aine sont susceptibles d'éprouver les altérations que j'ai signalées en étudiant les ganglions du cou; cependant leur engorgement spontané est beaucoup plus rare que dans cette dernière région. Le bubon de l'aine est presque toujours symptomatique d'une lésion de voisinage, il est rarement lié à la diathèse scrofuleuse; on trouve cependant parfois le bubon dit strumeux, remarquable comme toutes les lésions de cet ordre par la longueur désespérante de sa durée. Je rappelle qu'avec le traitement général la compression et l'ignipuncture constituent la médication la plus efficace contre cette affection. La proximité delà cavité abdominale et le développement possible d'une péritonite, ainsi que M. L. Labbé en a signalé des exemples, donnent aux adénites de l'aine une gravité spéciale ; toutefois cet accident est extrêmement rare.

Les lymphatiques de l'aine peuvent être atteints d'une altération qui n'a été étudiée que dans ces dernières années, et principalement par M. Th. Anger : je veux parler des varices lymphatiques.

On observe des varices dermiques, c'est-à-dire occupant les réseaux superficiels; des varices des troncs sous-cutanés et des varices des troncs sous-apo-

névrotiques. Les premières donnent à la peau un aspect chagriné, rugueux, et se présentent parfois sous la forme de petites granulations translucides, dont quelques-unes peuvent être dilatées en ampoule.

Les secondes revêtent l'aspect de cordons noueux, plus ou moins cylindriques, quelquefois ampullaires et transparents. Les troisièmes forment à la racine de la cuisse une tumeur fort difficile à reconnaître et dont M. Trélat a publié plusieurs observations avec autopsie. Elles constituent une tumeur molle, pâteuse, plus ou moins réductible, donnant la sensation d'un lipome ou d'une tumeur érectile et i-emontant parfois jusque dans la fosse iliaque. On les a observées jusqu'alors presque exclusivement chez des jeunes gens originaires des colonies. 11 faut bien se garder de toucher à ces sortes de tumeurs, mais conseiller seulement au malade un bandage légèrement compressif.

C'est au pli de l'aine que Ruysch a pour la première fois signalé l'existence d'une lymphorrhagie consécutive à un traumatisme. Un certain nombre de cas analogues ont été observés depuis cette époque et dans diverses régions.

Le groupe superficiel se compose en général d'une douzaine de ganglions et quelquefois plus; le groupe profond ou sous-aponévrotique n'en comprend que deux ou trois. Ces derniers occupent l'intérieur du canal crural et sont situés en dedans de la veine crurale. L'un d'eux mérite une mention spéciale (fig. 243). J'ai déjà dit que la loge lymphatique, c'est-à-dire la portion de l'anneau crural comprise entre la veine fémorale et le bord externe du ligament de Gimbernat, était comblée par la présence à peu près constante d'un ganglion qui relie la chaîne ganglionnaire crurale à la chaîne iliaque. Ce ganglion n'est séparé du péritoine que par le septum crurale et le fascia propria : or il n'est pas douteux, malgré l'opinion de Malgaigne, que son inflammation puisse donner lieu à des accidents tellement graves qu'ils simulent un étranglement herniaire. Il me semble d'ailleurs assez facile de les expliquer par le développement d'une péritonite de voisinage qui provoque des vomissements et peut frapper l'intestin d'une paralysie momentanée. Si l'on ajoute qu'avec les vomissements existe une vive douleur dans le ventre, qui est ballonné; que Ton trouve une tumeur profonde, lisse, arrondie, occupant exactement la place de la hernie crurale, on comprendra que la confusion ait lieu, et qu'il soit même souvent impossible de l'éviter. La suppression des selles n'est sans doute pas absolue comme dans l'étranglement herniaire, et l'on trouverait là un élément de diagnostic, mais l'expectoration est dangereuse dans la hernie crurale en particulier, et, si les accidents durent depuis quarante-huit heures déjà, il vaut mieux agir que de s'attarder à donner un purgatif. 11 faut agir d'autant mieux qu'en réalité, dans l'hypothèse d'une adénite profonde, l'opération est tout aussi indiquée que s'il s'agissait d'une hernie, car l'ouverture de l'abcès ganglionnaire ou le débridement des ganglions ferait cesser les accidents.

M. Richet cite une opération qu'il a vu pratiquer par M. Bérard dans ces conditions. Plusieurs chirurgiens ont observé des faits semblables, et j'ai moimême, en 1868, opéré avec succès à Saint-x'Vntoine un homme qui présentait tous les symptômes d'une hernie crurale et qui n'avait qu'une adénite profonde.

Aponévrose fémorale ou fascia lata. — L'aponévrose fémorale forme un manchon fibreux qui enveloppe toute la cuisse et bride solidement les muscles. Elle présente des dispositions spéciales suivant le segment du membre où on l'étudié, et

ANÂTOMIE TOPOGRâPHIQUE.

G.Nicolet '■"' '"

Fig. 243. — Région de l'aine ou du triangle de Scarpa. — Côté droit adulte Va nature, cuisse est dans l'abduction et dans, une légère rotation en dehors.

La

AC, anneau crural.

AE, artère épigastrique coupée et attirée à l'extérieur

(elle nait ici un peu plus bas que d'habitude).

AF, artère fémorale.

AF, aponévrose du muscle pectine.

BIP, bandelette ilio-pectinée.

C, muscle couturier.

i', artère fémorale profonde.

FG, fascia cribriformis.

F S, fascia superfîcialis.

GC, ganglion lymphatique crural.

GP, ganglion lymphatique inguinal profond.

GS, ganglion lymphatique inguinal superficiel

LF, ligament de F'allope ou arcade crurale.

LG, ligament de Gimbernat.

MA, muscle moven adducteur.

je ne m'occupe actuellement, bien entendu, que de sa disposition au niveau de la région de l'aine, telle qu'elle est représentée sur la figure 2-M.

En dehors, l'aponévrose, remarquablement forte, donne attache à un muscle court et aplati, le tenseur du fascia lata. Supposons-la partir de ce point et suivons-la de dehors en dedans. Elle s'amincit au niveau du couturier et forme à ce muscle une gaine cellulo-fibreuse; elle recouvre ensuite le muscle psoas et se confond avec la gaine propre de ce muscle, le fasciailiaca. Arrivée au niveau du bord externe du psoas, elle se dédouble en deux feuillets: l'un superficiel, l'autre profond. Le feuillet superficiel (fig. 243 et 244) passe au devant des vaisseaux fémoraux et se prolonge jusque sur le muscle moyen adducteur, qui forme la limite interne de la région. En haut, il se fixe sur l'arcade fémorale, ou, ce qui est plus exact, il se confond en ce point avec l'aponévrose du grand oblique et le fascia transversalis pour constituer l'arcade. Nous avons vu en effet (voir fig. 207 et la page 695) que celle-ci ne présente aucune fibre propre, mais est seulement le point de jonction de plusieurs plans fibreux. Le feuillet superficiel est traversé par les vaisseaux lymphatiques qui se rendent des ganglions superficiels aux ganglions profonds; il a reçu d'Hesselbach, dans le point où il est traversé parles vaisseaux, le nom de fascia cribriformis, lequel n'est ainsi qu'une portion limitée du feuillet superficiel de l'aponévrose fémorale. C'est au niveau des trous du fascia cribriformis que l'intestin s'étranglerait dans la hernie crurale, au dire de certains auteurs, opinion qui ne me parait pas soutenable et que j'ai déjà combattue (voir page 680), à cause surtout des conséquences pratiques qu'en a tirées M. Demeaux au point de vue du débridement.

Le feuillet profond du fascia lata passe en arrière des vaisseaux fémoraux, se confond intimement avec l'enveloppe propre des muscles psoas et pectine, et se fixe solidement en haut à l'éminence ilio-pectinée et à la crête pectinéale sur le ligament d'A. Cooper.

Arrivée sur les muscles psoas, l'aponévrose fémorale se dédouble donc pour comprendre dans son épaisseur les vaisseaux fémoraux; le feuillet superficiel se fixe en haut à l'arcade crurale, le feuillet profond s'attache à la crête pectinéale : il en résulte la formation d'une gaine fibreuse largement ouverte en haut du côté de l'abdomen, et dont l'ouverture constitue Y anneau crural . Quant aux parois de cette gaine, à savoir : le fascia cribriformis en avant, le fascia iliaca en dehors et l'aponévrose du pectine en dedans, elles délimitent le canal crural. Les parois s'appliquent de plus en plus immédiatement sur les vaisseaux et les accompagnent jusqu'au bas de la cuisse : il ne saurait donc y avoir d'orifice inférieur au canal crural, et j'ai déjà fait remarquer qu'il était inexact de considérer comme tel avec J. Cloquet le trou que fait la saphène interne au feuillet superficiel de l'aponévrose pour s'aboucher dans la veine fémorale, car ce trou n'existe qu'à condition d'en avoir dégagé la saphène, ainsi que cela a été fait sur la figure 243. Il n'en est pas moins vrai que l'on peut considérer le canal crural comme se terminant en bas à l'embouchure de la saphène interne, à cause de l'adhérence qui existe en ce point entre le feuillet superficiel et le feuillet profond du fascia lata, adhérence suffisante pour empêcher les viscères

rvE, nerf crural.

OS, orifice du fascia cribriformis destiné au passage de

la veine saphène interne (le fascia cribriformis

a été détaché et renversé sur la paroi abdomi- j SI, veine saphène interne.

nale). I VF, veine fémorale.

P, muscle pectine.

Pe, peau.

PI, muscle psoas-iliaque.

ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

de descendre plus bas le long des vaisseaux fémoraux. Pour plus amples renseignements je renvoie aux chapitres Anneau ci^wal et Canal crural.

Couches musculaires. — Il existe dans la région de Faine deux plans de muscles : l'un superficiel, l'autre profond. Le plan superficiel est constitué par les muscles tenseur du fascia lata et couturier en dehors, et le muscle moyen adducteur en dedans ; le plan profond comprend le muscle droit antérieur de la cuisse et le psoas en dehors, le muscle pectine en dedans. Le premier plan est recouvert par le feuillet superficiel du fascia lata, et le second parle feuillet

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