MM.A

Fig. 244. — Coupe liorizontale de la région inguinale droite pratiquée à deux travers de doigt au-dessous de Varcade crurale et parallèle à cette arcade. — Segment supérieur de la coupe. — Homme adulte. — Grandeur naturelle. — (Les feuillets aponévrotiques ont été légèrement écartés.)

AF, artère fémorale.

ce, cavité cotyloïde.

CSC, couche sous-cutanée.

FC, fascia cribriformis.

FL, fascia lata.

FLP, feuillet profond du fascia lata.

FP, feuillet profond du fascia superûcialis.

FS, feuillet superficiel du fascia superfîcialis.

GLP, ganglion lymphatique profond.

GLS, ganglion lymphatique superficiel.

MG, muscle couturier.

MDA, tendon du muscle droit antérieur.

MF, muscle grand fessier.

MMA, muscle moyen adducteur.

MP, muscle pectine,

MP', muscle psoas.

NC, nerf crural.

P, peau.

TF, tête du fémur.

TFL, tenseur du fascia lata.

VF, veine fémorale.

profond. Bien qu'ils forment deux couches distinctes, je crois devoir confondre ces muscles dans une description commune.

Quatre d'entre eux présentent une disposition et une importance spéciales ; ce sont : le couturier et le moyen adducteur, le psoas et le pectine. Ils sont groupés de façon à former deux triangles inscrits l'un dans l'autre, l'un superficiel, l'autre profond, et offrant une base commune, le pli de l'aine. Cette disposition peut être rapprochée de celle que j'ai décrite à propos du creux sus-

REGION DE L'ÂliNE. 9o3

claviciilaire, où existent également deux triangles musculaires ayant pour base commune la clavicule. Le rapprochement est d'autant plus exact entre ces deux régions qu'il faut successivement passer du grand triangle dans le pins petit pour rencontrer les vaisseaux.

Le couturier et le moyen adducteur délimitent le triangle superliciel ; le psoas et le pectine circonscrivent le triangle profond.

Le triangle superficiel, appelé encore trianlge Inguvial, triangle de Scarpa, est à peu près équilatéral. Les bords sont formés : en dehors par le couturier, en dedans par le premier ou moyen adducteur ; la base, dirigée en haut, répond à l'arcade crurale ; le sommet^ formé par la rencontre des deux muscles précédents, est situé à 15 centimètres environ au-dessous de l'arcade. Les vaisseaux fémoraux sont étendus de la base au sommet du triangle et le coupent à la manière d'une bissectrice. Les deux muscles sont recouverts par le feuillet superficiel de l'aponévrose fémorale, qui s'étend d'un bord à l'autre.

Le triangle musculaire profond inscrit dans le précédent est limité : en dehors par le muscle psoas, en dedans par le pectine ; la base, dirigée en haut, répond également à. l'arcade crurale, et le sommet résulte de la rencontre à angle aigu de ces deux muscles. Ils sont recouverts par le feuillet profond de l'aponévrose fémorale, qui se confond intimement avec leur gaine propre. Les vaisseaux fémoraux, étendus de la base au sommet du triangle, occupent le fond de la gouttière que forment ces deux muscles par suite de l'inclinaison de leurs faces respectives vers l'axe du membre.

On a rencontré des ossifications du psoas, du droit antérieur et du moyen adducteur. Ce dernier muscle est plus spécialement susceptible de faire hernie à travers l'aponévrose, de façon à en imposer pour une véritable tumeur, ainsi que M. Gaujot en a montré un exemple en 1878 à la Société de chirurgie. Toutefois il est probable qu'un certain nombre de ces hernies ne sont autre chose que des ruptures musculaires, ainsi que l'a démontré M. Farabeuf (Société de chirurgie, 1881). D'autre part, j'ai vu plusieurs malades atteints d'une rétraction du moyen adducteur que je ne saurais mieux comparerqu'à celle du sterno-cléido-mastoïdien. Il en était résulté une flexion et une adduction permanentes de la cuisse. On pourrait, comme pour le torticolis, pratiquer la section du tendon.

Vaisseaux fémoraux. — Le triangle inguinal se trouve, ainsi que nous venons de le voir, formé par les deux plans de muscles qui délimitent chacun un espace triangulaire que parcourent de la base au sommet les vaisseaux fémoraux. Ces derniers se trouvent recouverts dans la région de l'aine par les couches suivantes : la peau, la couche graisseuse sous-cutanée, dont l'épaisseur est très variable suivant les sujets, les deux lames du fasciasuperfîcialis, entre lesquelles se trouvent les ganglions lymphatiques superficiels, et le feuillet superficiel du fascia lata. Il est des individus chez lesquels ces couches sont tellement minces que l'artère fémorale bat en quelque sorte à fleur de peau et forme relief sur les sujets injectés; chez d'autres, au contraire, par suite de l'abondance de la graisse ou de l'hypertrophie des ganglions lymphatiques, l'artère est située profondément, ce qui rend la ligature de ce vaisseau fort difficile, d'autant plus qu'il n'y a nul point de repère précis, surtout vers la base du triangle de Scarpa : le couturier et le moyen adducteur sont en effet trop éloignés des vaisseaux en

9o4 âNâTOMIE topographique.

ce point pour pouvoir servir de guide. Dans les cas ordinaires, la direction connue de l'artère est à peu près le seul point de ralliement.

L'artère fémorale commence immédiatement au-dessous de l'arcade crurale, où elle se continue avec l'iliaque externe; elle se dirige obliquement en bas,, en dedans et un peu en arrière, et sa direction est représentée par une ligne étendue de l'éminence ilio-pectinée au bord postérieur de la face interne du condyle interne du fémur. 11 faut savoir toutefois qae cette obliquité de l'artère n'est que relative, car, si sur le squelette on attache un fdà plomba l'éminence ilio-pectinée, le fd représente exactement le trajet du vaisseau. Celui-ci est donc tout à fait rectiligne, et c'est le fémur qui présente une torsion telle que, placé supérieurement en dehors de l'artère, il la croise à la partie moyenne de la cuisse et se place en avant d'elle au niveau du jarret : mais peu importe au point de vue pratique, puisqu'il ne s'agit que d'une question de rapports.

La fémorale ne répond pas exactement en haut à la partie moyenne de l'arcade crurale, ainsi qu'on le dit souvent : elle est plus rapprochée de l'épine du pubis que de l'épine iliaque antérieure et supérieure; son origine correspond au milieu de l'espace compris entre l'épine iliaque et la symphyse (non pas l'épine) pubienne; elle occupe l'angle externe de l'anneau crural, c'est-à-dire l'angle formé par la rencontre du fascia iliaca et de l'arcade crurale ; la veine fémorale occupe l'angle postérieur de l'anneau : l'artère est donc située en dehors et un peu en avant de la veine. Ce rapport ne tarde pas à changer; déjà au sommet du triangle inguinal la veine est en partie recouverte par l'artère, et nous verrons que plus bas la veine se place directement en arrière. Dans tous les cas, les rapports entre ces deux gros troncs vasculaires offrent la plus grande intimité ; ils adhèrent assez fortement l'un à l'autre, ce qui rend difficile et périlleux même l'isolement de l'artère en cas de ligature. Cette disposition explique la fréquence relative de l'anévrysme artérioso-veineux et de la varice anévrysmale dans la région qui nous occupe : on conçoit en effet que, dans les plaies par instrument piquant ou tranchant, la veine soit très souvent intéressée en même temps que l'artère.

A son origine, la fémorale croise perpendiculairement le bord antérieur de l'os iliaque et repose directement sur l'éminence ilio-pectinée, qui fournit un solide point d'appui. C'est en effet le lieu d'élection pour la compression digitale du vaisseau, mais il résulte de la superposition des deux vaisseaux, si peu prononcée qu'elle soit à ce niveau, que la compression est souvent exercée à la fois sur l'artère et surla veine. M. Yerneuil a signalé l'existence possible d'une phlébite à la suite de cette manœuvre. On peut à la rigueur comprimer en même temps le nerf crural, qui est situé dans la gaine du psoas, en dehors de l'artère, et séparé de celle-ci seulement par l'épaisseur du fascia iliaca, mais, en général, les doigts glissent sur le plan, incliné en dedans, que forme le muscle psoas ; on ne comprimerait le nerf qu'en portant la cuisse dans l'adduction et la rotation en dehors, attitudes que recommande cependant M. Richet pour éviter la compression. Toutefois, en appliquant la pulpe des doigtsbien parallèlement à l'axe du vaisseau, on arrive facilement à ne presser que sur l'artère.

Immédiatement au-dessous de l'éminence ilio-pectinée, les vaisseaux fémoraux abandonnent le squelette, représenté en ce point par la tête du fémur, dont la séparent le muscle psoas et une assez grande quantité de tissu cellulograisseux. Cette disposition explique comment il est possible de tailler le lam-

FxEGlON DE L'AINE. 955

beau antérieur par (ranslixion dans la désarliculaliou coxo-iV'inoralo eu passant la lame du couteau eu avant de la capsule articulaii-e sans blesser ni l'artère ni la veine.

L'artère l'éuiurale l'ournit dans la réii;iou de l'aine la prescjuc totalité de ses branches collatérales; ce sont :

La tégumentenae abdominale , née ininiédiatemcnt au-dessous de l'arcade crurale. Cette artère traverse aussitôt l'aponévrose et se distribue dans la couche sous-cutanée de la paroi abdominale ;

Les deux liouteuse^ externes, dont l'une devient sus-apouévroti(|ue. Elles se dirigent eu dedans pour gagner les organes génitaux externes, où elles s'anastomosent avec les branches venues de la honteuse interne;

Les deux cireonfhxes antérieure et postérieure, qui naissent en général non du tronc même de la fémorale, mais de la principale branche collatérale, la fémorale profonde.

La fémorale profonde est si volumineuse qu'elle représente plutôt un tronc de bifurcation ({u'une branche collatérale : aussi certains auteurs ont-ils divisé la fémorale à partir de l'origine de la profonde en artère fémorale superficielle et artère fémorale profonde, ne considérant comme fémorale proprement dite que le gros tronc très court étendu de l'arcade crurale à la bifurcation, mais je n'y vois aucun avantage. On a étudié avec le plus grand soin, et la chose en vaut en effet la peine, la distance qui sépare l'arcade crurale de l'origine de la fémorale. M. C. Yigerie a trouvé les résultats suivants sur 308 artères examinées à ce point de vue : immédiatement sous l'arcade jusqu'à 2 centimètres au-dessous, :28 fois; de 2 à -4 centimètres, 134 fois; de G à 8 centimètres, 10 fois. L'artère fémorale profonde présente donc une origine très variable ; le plus ordinairement elle naît de 3 à 3 centimètres au-dessous de l'arcade, mais elle peut naître immédiatement au-dessous, ou bien à une distance de 8 centimètres.

Quand on pratique la ligature de la fémorale à la base du triangle de Scarpa, on ne sait jamais d'avance à quelle distance on se trouve de la fémorale profonde, ni même souvent si on se trouve au-dessus ou au-dessous d'elle : aussi n'est-il pas étonnant que les hémorrhagies secondaires aient été fréquemment observées à la suite de cette opération. La ligature de la fémorale dans la région de l'aine rappelle celle de la sous-clavière en dedans des scalènes. Qu'on place le fil un peu plus haut, un peu plus bas, il se trouve presque fatalement à une distance insuffisante d'une grosse collatérale pour permettre la formation d'un caillot. Je parle surtout de la ligature à la base du triangle, tout à fait à la racine de la cuisse. Non seulement on trouve en ce point les branches de la fémorale et parfois la fémorale profonde, mais il faut encore se rappeler que l'épigastrique et la circonflexe iliaque naissent de l'iliaque externe très près de l'arcade crurale. Je considère que pour cette raison on doit abandonner la ligature de la fémorale immédiatement au-dessous de l'arcade crurale.

On est d'ailleurs appelé à pratiquer cette ligature dans deux circonstances différentes : pour un anévrysme ou pour une plaie. S'il s'agit d'un anévrysme inguinal remontant jusqu'à l'arcade, on n'a pas le choix, la ligature doit porter sur l'iliaque externe : mais, si l'anévrysme est situé plus bas, je suis d'avis que c'est encore sur ce dernier vaisseau qu'il convient d'opérer, car le membi'e n'est pas plus exposé à la gangrène, la circulation collatérale se rétablissant princi-

9o6 ANâTOMIE topographique.

paiement par les branches de l'hypogastrique, et les hémorrhagies secondaires sont beaucoup moins à redouter. Si néanmoins on préférait découvrir l'artère fémorale, je conseille de rechercher attentivement, à un centimètre et demi pour le moins au-dessus et au-dessous du point où doit porter le fd, si la fémorale profonde ou quelque autre grosse collatérale ne s'y trouve point; dans ce cas, au lieu d'une ligature, on en appliquera trois : l'une sur le tronc commun, et les deux autres sur chaque branche de bifurcation. Sans cette précaution l'hémorrhagie secondaire est presque fatale. J'ai suivi cette conduite en 1870 sur un blessé de Beaumont atteint d'une fracture comminutive du corps du fémur avec déchirure de la fémorale, dans des conditions telles qu'il me fut impossible de la lier dans la plaie, et je n'eus qu'à m'en louer.

S'il s'agit d'une blessure de l'artère fémorale, la meilleure pratique est d'aller à la recherche des deux bouts de l'artère et de les lier isolément : mais le même danger d'hémorrhagie secondaire est toujours à craindre, surtout par le bout inférieur, si une collatérale et principalement la fémorale profonde naît à une distance rapprochée. Aussi faut-il s'en assurer soigneusement. En cas d'hémorrhagie secondaire, il faudrait lier de nouveau, ou mieux porter un fil sur l'iliaque externe.

Je répète ici ce que j'ai dit page 454 à propos des gros vaisseaux de la partie inférieure du cou. La torsion des artères met à l'abri des hémorrhagies secondaires infiniment mieux que la ligature ; je déclare même, jusqu'à preuve du contraire, qu'à part les cas de gangrène du moignon l'hémorrhagie secondaire est impossible à la suite d'une torsion bien exécutée, car le voisinage d'une grosse collatérale n'exerce alors aucune influence fâcheuse : or il n'est pas douteux que la pierre d'achoppement dans le traitement des plaies artérielles, des plaies de la fémorale en particulier, est l'hémorrhagie secondaire : je pense donc que dans tous les cas de blessure de cette artère la torsion des deux bouts du vaisseau doit être substituée à la ligature. Je n'ai pas encore eu l'occasion de la pratiquer dans ces conditions, mais j'ai si souvent tordu la fémorale à la suite des amputations de la cuisse, ce qui, en définitive, est identique, que je crois à l'avance être certain du succès.

Les blessures de la veine fémorale sont plus graves encore que celles de l'artère, car au danger de l'hémorrhagie se joignent ceux de la phlébite et de l'infection purulente. La conduite à tenir dans ce casa beaucoup préoccupé les chirurgiens. On sait que Gensoul avait donné le conseil ingénieux de lier l'artère pour s'opposer à l'arrivée du sang dans le membre inférieur et arrêter ainsi l'hémorrhagie. On craignait, en liant la veine, d'apporter un obstacle absolu au retour du sang, mais nous savons aujourd'hui que cette crainte n'est pas fondée : la circulation se rétablit, assez facilement même, parles anastomoses situées à la face postérieure de la cuisse, ce qu'a maintes fois démontré la phlébite; de telle sorte que, si la veine fémorale est blessée, il faut lier au-dessus et audessous de la plaie. On ne devra jamais avoir recours à une ligature latérale, même si la plaie est petite. Il ne faut pas croire d'ailleurs que la ligature d'une grosse veine, bien que très rare, soit nécessairement accompagnée de phlébite; il existe des exemples du contraire, et j'ai moi-même dernièrement lié la jugulaire interne sans qu'il en soit résulté aucun accident.

La veine fémorale est fréquemment le siège de thrombose, à la suite de l'accouchement, par exemple. J'ai publié en 1874 un bel exemple de thrombose

développée sur une femme atteinte de fracture bimalléolaire par abduction : la malléole interne arrachée avait coupé la peau. Une portion du caillot se détacha, pénétra dans le ventricule droit, s'accrocha dans les cordages de cette cavité et détermina sous nos yeux, pendant la visite, une syncope mortelle. Je rapporte ce fait parce que les cas d'embolie cardia([ue avec syncope mortelle sont fort rares.

J'ai déjà dit qu'il était possible qu'une phlébite succédât à la compression digitale de l'artère dans le pli de l'aine; une phlébite mortelle est survenue dans mon service sur un jeune garçon que j'avais amputé de la cuisse à la suite d'un traumatisme, et il m'a semblé qu'elle devait être attribuée à la compression exercée par la bande d'Esmarch, car toute la partie de la veine comprise entre le moignon et le point où avait porté la bande était saine. Il convient donc de n'exercer sur la cuisse que le degré de compression nécessaire pour interrompre le cours du sang, ce qu'il est fort difficile de mesurer.

La veine saphène interne doit aussi nous occuper un instant. Sous-cutanée jusque dans la région de l'aine, cette veine, arrivée ordinairement à 3 ou 4 centimètres de l'arcade de Fallope, traverse l'aponévrose de la cuisse pour se jeter dans la fémorale. J'ai dit plus haut que J. Cloquet avait considéré, à tort, selon moi, le trou par lequel elle s'engage dans le fascia lata comme l'orifice inférieur du canal crural.

Il faut prendre garde de diviser la saphène dans le premier temps de la ligature de la fémorale, bien que la veine soit située un peu en dedans de la ligne d'incision.

La saphène interne est souvent variqueuse. Elle forme parfois au niveau de son embouchure une véritable tumeur, bien isolée, molle, fluctuante, réductible, et qui pourrait, à un examen très superficiel, en imposer pour une hernie crurale, mais elle s'affaisse lorsque l'on comprime au-dessous d'elle; si, après l'avoir réduite, on applique le doigt sur l'orifice aponévrotique et qu'on fasse tousser le malade, la tumeur ne se reproduit pas. D'ailleurs, la sensation au doigt n'est pas du tout celle d'une hernie ; de plus, vient-on à exercer une percussion légère sur la veine, il se produit dans la colonne de liquide une oscillation visible à travers la peau qui se propage au loin.

On a pensé que la constriction exercée par l'anneau fibreux sur la saphène interne à son passage à travers le fascia lata pouvait être la cause des varices développées sur son trajet, et Hérapath, cité par Malgaigne, a même pratiqué, avec succès, paraît-il, le débridement de cet anneau pour guérir des varices. J'aurais peu de tendance à imiter cette opération, pas plus d'ailleurs que toutes celles qui ont pour but la cure radicale des varices.

Sur le même plan que les vaisseaux se trouve le ner/" crural. Situé dans la gaine du muscle psoas (fig. 243), et par conséquent en dehors des vaisseaux fémoraux, le nerf crural se présente sous la forme d'un cordon arrondi qui s'épanouit presque aussitôt en un riche bouquet de branches collatérales. L'une d'elles (NS, fig. 247), le nerf saphène interne, s'engage bientôt dans la gaine des vaisseaux et se place du côté externe de l'artère, qu'elle accompagne jusque dans le canal du troisième adducteur, où nous la retrouverons plus loin. Le nerf crural ne donne lieu à aucune considération spéciale dans la région qui nous occupe.

En étudiant la fosse iliaque, j'ai insisté sur la disposition du fascia iliaca et

9j,S ANAÏOMIE TOPOGRAPUIQUE.

sur les deux couches du tissu cellulaire que Ton trouve en avant et en arrière de ce fascia. Nous avons vu que les abcès suivaient une marche difTérente selon qu'ils occupaient l'une ou l'autre de ces couches. L'abcès développé dans le tissu cellulaire sous-péritonéal peut accompagner les vaisseaux, sortir du bassin et faire saillie à la région de l'aine, mais cette marche n'est pas la plus ordinaire : ils décollent le plus souvent le péritoine de la paroi abdominale et font saillie au-dessus de l'arcade crurale (fîg. 209, page 689). Le fascia iliaca accompagne le muscle psoas jusqu'à ses insertions au petit trochanter, de telle sorte que le canal iliaque se continue dans la région de l'aine. Or nous avons vu que les abcès froids ossifluents nés des parties latérales des vertèbres lombaires descendent dans l'épaisseur des muscles psoas : ils accompagnent donc ce muscle, forment d'abord un foyer dans la fosse iliaque, passent sous l'arcade fémorale et donnent lieu à un second foyer situé d'abord en dehors, puis en arrière et un peu en dedans des vaisseaux fémoraux. Tels sont la marche et le siège de l'abcès par congestion classique, de celui qu'on observe le plus souvent. 11 présente une forme en bissac et il est possible de faire retluer le pus de la poche fémorale dans la poche iliaque. Le diagnostic en est ordinairement très facile : cependant, lorsque l'abcès contient des gaz, comme il est réductible et se distend sous l'influence de la toux, on conçoit que, si à ces deux symptômes s'ajoute le gargouillement, on puisse penser un instant à une hernie, mais la marche et le siège précis de l'alfection ne tarderont pas à la faire reconnaître.

Les vaisseaux, étant situés en avant de cet abcès, ne peuvent lui communiquer de battements, mais il n'en serait pas de même, si une collection purulente siégeait en avant de l'artère : par exemple, lorsque le pus est sorti du bassin par l'anneau crural, ou bien lorsqu'il s'est développé sur place dans la région de l'aine, soit dans le tissu cellulaire, soit dans un ganglion, les battements communiqués au foyer donnent tout d'abord l'idée d'un anévrysme. Je n'ai pas à établir ici le diagnostic différentiel des diverses tumeurs de l'aine. Je dirai seulement que les cas les plus célèbres d'erreurs de diagnostic se rapportent à cette région : ce sont une hernie, un anévrysme, qui ont été pris et ouverts pour un abcès, etc. Cependant il faut bien reconnaître que l'erreur résulte plutôt d'un instant d'inattention et de distraction que de la difficulté même d'établir le diagnostic.

En arrière du muscle psoas existe un organe dont les affections contribuent encore à compliquer l'étude déjà difficile de cette région : je veux parler de la bourse séreuse située en avant de la capsule articulaire et du sourcil cotyloïdien. Cette bourse est large, remonte à une certaine distance sur l'éminence ilio-pectinée, et, détail des plus importants, communique souvent avec la synoviale coxo-fémorale à travers une éraillure de la capsule. Les collections liquides développées, très rarement du reste, dans cette bourse, donnent naissance à une tumeur profonde qui soulève les vaisseaux et dont le diagnostic est entouré de certaines difficultés. On pourrait la confondre avec un abcès froid, avec un kyste développé dans un ganglion ou dans un ancien sac iierniaire. L'inflammation de la bourse du psoas peut se propager à l'articulation, et réciproquement. C'est ainsi qu'à la suite d'une psoïtis, par exemple, lorsqu'il y a communication, la suppuration envahit successivement la bourse séreuse, l'articulation, et il se produit peu à peu un déplacement de la tête du fémur pouvant aller jusqu'à la luxation complète. Par contre, une coxalgie, une

RÉGION ISCHIO-PUBIENNE. 9o9

arthrite aiguë, détermineront parfois l'inflammation de la bourse séreuse et un abcès de voisinage.