CHAPITRE II

Oc la ciiiSMe.

Nous avons vu plus haut que la partie supérieure et antérieure de la cuisse méritait d'être rattachée à la hanche, et elle a été décrite à part sous le nom de région de l'aine, ha limite supérieure de cette région est donc une ligne horizontale prolongeant le pli fessier sur la face antérieure de la cuisse jusqu'au pli génito-crural. En bas, la limite est plus artificielle encore, c'est anatomique-

ment le cul-de-sac SLipérieur de la synoviale du genou, et on peut la fixer à deux travers de doigt au-dessus de la rotule.

Ainsi comprise, la région de la cuisse offre une étendue bien moindre que celle du fémur et ne répond en réalité qu'à la partie moyenne de cet os. C'est d'ailleurs ce que nous avons déjà vu pour le membre supérieur.

La forme de la cuisse est celle d'un cône dont la base est en haut. Presque régulièrement arrondie chez les femmes à cause de la graisse qui double la peau, la cuisse présenté chez l'homme des reliefs musculaires plus ou moins prononcés. Légèrement convexe en avant et en dehors, elle présente une sorte de méplat au niveau de sa face interne. Les faces externe et postérieure sont arrondies. Sur une coupe perpendiculaire à son axe (fig. 247) la cuisse présente la forme d'un triangle dont la base est en arrière : le sommet arrondi correspond au muscle droit antérieur.

La cuisse est obliquement dirigée en bas et en dedans. Cette obliquité est plus prononcée chez la femme que chez l'homme, à cause de la largeur plus grande du bassin chez la première. Elle est notablement plus courte sur les sujets rachitiques, caractère d'une certaine importance pour diagnostiquer le rachitisme chez une femme enceinte.

La cuisse se compose des couches suivantes en procédant de la circonférence au centre :

1° La peau:

2° Une couche graisseuse sous-cutanée ;

3° L'aponévrose fémorale ou fascia lata ;

i° Une couche musculaire fort épaisse au sein de laquelle se trouvent les vaisseaux et les nerfs principaux ;

5° Le squelette.

1° La peau, épaisse à la face externe, très fine à la face interne, s'excorie facilement en ce dernier point sous la pression des appareils. Elle est remarquable par sa mobilité sur la couche aponévrotique sous-jacente. sauf en un point correspondant à la dépression qui sépare le vaste externe du muscle biceps (fig. 247) : aussi n'est-il pas nécessaire de la disséquer et de la relever sous forme de manchette dans les amputations de la cuisse ; les tractions exercées par un aide la remontent suffisamment pour faire le lambeau.

Cette mobilité de la peau explique les vastes décollements qu'on observe à la cuisse, ainsi que les épanchements traumatiques de sérosité qui trouvent, principalement à la face externe de la région, les deux conditions essentielles à leur production : une peau mobile et au-dessous d'elle un plan fibreux résistant. Vers le tiers inférieur de la cuisse et sur sa face antérieure, la peau est parfois rugueuse, épaissie, noirâtre dans une largeur de quelques centimètres carrés, et l'on trouve au-dessous une bourse séreuse, disposition spéciale aux cordonniers.

2° La couche graisseuse sous-cutanée, abondante surtout chez les femmes, présente un développement très variable suivant les sujets. C'est dans son épaisseur que cheminent les branches nerveuses destinées à la peau, ainsi que la veine saphène interne; toutefois, vers la partie moyenne de la cuisse, cette veine est comprise dans un dédoublement de l'aponévrose fémorale (SI, fig. 247). On y trouve les feuillets du fascia superficialis, qui sont moins développés que dans la région de l'aine. La couche sous-cutanée communique avec celle de la paroi abdominale.

3° Aponévi'ose fémorale. — L'aponévrose fémorale ou fascia lata représente un étui fibreux d'une grande solidité qui enveloppe de toutes parts les muscles de

Fig. 247. — Coupe horizontale de la cuisse droite pratiquée à la partie 'moyenne. — Segment

supérieur de la coupe.

AK, artère fémorale.

B, muscle biceps.

G, muscle couturier.

CE, cloison intermusculaire externe.

CP, cloison intermusculaire postérieure, DA, muscle droit antérieur.

DI, muscle droit interne.

DM, muscle demi-membraueu.v.

DT, muscle demi-tendineux.

F, fémur.

FL, fascia lata.

FP, artère fémorale profonde.

GA, muscle troisième ou grand adducteur.

MA, muscle moyen adducteur.

INS, nerf saphène interne.

S, nerf sciatique.

SI, veine saphène interne.

VE, muscle vaste externe.

VF, veine fémorale.

VI, muscle vaste interne.

la cuisse et les tient soumis à une compression assez forte pour qu'ils fassent hernie à travers ses déchirures. Elle présente sa plus grande épaisseur à la face externe de la cuisse, sans cependant atteindre celle de l'aponévrose lombaire.

Plusieurs fois déjà, dans le cours des descriptions de l'arcade crurale, de la fosse iliaque et de la région de l'aine, nous nous sommes occupé du fascia lata; nous avons vu comment il se comportait en haut, nous avons montré (page 684, lig. :207 et 208) que cette aponévrose se détachait de l'arcade crurale ou plutôt contribuait à la constitution de cette arcade avec l'aponévrose du grand oblique, le lascia transversalis et le fascia iliaca. Nous avons vu que dans la région de l'aine (lig. :2ii) elle se dédoublait en deux feuillets, l'un supertîciel, l'autre profond, ce qui n'a plus lieu dans le point où nous la considérons actuellement. ¥a\ bas, l'aponévrose fémorale entoure le genou et se continue avec l'aponévrose jambière.

On ne se rend un compte exact de la disposition de l'aponévrose fémorale que sur une coupe perpendiculaire à l'axe de la cuisse analogue à celle qui est représentée iigure 247. A cette condition seulement il est possible de bien voir les prolongements qui s'en détachent. Elle présente à considérer une surface extérieure et une surface intérieure.

Par sa surface extérieure l'aponévrose fémorale est en rapport avec la couche graisseuse sous-cutanée, qui lui adhère faiblement; par sa surface intérieure elle répond à la couche musculaire, dont elle est séparée par un tissu cellulaire lâche qui lui permet des glissements faciles, si ce n'est dans les points d'où se détachent des prolongements. C'est pourquoi, dans l'amputation de la cuisse par la méthode circulaire, on doit comprendre dans le premier temps : la peau, la couche graisseuse sous-cutanée et l'aponévrose, et non pas seulement les deux premières couches.

De la surface intérieure de l'aponévrose fémorale naissent des prolongements fibreux ou cloisons, au nombre de deux : l'une, externe (CE, lig. 247), se détache à l'union des faces externe et postérieure de la cuisse, se porte d'arrière en avant, un peu de dehors en dedans, et va se fixer à la ligne âpre du fémur; l'autre, postérieure (CP, fig. 247), naît à l'union des faces interne et postérieure de la cuisse, se porte transversalement en dehors et va se fixer, non pas sur la ligne âpre, mais sur la cloison précédente, en un point plus rapproché de la circonférence que du centre de la cuisse.

De cette disposition résulte la formation de deux loges aponévrotiijues distinctes, de dimensions très inégales : l'une externe, antérieure et interne, désignée plus brièvement sous le nom de loge antérieure ; l'autre postérieure. La première est infiniment plus grande que la seconde. C'est à tort que M. Richet place les adducteurs et le droit interne dans la gaine postérieure, car celle-ci n'est occupée que par les trois muscles : biceps, demi-membraneux et demitendineux.

Chaque muscle delà cuisse est séparé de son voisin par une gaine celluleuse, mais c'est une erreur de dire que toutes ces gaines naissent de la face profonde de l'aponévrose; elles sont complètement indépendantes, sauf celle du muscle droit interne.

11 ne faut pas, à cet égard, s'en rapporter aux préparations sèches, qui sont toujours un peu artificielles, mais aux préparations fraîches et surtout aux coupes transversales.

Au point de jonction des deux loges, principalement en dehors, existe une dépression. L'aponévrose s'enfonçant à ce niveau dans la couche musculaire, ou éprouve une certaine difficulté à relever la manchette dans l'amputation circulaire.

TiLLAui. — An.o.t. topographique. 62

Etudions successivement le contenu de chaque loge.

Loge antérieure. — Je me contenterai d'énumérer les muscles qui sont contenus dans la loge antérieure : ce sont tous ceux qui occupent les faces externe, antérieure et interne de la cuisse. On trouve : en dehors, le vaste externe ; en avant, le droit antérieur et le couturier; en dedans, le droit interne, le petit adducteur, le moyen adducteur, le grand adducteur et le pectine. (Dans le point où j'ai pratiqué la coupe, c'est-à-dire à la partie moyenne de la cuisse, on ne trouve plus ni le pectine, ni le petit adducteur, ni le tenseur du fascia lata, qui s'arrêtent plus haut.) Quant au vaste interne, appliqué immédiatement sur le fémur, il occupe successivement les faces externe, antérieure et interne de la région.

Au point de vue opératoire, il convient de diviser les muscles de la cuisse en deux groupes : ceux qui n'adhèrent pas au corps du fémur, muscles libres, et ceux qui y prennent insertion, muscles adhérents. Cette distinction que j'ai déjà établie pour le bras est d'autant plus importante que l'on pratique souvent l'amputation de la cuisse par la méthode circulaire. Lorsque dans un premier temps on a divisé les trois couches enveloppantes communes, celles-ci sont attirées en haut par un aide, autant qu'il est possible; l'opérateur divisant ensuite la couche musculaire jusqu'à l'os, les muscles libres se rétractent aussitôt au même niveau que la peau, mais il n'en est pas de même des muscles adhérents, qu'il faut diviser dans un troisième temps et même dans un quatrième en inclinant le tranchant vers la racine du membre. De cette façon l'os répond au sommet d'un cône dont la peau forme la base.

Le muscle vaste interne et le troisième adducteur présentent vers le tiers inférieur de la cuisse une importante disposition, de laquelle résulte la formation d'un canal, le canal du troisième adducteur, dont l'étude sera mieux placée à propos de l'artère fémorale.

C'est dans la loge antérieure que sont contenus la plus grande partie des vaisseaux et en particulier l'artère et la veine fémorales, qui demandent une étude spéciale.

Artère fémorale. — L'artère fémorale a déjà été étudiée partiellement avec la région de l'aine; je crois néanmoins devoir, au risque de quelques répétitions, l'envisager ici dans son ensemble.

L'artère fémorale commence en haut, au pli de l'aine, et se continue en bas, à plein canal, avec la poplitée.

Où finit Tune et où commence l'autre?

On dit généralement que la fémorale se termine à l'anneau du troisième adducteur, mais c'est inexact : elle a pour limite V orifice inférieur àw. canal du troisième adducteur (flg. 249).

La fémorale répond, en haut à la partie moyenne de l'espace compris entre l'épine iliaque antéro-supérieure et la symphyse pubienne. Si, de ce point, on tire une ligne aboutissant en bas au bord postérieur de la face interne du condyle interne du fémur, on obtient ainsi la direction de l'artère, de son origine à sa terminaison, et c'est sur le trajet de cette ligne qu'il convient de faire l'incision pour découvrir le vaisseau. Cette artère est donc oblique de haut en bas, de dehors en dedans et d'avant en arrière.

Envisagée au point de vue chirurgical, l'artère fémorale doit être divisée en trois portions : supérieure, moyenne et inférieure, correspondant chacune au

point où l'on en pratique classiquement la ligature. La première s'étend de Tarcade crurale au sommet du triangle de Scarpa ; la deuxième, du sommet du triangle de Scarpa à l'anneau du troisième adducteur; la troisième, qui est la plus courte, répond au passage de l'artère dans le canal du troisième adducteur. Les i-apports du vaisseau diffèrent dans ces trois parties et doivent être étudiés séparément.

Portion supérieiav. — Superficielle dans la région de l'aine, l'artère n'est recouverte que par la peau, le fascia superPicialis et l'aponévrose fémorale : mais nous avons déjà vu que, chez certains sujets chargés d'embonpoint ou dont les ganglions lymphatiques sont volumineux, l'artère ne s'en trouve pas moius recouverte par une épaisse couche de parties molles. Elle repose au sortir du bassin sur l'éminence ilio-pectinée, correspond à l'angle externe de l'anneau crural et plus bas se place entre les muscles psoas et pectine. Elle n'est séparée à ce niveau du nerf crural, qui est situé en dehors d'elle, que par l'épaisseur du fascia iliaca (FI, fig. 248). La veine crurale est placée en dedans et en arrière.

L'artère fémorale s'étend du sommet à la base du triangle de Scarpa. Elle est côtoyée en dehors par le couturier, en dedans par le moyen adducteur. Ces deux muscles, d'abord écartés, se rapprochent de plus en plus du vaisseau. Dans cette première partie de son trajet, l'artère plonge au sein d'une masse très abondante de tissu cellulo-graisseux.

De cette portion supérieure ou inguinale naissent la plupart des branches collatérales et en particulier la fémorale profonde : aussi la ligature en ce point expose-t-elle plus qu'ailleurs aux hémorrhagies secondaires, ainsi que je l'ai déjà fait remai'quer. Pour faire cette ligature, il faut pratiquer une incision sur le trajet de la ligne indiquée plus haut, et diviser couche par couche en ayant soin de ne pas s'en écarter. On divise successivement la peau, le fascia superficialis et l'aponévrose. Cette opération est difficile lorsque l'artère est profondément située, parce qu'on ne trouve aucun point de ralliement.

Portion moyenne. — A partir du sommet du triangle de Scarpa, l'artère fémorale est recouverte et croisée par le couturier (lignes pointillées, fig. 248 et 24U), qui répond successivement à son côté externe et à son côté interne : aussi l'at-ûu considérée avec raison comme son muscle satellite. Cette seconde partie de l'artère est la plus longue des trois et se termine au niveau de l'anneau ou mieux de l'orifice supérieur du canal du troisième adducteur. Dans ce trajet, elle repose sur le vaste interne, qui la sépare du fémur et rend la compression assez difficile à effectuer.

Pour lier l'artère en ce point, on pratiquera une incision sur le trajet de la ligne indiquée, à l'union du tiers moyen avec le tiers supérieur de la cuisse, et l'on découvrira d'abord le couturier, muscle facilement reconnaissable à la direction de ses fibres, obliques en bas et en dedans. On arrivera sur le vaisseau en divisant le muscle soit en travers, soit parallèlement à ses fibres, mais il est de beaucoup préférable de rechercher l'un de ses bords, l'interne de préférence, et de reporter le muscle tout entier en dehors.

Portion inférieure. — Dans cette portion qui n'a pas été spécialement décrite par les auteurs, l'artère fémorale est située dans le canal du troisième adducteur; c'est la plus courte des trois. .. .....

Comment est constitué ce canal? .. ;' ' ';'...'

ânâtomie topographique.

Fig. 248. — Région de la face antérieure et interne de la cuisse droite. — Région obturatrice .

AA, anneau du 3' adducteur.

AG, arcade crurale.

A F, artère fémorale.

AO, artère obturatrice.

AP, aponévrose du muscle pectine.

G, muscle couturier, coupé et figuré ensuite par deux lignes pointillées.

FI, fascia iliaca.

FP, artère fémorale profonde.

MA, muscle moyen adducteur.

Le muscle troisième ou grand adducteur se compose de deux portions distinctes : l'une s'attache à toute l'étendue de l'interstice de la ligne âpre du fémur, l'autre se compose d'un tendon saillant et fort qui va s'attacher à un tubercule situé sur le condyle interne du fémur, au-dessus de l'insertion du Jumeau interne. Il en résulte entre les portions du muscle un écartement dans lequel s'engage l'artère fémorale. Mais le tendon du troisième adducteur ne reste pas isolé : une aponévrose résistante, brillante, nacrée, dont les fibres présentent des anses à concavité supérieure, le rattache au vaste interne et ferme en dedans l'espace laissé libre par l'écartement des deux portions de l'adducteur. Ainsi se ti'ouve constitué un canal dont les parois sont formées par le vaste interne en dehors, l'aponévrose dont je viens de parler en avant et en dedans, et le moyen adducteur en arrière. Ce canal présente deux orifices : l'un supérieur très nettement circonscrit, limité par un bord tranchant et concave; l'autre inférieur moins bien accusé, s'ouvrant à la partie supérieure du creux poplité. C'est au premier que l'on donne le nom d'anneau du troisième adducteur.

Le canal est en général long de o à 6 centimètres. Il renferme : l'artère fémorale, la veine fémorale et le nerf saphène interne.

La veine fémorale est située directement en arrière de l'artère; elle lui adhère d'une manière si intime que la dénudation du vaisseau présente quelque diflîculté. On rencontre souvent au devant de l'artère une veinule transversale; lorsqu'on la divise, le sang remplit aussitôt la plaie, masque la couleur des tissus et gène beaucoup les recherches ultérieures.

Le nerf saphène interne (NS, fîg. 248), branche du nerf crural, pénètre dans la gaine des vaisseaux à peu près vis-à-vis de l'embouchure de la veine saphène interne et s'engage avec les vaisseaux dans l'intérieur du canal du troisième adducteur (SI, fîg. 2-49). Il ne les accompagne pas jusqu'au bout de ce canal, mais s'en échappe par un orifice spécial situé sur la paroi interne du canal, disposition qui a été utilisée pour découvrir l'artère; j'y reviendrai dans un instant. Dans l'intérieur du canal, le nerf est situé en avant et en dehors de l'artère. Des artérioles, quelquefois même la grande anastomotique, s'échappent aussi de l'intérieur du canal par des orifices particuliers.

La fémorale peut être liée dans tous les points de son trajet en cas de plaie, mais, lorsqu'on a le choix, comme dans un anévrysme, par exemple, il existe trois lieux d'élection correspondant à la division que j'ai établie : la racine de la cuisse, le sommet du triangle de Scarpa et le canal du troisième adducteur. Mais lequel de ces trois points faut-il choisir? Raisonnons dans l'hypothèse d'un anévrysme poplité, qui est de beaucoup le plus fréquent au membre inférieur. Je rappelle que, jusqu'à Desault, on liait au-dessus et au-dessous de la poche après avoir préalablement vidé l'anévrysme des caillots qu'il renfermait : c'est la méthode ancienne. Desault considéra avec raison qu'il était préférable de lier l'artère à quelques centimètres au-dessus de la poche sans l'ouvrir, et proposa le tiers inférieur de la cuisse. De son côté, J. Hunter, ayant remarqué que les parois artérielles sont souvent altérées à une certaine distance au-dessus de la

MP, muscle psoas.

XC, nerf crural.

SO, nerf obturateur.

XS, nerf saphène interne.

P, muscle pectine. ■ ^ .

VF, veine fémorale.

VI, muscle vaste interije.

VS, veine saphène interne.

poche anévrysmale, préféra remonter un peu plus haut, vers la partie moyenne de la cuisse. Enfin Scarpa conseilla le tiers supérieur de la cuisse au niveau du triangle qui porte son nom.

J'ai dit plus haut, en étudiant la région de l'aine, que la ligature à la base du

Fig. 249. — Artère fémorale dans son j^assage à travers le canal du troisième adducteur.

AF, artère fémorale.

C, G, branches artérielles collatérales traversant la paroi

interne du canal.

GA, artère grande anastomotique.

MO, ligne pointillée indiquant la place occupée par le

muscle couturier.

01, oriBce inférieur du canal du 3= adducteur.

OS, orifice supérieur du canal du 3" adducteur. RS, rameau nerveux provenant du nerf saphène interne. SI, nerf saphène interne avant qu'il s'engage dans le canal du 3'= adducteur.

T, tendon du muscle 3' adducteur.

VF, veine fémorale.

VI, muscle vaste interne du triceps.

triangle de Scarpa avait le grave inconvénient de s'accompagner souvent d'hé-

morrhagies secondaires, à cause du voisinage de collatérales volumineuses, et qu'il était préférable de recourir à la ligature de l'iliaque externe. La ligature d'après les méthodes de Hunier et de Desault expose beaucoup moins à ce danger, mais la première, en supprimant un certain nombre de branches musculaires et en particulier la grande anastomotique, expose plus que la seconde à la gangrène du membre. 11 en résulte que le lieu d'élection pour la ligature de l'artère fémorale dans les cas d'anévrysme poplité est le tiers inférieur de la cuisse, c'est-à-dire le canal du troisième adducteur.

On ne doit pas, ainsi qu'on a l'habitude de le faire, formuler cette opération : ligalure à l'anneau, mais bien ligature dans le canal du troisième adducteur.

Pour parvenir sur le vaisseau, il faut se rappeler que le canal répond à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de la cuisse et se trouve sur le trajet de la ligne déjà indiquée. 11 est recouvert par la peau, la couche graisseuse sous-cutanée, l'aponévrose fémorale et le muscle couturier. Ce muscle est le premier point de ralliement: on le reconnaîtra à la direction de ses hbres, qui sont obliques en bas et en dedans. Si l'incision portait un peu trop en dehors, ce qui arrive souvent, on rencontrerait les fibres du muscle vaste interne, obliques en sens inverse de celles du couturier, c'est-à-dire en bas et en dehors. Cette erreur est la plus fréquente que l'on commette dans la ligature, et elle compromet grandement le succès de l'opération. Une précaution fort importante encore est de choisir exactement pour l'incision l'union du tiers inférieur de la cuisse avec le tiers moyen : au-dessus, on ne rencontre plus de canal, ce qui déroute dans les recherches et ne répond pas à la question; audessous, on lie l'artère poplitée et non la fémorale.

Le muscle coutiu'ier étant mis à nu, on en recherche le bord externe et, le détachant par sa face profonde,, on l'attire en dedans. Cette dissection est d'ailleurs facile, grâce à la couche de tisssu cellulaire lâche et lamelleux qui le sépare du canal sur lequel il repose directement.

La région se présente alors aux yeux de l'opérateur telle qu'elle est figurée figure 249. On aperçoit une aponévrose brillante, nacrée, formée par des fibres dirigées transversalement, légèrement courbes, à concavité dirigée en haut. Il suffit d'inciser l'aponévrose pour rencontrer l'artère fémorale, qui se trouve immédiatement au-dessous d'elle.

Mais où faut-il pratiquer cette incision?

Il est aisé de comprendre, en examinant la figure 249, que, si l'on incise un peu trop en dehors, on pénétrera, non dans le canal, mais dans l'épaisseur du vaste interne, et que, si l'on incise trop en dedans, on divisera le grand adducteur. Il y a là une difficulté réelle. C'est pour la vaincre qu'a été donné le conseil de rechercher le nerf saphène interne à sa sortie à travers la paroi interne du canal, d'introduire une sonde canaelée par cet orifice et de fendre le canal sur la sonde cannelée. Cette manœuvre est bonne, mais à la condition de rencontrer le nerf saphène dans la plaie, ce qui n'a pas toujours lieu.

Pour ne jamais manquer la ligature, il suffit de se rappeler qu'il faut diviseia paroi du canal immédiatpment en dehors du tendon du troisième adducteur. Donc, lorsque le couturier aura été rejeté en dedans, on portera dans la plaie l'indicateur gauche pour rechercher le relief toujours très appréciable du tendon, relief qui sera plus accusé encore, si l'on me la jambe dans la flexion sui-

r84 ANÂTOMIE TOPOGRAPHIQUE.

la cuisse, et celle-ci dans l'abduction et la rotation en dehors, et l'on incisera immédiatement en dehors du tendon.

La grande anastomotique, comme la plupart des artères, n'a pas d'origine iîxe ; elle nait le plus souvent au-dessus, quelquefois dans l'intérieur et même au-dessous du canal. Il est bon de vérifier si elle ne se trouve pas trop rapprochée du point où l'on applique le fil, auquel cas on la lierait elle-même.

L'artère fémorale fournit un grand nombre de branches collatérales qui naissent pour la plupart vers la base du triangle de Scarpa. En étudiant la région de l'aine, j'ai suffisamment insisté sur ce point, et en particulier sur l'origine de la fémorale profonde, pour n'avoir pas à y revenir ici.

La fémorale profonde fournit des branches perforantes qui traversent des anneaux fibreux situés au voisinage de la ligne âpre et forment en s'anastomosant avec l'artère ischiatique un cercle artériel qui ramène le sang dans le membre inférieur à la suite de la ligature de la fémorale ou de l'iliaque externe.

J"ai publié en 1873 l'histoire curieuse d'un malade atteint d'une ostéite du fémur au voisinage de la ligne âpre; une perforante fut ulcérée et il se produisit rapidement un vaste anévrysme diffus que je traitai par l'ouverture de la poche après avoir lié la fémorale immédiatement au-dessus et au-dessous. Le malade succomba 46 heures après, avec une gangrène de tout le membre (1).

La veine fémorale, aboutissant de presque tout le système veineux du membre inférieur, accompagne l'artère dans toute son étendue et lui est unie d'une manière d'autant plus intime qu'on descend plus bas. Au niveau de l'arcade crurale, elle répond au côté interne et postérieur de l'artère, ne tarde pas à se placer directement en arrière et occupe cette position jusque dans le creux du jarret. La veine fémorale augmente subitement de volume après avoir reçu la veine saphène interne et le tronc commun des veines profondes.

L'artère et la veine fémorales sont comprises dans une gaine fibreuse résistante, qui s'évase à partir du point où la veine saphène interne s'abouche dans la veine fémorale, et forme ainsi le canal crural (Voy. fig. 203 et 248). Au-dessous du confluent de la saphène, la gaine se rétrécit et s'applique immédiatement sur les vaisseaux; elle s'amincit de plus en plus et ne diffère pas ensuite de l'enveloppe celluleuse que l'on observe autour des autres gros vaisseaux.

La veine saphène interne, après avoir contourné le condyle interne du fémur, gagne la face interne de la cuisse, remonte obliquement en dehors pour gagner le triangle de Scarpa et se jette dans la veine fémorale à une distance variable de l'arcade crurale (Voy. page 677). Sous-cutanée dans la plus grande partie de son trajet, elle est comprise, vers la partie moyenne de la cuisse, dans un dédoublement de l'aponévrose fémorale (SI, fig. 247).

(I') H s'agit d'un nomuié Stoll, âgé de 43 ans, qui entra dans mon service le 20 septembre 1873. Quelque temps auparavant il avait été. traité dans le service deBéhier,à l'Hôtel-Dieu, pour un rhumatisme qui était une ostéite, et l'on avait considéré comme un ganglion tuméfié une petite tumeur occupant la face interne de la cuisse, au niveau de soutiers supérieur, et qui était certainement un abcès froid. Le malade fut pris toutà coup, le 3 septembre, à 4 heures du soir, d'une douleur intense avec sensation de déchirement; du genou à l'arcade crurale la cuisse prit tout de suite un volume énorme (51 centimètres de circonférence) ; en même temps apparurent les symptômes propres à l'anévrysme. Je crus à un anévrysme diffus consécutif, résultant de la rupture d'un anévrysme spontané de l'artère fémorale. J'ai discuté longuement ce cas dans un travail spécial {Bidielin de thérapeutique, numéro du 30 octobre 1873), et j'en ai conclu, entre autres choses, qu'il était souvent difficile, impossible même, de reconnaître si la tumeur anévrysmale était développée aux dépens du tronc de la fémorale ou de la fémorale profonde.

DE LA CUISSIÎ. 98:5

Je me contenterai de mentionner le nerf crural, qui, au sortir de l'abdomen, s'épanouit en un nombre considérable de branches (NC, fîy. 248), la plupart musculaires. Il est situé dans la gaine du psoas, en dehors de l'artère fémorale. A la face externe de la cuisse et dans la couche sous-cutanée se trouve le nerf fémoro-cutané, branche collatérale du plexus lombaire. La loge crurale antérieure renferme encore les vaisseaux et nerfs obturateurs signalés plus haut.

Loge postér'teure. — La loge postérieure de la cuisse, infiniment plus étroite que la précédente, ne contient que trois muscles qui sont, de dehors en dedans : le biceps, le demi-membraneux et le demi-tendineux. Ils appartiennent, sauf la courte portion du biceps, au groupe des muscles libres, c'est-à-dire qu'ils ne prennent aucune insertion surladiaphyse fémorale et se rétractent au deuxièm temps de Tamputation de la cuisse. Ces muscles ne présentent d'intéressant pour le chirurgien que leur disposition au voisinage du genou; nous l'étudierons avec cette région.

La loge postérieure ne renferme que des vaisseaux insignifiants.

Bien que le grand nerf sciatique ne soit pas précisément contenu dans la loge postérieure, mais occupe une place à pari entre les deux loges, c'est cependant ici qu'il convient de le signaler.

Nous avons vu, en étudiant la région fessière, le nerf sciatique sortir du bassin par la grande échancrure sciatique au-dessous du muscle pyramidal. Il s'applique ensuite sur le carré crural, et plus bas sur le troisième adducteur; à la partie moyenne de la cuisse (S, fig. i247), il représente un cordon aplati transversalement, situé entre le troisième adducteur, qui est en avant, et le muscle biceps, qui est en arrière. Vers le tiers inférieur de la cuisse, quelquefois plus haut, le grand nerf sciatique se divise en deux branches, le sciatique poplité interne et le sciatique poplité externe, qui font partie de la région poplitée.

Dans les arrachements du membre inférieur le nerf sciatique se détache souvent bien au-dessus du point où cèdent la peau et les muscles, ce qui apporte certains troubles trophiques dans le moignon.

Le grand nerf sciatique peut être atteint de névrite, remarquable par sa ténacité, ou de simple névralgie de nature rhumatismale, souvent aussi fort tenace. M. Trélat a extirpé sur un jeune Roumain une longue partion du nerf sciatique atteint de myxome.

Les nerfs petit sciatique et obturateur fournissent des rameaux cutanés à la face postérieure et interne de la cuisse.

On rencontre souvent dans le tissu cellulaire sous-cutané une veine appelée par quelques auteurs saphène postérieure, qui se rend de la saphène externe à la saphène interne.

Les bjmphatiques de la cuisse sont superficiels et profonds. Les superficiels occupent principalement la face interne du membre et aboutissent aux ganglions cruraux superficiels. Les profonds accompagnent les vaisseaux et se rendent aux ganglions qui occupent le canal crural.

Squelette de la cuisse. — Le périoste du fémur présente chez les jeunes sujets une épaisseur remarquable; il est rouge, très vascularisé, et se décolle facilement de Tos : aussi les fractures du fémur, qui sont loin d'être rares chez les petits enfants, se présentent-elles presque toujours avec conservation du périoste. Cette circonstance est éminemment favorable au traitement, mais peut induire en erreur quant au diagnostic, car il n'y a le plus souvent ni déformation

986 ANATOMIE TOPOGIUPIIIQUE.

ni crépitation. Il existe de la douleur et de l'impuissance du membre, mais le symptôme pathognomonique est la mobilité anormale : en saisissant d'une main chaque extrémité de la cuisse, on obtient une incurvation du membre au niveau du point fracturé.

Je rappellerai que le fémur se développe par cinq points d'ossification, dont un primitif pour le corps et quatre complémentaires pour les extrémités. Les points complémentaires sont destinés à l'extrémité inférieure, à la tête et au grand trochanter; le col est un prolongement du corps. Le point d'ossification de l'extrémité inférieure commence dans le cours du neuvième mois de la grossesse, et à la naissance il présente le volume d'un pois, circonstrance importante en médecine légale, qui permet de reconnaître si un enfant est ou n'est pas venu à terme.

Les épiphyses supérieures se soudent à la diaphyse vers l'âge de 16 à 17 ans ; l'épiphyse inférieure ne se réunit que vers l'âge de 20 à 22 ans et même plus tard : c'est d'ailleurs la dernière de l'économie à se souder. Le fémur continue encore à croître en épaisseur, mais plus tard le tissu spongieux se raréfie, le canal médullaire s'agrandit, le col se creuse, se remplit de tissu adipeux, d'où son extrême fragilité chez le vieillard.

On sait que l'accroissement des os en longueur se fait par l'interposition de la substance osseuse contre la diaphyse et l'épiphyse : il se produit donc en ce point un travail physiologique d'une grande activité pendant toute l'adolescence. C'est à cette circonstance qu'est dû le développement de la pérlostite phlegmoneuse de la cuisse. Cette grave affection apparaît chez les sujets en voie d'ossification et en général chez ceux qui ont été surmenés de travail. Elle débute par la membrane inter-dia-épiphysaire et de là gagne la couche sous-périostique et quelquefois le canal médullaire. Le périoste résiste à la distension, se décolle au loin, et l'on constate une tumeur profonde, diffuse, occupant une grande partie de la cuisse.

La périostite phlegmoneuse diffuse des adolescents est remarquable par l'intensité des symptômes généraux auxquels elle donne lieu au début, à ce point qu'elle est souvent confondue à cette période avec une fièvre typhoïde ; l'ouverture des abcès, qu'il est si important de pratiquer de bonne heure, se trouve ainsi retardée. Le lieu d'élection pour l'ouverture des abcès profonds de la cuisse est la face externe et antérieure. Dans ce point en effet l'os n'est séparé de la peau que par le biceps, et l'on ne rencontre ni vaisseaux ni nerfs importants. Il est même possible de cheminer très profondément entre le vaste externe et le droit antérieur, de façon à n'être plus séparé du corps de l'os que par le vaste interne.

Le fémur est un des os longs le plus fréquemment atteints de nécrose. Lorsqu'un séquestre est invaginé et occupe toute la hauteur de la diaphyse, il n'y a souvent d'autre ressource que l'amputation. Si l'on jugeait à propos de tenter l'extraction du séquestre, c'est par la face externe de la cuisse qu'il faudrait mettre l'os à nu dans l'étendue nécessaire..

On observe quelquefois à la suite des amputations, et principalement après celle de la cuisse, la nécrose d'une portion circulaire du fémur. La cicatrice marche bien, la guérison est presque complète, mais on sent toujours l'os à nu au fond de la plaie, celle-ci ne se ferme pas : après un temps variable, six semaines, deux mois, une rondelle d'os se détache, et la guérison s'obtient ensuite rapidement. Cet accident peut se produire sans que le périoste ait été décollé

du fémur; il reconnaît pour cause une ostéo-niyélite de l'extrémité osseuse; la moelle se détache de l'os et la nécrose s'empare de toute la partie isolée.

La résistance du périoste du fémur a permis à ïïouzé de l'Aulnoit de décoller circulairement cette membrane et d'en recouvrir la surface de section osseuse dans le but d'empêcher la cicatrice cutanée d'adhérer à l'os.

Le fémur est très souvent atteint de fractures. Dans le chapitre précédent j'ai parlé des fractures du col; celles du corps ont été divisées en fractures de la partie moyenne, fractures sous-trochantériennes et fractures sus-condyliennes. Le traitement de ces fractures présentait jadis les plus sérieuses difficultés : aussi que d'appareils n'ont-ils pas été inventés pour éviter le raccourcissement I Ce symptôme varie d'abord singulièrement suivant les sujets : si la fracture est transversale, il est possible à la rigueur de tenir les fragments au contact et de l'éviter : mais, si la fracture est oblique, comment empêcher l'action musculaire de faire chevaucher les fragments? Lorsque dans ces conditions la consolidation se fait en un temps normal, le raccourcissement est modéré, mais, qu'il survienne un retard de consolidation, la raccourcissement augmentera insensiblement d'une manière impitoyable. Dans le but d'éviter cet accident j'ai adopté un appareil qui me paraît réaliser les meilleures conditions pour obtenir un bon résultat. Je pratique sur toute la portion du membre siégeant audessous de la fracture une extension continue à l'aide de bandelettes de diachyloii auxquelles est fixé un poids de 3 à 4 kilogr. La contre-extension est faite par le poids du corps, le lit étant incliné en bas des pieds à la tête. Le membre reste complètement découvert. On obtient ainsi sans la moindre peine le minimum de raccourcissement et une consolidation beaucoup plus rapide qu'avec les autres appareils.

Le déplacement angulaire, c'est-à-dire suivant la direction, est le plus fréquent à la cuisse; les deux fragments font un angle saillant en dehors, et il en résulte une déformation en forme de crosse. C'est aussi, suivant Malgaigne, le déplacement ordinaire dans les fractures sous-trochantériennes. On disait d'après Boyer, Blandin, que dans ce cas le muscle psoas attirait en avant et en dedans le fragment supérieur, mais ce n'était qu'une vue purement théorique : les os font une saillie anguleuse en dehors sans que ce déplacement se traduise à l'extérieur par une déformation appréciable.

On professait aussi, avant Malgaigne, que dans les fractures sus-condyliennes le fragment inférieur, attiré par les jumeaux, éprouvait un mouvement de bascule tel, que la surface fracturée regardait directement en arrière, mais les recherches de cet auteur confirmées par celles de M. Trélat ont démontré qu'il n'en était rien. Malgaigne serait disposé à croire que le renversement du fragment inférieur peut avoir lieu seulement dans les cas où son diamètre vertical ne l'emporte pas sur son diamètre antéro-postérieur, lorsqu'il n'y a qu'une sorte de disjonction épiphysaire.