C. — RÉGION ISCHIO-PUBIENMK OU OtHURATRIGE

La région ischio-pubienne ou ohiuratrice comprend toutes les parties molles correspondant an trou obturateur. Elle présente un intérêt médiocre et ne mérite guère d'attirer l'attention que parce qu'elle peut être le siège de hernies.

L'arcaile pubienne et le périnée en dedans, l'articulation coxo-fémorale en dehors, la branche horizontale du pubis en haut et la tubérosité de l'ischion en bas, lui servent de limites.

Elle est successivement composé?, des couches suivantes, en procédant de dehors en dedans : la peau, la couche sous-culanée, l'aponévrose, une couche musculeuse, la membrane obturatrice.

La peau est fine et lisse; elle contient dans son épaisseur un grand nombre de glandes sébacées dont la sécrétion donne assez souvent, surtout chez les enfants, naissance à de l'éry thème.

La couche sous-cutanée et l'aponévrose ne nous présentent rien de spécial à noter.

La couche musculaire comprend le droit interne, le second ou petit adducteur, le troisième ou grand adducteur et le muscle obturateur externe, qui est appliqué sur toute l'étendue de la face externe de la membrane obturatrice; à la face interne correspond le muscle obturateur interne.

La membrane obturatrice comble en grande partie un large trou, le trou obturateur ou sous-pubien. Ovalaire chez l'homme et triangulaire chez la femme, ce trou présente son grand axe dirigé en bas, en arrière et en dehors. Il offre à sa partie supérieure et externe une gouttière oblique d'arri"'re en avant et de dehors en dedans. Cette gouttière est convertie sur le vivant en un véritable canal qui contient les vaisseaux et nerfs obturateurs, ainsi qu'une abondante quantité de tissu cellulo-graisseux qui communique directement avec celui de la couche sous-péritonéale. C'est par cette voie que certains abcès peuvent passer du bassin à la racine de la cuisse et réciproquement. J'ai fait à l'hôpital Saint- Antoine l'autopsie d'un jeune homme atteint de luxation coxo-fémorale qui, à la suite de fortes tractions exercées sur la cuisse dans un autre hôpital, avait eu un phlegmon de la hanche. Il succomba à une péritonite déterminée par le passage du pus à travers le canal sous-pubien.

\J artère obturatrice (voir fig. 204) présente avec l'anneau crural des rapports signalés p. 676 et sur lesquels je n'ai pas à revenir ici. Elle nait, en général, de l'hypogastrique, se dirige horizontalement d'arrière en avant vers le canal souspubien, occupe la partie la plus élevée de ce canal et se divise en deux branches terminales, l'une externe, l'autre interne. L'externe envoie un rameau à l'articulation coxo-fémorale ; l'interne se distribue aux adducteurs. Elle est accompagnée de deux veines qui se rendent dans l'hypogastrique.

Le nerf obturateur est une branche terminale du plexus lombaire. Situé à son origine dans l'épaisseur du psoas, il descend entre le nerf crural, qui est en dehors, et le tronc lombo-sacré, qui est en dedans, et s'engage dans le canal souspubien avec l'artère placée au-dessus de lui. A la sortie du canal, il se partage

960 ANATOMIE TOPOGRAPUIQUE.

en cinq branches destinées: à l'obturateur externe, au droit interne et aux trois adducteurs. La branche du moyen adducteur traverse ce muscle un peu audessus de l'anneau du troisième adducteur et s'anastomose avec le nerf saphène interne. C'est par la distribution de ce filet nerveux que certains auteurs ont voulu expliiiuer la douleur du genou au début de la coxalgie.

La région obturatrice peut être le siège de hernies qui s'engagent par le canal sous-pubien et viennent faire saillie à la partie supérieure et interne de la cuisse.

Ces hernies, très rares, ont été le plus souvent jusqu'ici observées chez des femmes. Il est probable qu'elles se produisent par un mécanisme analogue à celui des hernies ombilicales, c'est-à-dire que la graisse fait d'abord la voie dans laquelle doit s'engager l'intestin. Lorsqu'un sujet obèse maigrit et surtout maigrit rapidement, comme les parois du canal obturateur ne sauraient se rapprocher, on conçoit que sous l'influence d'un effort, d'une chute, l'intestin puisse s'y engager.

La hernie étant ordinairement très petite, et les couches qui la recouvrent (muscles pectine, moyen adducteur, petit adducteur) très épaisses, elle ne fait pas de relief à la peau et sa présence ne peut guère être soupçonnée. Velpeau et Béraud ont cependant signalé le cas d'une hernie obturatrice ayant le volume d'une tête d'adulte et facilement réductible. Lorsque la hernie est petite et s'étrangle, les accidents sont en général rattachés à un étranglement interne; cependant on observe une douleur vive au niveau du trou obturateur, en dedans de l'artère fémorale; la douleur se prolonge quelquefois sur le trajet du nerf obturateur ; il existe un léger empâtement de la région.

Lorsque ces signes existent en même temps que des phénomènes d'iléus, il faut explorer la face pelvienne de la région obturatrice en combinant le toucher vaginal, ou rectal chez l'homme, avec le palper hypogastrique, ainsi que l'a conseillé M. Forget. On peut arriver de cette façon non seulement à diagnostiquer la hernie, mais à la réduire.

M. Trélat, qui a opéré en 1872 une hernie obturatrice étranglée, conseille de pratiquer une incision verticale^ longue de 3 ou 4 centimètres et située à 20 ou 25 millimètres en dedans des vaisseaux fémoraux, précaution très sage, carie principal danger de l'opération réside dans la blessure de la veine fémorale, qui a été intéressée une fois par un chirurgien anglais. On pénètre dans l'interstice qui sépare le moyen adducteur du muscle pectine, puis entre le pectine et le petit adducteur. On reporte en dehors à l'aide d'un écarteur le muscle pectine et l'on écarte du même coup la veine fémorale. Si le muscle pectine formait une bride trop résistante, on diviserait en travers quelques-unes de ses fibres au voisinage de l'arcade crurale. On rencontre alors la tumeur, qui répond au bord supérieur du muscle obturateur externe et quelquefois pénètre entre le muscle et la membrane obturatrice.

L'étranglement a jusqu'à présent été produit par le pourtour fibreux qui limite en bas et en dedans le canal obturateur, et non parle collet du sac : il serait donc possible de réduire sans ouvrir le sac. Si l'on débride, il faut se rappeler qu'en général les vaisseaux occupent la partie supérieure du canal et sont situés en dehors de la hernie. C'est donc en dedans qu'est le lieu d'élection pour le débridement de la hernie obturatrice. On pourrait d'ailleurs se contenter d'agrandir l'anneau avec un crochet mousse.

ARTICULATION COXO-FKMOHALE. 96t

ARTICri.ATION COXO-KÉMORÂl.E.

Située profondément au-dessous d'une épaisse couche de muscles, Varticulafion coxo-féowrale est d'un accès difficile. Des collections purulentes qui s'y développent ou qui en partent restent toujours bridées et n'arrivent à la peau qu'après avoir soulevé, décollé les parties dont elles sont recouvertes. Par la même raison, on les reconnaît difficilement à l'aide du toucher, et de graves lésions peuvent occuper la hanche, alors qu'il n'existe encore que des symptômes locaux à peine appréciables : aussi les symptômes physiologiques acquièrent-ils ici la plus grande importance.

L'articulation coxo-fémorale appartient à la classe des diarthroses et au genre énarthrose. Elle est formée par une cavité de réception, la cavité cotijloïde, et par une tête osseuse, la tête du fémur. J'étudierai successivement les surfaces articulaires et leurs moyens d'union.

Surfaces articulaires. — La cavité cotyloïde regarde en dehors, en bas et en avant. Elle répond, dans la cavité pelvienne, à la surface quadrilatère désignée sous le nom de plan incliné du bassin, surface recouverte par le muscle obturateur interne. Le fond de la cavité est très mince, parfois si mince qu'il est transparent : il semblerait donc qu'il dût être facilement défoncé dans une chute sur le grand trocbanler, ce qu'on observe au contraire très rarement. J'en donnerai plus loin la raison.

La cavité est tapissée par une couche de cartilage qui s'amincit de plus en plus en approchant du fond. Le cartilage manque dans un point occupé parmi peloton graisseux. Le peu d'épaisseur qui sépare le bassin de la cavité cotyloïde explique la propagation des inflammations d'une partie à l'autre; un abcès de la cavité pelvienne peut déterminer une arthrite coxo-fémorale, et celle-ci, par contre, se compliquer d'un abcès du bassin. Dans les coxalgies suppurées, il est rare d'observer la destruction du fond de la cavité, tandis que les parois et les bords du cotyle ont en partie disparu, ce qui tient à ce que le fond ne supporte qu'une faible pression.

La profondeur de la cavité cotyloïde, moindre chez la femme que chez l'homme, mesure chez ce dernier environ 30 à 35 millimètres.

Le pourtour de la cavité, appelé encore sourcil cotyloidien, est régulièrement circulaire et présente un diamètre moyen de o centimètres. Il se continue avec le reste de l'os suivant une pente qui forme talus; cependant il se détache assez nettement de la surface de l'os pour qu'il puisse se fracturer isolément, fracture analogue à celle du col de l'omoplate. Le fémur tout entier se déplace alors, et l'on peut croire à une luxation. La réduction s'obtient assez facilement, mais grande est la surprise en constatant ensuite que le déplacement s'est reproduit, ce qui n'arrive jamais dans une luxation simple. Les cas de fracture du sourcil cotyloïdien sont très rares ; j'en ai vu pour mon compte un exemple, en 1865, dans le service de Denonvilliers, où j'étais interne; il fut également observé par M. Richet. J'en ai rencontré deux nouveaux exemples dans mon service à l'hôpital Beaujon en 1883.

Le sourcil cotyloïdien offre sur son pourtour trois échancrures qui correspondent à la rencontre des trois os dont se compose primitivement l'os iliaque; deux sont supérieures: l'une antérieure et l'autre postérieure ; la troisième,

TiLLAUx. — Ariat. topo<jraphique. 61

962 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

qui est de beaucoup la plus profonde, est inférieure et antérieure. Mais sur le vivant le sourcil cotyloïdien est nivelé par un bourrelet fibro-cartilagineux, de telle sorte qu'on ne voit plus d'échancrures : aussi ne parait-il pas démontré que la tète du fémur passe de préférence par ces échancrures lorsqu'elle se luxe. C'est sur cette donnée cependant que Malgaigne a établi sa classification des luxations. Je reviendrai plus loin sur ce sujet en étudiant la capsule.

Le bourrelet cotyloïdien présente à la coupe la forme d'un triangle dont la base repose sur le sourcil et dont le sommet est libre. Ce dernier est légèrement renversé vers l'axe de la cavité, de façon à s'appliquer hermétiquement sur la tête

i.rv-vm^.

Fig. 24.5. — .Coupe verticale de Varticulation coxo-fémorale passant par le milieu du ligament

rond.

LR, ligament roud.

I MO, portiou de la membrane obturatrice.

du fémur. Il se continue en dedans avec le cartilage qui revêt la cavité, et en dehors avec la capsule articulaire. En passant sur l'échancrure inférieure, le bourrelet, au lieu de la niveler, se porte d'un bord à l'autre à la manière d'un pont et la convertit en un trou par lequel pénètrent des vaisseaux qui se rendent à la tête de l'os.

Extrémité supérieure du fémur. — L'extrémité supérieure du fémur se compose : d'une tête, d'un col et de deux tubérosités, le grand et le petit trochanter.

La tête du fémur regarde en haut, en arrière et en dedans. Régulièrement arrondie et formant les trois quarts d'une sphère, elle est recouverte d'un cartilage plus épais au centre qu'à la circonférence. A quelques millimètres au-

ARTICULATION COXO-FEMORALE. 963

dessous de son sommet, et sur un point un peu plus rapproché de sa face postérieure que de l'antérieure, la tête du fémur est creusée d'une dépression assez profonde qui donne insertion à un ligament, le ligament rond.

Le col du fémur revêt l'aspect d'un pédicule allongé, aplati d'avant en arrière, qui supporte la tète. 11 est obliquement dirigé de haut en bas et de dedans en dehors. Sa partie la plus étroite correspond à la tète du fémur, et sa partie kl plus large à la diaphyse.

L'axe du col forme avec celui de la diaphyse un angle obtus ouvert en bas et en dedans. La mesure de cet angle a fait l'objet de beaucoup de i-echerches, en particulier de la part de M.Rodet. Cet auteur trouva (ju'il mesurait enmoyenne 131" chez l'enfant et l'adulte, et 128" chez le vieillard. 11 diminue donc chez ce dernier, mais dans de faibles proportions. Les variétés individuelles sont d'ailleurs nombreuses et plus prononcées que les précédentes : M. Hodet a ti'ouvé comme limites extrêmes 121° et 144". D'après Chassaignac, il existerait même des diiïérences de 90", c'est-à-dire que le col arriverait à former avec le corps un angle droit et parfois un angle aigu. On a attribué à ces diverses inclinaisons du col sur le corps du fémur un rôle considérable dans la production des fractures du col, ce qui n'est pas absolument démontré.

La longueur de l'axe du col est en général de 3 1/2 à 4 centimètres. Son diamètre vertical mesure en moyenne 30 millimètres, et on en trouve 25 pour l'antéro-postérieur.

Le col du fémur présente une face antérieure, plane, située sur le prolonge* ment de la face antérieure du corps; laface postérieure au contraire est excavée. Le bord supérieur est court et sensiblement horizontal; le bord inférieur, beaucoup plus long, est concave, mais très oblique.

Le grand trochanter forme à la partie supérieure et externe de la diaphyse fémorale une apophyse quadrilatère déjetée en dehors et en arrière. Le bord postérieur du grand trochanter déborde notablement en arrière la face postérieure du col : d'où la production d'une large gouttière, appelée cavité digitule. Il en résulte que l'axe prolongé du col du fémur n'aboutit pas au milieu du grand trochanter, mais sur un point beaucoup plus rapproché de son bord antérieur. L'axe transversal du grand trochanter et l'axe du col ne se continuent donc pas directement ; ces axes forment par leur rencontre un angle obtus, saillant en avant au niveau de la ligne oblique étendue du grand au petit trochanter, c'est-à-dire à la base du col. Robert a tiré de ces dispositions d'importantes déductions : un choc direct sur le grand trochanter tend à courber le col et aie fracturer au point d'intersection des deux axes; l'angle que forment ces derniers se fermant, les fragments s'écartent en avant, se rapprochent et se pénètrent en arrière : d'où la rotation du pied en dehors, que l'on observe presque toujours dans les fractures extra-capsulaires.

Le fictit trochanter fait à la face interne du fémur une saillie conique àlaquelle s'attache le tendon du muscle psoas. Dans les fractures inlra-capsulaires il vient arc-bouter contre la tête de l'os et peut limiter le mouvement d'ascension de la diaphyse.

Moyens d'union. — Les moyens d'union du fémur avec l'os coxal sont : un ligamentintra-articulaire, ligament rond, et un ligament périphérique, capsulaire.

Le ligament rond (LR, fig. 245 et 246) est situé dans l'intérieur de l'articulation, entre la tête du fémur et le fond de la cavité cotyloïde. La disposition de

Fig. 246. Articulation coxo-fémorale. — Coupe verticale et transversale passant par le milieu' du grand trochanter. — Adulte, grandeur naturelle.

C, C, capsule articulaire.

CF, col du fémur.

CG, cavité cotyloide, GT, grand trochanter.

LR, ligament rond.

PT, petit trochanter S, S, synoviale.

TF, tête du fémur.

ARTICULATION COXO-FÉMORALE. 963

ce ligament est singulière, et une certaine obscurité règne encore sur le rôle qu'il est destiné à remplir. Il s'attache : cVune part, à la dépression qui existe un peu au-dessous du centre de la tète du fémur; d'autre part, au pourtour de l'échancrure intérieure du rebord cotyloïdien et à la bandelette qui convertit en tron cette échancrure. Il ne s'étend pas directement par le chemin le plus conrt aux deux surfaces osseuses contiguès, comme le font les ligaments interosseux : aussi cette dernière expression ne lui convient-elle nullement. Le ligament rond, situé dans un plan vertical, est oblique de haut en bas et de dedans en dehors, c'est-à-dire que son insertion au fémur est plus rapprochée du fond de la cavité que son insertion à l'os iliaque. Il en résulte qu'il est en quelque sorte enroulé sur le segment inférieur de la tête dufémur. Ce ligament ne sert donc pas assurément à consolider l'union des surfaces articulaires.

Lorsque le fémur est porté dans l'abduction, le ligament se déroule et se relâche ; lorsqu'il est porté dans l'adduction, le ligament se tend et s'applique plus fortement sur la tête du fémur, à ce point que Gerdy lui attribuait alors une certaine action sur la production des luxations, comme si la tête du fémur pouvait être à la fois la cause et l'effet. On a donc pu croire que le ligament rond était destiné à limiter le mouvement d'adduction de la cuisse : mais qui ne voit que ce mouvement est tout naturellement limité par le rapprochement des deux membres inférieurs l'un de l'autre et par la masse des muscles adducteurs?

L'opinion la plus généralement acceptée aujourd'hui sur le rôle du ligament rond a été émise par M. Sappey. Pour cet habile anatomiste, « le ligament rond a pour usage principal de protéger les vaisseaux qui se portent à la tête du fémur. » Qu'il soit utilisé à cet effet, cela n'est pas douteux, puisqu'il renferme dans son épaisseur un faisceau vasculo-nerveux ; ce faisceau est même assez développé pour s'opposer à la nécrose de la tête fémorale lorsqu'elle est complètement séparée du col. Mais que ce soit là son usage principal et son but, je ne le pense pas.

Le ligament rond joue un rôle beaucoup plus important. Étant donné d'une part l'extrême minceur du fond de la cavité cotyloïde, et d'autre part la résistance considérable du col du fémur, vous êtes-vous demandé comment il se faisait que, dans un choc direct sur le grand trochanter, c'est toujours le col qui se brise et non la cavité? N'est-il pas évident que, si rien ne s'opposait à la pression de la tête sur le fond de la cavité cotyloïde, celle-ci serait défoncée bien avant que le col cédât? Or tel est le rôle rempli par le ligament rond : c'est un ligament d'arrêt: il s'oppose à ce que la tête vienne peser par son sommet sur le fond de la cavité cotyloïde. On comprend dès lors la singulière direction de ce ligament et son interposition entre les surfaces articulaires.

On pourra objecter que le ligament rond, bien que solide, se laisse cependant arracher dans les mouvements de rotation du membre et qu'il est incapable d'opposer au choc une résistance égale à celle du col. Cela est vrai : aussi n'est-ce pas seulement par sa résistance directe qu'il remplit le but que je crois devoir lui assigner. Regardez la figure 245, remarquez que le ligament ne s'insère pas au centre de la tète dufémur, mais un peu au-dessous, et vous comprendrez que l'arrêt opposé par ce ligament à l'enfoncement de la tête suffît pour que celle-ci exécute un mouvement de bascule tel que c'est la partie située au-dessus du ligament qui vient presser sur la cavité. Or cette pression s'exerce sur la partie du pourtour de la cavité cotyloïde, qui est de beaucoup la plus résistante.

C66 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

Le peloton adipeux qui remplit le fond de la cavité joue à l'égard de la tète le rôle de tampon et s'associe à l'action du ligament rond.

Capsule. — La capsule est une sorte de manchon fibreux qui, par une de ses extrémités, s'insère au pourtour delà cavité cotyloïde, et par l'autre au col du fémur. Elle diffère de la capsule scapulo-humérale par son épaisseur, sa résistance, qui sontbeaucoup plus grandes, et par sa moindre laxilé. Tant qu'elle est intacte, elle permet à peine aux surfaces articulaires de s'abandonner. L'insertion supérieure se fait en dehors du bourrelet cotyloïdien ; elle est très forte. L'insertion inférieure a lieu sur le col du fémur; elle est, au contraire, assez lâche; il existe même des points en arrière où la capsule n'adhère pas du tout. Sa forme rendait d'ailleurs cette adhérence moins utile : c'est en effet celle d'un barillet plus étroit à ses deux extrémités qu'à son milieu : aussi la tète du fémur ne peut-elle sortir de la capsule, même quand l'insertion fémorale est détachée par toute sa circonférence; la tète reste étranglée au niveau de son col. C'est pourquoi, lorsqu'on désarticule la hanche, il faut avoir soin de diviser la capsule environ vers sa partie moyenne.

La capsule est parfois incomplète en dedans. Il existe vis-à-vis du tendon du psoas un trou à travers lequel communiquent la bourse séreuse du muscle et la synoviale articulaire, source d'un certain nombre d'accidents dont j'ai déjà parlé.

Les insertions de la capsule au col du fémur méritent d'être étudiées de plus près. En avant, la capsule recouvre toute la face antérieure du col et s'attache à la ligne étendue du grand au petit trochanter. En haut, elle ne recouvre pas complètement le bord supérieur et s'attache à l'union du quart externe avec les trois quarts internes de ce bord. En arrière, elle ne revêt que les deux tiers internes du col et ne prend sur l'os que peu ou point d'insertions. En bas, elle répond au petit trochanter et de là remonte obliquement en haut et en dedans sur la face postérieure.

Il résulte de cette description que la division des fractures du col du fémur en mtraei extra-capsulaires, admise depuis A. Cooper, n'est pas exacte, puisque, la capsule s'attachant en avant à la base même du col, la fracture ne peut jamais être extra-capsulaire de ce côté.

Remarquez (fîg.246)que la synoviale articulaire est fortloin de recouvrir toute la hauteur du col du fémur; elle ne s'étend pas jusqu'aux insertions de la capsule, mais se réfléchit à une distance de près de 2 centimètres au-dessus. Cela est dû à ce que les fibres les plus profondes du ligament capsulaire se replient de bas en haut à la surface du col et vont se continuer avec le périoste, ce qui explique pourquoi, dans certaines fractures intra capsulaires, cette membrane est conservée. Les fractures du col du fémur devraient donc êti^e plus justement divisées en inira- arliculaires et extra-cuHiculaires , division déjà proposée par M. Brun : toutefois l'usage a prévalu d'adopter celle d'A. Cooper, ce qui n'a d'ailleurs pas d'inconvénient, les réserves précédentes étant faites.

Les fractures du col du fémur ont à bon droit préoccupé vivement les chirurgiens. Après A. Cooper, Dupuytren, etc., MM. Rodet et Brun, en particulier, en ont étudié le mécanisme. On s'est également efforcé d'établir le diagnostic différentiel entre les fractures extra et intra-capsulaires, et la plupart des auteurs sont arrivés à ce résultat que ce diagnostic est impossible. Cela est vrai pour certaines fractures mixtes, pour celles, par exemple, qui sont à la fois intra et extra-articulaires, mais, quant aux fractures bien nettement situées en dedans

ARTICULATION COXO-FEMORALE. ÇQl

OU en dehors de la synoviale arlicnlaire, je pense qne l'on peut ordinairement et assez facilement même arriver au diagnostic.

La fracture extra-articulaire occupe la base du col; la fractnre intra-articulaire siège à Tunion de la tète et du col. Ces deux fractures se produisent par un mécanisme dilïérent et dont rendent bien compte les dispositions anatomiques.

Voyons d'abord la fracture extra-articulaire. Nous avons dit plus haut que l'axe transversal du grand troehanter et l'axe du col se croisaient en formant un angle saillant en avant, et que l'intersection se faisait à la base du col au niveau delà ligne qui va du grand au petit troehanter. On conçoit donc qu'une pression exercée d'une part sur la tête du fémur, d'autre part sur le grand troehanter, tende à augmenter cet angle et finisse par fracturer l'os au point d'intersection. D'après une autre théorie, soutenue principalement par Chassaignac, dans une chnte sur le grand troehanter, le col se redresse, l'angle qu'il forme avec la diaphj^se tend à s'agrandir et l'os finit par céder, les fibres inférieures se rompant les premières. Quoi qu'il en soit de la théorie, les nombreuses expériences de Bonnet (de Lyon), de MM. Brun et Rodet, ses élèves, ont démontré que la cause prochaine de la fracture extra-capsulaire était une chute ou un choc direct sur le grand troehanter. Que se passe-t-il alors?

La pression est transmise immédiatement à la tête du fémur et au fond de la cavité cotyloïde. Si cette dernière n'était pas suffisamment protégée, elle céderait rapidement, vu son peu de résistance, et la tête de l'os pénétrerait dans la cavité pelvienne, complication extrêmement rare, observée cependant par Dupuytren : mais, grâce à la présence du bourrelet adipeux qui forme tampon, grâce au ligament rond qui joue le rôle de frein et surtout à la forme de la tête, la pression s'exerce non sur le fond, mais sur les parois de la cavité. Or celles-ci reposent sur des colonnes osseuses d'une extrême résistance (voir fig. 246). Serré entre l'os iliaque et le sol, le col se brise à sa base, dans un point qui est en définitive le moins résistant, puisque l'os n'est guère formé à ce niveau que de tissus spongieux.

Mais là ne se borne pas le traumatisme.

Le col fracturé représente un véritable coin très solide, composé à sa périphérie d'une épaisse couche de tissu compacte, et à son centre de colonnes de tissu spongieux, disposées pour la résistance, c'est-à-dire parallèlement les unes aux autres et suivant son grand axe ; le grand troehanter, au contraire, n'est composé que d'une masse de tissu spongieux, sans direction déterminée et peu résistant : aussi le col s'enfonce-t-il dans la base du grand troehanter, qui éclate.

La pénétration du col du fémur dans le grand troehanter est le fait capital qui domine toute l'histoire des fractures extra-articulaires. Elle se produit de telle sorte que le grand troehanter est toujours fracturé. Cette apophyse présente donc sa base notablement élargie. Il en résulte que, lorsqu'on fait l'examen anatomique d'une fracture de ce genre, on ne trouve plus de col : la tête du fémur et les trochanters se touchent, et ce n'est que par une coupe faite dans le sens de celle représentée figure 246 que l'on se rend compte de la présence du col dans l'épaisseur du grand troehanter.

J'ai déjà dit plus haut que, suivant la judicieuse remarque de Robert, la pénétration avait surtout lieu en arrière : le membre exécute donc forcément un

mouvement de rotation qui porte la pointe du pied en dehors. D'après cela, on voit que la fracture extra-articulaire s'accompagne d'un raccourcissement considérable, mais variable, puisqu'il tient à la disparition du col et qu'à l'état physiologique celui-ci présente une inclinaison très variable elle-même suivant les sujets : plus l'angle formé normalement par l'axe du col sera obtus, plus le raccourcissement en cas de fi'acture sera considérable; il pourra même mesurer 5 à 6 centimètres.

Le pied est, dans la rotation en dehors, dans une rotation fixe. Cette attitude ne tient pas, ainsi qu'on l'a dit, au poids du membre ou à l'action musculaire, mais à la pénétration du col dans la partie postérieure du grand trochantei-. Elle est donc essentiellement mécanique : aussi ne peut-on la faire disparaître sans détruire l'engrènement des fragments, et, si l'on cherche à la corriger, c'est le bassin qui tourne, et le malade éprouve de vives douleurs. On ne corrigerait la rotation en dehors qu'au prix d'une traction violente exercée sur le membre, et je suis d'avis qu'il ne faut pas chercher à détruire l'engrènement des fragments.

On a cité des cas, très rares, il est vrai, où le pied est dans la rotation fixe en dedans. Je n'ai pas de preuves anatomiquesà l'appui de mon opinion, mais je suis convaincu que cette attitude tient à ce que, sous l'influence de la direction plus ou moins oblique du choc, la pénétration du col dans le grand trochanter s'est faite, non pas en arrière, comme d'habitude, mais en avant.

De la pénétration du col et de l'éclatement du grand trochanter à sa base il résulte encore que cette apophyse est considérablement élargie et portée en arrière : signe pathognomonique de la fracture extra-articulaire du fémur sur lequel a particulièrement insisté M. A. Guérin.

La fracture intra-articulaire peut se produire à la suite d'une chute sur les pieds, sur les genoux ; on a dit alors, pour l'expliquer, que l'angle formé par le col et le corps de l'os tendait à diminuer : mais elle se produit également dans une chute sur le grand trochanter. La contraction musculaire, à elle seule, suffit quelquefois à la déterminer : tous les chirurgiens ont vu des vieillards se fracturer le col du fémur dans leur lit. C'est que la condition anatomique presque indispensable à la production de la fracture intra-articulaire est le défaut de résistance du col. Le tissu osseux qui le compose se raréfie avec l'âge, il se charge de graisse, et le col se trouve quelquefois réduit à une simple coque de tissu compact qui se brise sous le moindre choc. Aussi A. Cooper a-t-il dit avec raison qu'il n'existait pas de fractures intra-capsulaires sur les sujets âgés de moins de cinquante ans, mais il ne faudrait pas croire qu'à partir de cet âge elles soient toutes de cette nature, car, contrairement à l'opinion du célèbre chirurgien anglais, les fractures extra-capsulaires sont les plus fréquentes.

Quoi qu'il en soit, la tête du fémur complètement détachée et isolée du col reste contenue dans la cavité cotyloïde, et jamais il n'y a pénétration des fragments. Le fragment inférieur remonte légèrement, et il en résulte un raccourcissement en général peu prononcé (2 à 3 centimètres). Mais, chose remarquable, comme rien, si ce n'est la capsule ou quelquefois le périoste, ne s'oppose à l'ascension du fragment inférieur, celui-ci est peu à peu attiré en haut parla contraction musculaire, de telle sorte que le raccourcissement augmente dans les jours qui suivent l'accident.

Le pied est en général dans la rotation en dehors, mais cette attitude tient

ARTICULATION COXO-FÉMORALE. 969

alors exclusivement au poids du membre. Comme il n'y a pas de pénétration, la rotation est facilement corrigée, transformée même en rotation en dedans. Le grand trochanter, n'étant jamais fracturé, ne présente aucune déformation. Les symptômes de la fracture intra-arliculaire sont donc en quelque sorte dissimulés au début : peu ou point de raccourcissement, rotation en deluirs facilement corrigée, pas de déformation de la hanche. On pourrait, à la rigueur, diagnostiquer alors une simple contusion et conseiller la marche, au grand détriment du malade. ---v.,

Ge qui précède me parait suffisant pour démontrer qu'il est le plus souvent possible, au lit du malade, d'établir le diagnostic différentiel entre les fractures extra et intra-articulaires. Le degré de raccourcissement au moment de l'accident n'a pas de valeur, puisqu'il est variable suivant les sujets, et en rapport avec le degré d'inclinaison physiologique du col. Mais, si le raccourcissement augmente dans les jours qui suivent, ce phénomène indique une fractui'e intracapsulaire.

Je n'ai pas à faire remarquer ici un certain nombre d'autres signes dont la valeur est contestable ou très secondaire, mais il en est deux que je considère comme pathognomoniques. 1° Dans la fracture extra-articulaire, la rotation en dehors est fixe; elle ne peut être corrigée qu'à l'aide d'efforts considérables, tandis que dans la fracture intra-articulaire le membre inférieur obéit facilement à tous les mouvements qu'on lui imprime. 2° Dans la fracture extraarticulaire, le grand trochanter est notablement plus large que celui du côté opposé, il est porté en arrière, douloureux à la pression; dans la fracture intraarticulaire, au contraire, la région du grand trochanter ne présente aucune déformation.

Poursuivons l'étude de la capsule articulaire. Elle présente une épaisseur et une résistance très différentes suivant les points où on la considère. En avant, elle est renforcée par un faisceau qui part de l'épine iliaque antéro-inférieure et va se rendre au petit trochanter : c'est le ligament de Bert'm. L'épaisseur de la capsule en haut peut aller jusqu'à un centimètre. En arrière, et surtout en bas (voir fîg. 246), elle est infiniment plus mince.

La capsule oppose un obstacle puissant à l'issue de la tête du fémur hors de sa cavité : aussi les luxations de la hanche ne se produisent-elles que sous l'nillaence d'une violence énorme et sont-elles très rares. On réussit quelquefois à en obtenir sur le cadavre, mais on échoue le plus souvent, à moins de diviser préalablement la capsule sur un point de son étendue. 11 faut d'abord savoir que toute luxation est impossible lorsque le membre inférieur est dans l'extension ; un certain degré de flexion est indispensable, et alors, suivant que le fémur fléchi éprouve un mouvement de rotation en dedans ou en dehors, la tête se porte soit en arrière, soit en avant de la cavité. C'est ainsi que les luxations se produisent, en général, sur les sujets surpris dans une attitude accroupie, au milieu d'un éboulement, par exemple. Les luxations de la hanche se divisent donc en deux grandes classes : les luxations en avant et les luxations en arriire. Si la flexion de l'articulation est très prononcée au moment du choc, la luxation se fait en bas; si la flexion est peu prononcée, la luxation se fait en haut : d'où une subdivision de chaque classe en deux espèces : luxation en avant et en haut, en avant et en bas; luxation en arrière et en haut, en arrière et en bas. 11 est très rare d'observer une luxation directement en haut ou en bas.

970 ANAïOiMIE TOPOGRAPIIIQUE.

Le meilleur mode de désignation des luxations de la hanche consiste à les appeler du nom de la partie sur laquelle repose le fémur : ainsi, dans la luxation en avant et en haut, la tête repose sur le puhis, et on l'appelle sus-pubienne ; dans la luxation en avant et en bas, elle répond au trou ovalaire ou sus-pubien, on l'appelle luxation ovalaire ow sous-pubienne ; dans la luxation en arrière et en haut, la tète appuie sur l'ilium, c'est la luxation iliaque; dans la luxation en arrière et en bas, elle repose sur l'ischion, c'est la luxation ischiatique. Telles sont les quatre grandes espèces de luxations de la hanche. On a signalé quelques variétés très rares dépendant probablement du degré plus ou moins prononcé de flexion au moment de l'accident, ou de la quantité de capsule déchirée : c'est ainsi que la luxation péri/?ért/i? de Malgaigne n'est qu'une exagération de la luxation sous-pubienne. Il peut se produire très exceptionnellement une luxation directement en bas, dans laquelle on n'observe de rotation en aucun sens.

J'ai moi-même proposé de diviser la luxation ischiatique en trois variétés : supérieure, moyenne et inférieure, suivant le point de l'ischion qui se trouve en contact avec la tête fémorale, mais on peut s'en tenir, pour la pratique, aux quatre espèces précédentes.

Lorsque l'articulation coxo-fémorale est en état de flexion, si on imprime au membre inférieur un mouvement de rotation en se servant du fémur comme bras de levier, la tête vient presser sur la partie inférieure de la capsule : en avant, si l'on exécute la rotation en dehors ; en arrière, si l'on exécute la rotation en dedans. Lorsque le mouvement est très violent, la capsule peut être complètement arrachée, et la tête de l'os n'a plus alors rien qui la retienne, la luxation est dite vague. Mais ce n'est pas habituel : il reste ordinairement une portion de capsule intacte. Or il est évident que les portions de capsule restantes varient suivant l'espèce de luxation ; ce sont ces portions qui, d'après mes expériences, fixent les espèces, et non pas les muscles au niveau desquels s'engage la tête, ainsi que le pensait Malgaigne. La capsule coxo-fémorale joue donc un rôle très considérable, sinon dans la production, du moins dans la détermination des luxations de la hanche.

Je rappelle que la capsule est remarquable par sa brièveté : au lieu d'êti'e lâche comme celle de l'épaule, elle est tendue entre ses deux points d'insertion et ne mesure qu'une longueur égale à la distance qui les sépare. Cette disposition de la capsule, jointe à sa résistance, explique la production des luxations incomplètes du fémur. On conçoit difficilement, à priori, qu'une surface spbérique se tienne en équilibre sur une crête bordée d'un côté par une cavité, et de l'autre par un plan incliné en forme de talus, sans verser vers l'un ou l'autre, mais des faits assez nombreux empruntés à la clinique et à l'expérimentation en démontrent la possibilité. On produit aisément la luxation incomplète sur le cadavre; cela résulte de ce que la capsule, déchirée seulement dans l'étendue nécessaire pour laisser passer la tête, retient celle-ci comme dans une boutonnière; à mesure que l'on agrandit la fente, la luxation se complète.

La capsule apporte un sérieux obstacle à la réduction de la luxation coxofémorale et peut même devenir une cause d'irréductibilité : la capsule s'interpose alors entre la tète du fémur et la cavité. D'après les recherches de Gellé, ce phénomène se produirait surtout lorsque la déchirure se fait à l'insertion fémorale, ce qui est le cas le plus rare.

ARTICULATION COXO-FÉMORALE. 971

Pour réduire une luxation de la hanche, il faut faire parcourir à la tète du fémur un chemin inverse de celui qu'elle a suivi au moment de l'accident. Or nous avons vu que la luxation reconnaissait toujours pour cause un mouvement de tlexion plus ou moins prononcé, combiné avec un mouvement de rotation : le meilleur mode de réduction sera donc la flexion du membre et un mouvement de rotation en sens inverse, en y ajoutant un peu d'extension. Étant connu le degré exact de flexion que présentait le membre au moment où la capsule s'est déchirée, on réduirait tout de suite en donnant à la cuisse la même flexion. C'est pourquoi, si on ne réussit pas après une première tentative, il faut recommencer plusieurs fois en variant le degré de flexion.

Je me contenterai de résumer ici les résultats auxquels je suis arrivé dans mes expériences sur le modo de production des luxations, principalement pour les luxations en arrière :

Dans la luxation ischiatique, la capsule est déchirée en avant, en bas et en arrière, elle est intacte en haut. Ce sont les mêmes parties de la capsule qui sont rompues dans la luxation sous-pubienne ou ovalaire. Les deux luxations en bas ne dilïèrent donc l'une de l'autre que par la rotation du membre, qui a lieu en dedans pour la première et en dehors pour la seconde, et elles peuvent se transformer l'une en l'autre. L'expérience est facile à faire sur le cadavre. Elle rend compte d'un fait clinique curieux dont je fus témoin, pour la première fois, en 1864, à l'Hôtel-Dieu. Dolbeau réduisait une luxation ischiatique par le procédé de Després, qui est le meilleur, flexion et rotation en dehors. La tête obéit, mais manqua le but: passant par-dessous la cavité, elle vint se placer dans le trou sous- pubien. Un mouvement en sens inverse reproduisit la luxation primitive, qui fut réduite à une troisième tentative.

La luxation iliaque ne se produit que si la capsule est déchirée en haut, en arrière et en bas. et intacte en haut.

Il est impossible de transformer la luxation ischiatique en luxation iliaque, à moins de détruire toutes les insertions de la capsule, en sorte que la première n'est pas le premier degré de la seconde, ainsi que le pensait Malgaigne.

On doit à Nélaton une remarque fort importante sur les rapports des saillies osseuses qui avoisinent l'articulation coxo-fémorale. A l'état normal, si, la cuisse étant légèrement fléchie, on mène une ligne de l'épine iliaque antérosupérieure à la partie la plus saillante de la tubérosité de l'ischion, cette ligne affleure le sommet du grand trochantei'. Toutes les fois donc que le grand trochanter s'élèvera dans la fosse iliaque au-dessus de cette ligne, sans qu'on puisse invoquer une maladie du trochauter lui-même, c'est que le fémur sera déplacé en haut et en arrière.

Synoviale. — La synoviale de l'articulation coxo-fémorale tapisse le fond de la cavité cotyloïde, entoure le ligament rond auquel elle forme une gaine, et recouvre toute la tête du fémur ; elle descend sur le col, et, après un trajet d'un centimètre environ, se réfléchit sur la face interne de la capsule. En avant, elle envoie souvent à travers celle-ci un prolongement qui se continue avec la bourse séreuse du psoas, et sur lequel j'ai déjà insisté.

La synoviale est fréquemment affectée, soit d'inflammation aiguë, soit d'inflammation chronique.

L'arthrite aiguë de la hanche, le plus souvent d'origine rhumatismale, est re^marquable par l'intensité des douleurs qu'elle provoque. Il est urgent d'immo-

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biliser le plus vite possible la jointure, pour amener du soulagement d'abord, et s'opposer ensuite à l'attitude vicieuse qui est rapidement la conséquence de cette affection. Si cette attitude existait déjà, on la corrigerait au besoin à l'aide du chloroforme, car l'ankylose est ordinairement la conséquence de cette forme d'arthrite.

L'articulation de la hanche est le siège de prédilection de la maladie désignée sous le nom de niorhus coxse senilis, affection particulière aux vieillards, et qui n'est autre qu'une arthrite sèche. Elle est caractérisée par l'usure des cartilages, l'éburnation et l'usure des surfaces osseuses, la déformation de la tète du fémur, l'agrandissement de la cavité, etc. En même temps apparaissent au voisinage des stalactites osseuses plus ou moins développées. 11 en résulte des déformations multiples qui pourraient tout d'abord en imposer pour une luxation. De toutes les maladies de la hanche, la plus fréquente et la plus grave est la coxalgie, dont il est utile de dire quelques mots. Cette affection n'a été étudiée à fond qu'à notre époque, et, au commencement même de ce siècle, on n'en possédait qu'une idée très inexacte. Voici comment les phénomènes se déroulent dans la grande majorité des cas.

La maladie débute le plus ordinairement par une douleur qui occupe la hanche et le genou, quelquefois le genou seul. Il y a en même temps claudication. Déjà à cette période les muscles périarticulairessesont contractures, et, si l'on veut fléchir la cuisse, le mouvement se transmet en grande partie au bassin. La période de déformation ne tarde pas à apparaître et elle parcourt en général deux phases : dans la première, le membre se fléchit et se porte dans l'adduction ; dans la deuxième, il est de plus en plus fléchi, mais se porte dans l'abduction. J'ai montré plus haut (page 756) comment dans l'abduction le membre parait allongé, tandis qu'il parait raccourci lorsqu'il est en adduction, alors qu'en réalité il n'existe aucune différence de longueur.

Avant de connaître les allongements apparents du membre inférieur, on pensait que la tête du fémur, chassée peu à peu de la cavité, descendait (phase d'allongement apparent), et qu'une fois arrivée au niveau du sourcil cotyloïdien elle se luxait dans la fosse iliaque (phase de raccourcissement apparent). Il semblait que la coxalgie eût pour but de chasser la tête du fémur de sa cavité et de produire la luxation spontanée qui paraissait être le terme obligé de toute coxalgie, tandis que la luxation est au contraire plus exceptionnelle. On cherchait avec soin par quel mécanisme la tête du fémur ainsi chassée de sa cavité descendait peu à peu en produisant l'allongement, mais on cherchait en vain, puisque le fait est faux : la tête du fémur ne descend pas; l'allongement n'est qu'apparent, le membre est même raccourci, si l'on vient aie mesurer; et nous savons aujourd'hui que : allongement apparent, raccourcissement à la mensuration, sont le résultat non d'un changement de rapports de la tête du fémur^ mais d'une attitude vicieuse du membre ; et la preuve, c'est que, si l'on peut à l'aide du chloroforme faire disparaître cette attitude, toute déformation disparaît.

Mais sous quelle influence se produisent la flexion et l'abduction du membre au début de la coxalgie? Il est probable qu'elles sont le résultat d'un épanchement de liquide dans la capsule; c'est du moins ce qui semble ressortir de l'ingénieuse expérience instituée par M. Parise (de Lille) et que j'ai l'habitude de répéter à mon cours delamanière suivante : une articulation coxo-fémorale est

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préparée et le fémur coupé vers sa partie moyenne. On pénétre dans la capsule en faisant un trou à la base du grand trochanter à l'aide d'une vrille et l'on injecte de l'eau par ce trou. La capsule se distend et l'on voit en même temps le fémur se fléchir et se porter en abduction, expérience qui me semble très concluante.

L'injection de liquide dans la capsule coxo-fémorale ne repousse pas la tète du fémur hors de la cavité; cependant, lorsque dans une arthrite aiguë, par exemple, la sérosité ou le pus s'accumulent peu à peu et en abondance, la capsule se distend, se relâche, le ligament rond disparaît, et l'on conçoit qn'un léger mouvement de rotation exécuté dans le lit ou même la concentration musculaire puissent alors déterminer une luxation spontanée. Mais en général les deux conditions qui favorisent cette luxation sont la destruction, l'usure, l'atrophie du sourcil cotyloïdien et la communication de la cavité articulaire avec l'air extérieur : aussi, règle générale, ne doit-on donner issue aux abcès froids de la hanche que lorsqu'ils menacent de s'ouvrir spontanément, et encoie faut-il éviter autant que possible l'entrée de l'air. Les frères Weber nous ont appris en effet que la tête est maintenue appliquée dans la cavité par la pression atmosphérique. C'est pour cela qu'à la suite d'une fracture intra-articulaire, par exemple, la tète du fémur, au lieu de se dégager, reste incluse dans la cavité.

La démonstration de ce fait physiologique remarquable est facile. Une articulation coxo-fémorale étant préparée, divisez complètement la capsule, la tête ne quitte pas pour cela la cavité : elle résiste même à une certaine traction. Pratiquez parle bassin un petit trou au fond de la cavité cotyloïde, immédiatement la tète abandonne sa place et reste suspendue au ligament rond.

La luxation spontanée, dans la coxalgie, reconnaît le plus souvent pour cause la communication qui s'est établie entre la cavité articulaire et l'air extérieur. Cependant tous les abcès qui se développent dans le cours de cette affection sont loin de s'accompagner de luxation spontanée, ce qui tient à ce que beaucoup d'entre eux sont périarticulaires et non intra-articulaires. Lorsqu'un foyer purulent développé dans la capsule se fait jour au dehors, la luxation spontanée est presque inévitable, si l'on n'a pas le soin d'immobiliser le malade dans une bonne position, soit dans la gouttière Bonnet, soit avec un appareil inamovible quelconque, pour combattre l'action musculaire; et encore souvent ne réussit-on pas.

Un abcès de voisinage peut communiquer ultérieurement avec la cavité articulaire et aboutir au même résultat, c'est-à-dire à la luxation spontanée. Ainsi, par exemple, un abcès chaud se développe dans la gaine du psoas et vient faire saillie à la racine de la cuisse. Il faut nécessairement donner issue au pus, ou bien l'abcès s'ouvrira de lui-même. Or, si sur ce sujet existe une communication entre la bourse du psoas et la synoviale articulaire, il surviendra très probablement : d'abord une arthrite, et plus tard une luxation spontanée.

Quelle que soit la cause qui l'a produite, lorsqu'en même temps qu'une luxation spontanée existent des fistules intarissables qui épuisent le malade, on est autorisé à pratiquer la résection de la tête du fémur. Il en serait de même, si le stylet conduisait sur une tête cariée, occupant encore la cavité cotyloïde; d'ailleurs, dans ce dernier cas, c'est tout autant une extraction de séquestre qu'une résection. L'intervention est alors légitime, obligée même, mais je repousse absolument la résection de la hanche, appliquée à des sujets atteints de coxalgie,

quand il n'y a ni luxation ni fistules, ainsi qu'il en a été publié plusieurs observations dans ces derniers temps par des chirurgiens étrangers.

Si l'on considère que l'artère et la veine crurales, ainsi que le nerf crural, sont situés à la partie antérieure de l'articulation et en rendent l'accès impossible de ce côté; que le grand trochanter, fortement déjeté en dehors, ne permet pas une incision externe, on comprendra que la seule voie accessible à l'articulation coxo-fémorale est la face postérieure. Le sujet étant couché sur le côté, on pratiquera une incision verticale, légèrement courbe, encadrant le bord postérieur du grand trochanter, et Ton divisera couche par couche jusque sur la capsule. Celle-ci étant largement ouverte, on imprimera au membre inférieur préalablement fléchi un mouvement brusque de rotation en dedans qui suffira pour déchirer le ligament rond et dégager la tète de la cavité.

Les inflammations de la hanche, de quelque nature qu'elles soient, laissent souvent à leur suite une raideur qui peut aller jusqu'à lankylose complète; et je répète que c'est pour cette raison qu'il est si utile dés le début de la maladie d'immobiliser le membre dans une bonne position. Lorsque la cuisse est ankylosée dans l'extension, les malades en éprouvent sans doute des inconvénients sérieux, surtout s'il s'y joint de l'abduction, mais enfin la marche est possible; si, au contraire, l'anhylose s'est produite dans la flexion avec ou sans abduction, la marche ne s'effectue pas sans béquilles : on est donc autorisé à intervenir dans ce dernier cas.

Après qu'il est démontré que les moyens ordinaires de mobilisation des jointures : mouvements, frictions, massages, etc., sont impuissants, il faut employer le redressement forcé. Ce n'est pas l'un des moindres avantages du chloroforme que de nous avoir permis de pratiquer sur les jointures ces opérations de redressement auxquelles on ne pouvait même songer auparavant. Ne pouvant étudier ici celte importante question, je dirai seulement que je préfère le redressement avec brisure ou fracture au redressement après section des os d'après la méthode deRhéa-Barthon. J'ai obtenu en 1873 à l'hôpital Lariboisière un résultat très remarquable par la fracture du col du fémur sur une jeune femme atteinte d'ankylose coxo-fémorale avec flexion et adduction à la suite d'une arthrite puerpérale. 11 est indispensable, pour agir, que toute trace de la maladie primitive ait disparu, sous peine de réveiller l'inflammation.