DURE-MÈRE CRÂNIENNE

Ali nombre do Ii'(Ms, ces artèi-es méningées sont divisées en antérieures, pos-

|Tt«.N.C

Fig. 11. — Coupe verticale ci transoersale de la télé passant par le hregma, le sommet des apopliysesmastoïdes et le trou occipital, montrant l'ensemble des parties molles contenues dans la boîte crânienne [sec/ment antérieur de la coupe). — Le trait bleu figure la dure-mère et ses prolongements. — Les deux lignes en pointillé noir représentent les feuillets j^ariétal et viscéral de l'arachnoïde. Le trait rouge suit le trajet de la pie-mère.

AM, apophyse mastoïde.

BR. bulbe rachidien.

C, cervelet.

CA. confluent antérieur du liquide céphalo-rachidien.

ce. corps calleux.

CM. corps moyen du liquide céphalo-rachidien.

CO, couche optique.

es. corne sphénoïdale du ventricule latéral.

FC, fauï du cerveau.

ME. moelle épinière.

PCS, pédoncule cérébelleus supérieur.

PV, planchers du quatrième ventricule.

(jNC, queue du noyau caudé.

SL, sinus latéral.

SSS, sinus longitudinal supérieur.

SS, scissure de Sylvius.

T, trigone cérébral.

TC, tente du cervelet.

TNC, tête du noyau caudé.

VL, ventricule latéral.

VM. ventricule nioven.

44 ANATOiMlE TOPOGRÂPIIIQUE.

térieures et moyennes, l^es antérieures, fournies par les ethmoïdales, et les postéi'ieures, provenant de la pharyngienne inférieure et de la vertébrale, peuvent être à la rigueur négligées par le chii'urgien, à cause de leur petit volume et de la rareté de leur lésion : mais il n'en est pas de même de l'artère méningée moyenne, branche volumineuse de la maxillaire interne. Cette artère pénètre dans l'intérieur du crâne par le trou petit rond au niveau de l'angle antéro-inférieur du pariétal, et se divise immédiatement en deux branches principales, qui se subdivisent elles-mêmes en un nombre considérable de branches plus petites. Nous avons déjà dit que cette artère correspond à 3 centimètres environ en arrière de l'apophyse orbitaire externe.

Quoique plus rapprochées des os du crâne que de l'encéphale, les artères méningées sont néanmoins comprises dans l'épaisseur de la dure-mère, en sorte qu'une déchirure de cette membrane s'accompagnera à peu près nécessairement d'une rupture vasculaire. Cette rupture donnera lieu à un épanchement de sang siégeant entre la dure-mère et les os, et c'est en réalité à cette variété que se rapporte la presque unanimité des épanchements sanguins traumatiques intra-cràniens qui ont tant préoccupé avec raison les chirurgiens. Je donnerai à ces épanchements le nom de sous-osseux, pour les distinguer de ceux qui ont été déjà signalés à propos de la région épicrânienne et désignés par les noms de sous-cutanés, sous-apo)iéoro(itjues et sous-périostiçues.

Les épanchements sanguins sous-osseux du crâne, qui, je le répète, constituent presque exclusivement les épanchements chirurgicaux ou traumatiques, sont donc le résultat de la blessure d'une des branches des méningées et à peu près toujours de la méningée moyenne.

Si l'indépendance presque complète de la dure-mère d'avec les os de la voûte crânienne est précieuse dans le cas d'une perte de substance osseuse, il n'en est pas de même pour les épanchements de sang, car c'est grâce à la faible adhérence de la dure-mère aux os que ces derniers peuvent se produire. Et remarquons que le point du crâne où cette adhérence-est le plus faible, où elle est presque nulle, c'est précisément la fosse temporale, c'est-à-dire l'endroit où se trouvent les branches principales de l'artère méningée moyenne. De plus, toutes les fractures qui ont pour point de départ le sommet de la voûte crânienne gagnent la base en suivant le chemin le plus court, c'est-â-dire l'écaillé du temporal ; enfin, nous avons vu que nulle part les parois osseuses ne sont aussi minces que dans cette région. Il résulte donc : 1° de l'existence des branches principales de la méningée moyenne dans la région temporale ; 2" du peu d'adhérence de la dure-mère aux os du crâne en ce point; 3° de la fréquence des fractures vers l'écaillé du temporal; 4" de la minceur des parois osseuses, il résulte, dis-je, ([ue les épanchements de sang sous-osseux ont pour lieu d'élection les régions latérales du crâne.

Deux causes sont susceptibles de produire l'épanchement sanguin sous-osseux : une contusion et une fracture.

On conçoit qu'une contusion puisse, à la rigueur, produire un décollement de la dure-mère et la rupture d'une artériole, mais, outre que cette cause est rare, la gravité du cas ne réside pas tant dans le fait de l'épanchement luimême, qui est alors toujours modéré, que dans la production d'accidents tardifs de suppuration.

La cause par excellence est la fracture, et voici ce qui se passe : chute sur la

DURE-MERE CRANIENNE. 4b

tète, fracture de la voûte, propagation à la base, production d'une esquille, déchirure de la dure-mère par cette esquille, ouverture d'une branche de la méningée moyenne, épanchement de sang sous-osseux et décollement de la dure-mère par le sang épanché. L'adhérence de la dure-mère, si faible qu'elle soit, peut faire obstacle à l'épanchement, lorsque ce derniei" provient d'un très petit vaisseau, mais elle sera facilement vaincue, si la source de l'hémorrhagie est un vaisseau volumineux : l'épanchement détermine alors la compression du cerveau et une mort rapide.

L'épanchement peut mettre à se produire un certain temps, et le chirurgien doit toujours penser à la possibilité d'accidents tardifs, surtout lorsqu'il soupçonne que le trait de la fracture passe par la fosse temporale : c'est ainsi que j'ai publié jadis l'histoire d'un jeune homme atteint, à la suite d'une chute, de fracture du crâne : vers le quatrième jour, alors que les symptômes n'offraient presque plus rien d'alarmant en apparence, il succomba brusquement, au moment où il parlait à la sœur de service. Je trouvai à l'autopsie un épanchement sanguin sous-osseux considérable, avec aplatissement du cerveau.

Cet épanchement étant diagnostiqué, aurais-je pu guérir mon malade? Ceci me conduit à dire quelques mots d'une opération pratiquée rarement aujourd'hui et que l'on tend à remettre en honneur : la trépanation du crâne.

Eu égard aux accidents cju'il est destiné à combattre, le trépan doit être divisé en préventif, primitif et consécutif.

Le trépan préventif, fort employé pendant une longue série de siècles, consiste à trépaner tout individu atteint de fracture hssuraire du crâne. On conseillait même, au temps d'Hippocrate, lorsqu'il y avait doute sur l'existence de la fissure, d'appliquer sur les os une couche d'encre (médicament noir) et de gratter l'os : l'encre en s'imbibant dénotait-elle l'existence d'une fissure, on trépanait. Cette pratique n'est, je pense, défendue par personne aujourd'hui.

Le trépan consécutif est destiné à combattre certains accidents tardifs des contusions ou des fractures du crâne, tels que : abcès, accidents nerveux, etc. L'indication est bonne, et doit être remplie toutes les fois que les signes cliniques permettent d'espérer atteindre le foyer. Des accidents graves existent, le chirurgien croit pouvoir les attribuer à l'existence d'un abcès : il donnera, sans hésiter, issue au pus, le foyer fùt-il dans le cerveau, comme le fit jadis si heureusement Dupuytren.

L'application du trépan aux accidents qui succèdent immédiatement à un traumatisme du crâne, c'est-à-dire le trépan primitif, constitue une question autrement difficile à résoudre que les deux précédentes.

Il est des cas cependant où le doute n'est pas possible : ainsi, par exemple, dans une fracture de la voûte avec esquilles, l'une de ces esquilles est manifestement enfoncée et détermine des accidents de compression : il faut relever cette esquille, enlever les corps étrangers, s'il y en a, et, pour réussir, appliquer au besoin une ou plusieurs couronnes de trépan. En un mot, on suit les règles générales du traitement des fractures. Là n'est donc pas la difficulté.

Prenons le cas en apparence le plus favorable à l'application du trépan, celui qui s'observe assez souvent. Un individu, à la suite d'un coup ou d'une chute, est atteint d'une fracture â la voûte du crâne ; on aperçoit le trait de la fracture qui passe parla fosse temporale gauche, je suppose ; le sujet présente des symptômes non équivoques de compression cérébi-ale, il a une hémiplégie à droite.

Probal)lement la fracture s'accompagne d'un épanchement sanguin sous-osseux, produit par une déctiirure de la dure-mère et d'un rameau méningé.

C'est pour des cas aussi bien définis que j'ai souvent entendu Denonvilliers regretter l'oubli dans lequel est tombée de nos jours la trépanation du crâne; et, d'autre pai-l, Malgaigne, se basant sur des expériences nombreuses, déclare que le trépan est toujours une opération inutile (dans l'hypotbèse où nous nous plaçons, bien entendu).

Les laits cliniques que j'ai observés depuis plusieurs années m'ont conduit à partager jusqu'à nouvel ordre l'opinion de Malgaigne, et voici mes raisons :

Pour évacuer certains épancliements sanguins qui se forment à la suite d'une fracture dans la région du crâne occupée par l'artère méningée moyenne, il faudrait enlever une bonne partie de la boîte crânienne, au niveau de la fosse temporale, tant la facilité avec laquelle se décolle la dure-mère permet aux épancbements de s'étendre au loin.

11 est vrai que les notions que nous possédons aujourd'hui sur les centres moteurs fournissent certaines indications sur le point où doit être appliquée la couronne de trépan ; cependant ces indications sont loin d'avoir une précision absolue, si l'on en excepte peut-être les cas où il existe de l'aphasie avec une monoplégie brachiale droite. D'ailleurs, lors même que la couronne de trépan aura découvert l'épanchement, il ne faut pas s'attendre à voir sortir immédiatement le sang par cette ouverture : le caillot, en effet, adhère d'une manière très intime à la dure-mère; il faudra, pour le détacher, racler en quelque sorte la surface de la membrane : mais n'est-il pas â craindre alors, après avoir réussi avec beaucoup de peine à faire disparaître l'agent de compression cérébrale, de voir se renouveler l'hémorrhagie, puisqu'on aura enlevé le caillot qui oblitérait la lumière du vaisseau déchiré?

La méningo-encéphalite n'est-elle pas aussi beaucoup plus à redouter après l'ouverture du foyer sanguin, dont il est, en définitive, permis d'espérer la résorption ?

La trépanation appliquée au traitement des épancbements sanguins est donc, à mon avis, une opération dont l'utilité est loin d'être démontrée.

L'artère méningée moyenne, avons-nous dit, est comprise dans l'épaisseur de la dure-mère; elle y adhère par toute sa circonférence. Il est donc aisé de concevoir qu'après la blessure de cette artère, les conditions de l'hémostase spontanée (rétraction du vaisseau, diminution de son calibre) ne pouvant être remplies, l'hémorrhagie s'arrête très difficilement. Lorsque la paroi du crâne est intacte, le caillot, à mesure qu'il se forme, devient un agent de compression efficace : mais, s'il existe un fracas du crâne, si la paroi osseuse correspondante a été enlevée, si le sang est versé au dehors, le chirurgien éprouve alors une très grande difficulté à se rendre maître de l'hémorrhagie. La compression est impossible, puisque l'artère repose sur le cerveau; la torsion est impraticable, car on ne peut isoler l'artère; la ligature ne peut être appliquée, pour la même raison. Ajoutons à cela la profondeur où se trouve le vaisseau, et l'on concevra que le cas est fort embarrassant, d'autant plus qu'on ne saurait guère songer au fer rouge ni au perchlorure de fer. Peut-être alors pourrait-on appliquer une forte serre-fine, ou bien, ainsi que je l'ai conseillé pour les artères du cuir chevelu, prendre la dure-mère et l'artère entre les mors d'une pince â arrêt, et laisser la pince en place pendant 24 ou -48 heures. En cas d'insuccès, on tente-

rait de passer aa-dessoiis du vaisseau une épingle recourbée sur laquelle on mettrait un fil comme dans la suture entrecoupée; enfin, la dernière ressource serait la ligature de l'artère carotide externe. C'est également cette dernière opération qu'il faudrait opposer à l'anévrysme de la méningée moyenne, dont on a signalé quelques exemples.

La surface interne de la dure-mère, très remarquable par les replis qui s'en détachent, replis comparables, jusqu'à un certain point, aux cloisons intermusculaires naissant de la face profonde des aponévroses d'enveloppe des membres, n'offre que peu d'intérêt au chirurgien. Nous renvoyons aux traités d'anatomie descriptive pour l'étude détaillée de ces replis, désignés sous les noms de faux du cerveau, fente du cervelet et faux du cervelet.

La faux du cerveau, toile fibreuse, rigide, résistante, tendue verticalement entre les deux lobes du cerveau, a pour but d'empêcher la compression réciproque de ces lobes l'un sur l'autre dans les différentes inclinaisons de la tête ; de même, la tente du cervelet, sorte de toile horizontalement tendue en forme de double plan incliné, entre le cerveau et le cervelet, est admirablement disposée pour s'opposer à la compression par le cerveau de l'isthme de l'encéphale. La dure-mère joue donc surtout un rôle de protection par rapport à l'encéphale.

Cette membrane reçoit un assez grand nombre de nerfs qui tous proviennent des ramifications de la cinquième paire. Ils ont été divisés en antérieurs, moyens et postérieurs. Il en résulte que l'irritation ou l'inflammation de la dure-mère sont susceptibles de produire divers troubles cérébraux de nature réflexe, tels que contracture soit du même côté, soit du côté opposé, troubles sur lesquels M. Duret a dernièrement appelé de nouveau l'attention. Le strabisme, le nystagmus, peuvent reconnaître la même origine. On conçoit combien il est difficile en clinique de rapporter ces divers phénomènes à leur véritable cause, de les distinguer, par exemple, de ceux que produit la méningo-encéphalite diffuse, ou un abcès du cerveau, ce qui vient encore compliquer le traitement chirurgical des lésions intra-cràniennes.

Sinus de la dure-mère.

La dure-mère présente dans son épaisseur des espaces offrant à la coupe une forme prismatique et triangulaire, espaces tapissés à leursurface interne par une membrane analogue à la tunique interne des veines et dont la paroi externe est formée par la dure-mère elle-même. Dans ces espaces circule le sang veineux, et ils ont reçu le nom de sinus de la dure-mère.

Ces sinus adhèrent la plupart aux parois du crâne, comme la dure-mère ellemême, et restent béants à la coupe; ils ne contiennent pas de valvules à leur intérieur, mais présentent seulement des cloisonnements irréguliers. Nous ferons une description rapide de ces organes, en insistant sur les points qui intéressent plus spécialement la chirurgie.

Les sinus de la dure-mère sont l'aboutissant de toutes les veines de la masse encéphalique et de la veine ophthalmique. Ils reçoivent en plus quelques veines de la dure-mère et, fait très important, des rameaux veineux du péricrâne. Des veines diploïques s'y rendent également, de façon à établir une communication assez active entre la circulation intra et extra-crànienne.

ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

On peut les diviser en deux groupes : groupe postérieur, groupe antérieur.

Le groupe postérieur comprend les sinus longitudinaux supérieur et inférieur, le sinus droit, les sinus latéraux et les sinus occipitaux.

Au groupe antéi'ieui' appartiennent : les sinus pétreux supérieur et inférieur, basilaire, cii'culaire et caverneux.

Le groupe postérieur aboutit à un réservoir commun ou continent, désigné

Fig. 13. — yue d'ensemble '/e.v sinus de la dure-mère.

GJ. golfe de la veine jugulaire.

PH, pressoir d'Hérophile.

SCA, sinus caverneux.

SD, sinus droit.

SCO, sinus coronaire ou circulaire.

SL, sinus latéral.

SU, sinus longitudinal inférieur.

SLS, sinus longitudinal supérieur.

SO, sinus occipital.

SPI, sinus pétreux inférieur.

SPS, sinus pétreux supérieur.

ST, sinus transverse ou jjasilaire.

VO, veine ophthalmique.

sous le nom de pressoir d'Hérophile; le groupe antérieur se rend soit dans les sinus latéraux, soit directement dans lajugulaire, et, en définitive, tout le sang veineux contenu dans les sinus de la dure-mère arrive au niveau du trou déchiré postérieur, d'où part la grosse veine jugulaire interne.

Trois de ces sinus intéressent plus particulièrement le chirurgien : ce sont le sinus longitudinal supérieur, y compris le pressoir d'ilérophile, les sinus lali'rauxet le sinus raver)tru.r.

Né au niveau de l'apophyse crista-galli, le sinus hnigi/udinal supérieur se porte sur la ligne médiane d'avant en arrière, en augmentant successivement de volume, et va aboutir à la protubérance occipito-interne, oi^i il se continue avec les sinus latéraux. Ce sinus répond immédiatement à la paroi interne du cràue et suit la suture sagittale : à ce titre il mérite d'attirer l'attention, car, si le chirurgien devait appliquer sur le crâne une couronne de trépan, il faudrait éviter de trépaner sur la ligne médiane, plus encore au niveau de la protubérance occipitale externe. Indépendamment de l'écoulement de sang abondant qui sui'vient, il ne me paraît pas moins utile d'éviter l'ouvertui-e de ces grands sinus béants, porte toujours ouverte à l'absorption.

Les sinus latéraux ont i\n rapport tout spécial avec la région mastoïdienne, et il suffît de jeter un coup d'ceil sur la figure 8, principalement destinée à montrer ce détail, pour comprendre leur importance dans le cas de ti'épanation de l'apophyse mastoïde.

Le sinus, caverneux, formé, comme les autres sinus, par un dédoublement de la dure-mère (fîg. 13^, présente un intérêt particulier et mérite de nous arrêter un instant.

Situé sur les côtés de la selle turcique, dont il mesure la hauteur et la hmgueur, ce sinus communique en arrière avec les sinus pétreux supérieiu' et inférieur et avec le sinus occipital transverse ; ces quatre sinus forment à leur point de jonction un confluent comparable à celui qui existe au niveau du pressoir d'Hérophile (voir flg. 12). En avant, il reçoit la veine ophthalmique et communique en dedans avec le sinus coronaire ou circulaire.

Une coupe verticale et transversale du sinus caverneux en montre la véritable forme, qui est celle d'un triangle dont la base est supérieure et le sommet inférieur (fîg. 13).

Il présente à considérer trois parois : une supérieure (PS), une externe (PE) et une interne (PI).

La paroi supérieure se réunit à la paroi interne pour envelopper le corps pituitaire (CP).

La paroi externe, beaucoup plus épaisse que la précédente, est remarquable par les nerfs qu'elle renferme. Ce sont, en procédant de haut en bas : le nei'f pathétique (NP), la branche ophthalmique de AVillis (BO) et le nerf moteur oculaire commun (MC).

Quant au nerf moteur oculaire externe (ME), il se trouve au-dessous des précédents, et plus en dedans : il en résulte qu'il n'est pas situé dans l'épaisseur de la paroi externe du sinus, mais qu'il fait saillie dans la cavité même de cet organe: comme la carotide interne, il est séparé du sang par la membrane interne du sinus.

La paroi interne (PI) est doublée d'une mince paroi osseuse qui sépare le sinus caverneux du sinus sphénoïdal (SS). Ce rapport intime entre les deux sinus permet de comprendre comment une plaie du sinus caverneux, avec enfoncement de cette cloison osseuse, a pu être suivie d'hémorrhagie nasale mortelle.

Dans l'intérieur même du sinus caverneux se trouve l'artère carotide in-

TiLLiux. — Anal, tûpogruphique. 4

fîO ANATOiMIE TOPOGRAPIIIOUE.

terne (CI), qui parait baigner au milieu du sang veineux, bien qu'elle en soit séparée par la tunique interne du sinus, qui se réfléchit à sa surface. Pendant

ce trajet, la carotide interne fournit un certain nombre de petites branches destinées pour la plupart au corps pituitaire, ce qui donne au sinus un aspect aréolaire et cloisonné : d'où le nom de caverneux.

Un fait clinique extrêmement curieux et facile à saisir résulte des dispositions anatomiques précédentes : c'est la possibilité d'une communication entrela carotide interne et le sinus caverneux, autrement dit d'un anévrysme artério-veiueux inti'a-crànien.

i.e premier cas de cette remarcjuable affection a été signalé à la Société anatomique en 1835 par Baron, mais il avait passé presque inaperçu, lorsqu'on 1855 Nélaton obsej'vaet diagnostiqua sur le vivant une affection semblable. Le troisième cas, communiqué en 1858 à la Société de biologie par llii'schfeld, n'est que la relation d'une pièce anatomo-pathologique; enlin le quatrième, observé et diagnostiqué pendant la vie en 1865, appartient encore à Nélaton. Ce sont ces quatre cas qui ont servi de base au très intéressant travail de M. Delens sur ce sujet (1).

La première observation de Nélaton a été publiée en 1856 dans la thèse du docteur Henry. Il s'agit d'un étudiant en droit âgé de 21 ans, qui reçut, le 2 janvier 1855, un coup de bout de parapluie sur l'œil gauche. Le coup porté obliquement produisit une déchirure de la carotide interne droite dans le sinus caverneux correspondant, avec fracture de la paroi interne du sinus sphénoïdal du même côté : il en résulta un anévrysme artérioveineux. Le jeune malade succomba le 11 avril de la même année à la suite d'épistaxis abondantes et répétées.

La figure 1-4, provenant de la collection de Nélaton et dessinée sur la préparation de M. Sappey, rend mieux compte de la lésion primitive et des altérations consécutives que toutes les descriptions.

Dans le second fait de Nélaton, il s'agit d'une jeune fdle de 17 ans qui, en juillet 1864, étant montée sur une voiture chargée de pièces de vin, fît une chute; en même temps une des pièces roula sur elle et la frappa à la tête. Il se produisit une fracture transversale du corps du sphénoïde immédiatement en avant de l'apophyse basilaire, et une fracture du sommet des deux rochers. Ce fut l'esquille pointue du rocher gauche qui pénétra dans le sinus caverneux correspondant et déchira l'artère carotide interne. Nélaton pratiqua la ligature de la carotide primitive le 6 mars 1865, et la malade succomba le 17.

— Coupe verticale et transversale du sitiiis caverneux f/aucfie passant par le milieu de la selle turcigue. — Adulte, grandeur naturelle. Segment antérieur de lu coupe.

ACA, section di> l'upophyse cliuoïJe antérieure.

BO, branche opiithalmique lie VVillis.

CI, artère canitide interne.

(]P, corps pituitaire.

DJI, dure-mère avant qu'elle se dédouble

pour former le sinus caverneux, lie, nerf moteur oculaire commun.

ME, nerf moteur oculaire externe.

MP, nerf pathétique.

PE, paroi externe du sinus caverneux.

PI, paroi interne du sinus caverneux.

PS, paroi supérieure du sinus caverneux. SS, sinus sphénoïdal.

(l) De la cornnuaiication de la ca)'otide interne et du sinus caverneux {anévrysme artério-veineux), par le docteur E. Deleus, 1870. — On pourra consulter avec grande utilité la thèse do M. Trolard, intitulée : Recherches sur l'ancLtomie du système ve/meux de l'>eneéj}hale et du crâne. — Thèse de Paris. 18G8.