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On trouva à l'aulopsie des lésions aiialoiiii(|ii('s i(l('ii(i(ni('s à celles ((iii soul représentées lii;in*e 1 i.

La lésion pathoi'nomoniqne en (|iiel(|iie sorte de l'anévi'ysme ai'téi'io-veineiix du sinus caveruetix est la il i la lai ion excessive do la, veiue i»phl haluiique, dilala-

Fig. 14. — Ancvrysme artério-veineur du shius caverneux el de l'arlère carotide interne

(Collortion ilr Nélaton).

a. v(?ine ophthalmique.

b. orifice de la veine ophthalmiqiie à la partie antérieupo

du sinus caverneux.

c. bout supéi-ieur de la carotide déchirée dans le sinus. '', bout inférieur réuni par une languette au l)out supérieur.

''. paroi externe du sinus caverneux renversée en dehors.

/■, esquille adhérente à la paroi externe.

(/, sinus pétreux inférieni'.

/(, orifice parlequel lesinus spliéuoïdal coninumique avec

le sinus caverneux.

/, nerf optique pénétrant dans l'orbite avec l'artère

ophthalmique.

tionqui rend bien compte deTexoplithalinie considérable qui l'ut ol)servée, ainsi que de l'existence d'une tumeur pahatiJe sii''grant immédàitcnn'iil an-dpssom de la partie interne de V arcade orbitaire.

M. Delens fait remarquer qne jusqu'ici- le frémissement vibratoire désigné

o2 ÂNAÏOMIE TOPOGRAPFIIQUE.

SOUS le nom de thrill n'a pas été perçu dans cette variété d'anévrysrae, tandis que le souffle continu avec redoublement a été constaté avec évidence. Malgré l'existence de ce dernier symptôme, spécial à l'anévrysme artério-veineux, le diagnostic n'est certes pas toujours facile à établir entre cette affection et l'anévrysme cirsoïde ou toute autre tumeur pulsatile de l'orbite.

Indépendamment de la veine ophthalmique, qui se rend dans le sinus caverneux, nous avons dit que d'autres veines (désignées généralement sous le nom d'émissaires) se portent du cuir chevelu dans le sinus longitudinal, par exemple, ou dans le sinus latéral, suivant qu'elles partent de l'occiput ou du vertex. Il résulte de ce fait une conséquence pathologique importante : à la suite d'une plaie, d'une contusion, d'une fracture, d'une ostéite, d'une carie, d'un érysipèle, etc., du cuir clievelu, il peut se développer une phlébite des veines de la région ; cette phlébite se propage de proche en proche à travers les veines du diploé jusque dans les sinus correspondants et détermine la production de caillots dans leur intérieur. C'est cette lésion qui a été décrite sous le nom de thrombose des sinus de la dure-mère.

La thrombose des sinus peut néanmoins se développer spontanément sous l'influence d'un état général mal déterminé, ou encore chez des sujets tuberculeux ou atteints d'afléction cardiaque : dans ces cas, c'est ordinairement le sinus longitudinal supérieur qui est oblitéré par les caillots; ceux-ci peuvent se propager jusqu'au confluent et dans les sinus latéraux.

La thrombose des sinus est une affection d'une extrême gravité, qui entraîne presque fatalement la mort par suite des désordres qu'elle amène dans la circulation cérébrale et consécutivement dans le cerveau. Cet organe se ramollit dans tous les points d'où émanent les veines allant au sinus oblitéré. Si lesinuslongitudinal supérieur ou le sinus droit sont obstrués, le ramollissement s'observe à la partie supérieure et moyenne des deux hémisphères, ou encore sur la cloison transparente; l'oblitération porte-t-elle sur les sinus latéraux, ce sont les parties latérales et inférieures qui se ramollissent. Ce ramollissement est de couleur jaune et occupe en général la périphérie du cerveau.

Lorsque la cause de la thrombose est une plaie du crâne avec suppuration des veines du diploé, par exemple, on trouve alors, dit M. Grenet [Thèse de Paris, 1873), les parois des sinus épaissies, friables, parfois rompues, et l'on observe une communication du sinus perforé avec l'os malade. Les méninges sont couvertes de fausses membranes ou imbibées de pus; la pie-mère est œdématiée, les ventricules remplis de sérosité purulente.

Je rappellerai que c'est de cette manière que survient la mort dans certains anthrax de la nuque.

De l'Arachnoïde.

Placée immédiatement au-dessous de la dure-mère, V arachnoïde est une des grandes séreuses de l'économie. Comme toutes ces membranes, on l'a comparée à un sac sans ouverture et on lui a considéré une surface interne, une surface externe, un feuillet pariétal, un feuillet viscéral. Le feuillet pariétal, réduit à une simple couche épithéliale, est si intimement uni à la dure-mère qu'on ne saurait l'en séparer, si bien que les auteurs qui, comme

DU LIQUIDE CÉPIlALO-UAniIIDIEN. o3

Blandin, par exemple, affirment l'existence d'un épanchement sanguin situé entre la dure-mère et le feuillet pariétal de l'arachnoïde, se sont évidemment fait illusion. Le feuillet viscéral est par contre très apparent et très facile à isoler, car il présente ce caractère particulier de ne pas adhérer à l'organe sous-jacent, dont il est séparé par une autre membrane, la pie-mère, et une couche de liquide, le liquide céphalo-rachidien. Ce feuillet franchit à la manière d'un pont toutes les anfractuosités que présente le cerveau et limite ainsi autant d'espaces prismatiques et triangulaires dans lesquels s'amasse et circule le liquide céphalo-rachidien. En certains points, l'arachnoïde limite entre elle et la pie-mère des espaces plus grands auxquels on a donné le nom de confluents. Le plus important de ces confluents par ses dimensions est situé au centre de la base de l'encéphale, en avant de la protubérance, et désigné sous le nom de confluent antérieur. Un second, presque aussi remarquable, se trouve placé audessous du cervelet : il est formé par l'arachnoïde, qui de la face supérieure du cerA'Clet se porte directement sur le bulbe sans pénétrer entre eux, de façon à laisser un espace considérable qui sert de réservoir au liquide céphalo-rachidien : c'est le confluent postérieur.

Un point intéressant consiste à déterminer comment l'arachnoïde se comporte à la sortie des nerfs crâniens ; nous l'indiquerons après avoir étudié la pie-mère.

Du liquide céphalo-rachidien.

Le liquide céphalo-rachidien, situé au-dessous de l'arachnoïde, circule entre le feuillet viscéral de cette membrane et la pie-mère ; il entoure de toutes parts le cerveau, comme il entoure aussi la moelle épinière, et pénètre de plus dans les cavités ventriculaires. Il enveloppe donc complètement l'axe encéphalo-rachidien, formant une couche plus épaisse en certains points, plus mince en d'autres points. Ce liquide joue un grand rôle dans la physiologie et la pathologie cérébrales et mérite de fixer toute l'attention du chirurgien.

La connaissance de ce liquide n'est pas de date très ancienne, car c'est au siècle dernier seulement que Cotugno le découvrit, et encore il ne le découvrit que sur le cadavre. Il faut arriver à Magendie pour trouver une description de ce liquide observé sur des animaux vivants.

Il est remarquable par la très faible quantité d'albumine qu'il contient, caractère qui permet de le différencier de plusieurs autres liquides, notamment de la sérosité du sang ; en outre, il est plus chargé de chlorure de sodium.

Ce liquide, que j'ai pu observer sur l'homme vivant dans les circonstances que je relaterai plus loin, est parfaitement clair et limpide comme de l'eau de roche ; il rappelle tout à fait le liquide des kystes hydatiques.

Le liquide céphalo-rachidien fait quelquefois issue à l'extérieur. C'est dans ces dernières années seulement que ce fait a été reconnu. Laugier fut le premier à remarquer qu'un écoulement séreux succédait parfois à l'écoulement de sang qui se fait par les oreilles, le nez ou la bouche, à la suite d'une fracture de la base du crâne. Ce chirurgien pensa d'abord que ce n'était autre chose que la sérosité du sang ; différentes hypothèses pour expliquer ce phénomène furent proposées à cette époque, mais l'analyse chimique a définitivement tranché la question, et, sans vouloir contester que la sérosité du sang puisse quelquefois

filtrer à travers une fissure du crâne, j'accepte avec la plupart des chirurgiens que, lorsqu'un écoulement de liquide séreux succède à un écoulement sanguin par l'oreille à la suite d'un traumatisme, si cet écoulement surtout est continu pendant plusieurs jours, c'est du liquide céphalo-rachidien.

Chacun pourra saisir l'importance pratique de ce fait. Toutes les fois qu'à la suite d'une chute sur la tête il s'écoulera du liquide séreux par l'oreille, et que l'analyse chimique en aura démontré l'identité avec le liquide céphalo-rachidien, le chirurgien affirmera l'existence d'une fracture de la base du crâne. Il précisera même le siège de la fracture : ainsi, dans le cas actuel d'écoulement par l'oreille, il pourra affirmer avec assurance que la fracture est perpendiculaire au grand axe du rocher et qu'elle passe par le trou auditif interne.

Le liquide céphalo-rachidien peut sortir du crâne dans des circonstances dift'érentes de celles que je viens d'examiner. En voici un exemple : M. C, opticien à Paris, se présenta chez moi en décembre 1872, en me priant de le débarrasser d'un écoulement qui se faisait par le nez. Ce n'était pas qu'il en souffrit, mais, tenant constamment la tête inclinée en avant pour travailler à ses instruments d'optique, il était singulièrement gêné par la chute incessante d'une goutte de liquide. Je pensai d'abord à une hypersécrétion de la pituitaire produite par un coryza et lui fis part de mon opinion : mais il la combattit victorieusement en me faisant observer qu'il n'était pas enrhumé, que cet écoulement n'était pas récent et qu'il était continuel, surtout quand il baissait la tête, ce dont il me rendit immédiatement témoin. Fort embarrassé pour porter un diagnostic, je demandai à M. C. s'il pourrait me fournir une certaine quantité de ce liquide pour en faire l'examen : « Un litre, si vous voulez, » me répondit-il. Et, en efi'et, deux ou trois jours après il m'apportait deux flacons pouvant contenir 200 à 300 grammes chacun (le malade évaluait à 1/4 de litre la quantité qu'il rendait chaque jour). Ch. Robin, que ce fait intéressait beaucoup, remit un des flacons au savant pharmacien de l'hôpital Necker, M. Méhu, dont la compétence en ces sortes d'analyses est irrécusable. M. Méhu répondit à Ch. Robin que ce produit était du liquide céphalo-rachidien pur.

Le malade, anxieux de connaître le résultat de l'analyse, ne tarda pas à me revenir voir. L'interrogeant alors sur ses antécédents, j'appris que deux fois il avait été opéré d'un polype des fosses nasales. Il ne fut plus douteux pour moi que le liquide sortait du crâne par un pertuis siégeant à la voûte des fosses nasales au niveau de la lame criblée, dans ce point où la paroi supérieure est réduite à une lamelle osseuse pour ainsi dire papyracée. J'obtins de plu-s de cet homme très intelligent les renseignements suivants : la position de la tête avait une influence considérable sur l'écoulement; s'il la portait en bas, l'écoulement était incessant; il diminuait, s'il la redressait, et disparaissait complètement dans la position horizontale. J'ai suivi M. C. depuis cette époque : il y a des variations dans l'écoulement du liquide, qui même a pendant plusieurs mois cessé de se produire, sans aucun traitement. A part un peu de céphalalgie de temps â autre, le malade n'éprouve pas le moindre trouble physique ni intellectuel, il jouit librement de toutes ses facultés et s'occupe de ses affaires comme par le passé. J'ai revu M. C. pour la dernière fois le 20 septembre 1873 : l'écoulement était aussi abondant que jamais (1).

(1) J'ai appris que M. C... était mort en 1878 en présentant des phénomènes convulsifs.