PAROIS DU CREUX POPLITÉ

pratiquer la section à 3 centimètres environ au-dessus de la tète du péroné, en ramenant le ténotome de dedans en dehors.

Le demi-membraneux s'attache en haut à l'ischion. Il se fixe en has par trois tendons : l'un s'insère à la tuhérosité interne du tihia à un centimètre au-dessous de l'interligne articulaire; l'autre, qui est horizontal, se porte en avant, contourne la tuhérosité interne du tihia et s'insère à sa partie antérieure ; le troisième, oblique ascendant, se continue avec le ligament postérieur de l'articulation du genou qu'il renforce puissamment.

Le demi-membraneux est rarement atteint de rétraction. Il est remarquable par l'existence d'une large bourse séreuse (BS, fig. 251) qui le sépare en bas du muscle jumeau interne. Cette bourse est constante, très développée, et c'est elle qui est presque toujours le point de départ des kystes du jarret. Ces kystes sont donc situés en général à la partie inférieure du creux poplité, sur son côté interne, et à une certaine distance de la ligne médiane, circonstances fort importantes pour le diagnostic différentiel des tumeurs de cette région. Je reviendrai d'ailleurs sur ce sujet dans un instant.

Le demi-tendineux est beaucoup plus faible que les deux précédents. Il se fixe également en haut à l'ischion et en bas par un tendon long et grêle à la face interne du tibia en un point qui sera précisé plus loin. Ce muscle fait dans le jarret un relief très appréciable au toucher, et se trouve plus rapproché de l'axe du membre que le demi-membraneux. Comme le biceps, il est fréquemment atteint de rétraction dans les tumeurs blanches du genou, et sa section ne présente aucune difficulté.

Indépendamment des muscles précédents, on trouve encore sur la paroi latérale interne du creux poplité le couturier et le droit interne (fig. 2S0). Ces deux muscles joints au demi-tendineux s'attachent par des tendons distincts à la partie la plus élevée de la face interne du tibia. Ils contournent le condyle interne en décrivant une courbe à concavité antérieure et se présentent dans l'ordre suivant d'avant en arrière : d'abord le couturier, tout à fait à côté de lui le droit interne, et à une certaine distance en arrière le demi-tendineux. Le tendon du couturier est également le plus superficiel des trois; de son bord inférieur se détache une expansion aponévrotique qui recouvre les deux autres. Ces derniers, unis entre eux par un feuillet fibreux, sont situés sur un même plan sous-jacent à celui du muscle couturier. Le demi- membraneux occupe un troisième plan. Quoique les trois tendons ne divergent pas, mais décrivent chacun une courbe parallèle, on en a comparé la disposition à celle (ïnwQ patte d'oie.

Les muscles de la patte d'oie reposent sur le ligament latéral interne de l'articulation du genou, dont ils sont séparés par une bourse séreuse large et aplatie. Comme la bourse prérotulienne, celle-ci peut être atteinte d'hygroma et aussi d'inflammation aiguë qui se propage au tissu cellulaire voisin : on traitera cette affection de la manière que j'ai indiquée plus haut.

Les muscles jumeaux îovmexii les deux bords inférieurs du losange poplité et se divisent en externe et interne. Ils sont recouverts, à leur origine, l'externe

JI. muscle jumeau interne.

MB. muscle biceps.

P, peau.

S £, veine saphèae esterne.

SPE, nerf sciatique poplité externo.

SPI, nerf sciatique poplité intei-ne.

VP, veine poplitée.

parle biceps, l'interne par le demi-membraneiix. L'interne est beaucoup plus volumineux que l'externe. Ils reposent directement sur les capsules fibreuses des condyles ; entre le jumeau interne et la capsule fibreuse du condyle interne (^\iste une bourse séreuse qui lui est commune avec le demi-membraneux et dont j'ai déjà parlé plus baut. Or la capsule fibreuse du condyle interne est ({uelquefois percée d'un trou, et il est possible que la bourse séreuse du jumeau interne communique alors avec la séreuse articulaire, ce qui constitue une i-edoutable complication en cas de kyste.

Aux muscles jumeaux est en quelque sorte annexé un petit muscle, le plantaire grêle, sur lequel je reviendrai plus loin.

Pa7'ol postét'iewe. — La paroi postérieure du creux poplité est formée par les téguments qui se portent d'un bord à l'autre comme une sorte de pont. Elle comprend : la peau, la couche graisseuse sous-cutanée et l'aponévrose d'enveloppe du membre.

Fine et glabre, la peau qui recouvre le creux poplité présente des plis transversaux. Le pli du jarret, c'est-à-dire l'angle que forment la cuisse et la jambe lorsque cette dernière est fléchie, ne répond pas à l'interligne articulaire : il est situé au-dessus, ainsi que le démontre la figure 250. J'ai fait passer la coupe exactement par le pli, et l'on voit qu'elle a rencontré les condyles fémoraux.

La peau se déplace et glisse facilement; cependant, lorsqu'à la suite d'une tumeur blanche du genou la jambe a été longtemps fléchie, le tégument est susceptible, comme les muscles fléchisseurs, de subir une certaine rétraction et de se déchirer dans les tentatives violentes de redressement. Il convient donc, après avoir pratiqué la section des tendons, de procéder avec douceur et ménagement, de ne jamais quitter de vue la peau et de s'arrêter, si elle se distend outre mesure.

La couche sous-cutanée renferme toujours de la graisse ; elle est traversée parla veine saphène externe, qui va se jeter dans la veine poplitée. Au niveau même du pli du jarret la veine est comprise dans un dédoublement de l'aponévrose (SE, fig. 2o0). Cette veine correspond à peu près à la ligne médiane, en sorte que dans les abcès du creux poplité il faut ouvrir un peu sur le côté pour la ménager.

L'aponévrose est la prolongation de celle qui recouvre la région antérieure. Elle se continue, en haut avec l'aponévrose fémorale, en bas avec l'aponévrose jambière. Elle est assez résistante pour brider les tumeurs de toute nature qui se développent en avant d'elle; sur les côtés, elle adhère aux muscles qui circonscrivent la région, de telle sorte que les abcès, par exemple, restent limités au creux poplité et n'ont aucune tendance à envahir les parties latérales du genou.

Paroi aiitérieure. — La paroi antérieure est formée par les faces postérieures du fémur et du tibia, par le ligament postérieur de l'articulation du genou, que nous étudierons plus loin, et par le muscle poplité. Ce muscle occupe la partie la plus inférieure de la région et ne peut être vu que si on écarte les jumeaux l'un de l'autre. Il s'attache en haut dans une dépression située au-dessous de la tubéroslté du condyle externe du fémur et à la partie inférieure de la capsule fibreuse de ce condyle ; en bas, il s'insère à la ligne oblique du tibia et à toute la surface osseuse située au-dessus de cette ligne.