ORGANES CONTENUS DANS LE CREUX POPLITÉ

Le tendon du poplité est entouré par la synoviale articulaire, qui raccompagne quelquefois assez loin et communique dans ce cas avec l'articulation péronéo-tihiale supérieure.

Organes contenus dans le creux poplité.

L'excavation que limitent les parois que nous venons de décrire est de forme losangique et présente son plus grand diamètre dans le sens vertical ; ce dernier mesure environ 10 centimètres chez l'adulte. Le diamètre transversal, pris à l'origine des jumeaux, n'en mesure guère plus de ^, et l'antéro-postérieur, intermédiaire aux deux autres, est en moyenne de 4 à 5.

On trouve dans le creux poplité : 1° l'artère poplitée; 2° la veine poplitée; 3° les nerfs sciatiques poplités interne et externe ; 4° des ganglions lymphatiques; 5" de la graisse.

Artère popUtce. — L'artère poplitée fait immédiatement suite à l'artère fémorale et commence par conséquent au niveau de l'orifice inférieur du canal du troisième adducteur pour se terminer à l'anneau du muscle soléaire, où elle se divise en deux branches : la tibiale antérieure et le tronc tibio-péronier. Cette artère, mesurant en moyenne de 15 à 16 centimètres, se trouve être plus longue que le creux poplité, qu'elle déborde en haut et en bas.

D'abord oblique en bas et en dehors, l'artère, parvenue dans le losange, devient verticale, ce qui lui a fait considérer deux portions, l'une supérieure, l'autre inférieure, division importante au point de vue de la ligature du vaisseau.

Dans sa partie supérieure, elle est recouverte par le muscle demi-membraneux.

Ses rapports dans le creux poplité doivent être étudiés en avant, en arrière et sur les côtés.

En avant, et de haut en bas, l'artère répond : à la face postérieure du fén)ur, au ligament postérieur de l'articulation du genou et au muscle poplité. Elle est éloignée des condyles du fémur par un espace assez considérable rempli de graisse, mais en bas elle n'est plus séparée des condyles du tibia que par l'épaisseur du ligament postérieur : aussi dans la résection du genou, une fois l'article ouvert, ou peut sans inconvénient diviser les condyles du fémur d'avant en arrière, mais il n'en peut être de même des condyles du tibia : on s'exposerait de la sorte à blesser l'artère poplitée dans une échappée de l'instrument.

L'ablation du plateau du tibia constitue le temps le plus difficile de la résection du genou et doit être pratiquée d'arrière en avant avec une scie spéciale, après avoir dégagé préalablement avec beaucoup de soin les vaisseaux poplités en rasant de près la face postérieure de l'os.

Lorsqu'à la suite d'une tumeur blanche du genou le tibia s'est peu à peu subluxé en arrière, l'artère poplitée subit une distension progressive qu'elle supporte aisément, mais, si l'on tente le redressement brusque dans ces conditions, au lieu de revenir à sa place, le tibia peut se luxer complètement et glisser derrière le fémur. L'artère, tendue alors sur l'os de la jambe comme la corde d'un violon sur le chevalet, peut se déchirer, et l'on devine la conséquence d'un pareil accident. Il ne faut donc pas procéder au redressement d'une jointure disposée de la sorte : la seule opération rationnelle dans ce cas serait la résection cunéiforme des condyles du fémur. Une luxation traumatique du tibia en

093 ANATOMIE TOPOGRAPIllQUE.

arrière peut également s'accompagner de la déchirure de l'artère poplitée.

En arrière, l'artère poplitée est en l'apport dans toute l'étendue de son trajet avec la veine poplitée. Ce rapport est immédiat et très intime. L'adhérence des deux vaisseaux rend assez difficile le temps de l'isolement dans la ligature de Tarière. Médiatement, Tarière est en rapport en arrière avec le nerf sciatique poplité interne, qui est en même temps légèrement porté en dehors, et avec les graisses du jarret. Dans la portion crurale de son trajet, elle est de plus recouverte par les deux jumeaux, à Técartement desquels elle répond, et enfin par les trois couches communes enveloppantes décrites plus haut.

Snr les côtés. Tarière poplitée est en rapport : en dedans, avec le muscle demi-membraneux, et plus bas avec le jumeau interne ; en dehors, avec le biceps, qui en est beaucoup plus éloigné.

La ligature de la poplitée est une opération qui avait une importance capitale lorsqu'on opérait Tanévrysme par la méthode ancienne, c'est-à-dire par l'ouverture du sac et la ligature immédiatement au-dessus et au-dessous. La ligature à distance sans ouverture du sac d'après les méthodes de Desault et de Hunter étant aujourd'hui la seule employée (du moins dans Tanévrysme artériel spontané), la ligature de la poplitée n'est plus guère devenue qu'un exercice de médecine opératoire, car j'ai dit plus haut que le lieu d'élection était la fémorale dans le canal du troisième adducteur.

Pour découvrir l'artère poplitée, voici les règles que je conseille. Commencer par déterminer d'une façon précise la situation du pli du jarret. Faire une incision qui s'étende à une égale distance au-dessus et au-dessous du pli; l'incision doit être verticale et m.édiane. Les premières couches seront divisées, en ayant soin de ménager la veine saphène externe ; on découvrira l'interstice des jumeaux que Ton écartera l'un de l'autre en se servant du doigt ou de la sonde cannelée. On rencontrera ensuite successivement d'arrière en avant et un peu de dehors en dedans : le nerf sciatique poplité interne qui sera reporté en dehors, la veine eî, tout à fait profondément, l'artère.

La poplitée est, de toutes les artères, la plus fréquemment atteinte d'anévrysme, sans qu'il soit facile d'en fournir la raison, car, s'il est vrai qu'elle est soumise dans la marche à des mouvements continuels de distension et de relâchement, l'artère humérale au pli du coude n'en présente pas moins, et les anévrysmes spontanés dans cette région sont exceptionnels. Ce n'est pas ici le lieu d'étudier Tanévrysme poplité, qui d'ailleurs sert de type aux descriptions générales ; toutefois on peut prévoir, d'après les détails anatomiques précédents, quelles en seront la marche et l'influence sur les parties voisines, sur le nerf sciatique, sur les surfaces articulaires, etc. Souvent, au bout d'un cerlain temps, la poche se crève, et il se produit un anévrysme diffus consécutif. On voit aussi se former des abcès autour de la poche, ce qui vient compliquer le diagnostic.

La flexion forcée de la jambe sur la cuisse suspend les battements dans le sac, et cette attitude a été utilisée comme procédé de guérison des anévrysmes poplités. 11 n'y a jamais d'inconvénient à commencer le traitement par cette manœuvre, qui m'a donné tout récemment (août 1887) un très beau résultat pour un anévrysme traumatique, mais on échoue le plus ordinairement, surlout s'il s'agit d'un anévrysme spontané. La compression digitale est particulièrement applicable aux anévrysmes poplités, parce qu'il est facile de supprimer complètement et facilement le cours du sang en l'exerçant sur Témi-

ORGAiNES CONTENUS DANS LE CREUX POPLIÏÉ. 000

nence ilio-pectinée. On échoue assez souvent par ce procédé, mais on obtient aussi parfois des résultats brillants. En 1870, à Thùpital Lariboisière, j"ai, pour un anévrysme poplité du volume d'un t^ros œuf de dinde, commencé la compression digitale à dix heures du matin, et tout battement avait cessé dès trois heures de l'après-midi. Quelques faibles battements se montrèrent, il est vrai, le troisième jour, mais pour disparaître définitivement après une compression légère que le malade exerça lui-même. J'ai obtenu un résultat semblable à l'Ilôtel-Dieu en 1886 pour un énorme anévrysme que m'avait adressé le D'' Genouille, de Sens. L'artère poplitée fournit des branches musculaires aux jumeaux, les artères jumelles, et des branches collatérales, les arlicufaires. Celles-ci sont au nombre de cinq, deux de chaque côté, et une médiane. Les latérales sont divisées en supérieures et inférieures. Ces artères forment autour du genou le cei'cle artériel dont j'ai parlé plus haut.

Veine poplitée. — La veine poplitée estsituée immédiatement en arrière et un peu en dehors de l'artère à laquelle elle est intimement unie. Sous le rapport de sa consistance et de son aspect, elle ne ressemble à aucune autre veine de l'économie. Elle est grisâtre et épaisse : au lieu de s'affaisser, ses parois restent béantes à la coupe; sa section rappelle celle d'une artère. Cette apparence de la veine augmente beaucoup les difficultés de la ligature de l'artère et explique pourquoi l'une des erreurs communes dans cette opération sur le cadavre est de prendre l'une pour l'autre. Sur le vivant, les battements artériels seraient d'un grand secours.

La veine poplitée reçoit la veine saphène externe. Celle-ci, d'abord sous-cutanée, se place, au niveau du jarret, dans un dédoublement de l'aponévrose jambière, et plonge ensuite au sein du creux poplité vers sa partje inférieure. Elle peut être atteinte de varices, moins fréquemment cependant que la saphène interne, et, comme pour cette dernière, on en a recherché la cause dans la coustriction qu'éprouverait la veine en traversant l'aponévrose, ce qui est loin d'être démontré. Elle fournit ordinairement une branche qui continue le trajet du tronc principal, contourne la face postérieure et interne de la cuisse et va se jeter dans la saphène interne; quelquefois même cette branche anastomotique constitue la saphène interne tout entière, qui alors ne s'ouvre pas dans la veine poplitée.

Xerfs sciatiques. — Le grand nerf sciatique, arrivé à la partie supérieure du creux du jarret, se divise en deux branches ('fig. 251) : l'une interne, beaucoup plus volumineuse, qui continue le trajet primitif du nerf, le sciatique poplité interne ; l'autre externe, le sciatique poplité externe.

Le sciatique poplité interne est situé en arrière et un peu en dehors de la veine ; il fournit six branches collatérales en traversant le creux poplité : l'une est destinée à l'articulation du genou, une seconde est cutanée: c'esLle nerf saphène externe; les quatre autres sont musculaires et destinées au plantaire grêle, aux deux jumeaux et au soléaire.

Le sciatique poplité interne traverse l'anneau du soléaire en compagnie de l'artère et de la veine poplitées, et va se distribuer à tous les muscles et à la peau de la face postérieure de la jambe et plus bas à la plante du pied, où nous le retrouverons.

Le sciatique poplité externe est de moitié moins volumineux que l'interne, ce qui est en rapport avec sa distribution. Il est destiné aux muscles et à la peau

lOUO ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

(le la région externe de la jambe et à la face dorsale du pied. 11 se détache du li-oiu- (lu sciatique à la partie supérieure du losange poplité et se porte obliquement en bas et en dehors, vers la tète du péroné. Dans ce trajet, il est plus superficiel que le sciatique poplité interne. Il passe derrière le condyle externe du fémur, croise l'insertion supérieure du jumeau externe, côtoie le tendon du biceps, passe derrière la tête du péroné, se porte en avant et contourne horizontalement le col de cet os, situé entre ce col et le muscle long péronier latéral, et s'épanouit en un certain nombre de branches que nous retrouverons à la jambe. Le rapport du sciatique poplité externe avec la tête du péroné est tellement intime qu'il est à craindre de couper le nerf quand on fait la résection de cette portion de l'os. On le comprime facilement à son passage sur le col, et c'est l'un des points douloureux dans la névralgie sciatique. La situation superficielle du nerf en facilite beaucoup la résection, mais il ne faut tenter cette opération qu'en présence de douleurs intolérables et lorsqu'on est à bout de ressources, car il en résulte une paralysie de tous les fléchisseurs du pied surlajambe.Les injections sous-cutanées de morphine donnent, en général, un résultat très favorable, en raison de cette même situation.

Je répète ici que le voisinage du sciatique poplité externe est une sérieuse complication pour la section du tendon du biceps, et qu'afm d'éviter plus sûrement ce nerf il faut porter le ténotome de 2 à 3 centimètres au-dessus de l'insertion du muscle.

En résumé, le creux poplité est traversé de haut en bas, dans le sens de son plus grand diamètre, par trois gros cordons qui sont disposés dans l'ordre suivant d'arrière en avant : le nerf sciatique poplité interne, la veine poplitée, l'artère poplitée. lis ne sont pas absolument superposés, le nerf sciatique étant situé légèrement en dehors, en sorte qu'un instrument les traversant tous les trois serait dirigé un peu obliquement en avant et en dedans.

Ganglions lymphatiques. — Les ganglions lymphatiques du creux poplité sont en petit nombre. On en trouve deux ou trois seulement dans la portion fémorale du losange, et encore sont-ils assez peu développés pour échapper souvent aux recherches; ils sont aussi moins fréquemment malades que ceux de l'aine. Néanmoins ils s'engorgent quelquefois à la suite d'une plaie du pied, donnent naissance à un adéno-phlegmon dont un vaste abcès du jarret est la conséquence. Est-il possible de prévoir à l'avance, d'après le siège qu'occupe la plaie du pied, si l'inflammation retentira sur les ganglions du jarret ou sur ceux de l'aine? Non, jusqu'à présent, ce qui du reste n'offre pas une grande importance.

Les ganglions du jarret peuvent être atteints de dégénérescence au même titre que ceux des autres régions, soit primitivement, soit secondairement, et forment des tumeurs dont le diagnostic est souvent entouré de réelles difficultés, car elles sont situées profondément en avant de l'aponévrose. Cependant, lors- ([u'une tumeur lisse, arrondie, occupant le milieu du creux du jarret, est apparue rapidement, on doit songer à une adénite. J'ai plusieurs fois observé chez des enfants des adénites strumeuses que l'on eût pu confondre aisément avec un kyste, mais ces derniers se développent plus lentement et occupent en général les côtés de la région et de préférence le côté interne.

Graisse. — Le creux du jarret est rempli par une quantité considérable de graisse qui joue le rôle de remplissage et comble tous les vides. Les vaisseaux et nerfs plongent au sein de cette couche. Cette disposition nous explique l'ex-

liOURSES SÉREUSES DE L.\ RÉGION POPLITÉE. 1001

tension rapide (lue prend rintlanimulion el l'élendue des a!)cès qui lui succèdent. La couche graisseuse se continue avec celle qui entoure les vaisseaux à la cuisse et à la jambe: aussi le pus peut-il fuser par cette voie de l'une dans Tautre région. Lorsqu'une suppuration prolongée a détruit la graisse qui remplit le creux poplité, les parois delà cavité n'arrivantplus au contact, il en peut résulter la production de fistules qui présentent avec celles du creux ischiorectal de grandes analogies et dont la cure est très difficile.

Bourses séreuses de la région poplitée.

Les bourses séreuses du jarret, spécialement étudiées par Foucher en 183(5, jouent dans la pathologie de la région qui nous occupe un rôle si important que j'ai cru devoir en faire l'objet d'un paragraphe spécial. Il convient d'établir tout d'abord une distinction capitale : tantôt elles communiquent avec la grande synoviale du genou, quelques-unes même n'en sont qu'un diverliculum ; tantôt elles en sont indépendantes.

Ces bourses séreuses, étant en rapport avec les insertions musculaires, sont nécessairement latérales, il n'en existe pas de médianes. On les divise en externes et internes. Les premières sont moins constantes que les secondes. On peut trouver trois bourses externes: l'une entre le tendon du poplité et le ligament latéral externe (il ne faut pas la confondre avec le diverliculum qui vient de la synoviale du genou, dont elle est indépendante) ; l'autre sous le tendon du jumeau externe; ces deux bourses communiquent généralement ensemble. La troisième est située entre le tendon du biceps et le ligament latéral externe et côtoyée par le nerf sciatique poplité exerne ; elle est loin d'être constante et n'a que de très petites dimensions quand elle existe. Au total, les bourses externes sont peu développées et rarement atteintes d'hydropisie : on trouve donc exceptionnellement des kystes à la partie externe du jarret.

Il n'en est pas de même de la partie interne. Entre le jumeau interne et le tendon du demi-membraneux (fig. 251 et 232) existe une synoviale constante, large, quelquefois cloisonnée, répondant à la partie postérieure et inférieure du condyle interne du fémur. J'ai déjà dit plus haut que, lorsque la capsule fibreuse du condyle était perforée, cequi arrive souvent chez l'adulte et le vieillard, cette séreuse communiquait avec la synoviale articulaire. Les kystes du jarret siègent presque toujours dans cette bourse: leur lieu d'élection est donc la partie inférieure et interne du losange poplité.

Indépendamment de la bourse commune au jumeau interne et au demi-membraneux, il en existe une seconde également constante, mais moins développée, située au-dessous et un peu au devant de la précédente et spécialement destinée au tendon direct du demi-membraneux.

La synoviale du genou peut envoyer à travers le ligament postérieur de l'articulation un prolongement susceptible de donner naissance à un kyste que Foucher a appelé kyste synovial herniaire, analogue à ceux quel'on observe si souvent dans la région du poignet; ces prolongements se font dans l'espace intercondylien et occupent la ligne médiane (D.S,fig. 232).

Les kystes synoviaux du jarret se divisent donc en deux grandes classes : kystes synoviaux tendineux, kystes synoviaux articulaires. Les premiers siègent sur les côtés do la région et presque constamment du côté interne; les seconds occupent

ÂNATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

W'iïM

Fig. 252. — Sché^na représentant les bourses séreuses du creux poplité.

BB, bourse séreuse du tendon du biceps.

BDM, ])ourse séreuse du tendon direct du muscle denii-

membvaneux.

BJE, bourse séreuse du muscle jumeau externe. BJI, bourse séreuse du muscle jumeau interne. BF, bourse séreuse du muscle poplité.

DS, diverticulum de la synoviale du genou.

LLE, ligament latéral externe de l'articulation du genou.

TB, tendon du muscle biceps.

TD' DM, tendon direct du muscle demi-membraneux.

TJE, tendon du muscle jumeau externe.

TJI, tendon du muscle jumeau interne.

TF, tendon du muscle poplité.