MOYENS DE GLISSEMENT OU SYNOVIALE DU GENOU

Outre le prolongement médian, la synoviale envoie encore des prolongements latéraux au-dessons des vastes interne et externe; celui du vaste interne remonte plus haut que Tautre. La synoviale étant moins fortement bridée sur les côtés que sur la ligne médiane, elle s'y laisse plus facilement distendre parle liquide : d'où les bosselures qu'on observe de ciuique côté du teiulou rotulien dans l'hydarthrose du genou.

Au point où la synoviale se rétlécliil du leudou sur la face antéi-ieui-e du fémur, elle est doublée par de la graisse. On observe, surtout eu haut et en dedans, un peloton adipeux sur lequel Malgaigne a attiré l'attention. C'est, d'après lui, ce peloton qui s'hypertrophie et s'indure dans les hydarthroses chroniques du genou et peut à un examen superficiel faire croire à l'existence d'un corps étranger. Dans les vieilles hydarthroses, on trouve en effet au niveau du cul-desac de la synoviale une sorte de bourrelet induré, comparable à celui qui entoure les abcès froids et les bosses sanguines, plus saillant en dedans qu'en dehors, dû à Tépaississement et à l'infiltration plastique du tissu cellulaire sous-séreux.

Nous avons vu que le cul-de-sac donnait insertion à quelques faisceaux musculaires qui ont pour usage d'attirer en haut la séreuse pendant les mouvements d'extension du genou et d'en éviter le pincement.

Au-dessous du cul-de-sac la synoviale recouvre la face antérieure du fémur et la dépression située au-dessus de la poulie fémorale. Elle est séparée de l'os en ce point par un petit amas de graisse.

En bas, la synoviale articulaire, arrivée au sommet de la rotule, rencontre le bourrelet adipeux, qui l'arrête dans sa marche et l'empêche de toucher le ligament rotulien. Elle tapisse la face supérieure du bourrelet, son sommet, s'insinue légèrement entre sa face inférieure et la surface articulaire du tibia, sur laquelle elle se réfléchit et qu'elle tapisse. Le bourrelet adipeux, qui s'enfonce comme un coin entre les surfaces articulaires, n'est donc en rapport que par une faible partie de sa surface avec la synoviale du genou. De son sommet se détache un prolongement très mince qui va se fixer àléchancrure intercondylienne et a reçu le nom impropre de ligcuhent adipeux. Ce prolongement est entouré de tous côtés par la séreuse.

Entre le ligament rotulien et la tubérosité antérieure du tibia (fig. 254 et 235) existe une large bourse séreuse qui communique parfois avec la synoviale du genou, mais en est le plus souvent indépendante. On conçoit que l'hydropisie de cette bourse puisse donner naissance à une tumeur d'un diagnostic difficile.

En arrière, la synoviale se porte sur la face inférieure de chacun des condyles, qu'elle tapisse séparément jusqu'à leur extrémité la plus reculée. Elle se réfléchit sur le fémur au niveau des attaches du ligament postérieur et recouvre toute la face antérieure de ce ligament, ainsi que celle des capsules fibreuses, qui en sont d'ailleurs une dépendance. J'ai dit, en étudiant le jarret, que la synoviale du genou communiquait parfois avec la bourse séreuse du jumeau interne àtravers la capsule du condyle interne et qu'elle envoyait assez souvent des diverticulums à travers les nombreux trous que présente le ligament postérieur. Arrivée sur le tibia, elle tapisse la face supérieure des ligaments semi-lunaires, leur face inférieure, de façon que ces ligaments sont libres, sauf au niveau de leur base, qui adhère aux ligaments latéraux et se trouve ainsi privée de synoviale (fig. 256).

La séreuse du genou ne tapisse pas les parois de l'échancrure inter-condylienne auxquelles s'attachent les ligaments croisés. Elle enveloppe ces ligaments sans s'interposer entre eux, les applique l'un contre l'autre et forme ainsi une véritable cloison qui sépare la synoviale propre à chaque condyle, ainsi que le

montre la figure 256.

Sur les côtés, la synoviale déborde l'interligne articulaire et remonte sur la face cutanée des condyles fémoraux jusqu'à la hauteur d'environ 15 millimètres; elle descend moitié moins bas sur les condyles du tibia. Elle se réfléchit ensuite pour tapisser dans la même étendue la face interne des liga-

Fi^. 256.

Schéma représentant la disposition de lasijnoviale articulaire sur une coupe verticale et transversale du genou.

CSL, cartilages semi-lunaires.

LC, ligaments croisés.

ET, épine du tibia.

SSSS, synoviale du genou figurée en pointillée.

SP, synoviale de l'articulation péronéo-tibiale supérieure.

ments latéraux. J'ai déjà mentionné le prolongement qu'elle envoie en dehors sur le tendon du muscle poplité. Elle communique parfois aussi (1 fois sur dix d'après Lenoir) avec l'articulation péronéo-tibiale supérieure.

Dans l'échancrure intercondylienne, entre les ligaments croisés, la synoviale est doublée d'une abondante quantité de graisse.

De ce qui précède il résulte que la séreuse du genou est susceptible d'envoyer au pourtour de l'articulation des diverticulums multiples : l'un, à peu près constant, est situé sous le tendon du triceps; les autres siègent : 1° sous le ligament rotulien ; 2° dans l'articulation péronéo-tibiale supérieure; 3° sous le tendon du poplité; 4° sous le tendon du jumeau interne; 5° dans le jarret à travers le ligament postérieur.

DES MOUVEMENTS DE L'ARTICULATION DU GENOU. iOiO

La synoviale du genou est remarquable par le grand nombre de franges qui naissent de sa face interne, principalement autour de la rotule, et qui lui forment comme une sorte de chevelu. C'est à cette disposition anatomique que l'on doit sans doute d'observer dans le genou plus souvent que dans les autres jointures la présence des corps étrangers articulaires, appelés aussi corps flottants. Une de ces franges s'hypertrophie, devient cartilagineuse, ne tient plus bientôt que par un pédicule qui lui-même finit par se détacher. Le corps, devenu libre, se porte dans divers points de la jointure, et lorsque, pendant la marche, il vient à s'interposer entre les surfaces articulaires, le malade éprouve une douleur subite, extrêmement violente, qui disparait aussitôt pour revenir de temps en temps. Tel est le symptôme pathoguomonique auquel donnent lieu les corps étrangers articulaires.

A peine est-il besoin de dire qu'il n'y faut pas toucher lorsqu'ils n'occasionnent pas d'accidents.

Parmi les nombreux procédés d'extraction, je signalerai en particulier celui de Goyrand (d'Aix), qui me paraît mériter de beaucoup la préférence, bien qu'il soit d'une exécution assez difficile. Il consiste à déloger d'abord le corps étranger de la cavité articulaire et à le placer dans le tissu cellulaire sous-cutané. Pour cela, pendant qu'on le tient fixé de la main gauche, on introduit de la droite un ténotome qui divise la synoviale sur le corps flottant dans la plus large étendue possible, puis on pousse celui-ci par l'ouverture. On a eu soin préalablement de faire glisser la peau pour détruire le parallélisme entre la plaie cutanée et la plaie séreuse.

On reconnaît que le corps étranger est bien sorti de la cavité articulaire à ce qu'il n'est plus mobile, et il n'y a pas d'inconvénient à l'enlever lorsque la plaie articulaire est cicatrisée, c'est-à-dire une quinzaine de jours après la première manœuvre. Des guérisons ont sans doute été obtenues par l'extraction à ciel ouvert, en pansant d'après la méthode de Lister, et j'ai moi-même obtenu un beau succès avec l'appareil ouaté de M. A. Guérin : cependant je préfère jusqu'à nouvel ordre la méthode sous-cutanée toutes les fois qu'elle est possible.

Des mouvements de l'articulation du genou.

On observe au genou les deux grands mouvements propres aux trochlées : la flexion et l'extension. Lorsque la jambe est demi-fléchie sur la cuisse, les ligaments latéraux étant légèrement relâchés, on peut imprimer au tibia quelques mouvements de rotation et de latéralité.

Comment s'exécutent les mouvements de flexion et d'extension du genou? Cette étude assez complexe me paraît singulièrement facilitée par la figure ci-jointe (fig. 257).

Si l'on examine la section de l'un des condyles faite suivant un plan vertical antéro-postérieur, on voit qu'elle représente, à peu de chose près, deux arcs de cercle AB, CD, appartenant à des circonférences de rayon difl'érent (figurées en pointillé) et reliés entre eux par une portion d'ellipse très aplatie.

L'insertion des ligaments latéraux se fait assez exactement sur le centre de la circonférence postérieure, c'est-à-dire sur celle du plus petit rayon.

Supposons maintenant un mouvement de flexion du fémur sur le tibia.

Au commencement de la flexion, les divers points de l'arc CD se déplacent

ANATOMIE TOPOGRAPIIIOUE.

circulairement autour du centre 0, de telle sorte qu'on se trouve en présence d'un mouvement de rotation pure et simple. Pendant que l'arc CD tourne sur place, l'arc AB, abandonnant le tibia, se porte en haut.

Tant que l'amplitude du mouvement ne dépasse pas 15 à 20 degrés, le mouvement ne change pas d'espèce, et il n'en changerait jamais, si le ligament

latéral restait toujours tendu. Mais, lorsque l'amplitude augmente, le ligament se ?'elâche. L'examen cadavérique le démontre, et ce résultat est dû à ce qu'il existe une sorte de méplat sur l'extrémité la plus reculée des condyles et que la circonférence postérieure n'est par conséquent pas régulière. Autrement dit, cela tient à ce que l'arc CD n'est pas absolument un arc de cercle, mais une portion de spirale à rayon décroissant de C en D. Lorsque le ligament latéral a perdu sa tension, l'action de la pesanteur tend à pousser le condyle en avant, et il se produit alors un mouvement de glissement.

Mais bientôt le ligament latéral, qui a pris une nouvelle position EO, se tend de nouveau et s'oppose à toute propulsion ultérieure (il est probable que les ligaments croisés concourent au même but).

Le centre 0 se trouve donc alors immobilisé en 0', et, si l'on porte la flexion plus loin, le mouvement de rotation pure et simple réapparaît autour de 0'.

Le mouvement de flexion du genou peut donc se décomposer ainsi : au début, rotation pure ; vers le milieu de la flexion, rotation et glissement; nouvelle rotation pure dans la flexion extrême. Les divers temps se produisent en sens inverse pendant l'extension.

Lorsque les ligaments latéraux sont relâchés, il est possible d'imprimer à la jambe des mouvements de latéralité. Or nous avons vu que les ligaments sont tendus dans l'extension et dans la flexion extrême. C'est donc dans la demi-flexion qu'il faut mettre l'articulation pour obtenir ces mouvements.

Lorsque la jambe est demi-fléchie, on peut encore imprimer au tibia un mouvement de rotation bien étudié parles frères Weber. Ce mouvement s'exécute autour de la tubérosité interne comme centre; la tubérosité externe se meut autour de celle-ci, qui elle-même tourne sur place. La rotation peut être portée assez loin pour produire une véritable luxation du condyle externe du fémur,

Fig. 257. — Schéma destiné à démontrer les mouvements de flexion et d'extension du genou.