MOYENS D'UNION DE L'ARÏICI'L.VTION DU GENOU

telle sorte que la rotule, qui est niaiuteuuo solidement ti\ée par le ligament rotulien, ne correspond pins à la poulie condylienne, mais à l'espace laissé libre en avant. La rotule ne suit pas le tendon rotulien : si c'est la cuisse qui se fléchit sur la jambe, comme dans l'attitude assise, par exemple, la rotule no bouge pas de place, ce sont les condyles du fémur qui remontent; quand on fléchit la jambe sur la caisse, la rotule, attirée par le ligament rotulien, suit le mouvement de la jambe et s'abaisse. Dans les deux cas, le résultat est le même, la rotule comble l'espace qui sépare les surfaces articulaires, protège l'articulation et correspond au sommet de l'angle que forment la jambe et la cuisse. C'est le sommet de la rotule et la tubérosité antérieure du tibia (jiii portent dans l'attitude à genoux.

Ligament po^^térieur. — Le ligament postérieur occupe toute la face postérieure de l'articulation du genou. Il est composé de fibres propres dirigées obliquement en sens différent, et d'autres fibres plus nombreuses fournies par le tendon réfléchi du demi-membraneux, qui de la tul)érosité interne du tibia se porte obliquement vers le condyle externe du fémur. Le ligament emboîte exactement l'extrémité postérieure arrondie de chaque condyle du fémur, et leur constitue une sorte de capsule fibreuse fort épaisse sur laquelle s'insèrent les muscles jumeaux. Latéralement, chaque capsule se continue avec les ligaments interne et externe de l'articulation, et de plus donne insertion aux ailerons de la rotule. Dans l'espace intercondylien, le ligament postérieur est perforé d'un grand nombre de trous occupés par des vaisseaux. C'est par ces trous que se font les hernies de la synoviale qui donnent naissance aux kystes articulaires du jarret, dont j'ai parlé plus haut.

Le ligament postérieur contribue surtout à limiter le mouvement d'extension.

Ligaments latéraux. — On les divise en externe et interne.

Le ligament latéral externe présente la forme d'un cordon arrondi, long de 5 à 6 centimètres, épais de 4 ou o millimètres. Il s'attache en haut au condyle externe du fémur immédiatement au-dessous de la rainure occupée par le tendon du muscle poplité, et en bas à la partie externe de la tête du péroné.

Le ligament latéral interne est aplati, rubané ; sa longueur est de 8 à 10 centimètres et sa largeur de 2 à 3. Un peu plus large et moins épais en haut qu'en bas, il s'attache en haut à la tubérosité du condyle interne du fémur au-dessous du tendon du troisième adducteur et en bas à la partie la plus élevée de la face interne du tibia. Nous avons déjà vu qu'il était recouvert en ce point par les muscles de la patte d'oie qui glissent à sa surface à l'aide d'une synoviale.

Les ligaments latéraux sont unis par leur face profonde avec la base de chaque cartilage semi-lunaire. Il faut remarquer que l'insertion de ces ligaments se fait plus près de la face postérieure que de la face antérieure de l'articulation : elle a lieu à l'union des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur. Il en résulte qu'ils sont fortement tendus dans l'extension, limitent ce mouvement et s'opposent alors à toute espèce de mouvement de latéralité ou de rotation. Ils sont relâchés dans la demi-flexion du genou et permettent alors ces derniers mouvements.

Dans les tumeurs blanches anciennes, lei ligaments latéraux sont souvent altérés et détruits. Ils éprouvent une élongation remarquable dans certaines hydarthroses volumineuses, dans celles surtout qui compliquent fréquemment

1014 ANATOMIE TOPOGRAPflIQUE.

l'arthrite sèche. On observe alors les mouvements latéraux et les mouvements de rotation les plus étendus, et, chose remarquable, ils ne donnent pas lieu à ces troubles fonctionnels aussi prononcés qu'on pourrait le prévoir; c'est là du reste l'un des caractères cliniques propres à l'arthrite sèche.

Les ligaments antérieur et latéraux étant très accessibles, la résection du genou présente sous ce rapport une grande facilité.

Ligaments croisés. — Les ligaments croisés ou intra-articulaires (fig. 254, 255 et 256) sont deux gros faisceaux fibreux d'un blanc nacré qui occupent l'espace intercondylien. On les distingue en antérieur et postérieur. L'antérieur se fixe en haut à l'extrémité postérieure de la paroi externe de l'échancrure inter-condylienne et en bas en avant de l'épine du tibia. Le postérieur s'attache en haut à l'extrémité antérieure de la partie interne de l'échancrure et en bas en arrière de l'épine du tibia, de telle sorte que ces deux ligaments se croisent dans le sens transversal et dans le sens antéro-postérieur. Pour graver dans l'esprit ces insertions assez complexes, un ancien professeur d'anatomie à l'École préparatoire de médecine de Caen, Ameline, l'inventeur de l'anatomie élastique, a proposé le mot AEPI, qui se traduit ainsi : antérieur externe, postérieur interne.

Les ligaments croisés ont principalement pour but d'empêcher le déplacement des surfaces articulaires l'une par rapport àl'autre dans le sens antéro-postérieur. L'antérieur s'oppose aux mouvements de propulsion du fémur en arrière et par conséquent du tibia en avant. Le postérieur s'oppose aux mouvements de propulsion du fémur en avant et par conséquent du tibia en arrière. Peutêtre pourrait-on trouver dans cette action physiologique de chacun des ligaments un moyen de diagnostic pour la déchirure isolée de l'un ou de l'autre.

Ajoutons que les ligaments croisés se décroisent dans le mouvement de rotation du tibia en dehors et ne peuvent par conséquent en rien s'opposer à ce mouvement. Leur croisement s'exagère au contraire dans le mouvement de rotation du tibia en dedans, de telle sorte qu'ils s'opposent absolument à ce mouvement.

Lorsque le genou éprouve un violent mouvement de torsion ou d'inflexion latérale ou encore une extension forcée, ce qui est plus rare, les ligaments se trouvent distendus, tiraillés, peut-être déchirés totalement ou partiellement : il y a entorse. Rien n'est plus difficile que de faire alors un diagnostic précis, de savoir si la lésion porte sur un ligament, sur une lame fibreuse ou sur un des tendons si nombreux qui entourent l'articulation.

Les entorses du genou sont en général sérieuses et exigent plusieurs mois de traitement avant que les fonctions soient redevenues régulières. J'ai observé dans quelques-uns de ces cas un phénomène singulier : lorsque la jambe est arrivée à un certain degré de flexion sur la cuisse, la flexion se complète tout à coup sans la volonté du malade, comme si le membre était mû par un ressort. On conçoit combien ce trouble physiologique, léger en apparence, gêne la marche et rend surtout difficile la montée d'un escalier'. Je ne sais encore à quelle lésion le rattacher, bien que j'aie eu occasion de l'étudier sur une pièce anatomique préparée pour mon cours. -

MOYENS DE GLISSEMENT OU SYNOVIALE DU GENOU. 101b

Moyens de glissement ou synoviale du genou.

La si/novid/c du genou est la plus étendue de toutes les séreuses ai-licidaires : aussi les iutlamniations dont elle est si fréquemment le siège présentent-elles une gravité particulière. C'est pour ce même motif que les plaies pénétrantes du genou sont à ce point redoutables qu'on a pu songer jadis à l'amputation ou à la résection immédiates. Je suis loin pour mon compte de conseiller cette pratique. On aurait néanmoins recours à la résection immédiate en cas de plaie d'arme à feu, par exemple, lorsque l'articulation est largement ouverte, lorsque les condyles sont brisés en éclats ou (|ue des projectiles se trouvent enclavés dans leur épaisseur.

La ponction du genou pour des épanchements séreux ou sanguins, dont on a abusé dans ces dernières années, me paraît devoir être proscrite d'une manière à peu près absolue et réservée seulement à quelques cas de distension extrême, lorsqu'on peut craindre que la synoviale ne se rompe sous l'effort du liquide. Par contre, il faut donner issue au pus et ne pas craindre d'opérer de larges débridements dans les arthrites traumatiques suppurées, avant d'en arriver à l'amputation. Les abcès chroniques, comme les abcès froids en général, ne seront ouverts qu'à la dernière extrémité, afln éviter la décomposition du pus et l'infection putride, et encore devra-t-on se servir d'un aspirateur.

Que l'inflammation du genou reconnaisse une cause traumatique ou qu'elle soit spontanée, la guérison ne s'obtient le plus ordinairement qu'au prix d'une ankylose plus ou moins complète.

Que faire contre cet accident?

Ou bien l'ankylose est rectiligne ou elle est angulaire: dans le premier cas, la marche, quoique un peu gênée, est possible, et je considérerais comme une grande faute de chercher à ramener des mouvements dans le genou lorsque l'ankylose a été la terminaison heureuse d'une tumeur blanche. Si, au contraire, elle a succédé à une arthrite traumatique, rhumatismale ou blennorhagique, on doit, à l'aide du massage et de mouvements répétés de flexion et d'extension, ramener peu à peu la mobilité. Dans le cas de douleur trop vive ou de résistance insurmontable, on aurait recours au chloroforme et on romprait les adhérences dans une seule séance.

Lorsque l'ankylose est angulaire, l'intervention est de rigueur, quelle que soit la cause de l'affection primitive. On soumettra le malade au chloroforme et par des mouvements successifs de flexion et d'extension on ramènera le membre à la rectitude et on l'immobilisera dans cette position séance tenante. Si les tendons du jarret apportaient obstacle au redressement, ce qui est fort rare, on en pratiquerait la section sous-cutanée.

Deux circonstances peuvent s'opposer à la manœuvre précédente : la subluxation du tibia en arrière et la soudure osseuse des surfaces articulaires. Dans le premier cas, le redressement aurait pour résultat de luxer complètement le tibia dans le creux poplité et exposerait à de graves dangers; dans le second, la manœuvre est impossible. Si le malade ne veut pas se contenter d'un pilon ou d'une semelle haute, la seule ressource pour opérer le redressement est la résection cunéiforme par la méthode de Rhéa-Earton.

1016 ANATOMIE ÏOPOGRAPHIQUE.

Pouf décrire la synoviale du genou, supposons-la partir de la face postérieure de la rotule. Elle recouvre toute cette face, sauf en bas dans le point où s'attache le ligament rotulien. Voyons comment elle se comporte en haut, en bas et en arrière.

En haut, elle tapisse la face profonde du tendon rotulien et, arrivée à une certaine distance, variable suivant les sujets de 1 à 4 ou 5 centimètres, elle se réfléchit sur le fémur en formant un cul-de-sac. D'après Cruveilhier, ce cul-desac communique avec la synoviale par une partie rétrécie et quelquefois même en est tout à fait indépendant. M. Sappey ne considère pas ce fait comme démontré, et sur un grand nombre d'articulations examinées à ce point de vue n'en a pas trouvé d'exemple. C'est également l'opinion de M. Richet. Je suis pour mon compte arrivé aux mêmes conclusions que Cruveilhier. J'étudiai ce point spécial lorsque j'étais prosecteur de la Faculté et j'engageai l'un de mes élèves d'alors, le docteur Bouquet, à en faire l'objet de sa thèse inaugurale. Quinze genoux furent consacrés à cette étude, et je n'ai pas besoin d'ajouter qu'ils étaient sains. L'indépendance de la bourse sous-tricipitale existe, mais elle est de beaucoup l'exception, puisqu'elle ne se rencontra qu'une fois. Dans ce cas la synoviale s'arrêtait à 2 centimètres au-dessus de la poulie condylienne. Au-dessus de ce cul-de-sac existait une cavité, haute également de 2 centimètres, parfaitement close et exempte de tout cloisonnement.

Sur deux autres sujets la synoviale du genou et la séreuse sous-tricipitale communiquaient'entre elles par un orifice étroit large de 2 centimètres et n'en mesurant que 1 dans le sens antéro-postérieur. Elles étaient, si l'on veut, séparées par un diaphragme percé d'un trou.

Dans plusieurs autres cas existait un cloisonnement moins accusé. Enfin sur la moitié des sujets environ on ne constatait aucune ligne de démarcation entre les deux cavités. Il est donc absolument certain que la bourse séreuse du triceps peut être normalement indépendante de la synoviale du genou. C'est d'ailleurs ce que l'on observe sur la plupart des nouveau-nés, la communication ne s'établissant que plus tard entre les deux cavités.

M. Schwartz a de nouveau étudié ce point d'anatomie sur une plus grande échelle. Il y a consacré 210 genoux d'enfants et 50 d'adultes. Sa conclusion est conforme à la mienne. La communication aurait lieu 7 fois sur 10 chez les enfants et 8 fois sur 10 chez les adultes. Elle peut exister d'un côté sans exister de l'autre.

Cette disposition est d'ailleurs révélée non seulement par l'anatomie, mais aussi par la clinique. On observe en effet au-dessus de la rotule et en arrière du triceps des tumeurs liquides ou fongueuses ne communiquant pas avec le genou et qui ont pour point de départ cette bourse séreuse. Qu'elle soit alors distendue outre mesure, par le fait d'un épanchement spontané, ou bien à la suite d'une injection, elle peut se rompre et communiquer avec la synoviale du genou, qui se remplit immédiatement, ainsi que j'en ai vu dernièrement un exemple frappant.

Le cul-de-sac de la synoviale est soulevé dans les hydarthroses du genou ; il peut être à ce point distendu, surtout si l'épanchement s'est fait rapidement, qu'il se rompe et donne passage au liquide : celui-ci se répand aussitôt dans les couches profondes de la cuisse, comme cela survint chez une de mes malades de Lariboisière, sans qu'il en résultât d'ailleurs aucun inconvénient.