I.Or,E ANTERIElIllR OK I.\ JAMlîR. 102a

commun (les orteils et le péronier anléi'ieiir. ils pi'ésenteiit. enti'e eux th^s rapports que l'on comprendra mieux en étudiant l'artère tihiale antérieure, organe le plus important de la région.

Ij'artère tibialc antérieure est une branche de bifurcation de Tartère poplitée. Elle se dirige immédiatement d'ari'ière en avant, traverse la partie supérieure de l'espace interosseux et apparaît dans la région tibiale antérieure. Très profondément située entre le muscb' jaml)ier antérieur, qui est en dedans, et l'extenseur commun des orteils, (pii est en dehors (tlg. 258), elle repose immédiatement sur le ligament interosseux en compagnie do ses deux veines collatérales et du nerf tibial antérieur, qui est en dedans d'elle. Elle descend ensuite obliquement de haut en bas et de dehors en dedans. Lorsque l'extenseur propre du gros orteil vient s'interposer entre les deux muscles précédents, l'artère reste toujours limitée par le jambier antérieur en dedans, mais par l'extenseur propre et non plus par l'extenseur commun en dehors, c'est-à-dire que dans toute l'étendue de la jambe elle occupe le premier interstice musculaire à partir de la crête du tibia.

L'artère tibiale antérieure, arrivée à la partie moyenne de l'espace intermalléolaire, passe au-dessous du ligament annulaire dorsal du tarse et se continue à plein canal avec l'artère pédieuse.

Mentionnons une branche co\\?iiéYïûe,\ti rrcvrrente libiale antérieure, qui naît au niveau du point oii le tronc principal traverse le ligament interosseux ; elle se porte en haut, puis s'anastomose avec les articulaires inférieures externe et interne, de façon à former une voie collatérale importante.

Ce qui caractérise l'artère tibiale antérieure est donc sa situation profonde et son rapport avec le squelette: aussi n'est-il pas étonnant qu'on ait observé la blessure de ce vaisseau dans certaines fractures obliques du tibia; la ligature des deux bouts présente alors de grandes difficultés. Notons encore la multiplicité des anastomoses, qui, en cas d'anévrvsme, oblige à recourir à la ligature du tronc principal du membre, c'est-à-dire de la fémorale à l'anneau. Néanmoins il est utile de connaître les règles de la ligature de l'artère tibiale antérieure, ne fût-ce que pour se graver dans l'esprit les principaux rapports de la région. Elle se pratique en deux points différents : au tiers supérieur de la jambe et au tiers inférieur. Dans tout son trajet, le vaisseau correspond à une ligne menée du tubercule du jambier antérieur à la partie moyenne de l'espace intermalléolaire. Le tubercule du jambier antérieur n'est pas toujours très appréciable au toucher, mais il existe deux autres saillies que l'on trouve facilement : la tubérosité antérieure du tibia en dedans et la tête du péroné en dehors. Or le tubercule du jambier antérieur se trouve exactement situé à michemin entre ces deux éminences osseuses.

Pour découvrir l'artère tibiale antérieure au tiers supérieur de la jambe, il convient de faire une incision de 5 à 6 centimètres sur le trajet de la ligne indiquée, de diviser successivement la peau et la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée, en ayant bien soin de ne pas intéresser en même temps l'aponévrose. Celle-ci étant découverte, on recherche une petite ligne jaunâtre verti-

XTA, nerf facial antérieur. I TAT, tubJrosité antérieure du tiljia. PA, muscle péronier antérieur. ÏJA. tubercule du jambier antérieur.

PL. muscle court péronier latéral. TP, tète du péroné.

SP£. nerf sciatique poplité externe. ' VT.4., veine tibiale antérieure.

TiLLitî. — /Inaî. topogruphique . Ço

I02G anâtomie topographique.

calo qui n'est autre que J'interstice des deux muscles jambiei* antérieur et extenseur commun des orteils et au fond duquel se trouve l'artère. La principale cause d'ei'rciir consiste à pénétrer non dans l'interstice, mais dans l'épaisseur de l'un des deux muscles : si la ligne jaunâtre n'existe pas, ce qui arrive quelquefois, il faut s'en rapporter de nouveau aux points de repère précédents et diviser l'aponévrose sur le trajet précis de la ligne indiquée.

Lorsqu'on est en présence d'un sujet vigoureux, l'interstice est si profond et l'aponévrose tellement tendue, qu'on arrive difficilement à écarter suffisamment les deux muscles : on pratique alors un débridement transversal de l'aponévrose jambière sur la face externe du jambier antérieur. Malgré toutes ces précautions, il peut être encore difficile de pénétrer dans l'interstice, et pour y arriver sûrement on exécutera la petite manoeuvre suivante, qui est toujours suivie de succès : plaçant l'indicateur de chaque main sur la crête du tibia, on les ramène de dedans en dehors, en déprimant fortement la face externe du jambier antérieur; arrivés au niveau de l'interstice, les doigts y tombent d'eux-mêmes et fatalement, puisque c'est le point le moins résistant. Il n'y a plus qu'à isoler l'artère de ses veines et à la charger à l'aide d'une aiguille de Cooper.

Au tiers inférieur de la jambe, la tibiale antérieure, bien que reposant directement sur la face interne du tibia, est beaucoup plus superficielle, à cause de la diminution de volume des muscles. Elle est située entre le tendon du jambier antérieur, qui est en dedans, et le tendon de l'extenseur propre du gros orteil, qui est en dehors. On la découvrira à l'aide d'une incision pratiquée sur le trajet de la ligne indiquée plus haut ; l'unique cause d'erreur est de se tromper d'interstice, de se porter trop en dehors et de pénétrer entre l'extenseur propre et l'extenseur commun. Il faut donc, après avoir divisé l'aponévrose, porter le doigt sur la crête du tibia, rechercher le tendon du jambier antérieur et pénétrer immédiatement en dehors de lui.

Le nerf tibial antérieur accompagne l'artère dans tout son trajet; situé en dedans d'elle supérieurement, il la croise ensuite et lui devient externe au bas de la jambe. La situation de ce nerf au voisinage du tibia l'expose à être contusionné dans certaines fractures de jambe, et c'est à cela qu'il faut rattacher sans doute les cas, rares, il est vrai, où des malades éprouvent au niveau de la fracture des douleurs vives et persistantes qu'aucune autre cause n'explique.

J'ai dit plus haut que quelques chirurgiens préfèrent pour la jambe l'amputation à lambeau à l'amputation circulaire. L'un des meilleurs procédés consiste à tailler un lambeau externe. Jadis on conseillait de tailler le lambeau par transfîxion. Le couteau enfoncé en dehors delacrêtedu tibia pénètre au devant du ligament interosseux, passe en avant du péroné et sort à la face interne et postérieure delà jambe en enlevant une portion du muscle soléaire. Le résultat immédiat est très satisfaisant, mais ce procédé expose à un grave accident, la gangrène du lambeau, ce dont l'examen de la figure 258 rend parfaitement compte. En effet, en raison de la situation profonde de l'artère au devant du ligament interosseux, le couteau passe nécessairement en dehors d'elle, et le lambeau est privé de ses principaux moyens de nutrition. Il convient de le tailler non par transfixion, mais de dehors en dedans, en prenant grand soin d'aller jusque sur le ligament inlerosseux; à cette condition, c'est un excellent procédé. . . , .