LOGE POSTÉRIEURE DE LA JAMBE

Région pé?'onière. — La région péronière répond à la face oxlernc de la jambe, et le péroné en forme le squelette. Elle est nettement délimitée par l'aponévrose jambière en dehors, la face externe du péroné en dedans et deux cloisons aponévrotiques (Voy. lig. 258) qui se détachent de la face profonde de l'aponévrose d'enveloppe pour se lixor : l'antérieure au bord antérieur du péroné; la postérieure au bord postérieur du même os. 11 en résulte la formation d'une loge ostéo-tibreuse exclusivement occupée parles deux muscles péroniers latéraux. La cloison antérieure les sépare de l'extenseur commun des orteils, et la cloison postérieure du muscle soléaire. Les péroniers latéraux se terminent en bas par deux longs tendons que nous retrouverons en étudiant lecou-de-pied.

La région péronière contient en haut le nerf sciatique poplité externe (SPE, fig. :2o9), qui traverse les fibres du long péronier latéral en contournant le col du péroné: aussi est-on exposé à couper le nerf dans la résection de cet os. Ce nerf fournit des branches cutanées, le saphène péronier, la branche cutanée péronière, et des branches musculaires récurrentes destinées au muscle jambier antérieur. Deux branches inférieures plus volumineuses, véritables branches terminales, sont le nerf musculo-culané aiXe nerf tibial antéineur. Ce dernier nous a déjà occupé dans la région précédente.

Tous les muscles qui remplissent la loge antérieure de la jambe reçoivent leurs nerfs du sciatique poplité externe ; ce nerf fournit de plus la sensibilité à la peau de la région externe.

B. — L0(;E l^OSTÉRIEURE DE LA JAMBE (fig. 238).

La loge postérieure de la jambe occupe environ les trois quarts du membre à sa partie supérieure, dans le point où existent les muscles qui constituent le mollet, mais, plus bas, ces muscles disparaissent pour faire place à des tendons; les deux loges présentent une dimension sensiblement égale.

L'aponévrose jambière délimite la loge postérieure en arrière et sur les côtés; une cloison qui se détache de la face profonde de cette aponévrose pour se fixer au bord postérieur du péroné, le ligament interosseux et la face postérieure du tibia, la délimitent en avant.

Ce vaste espace est divisé en deux parties par une cloison transversale, l'aponévrose jambière profonde^ qui se porte du bord interne du tibia au bord postérieur du péroné (APP, fig. 258): il en résulte deux loges, l'une superficielle et l'autre profonde; toutes deux sont remplies par des muscles, formant ainsi une couche superficielle et une couche profonde entre lesquelles sont situés [les vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs. A mesure qu'on descend et que les tendons font suite aux fibres musculaires, l'inégalité entre les deux loges disparait, mais nous retrouverons encore au cou-de-pied les vaisseaux recouverts par deux plans aponévrotiques.

Étudions les organes que contient la loge postérieure de la jambe en procédant d'arrière en avant. Leur disposition est loin d'être la même en haut et en bas, mais, la partie inférieure de la jambe se confondant avec le cou-de-pied, ce qu'elle présente d'important trouvera sa place à propos de cette région : je m'occupe donc exclusivement ici de cette partie de la jambe où l'on pratique l'amputation dite au lieu d'élection et la ligature de l'artère tibiale postérieure à sa partie supérieure.

Les connexions de l'aponévrose jambière avec les muscles sous-jacents sont loin d'être les mêmes en arrière qu'en avant. Nous avons vu qu'en avant l'aponévrose adhère de la manière la plus intime aux muscles jambier antérieur, extenseur commun des orteils, ainsi qu'aux péroniers : en arrière, au contraire, elle est séparée des muscles jumeaux par une couche de tissu cellulaire très lèche qui permet de faciles glissements. L'aponévrose est également séparée de la peau par une couche de tissu cellulo-graisseux plus épaisse en arrière qu'en avant. On rencontre dans cette couche la veine saphène externe : vis-à-vis de la veine se trouve le nerf saphène externe qui, encore sous-aponévrotique à ce niveau, est situé exactement dans l'interstice des jumeaux.

En avant de l'aponévrose se présentent les deux muscles jumeaux ; complètement distincts l'un de l'autre en haut, ils se condensent inférieurement en un tendon commun, le tendon fV Achille ; le jumeau interne est de beaucoup plus large que l'externe, et il s'étend latéralement jusqu'à 1 centimètre environ du bord interne du tibia, auquel le rattache une lamelle celluleuse très lâche.

En avant des jumeaux se trouve le muscle soléaire. Large et aplati, plus épais en dehors qu'en dedans, ce muscle se fixe également en bas sur le tendon d'Achille et forme avec les deux jumeaux le triceps sural. En dehors, le muscle soléaire répond directement à l'aponévrose et à la peau dans l'étendue de plusieurs centimètres.

L'insertion supérieure du soléaire est fort remarquable et mérite de nous arrêter un instant. Il s'attache : en dehors, à la tête du péroné, à la moitié supérieure du bord externe et au tiers supérieur de la face postérieure de cet os ; en dedans, à la ligne oblique de la face postérieure du tibia au-dessous du poplité et à l'aponévrose de ce muscle, au bord interne du tibia, et enfin par quelques-unes de ses fibres à une arcade aponévrotique étendue de la tête du péroné à la ligne oblique du tibia. De cette dernière insertion résulte l'existence d'un anneau aponévrotique dans lequel s'engagent les vaisseaux et nerfs poplités e( qui sert de limite inférieure à l'artère de ce nom.

Dans l'épaisseur du muscle soléaire existe ordinairement une lame tendineuse (I, fîg. 258) beaucoup plus rapprochée de la face profonde que de la face superficielle ; elle naît du bord postérieur du tibia pour se porter jusque vers l'axe de la jambe, disposition importante à connaître dans la ligature de l'artère tibiale postérieure, ainsi que je le montrerai dans un instant.

Le soléaire est séparé des jumeaux par une couche très lâche de tissu cellulaire ; dans cette couche et en avant du jumeau interne se trouve le tendon du plantaire grêle (PG, fig. 258).

La couche musculaire profonde est comprise dans une loge ostéo-fibreuse dont les parois sont formées : en avant, par le ligament interosseux; en arrière, par l'aponévrose jambière profonde ; en dedans, par le tibia ; en dehors, par le péroné. Infiniment moins épaisse que la précédente, cette couche se compose en haut de deux muscles ; le fléchisseur commun des orteils en dedans, et le jambier postérieur en dehors ; plus bas, à ces deux muscles vient se joindre le fléchisseur propre du gros orteil.

Entre les deux couches de muscles, et dans un dédoublement de l'aponévrose jambière profonde, sont compris les vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs.

Vaisseaux tibiaux jjostérieurs. — Les. vaisseaux tibiaux postérieurs se compo-

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sent d'artères, de veines et de lymphatiques. Les artères méritent d'attirer principalement notre attention.

Au moment où l'artère poplitée pénètre dans l'anneau du soléaire, elle se divise en deux branches : l'une, antérieure, plus petite, se porte en avant et traverse l'espace interosseux : c'est la tibiale antérieure déjà décrite ; l'autre, postérieure, beaucoup plus volumineuse : c'est le tronc tibio-péronie7\ Après un trajet de 15 millimètres environ, ce dernier se subdivise lui-même en deux branches de volume inégal: l'une, interne, plus grosse, la tibiale postérieure ; l'autre, externe, plus petite, la péronière.

Le tronc tibio-péronier continue le trajet de l'artère poplitée et présente un volume considérable. 11 est en rapport en arrière avec le muscle soléaire, et repose en avant sur le jami)ier postérieur. 11 se bifurque en général après un trajet de 15 millimètres, mais la bifurcation peut n'avoir lieu que beaucoup plus bas. Ce tronc fournit une branche récur?'ente interne qui s'anastomose avec l'articulaire inférieure interne de la poplitée ; il fournit encore l'artère nourricière du tibia et des branches musculaires volumineuses destinées au soléaire. ■

C'est dans le tronc tibio-pérohier que s'arrêtent en général les embolus lancés par le cœur; les malades éprouvent à ce moment une douleur très vive dans le mollet, douleur brusque et instantanée comme serait celle qu'occasionnerait un coup de bâton. >

L'anévrysme du tronc tibio-péronier est une affection assez rare, dont le diagnostic n'est pas très difficile en raison du siège qu'occupe la tumeur à la partie supérieure du mollet et en avant du triceps sural. J'en ai observé un exemple remarquable dans mon service à Beaujon en 1878 (1). La compression indirecte amena la cessation des battements dans la tumeur, mais détermina en même temps la gangrène du pied, accident tout à fait exceptionnel à la suite de la compression digitale : Broca n'en cite en effet que deux cas, et encore ne sont-ils pas très concluants.

Je pense d'ailleurs que la gangrène est un accident spécial à l'anévrysme du tronc tibio-péronier, et je l'explique de la façon suivante : les caillots déterminent la compression de la tibiale antérieure, son oblitération, et par suite celle de la récurrente tibiale antérieure : or, lorsque les trois artères qui fournissent le sang à la jambe sont oblitérées à leur origine, la récurrente tibiale antérieure est à peu près la seule voie qui par ses anastomoses avec les articulaires rétablisse le cours du sang. L'anévrysme poplité ou celui de la cuisse exposent donc beaucoup moins à la gangrène de la jambe que l'anévrysme du tronc tibio-péronier, car la circulation collatérale de la récurrente tibiale antérieure est toujours intacte dans les deux premiers cas.

La ligature du tronc tibio-péronier se fera suivant le procédé que j'ai indiqué pour l'artère poplitée, en prolongeant l'incision un peu en bas, mais cette opération exposera presque à coup sûr à une hémorrhagie secondaire, à cause du voisinage de grosses collatérales.

La tibiale postérieure est la plus importante des artères de la région. D'abord oblique en bas et en dedans, elle devient bientôt verticale et se trouve un peu plus rapprochée de la face interne que de la face externe de la jambe. Comprise

(1) L'observation est rapportée avec tous ses détails daus la thèse de M. le D"' Grancel, a qui je la eommuniquai. •

1030 ANATÛMIE TOPOGRAPHIQUE.

dans un dédoublement de l'aponévrose jambière profonde, elle est flanquée de deux veines collatérales et entourée par une couche lâche de tissu cellulaire. Le nerf tibial postérieur en occupe le côté externe. Elle répond : en avant, au muscle jambier postérieur; en arrière, au muscle soléaire, et se termine derrière la malléole interne, où elle se divise en plantaire interne et plantaire externe. La disposition et les rapports de la tibiale postérieure à la partie inférieure de la jambe seront étudiés plus loin avec le cou-de-pied.

La profondeur à laquelle est située cette artère, l'absence de points de repère précis qui en indiquent le trajet, feraient croire à priori que la ligature de ce vaisseau est entourée de grandes difficultés, mais il n'en est rien, grâce surtout au facile écartement des muscles qui l'environnent.

Pour lier cette artère au tiers supérieur de la jambe, là où porte la coupe représentée figure 258, c'est-â-dire dans le point le plus épais de la région, en pratiquant une incision au niveau du bord interne du tibia et en détachant les insertions du soléaire à cet os, on arriverait assez facilement sur le vaisseau, mais on risquerait de s'égarer à travers les fibres du soléaire et de pénétrer au milieu des muscles de la couche profonde : aussi ce procédé est-il généralement abandonné, et l'on a recours au suivant.

La jambe reposant sur sa face externe, on recherche le bord interne du tibia (j'engage le lecteur à suivre cette description sur la figure 258), puis à deux travers de doigt environ en arrière de ce bord on pratique une incision verticale longue de 5 à 6 centimètres comprenant successivement : la peau, la couche graisseuse sous-cutanée et l'aponévrose jambière. On recherche le bord interne du jumeau interne, qui est facile à reconnaître, et on le soulève jusque vis-à-vis du point oîi se trouve l'artère. On divise ensuite verticalement et avec précaution les fibres du muscle soléaire de sa face superficielle vers sa face profonde, jusqu'à ce que l'on trouve 1 aponévrose intra-musculaire (I, fig. 258), sur les deux faces de laquelle s'insèrent des fibres musculaires. Il faut se garder de confondre ce feuillet avec l'aponévrose jambière profonde : comme il existe encore des fibres charnues sous-jacentes, on se croirait engagé dans la couche profonde et, revenant alors sur ses pas, on ne trouverait pas l'artère ; d'un autre côté, on rencontre des cas rares où ce feuillet fibreux limite le muscle sans qu'il y ait de fibres musculaires insérées à sa face profonde : on doit donc, en prévision de cette disposition, ne l'inciser qu'avec le plus grand ménagement. Si l'incision ainsi conduite n'aboutit pas exactement sur le vaisseau, il suffit d'écarter l'une de l'autre les deux moitiés du soléaire divisé, ce qui se fait sans la moindre difficulté, grâce au tissu cellulaire très lâche qui le sépare de la couche profonde.

La ligature de la tibiale postérieure ne devrait être pratiquée que dans les cas de blessure de ce vaisseau et dans la plaie même ; elle n'aurait aucune influence sur une lésion quelconque située au-dessous d'elle, grâce à ses nombreuses anastomoses.

L'artère péronière, branche externe de bifurcation du tronc tibio-péronier, est en général la plus petite des trois artères de la jambe ; son volume est d'ailleurs en raison inverse de celui de la tibiale antérieure, qu'elle est quelquefois destinée à suppléer pour une partie de son trajet. Située dans un dédoublement de l'aponévrose jambière profonde, l'artère péronière répond : en dehors, à la face interne du péroné ; en avant, au muscle jambier postérieur ; en arrière,

au muscle soléaire ; plus bas elle se place entre le jambier postérieur et le fléchisseur propre du gros orteil et s'applique contre le ligament interosseux. Elle se divise au bas de la jambe en deux branches, l'une antérieure, l'autre postérieure, que nous retrouverons plus loin.

La ligature de la péronière ne se pratique ordinairement pas, même comme exercice d'amphithéâtre. Si l'on voulait la faire, on se comporterait à la face externe et postérieure de la jambe, en prenant pour point de départ le péroné au lieu du tibia, ainsi que je viens de le dire pour la tibiale postéi'ieure.

Le nerf tiblal postérieur (NP, fîg. 258) est la prolongation du nerf sciatique poplité interne. Il s'engage avec l'artère dans l'anneau du soléaire et accompagne l'artère tibiale postérieure, en dehors de laquelle il est situé, jusque derrière la malléole interne, où il se divise en deux branches terminales, le nerf plantaire interne et le nerf plantaire externe. 11 fournit le nerf saphène externe et un grand nombre de branches musculaires, de façon à innerver tous les muscles et la peau delà partie postérieure de la jambe.

Il existe entre les deux couches de muscles un lacis veineux extrêmement abondant étudié principalement par MM. Verneuil et Le Dentu. Ces veines sont souvent variqueuses, alors que les veines superficielles ne sont pas atteintes, et, d'après M. A'erneuil, les varices commenceraient même toujours par les veines profondes; elles occasionnent du gonflement, de la douleur et de l'engourdissement dans le mollet. Comme les varices superficielles, elles font naître et entretiennent des ulcères qu'on ne saurait, sans cette disposition, à quelle cause rattacher. Ces mêmes auteurs ont décrit à la jambe des canaux de dérivation, canaux de sûreté que je dois seulement mentionner ici.

Le squelette de la jambe se compose de deux os, le tibia et le péroné, réunis l'un à l'autre par un ligament interosseux et articulés ensemble à leurs extrémités supérieure et inférieure. L'articulation péronéo-tibiale supérieure, souvent décrite avec le genou, fait réellement partie de la jambe ; quant à l'inférieure, elle est intimement liée au cou-de-pied.

Le tibia, très large à sa partie supérieure, se rétrécit de plus en plus jusque vers son quart inférieur, pour s'élargir de nouveau en bas. Il se compose donc de deux cônes adossés par leur sommet. Les mensurations pratiquées par M. le docteur Leriche (de Joigny) ont donné les résultats suivants : le diamètre transversal immédiatement au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia d'adulte est en moyenne de 4 cent. 7 ; de -4 cent. 4 à la base des malléoles, et de ± cent. 7 dans le point le moins large, c'est-à-dire à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur. Dans un corps homogène, la résistance étant proportionnelle aux diamètres des surfaces de section, le tibia offrira donc sa moindre résistance dans ce dernier point, s'il peut être considéré comme un corps homogène. Or M. Leriche a également démontré que dans les diff'érentes parties du tibia la quantité de tissu compact est sensiblement la même, ce qui lui a permis de formuler la conclusion suivante : D'après sa conformation extérieure et la disposition de son tissu compact, le tibia présente une résistance une fois plus considérable à ses extrémités qu'à l'union de son tiers moyen et de son tiers inférieur. Triangulaire dans sa partie supérieure, le

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tibia est cylindrique dans son tiers inférieur : or il est démontré en mécanique que, si deux solides homogènes présentent une surface de section égale, l'une triangulaire, l'autre circulaire, Tavantage de la résistance est du côté du solide triangulaire.

Telles sont les deux principales raisons pour lesquelles certaines fractures de la jambe par cause indirecte présentent un lieu d'élection qui est à peu près constamment le même, le tiers inférieur de la jambe.

Je signalerai encore, comme cause accessoire, une disposition spéciale du tissu spongieux, indiquée par MM. Fayel (de Caen) etDuret : le tissu spongieux du tibia est, d'après ces auteurs, disposé en deux systèmes de colonnes verticales indépendants: l'un occupe les deux tiers supérieurs et l'autre le tiers inférieur de l'os, de telle sorte que le minimum de résistance correspond à l'union des deux systèmes, c'est-à-dire au tiers inférieur de la jambe.

Les fractures de la jambe par came directe ne diffèrent pas de celles des autres parties du corps; elles sont ou non compliquées, s'accompagnent de l'intégrité du péroné, si le choc a été limité au tibia, et peuvent occuper tous les points de la jambe.

Les fractures indirectes présentent, au contraire, un vif intérêt. La fracture occupe soit le corps, soit les deux extrémités du tibia. Les extrémités se fracturent suivant le mécanisme de l'arrachement. J'en signalerai une variété non décrite en étudiant le cou-de-pied. Les fractures qui se font dans les condyles du tibia sont fort rares et d'un mécanisme obscur.

Le corps de l'os ne cède que lorsqu'il subit un mouvement de flexion ou bien un mouvement de torsion. Une pression directe exercée de haut en bas sur le tibia, comme cela résulte, par exemple, d'une chute d'tm lieu élevé, ne fracture jamais l'os sans qu'il s'y joigne un certain degré de flexion ou de torsion. Si le tibia forme au moment de la chute une tige rigide avec le fémur, on observe alors une fracture, soit du calcanéum, soit du bassin, de la colonne vertébrale ou même de la base du crâne.

Nous avons démontré, M. J^eriche et moi, par de nombreuses expériences faites dans mon laboratoire de Clamart, que les fractures indirectes de la jambe reconnaissent deux causes : la flexion et la torsion. J'ajoute que ces deux grandes variétés se retrouvent nettement en clinique et que l'une est aussi simple que l'autre est grave. Il est aisé de comprendre le mécanisme suivant lequel elles se produisent.

Pour obtenir une fracture par flexion sur le cadavre, fixez le tibia sur le bord d'une table en le faisant dépasser d'une certaine quantité ; attachez une corde sous forme d'anse à l'extrémité libre de l'os et introduisez par cette anse un levier qui prendra point d'appui sur la face intérieure de la table. En abaissant le levier, on déterminera une fracture par flexion directe et sans un développement de force bien considérable. Un homme est sur une échelle ou sur un marchepied, il tombe à la renverse et une de ses jambes se trouve prise entre deux échelons ou entre les deux branches du marchepied qui forment point d'appui, tandis que le tronc joue le rôle de levier : il se produit une fracture par flexion directe suivant un mécanisme analogue au précédent.

Ce qu'il y a d'important pour la pratique, c'est que dans toutes les fractures par flexion le trait de la fracture est sensiblement perpendiculaire à l'axe de l'os : la fracture est transversale et plus ou moins dentelée ; elle ne présente que

peu OU pas de tendance au déplacement; la peau n'est jamais intéressée; la consolidation se l'ait vite, en général, et tous les appareils, même une simple gouttière, suftisent pour donner un résultat qui fait le plus grand honneur au chirurgien.

Les fractures indirectes par flexion ne présentent pas de lieu d'élection, puisqu'elles se produisent au niveau du point d'appui.

11 est loin d'en être de même pour la fracture par torsion. Celle-ci est remarquable par sou siège à peu près constant, le tiers ou le quart inférieur de la jambe ; par la forme de ses fragments, qui sont toujours taillés en l)ec de flûte ; par l'existence d'une fissure qui occupe le fragment inférieur et pénètre souvent jusque dans l'articulation tibio-tarsieune. L'obliquité des fragments facilite leur glissement l'un sur l'autre, et, comme ils sont pointus, ils traversent souvent la peau et font saillie à l'extérieur : il en résulte une fracture compliquée, et de plus communiquant avec une grande articulation. Il n'est donc pas étonnant qu'on ait songé autrefois à pratiquer, dans ces cas, Famputation immédiate, avant l'introduction dans la pratique chirurgicale de la méthode antiseptique.

Cette fracture oblique du tibia a vivement préoccupé les chirurgiens dans ces dernières années. Elle reçut de Gêrdy le nom de fracture spiroïde, et de Gosselin celui de fracture en Y. Chacun connaît les belles recherches cliniques de ce dernier, mais un détail important manquait à leur histoire, c'était le mécanisme de leur production, car on considérait comme impossible d'en obtenir sur le cadavre. Cette lacune est aujourd'hui comblée, grâce aux nombreuses expériences de M. Leriche, qui mit à résoudre ce problème obscur la plus louable persévérance. Ainsi qu'il le dit lui-même, ensemble nous avons varié, perfectionné nos procédés d'expérimentation, et nous les avons multipliés au point que le résultat de nos recherches repose sur plus de cent fractures expérimentales.

Sans vouloir entrer trop avant dans le détail de ces expériences consignées dans la thèse inaugurale de M. Leriche, je dirai seulement que nous avons pu reproduire un grand nombre de fractures obliques du tibia occupant le tiers inférieur avec fissure sur le fragment inférieur, identiques à celles qu'on observe sur le vivant. Pour cela il suffit, l'une des extrémités de l'os étant fixée (et c'est là le point difficile), d'imprimer à l'autre un mouvement de torsion.

Comment se produit la fissure, qui peut être considérée comme constante? (iosselin a admis c{u"elle résultait de la pression de l'angle saillant du fragment supérieur dans l'angle rentrant de l'inférieur, le premier agissant sur le second à la manière d'un coin et le faisant éclater. Mais cette explication ne peut être acceptée, puisque dans nos expériences les deux fragments ne subissaient aucune pression verticale et que la fissure n'en existait pas moins. Il suffit d'ailleurs d'examiner attentivement une pièce expérimentale ou pathologique pour saisir le mécanisme de la production de la fissure. Si l'on met les deux fragments en place et que, immobilisant le fragment inférieur de la main gauche, on imprime de la main droite au fragment supérieur un mouvement de torsion, on constate qu'en faisant subir à l'un des Ijords du V inférieur une pression latérale on entr'ouvre la fissure. Celle-ci est donc bien manifestement le résultat d'une pression latérale et non pas d'une pression verticale de l'un des bords du fragment supérieur sur le bord continu de l'inférieur. 11 est même possible (et nous l'avons vérihé souvent sur le cadavre) de

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déterminer de cette façon, pièces en main, si la torsion a été exécutée de dedans en dehors on de dehors en dedans, car la fissure ne s'écarte que si Ton porte le fragment supérieur dans le sens où il avait été primitivement tordu.

La fissure n'est jamais rectiligne ; elle décrit une hélice autour du fragment inférieur (une fois nous avons trouvé une fissure sur le fragment supérieur) et pénètre, en général, dans l'articulation tibio-tarsienne. Le nom de spiro'lde donné à cette fracture est donc mauvais, puisqu'une spire est une courbe décrite par un point cheminant circulairement autour d'un axe, comme un ressort de montre, par exemple. Si l'on voulait ajouter une épithète à la désignation suivante, qui me paraît bonne, fracture oblique de la jambe ^ il faudrait remplacer, ainsi que l'a proposé justement M. Leriche, le mot spiroïde par le mot hélicokle.

Sur le vivant, la fracture oblique se produit lorsque, le sujet étant debout, le tronc éprouve un mouvement brusque de torsion sur la jambe plus ou moins immobilisée. Ce n'est donc pas en tombant que le malade se casse la jambe : il tombe parce que la jambe est cassée ; les phénomènes se produisent avec une telle rapidité que l'analyse en est le plus souvent impossible ; cependant j'ai pu en obtenir la preuve sur le vivant. Le nommé Lacoche, âgé de 30 ans, entra dans mon service le 23 décembre 1873. Au moment où on lui appliquait sur les épaules une charge pesant 100 kilogrammes, il entendit un craquement sec qui fut également entendu par les assistants. Il s'assit alors très doucement et put retirer sa chaussure. Il fut aussitôt apporté à l'hôpital, et je constatai l'existence d'une fracture oblique du tibia dans le siège ordinaire. Le péroné était intact. Ce cas permet, si je ne me trompe, de saisir sur le fait la production de la fracture oblique : le tibia soumis à un mouvement de torsion s'est brisé dans son point le moins résistant, le tiers inférieur, et le mouvement s'est arrêté là; s'il eut été prolongé, le péroné cédait à son tour.

Il existe donc à la jambe deux grandes variétés de fractures indirectes : la fracture par flexion des os et la fracture par torsion. La première peut occuper tous les points du tibia et présente une direction générale transversale. Elle est sans doute susceptible de s'accompagner d'éclats, d'esquilles et de petites fissures verticales, qui occupent l'un ou l'autre fragment, mais on n'y observe jamais la grande fissure hélicoïdale dont je viens de parler. La réduction en est facile, la guérison rapide, et son traitement n'exige pas d'appareils particuliers.

La seconde occupe un point spécial, répondant à la partie la moins résistante de l'os, qui est le tiers inférieur ; elle est toujours oblique, dirigée, en général, de haut en bas, d'arrière en avant et de dehors en dedans. Les deux fragments sont taillés en forme de V ; de l'angle du fragment inférieur part une iîssure qui contourne le tibia à la manière d'une hélice et aboutit à l'articulation. C'est la fracture dont fut atteint A. Paré, qui raconte lui-même que le fragment supérieur, après avoir traversé la peau et les vêtements, alla se fixer en terre. Dans la fracture par torsion, en eff'et, le fragment supérieur, très pointu, perfore souvent les téguments, ce qui se produit, non pas au moment précis de l'accident, mais dans la chute qui le suit. Le fragment supérieur présente, en outre, une grande tendance à se porter à l'extérieur et à distendre la peau au point que celle-ci peut se sphacéler consécutivement, si l'on n'y prend garde. Cette saillie du fragment supérieur, due selon toute vraisemblance à la contrac-

tion du muscle triceps, est difficile à combattre : Laugier, guidé par la pensée que la contraction des jumeaux et du soléaire pouvait produire une sorte de bascule des fragments, tenta sans succès la section du tendt)n d'Achille, et Malgaigne inventa contre cette saillie sa pointe métallique, à l'aide de laquelle il exerçait sur les fragments une pression directe.

Je n'éprouve pour mon compte, en général, aucune difficulté à combattre la saillie du fragment supérieur, grâce à l'appareil plâtré. Voici comment je traite invariablement toutes mes fractures obliques depuis nombre d'années, qu'elles soient ou non accompagnées de plaie, et avec un résultat à peu pi'ès constamment favorable. Je considère que la gouttière plâtrée de M. Herrgolt, ou mieux les attelles plâtrées employées pour la première fois à Paris par M. Maisonneuve, constituent le progrès le plus important qui ait jamais été accompli dans le traitement des fractures, de celles de la jambe en particulier. L'appareil doit être appliqué le plus tôt possible après l'accident. La l'éduction étant faite (et on emploierait au besoin le chloroforme, si le malade opposait une trop grande résistance), le pied est confié à un aide vigoureux, c^ui exerce une traction continue, pendant qu'un second aide fait sur la cuisse la contreextension. Les attelles plâtrées sont appliquées, et les deux aides restent en place jusqu'à ce que le plâtre soit sec. S'il y a une plaie, les attelles ont été disposées de façon qu'elle reste à découvert, et l'on en pratique ensuite l'occlusion avec de la baudruche et du collodion. La partie antérieure de la jambe restant ainsi à nu, on reconnaît aisément si le fragment supérieur fait saillie. Dans ce cas, à l'aide d'une boulette d'ouate et d'une bandelette de diachylon, qui prend point d'appui sur les bords durcis et immobiles des attelles plâtrées, on exerce une pression aussi forte que l'on veut et avec une précision égale â celle du doigt.

Peut-on toujours, en clinique, distinguer une fracture par flexion d'une fracture par torsion? Oui, dans la grande majorité des cas, et très facilement même dans les cas types : mais on conçoit qu'à la flexion vienne se joindre un certain mouvement de torsion d'où résulte une variété intermédiaire dont le diagnostic précis présente quelque obscurité.

Comment se comporte le péroné dans les fractures de jambe ? Il est prescjue toujours fracturé en même temps que le tibia. Malgaigne dit qu'il ne connaît pas d'exemple d'intégrité du péroné dans le cas de fracture oblique du tibia: j'en ai cité plus haut un exemple certain, mais il reste â l'état d'excepti(,»n extrêmement rare, et c'est le seul que j'aie rencontré. Il n'en est pas de même des * fractures directes, qui, suivant que la cause fracturante a agi sur une surface plus ou moins large, peuvent n'exister que sur l'un des deux os. Il est encore une différence importante à signaler : dans une fracture directe, les deux os sont cassés au même niveau, tandis que dans les fractures indirectes le péroné cède en général à plusieurs centimètres au-dessus du tibia. Étant donnée une fracture ancienne, on pourrait donc avec quelque vraisemblance inférer de la situation respective des deux cals si la fracture a été directe ou indirecte, ce dont la médecine légale tirerait au besoin parti. Je dois dire toutefois que dans un certain nombre de fractures expérimentales j'ai trouvé les deux os cassés au même niveau.

Le péroné n'a pas pour principal usage, ainsi qu'on le dit généralement, de multiplier les points d'attache musculaires : il sert à consolider le squelette de

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la jambe d'une manière très effective. Cet os constitue pour le tibia, ainsi que le fait remarquer M. Leriche, une armature qui en augmente notablement la résistance à la flexion latérale. Les deux os de la jambe réunis entre eux par le ligament interosseux constituent un système analogue à ce que l'on désigne en mécanique sous le nom de poutre en treillis ou américaine . A quantité de substance égale, les deux os ainsi disposés résistent beaucoup plus à la flexion latérale que s'ils étaient fusionnés en un os unique.

La forme triangulaire du tibia dans sa partie supérieure oblige à abattre la crête de l'os lorsqu'on pratique l'amputation de la jambe au lieu d'élection. Depuis quelques années, je détruis cette crête avec une lime concave construite dans ce but.

Le tibia se développe par quatre points d'ossification : un primitif pour le corps, un complémentaire pour chaque extrémité et un quatrième pour la tubérosité antérieure.

Le point primitif apparaît au 35^ jour de la vie intra-utérine et s'étend rapidement. L'épi phy se supérieure existe à la naissance et se soude au corps de l'os de 18 à 22 ans. Elle correspond au plateau du tibia et ne mesure pas plus d'un centimètre et demi de hauteur.

L'épiphyse inférieure apparaît vers l'âge de 15 mois et se soude au corps de l'os entre 16 et 18 ans. Elle comprend la malléole interne.

Le point osseux de la tubérosité antérieure du tibia se montre vers l'âge de 13 ans et se soude d'abord à l'épiphyse voisine, puis à la diaphyse.

Les deux épiphyses du tibia, mais surtout la supérieure, sont assez souvent le point de départ d'une affection grave appelée par Gosselin ostéite juxtaépiphysaire des adolescents; une contusion sur la tubérosité antérieure du tibia suffit à la déterminer chez les sujets préalablement affaiblis et surmenés. Cette affection débute par un ensemble de symptômes généraux graves, nullement en rapport avec l'état local, ce qui fait songer souvent à une fièvre typhoïde. L'intlammation envahit la couche celluleuse sous-périostique et produit une périostite phlegmoneuse diffuse qui se propage à tout ou partie du membre ; ce qui est plus grave encore, elle gagne souvent le canal médullaire, donne naissance à une ostéo-myélite et frappe de nécrose totale toute la portion du tibia à laquelle elle s'étend.

On a proposé dans ces derniers temps de désigner l'ensemble de cette maladie sous le nom d'ostéo-myélite, s'appuyant sur ce que la moelle imprègne en quelque sorte la totalité de l'os, mais il me paraît y avoir là une confusion clinique, et je pense que l'expression d'ostéo-myélite doit être réservée à l'inflammation du canal médullaire et de la moelle qu'il renferme.

Lorsqu'il n'existe qu'un décollement du périoste, de larges débridements l^euvent suffire, mais dans les cas d'ostéo-myélite, l'os étant frappé de mort, la seule ressource est l'amputation du membre ou mieux la résection souspériostique de la partie nécrosée. Si la diaphyse entière est mortifiée, on pourra la sectionner préalablement sur son milieu et enlever séparément les deux moitiés.

J'ajoute que les accidents généraux emportent quelquefois le malade avant que la chirurgie ait eu le temps d'intervenir d'une façon active.

Le tibia est un des os le plus fréquemment atteints de rachitisme ; il présente alors une incurvation plus ou moins prononcée. On a proposé dans ces derniers