RÉGION POSTERIEURE DU COU-DE-PIED

et non la portion d'os sur laquelle il s'implante, contrairement à ce qui se produit dans les autres régions. Ce l'ait a lieu de surprendre, si l'on songe à la puissance du tendon et à la sti'ucture du calcanéum, qui est composé presque exclusivement de tissu spongieux. C'est toujours à la suite d'une contraction énergique et brusque que survient la rupture du tendon, d'ailleui's fort rare. Le sauteur dont parle J.-L. Petit s'était rompu les deux tendons d'Achille en s'élançant, les pieds joints, du sol sur une table haute de plus d'un mètre. Un faux pas sur un sol inégal, la rencontre d'une marche d'escalier alors que l'on croyait être de plein-pied, etc., suffisent pour la produire. Le tendon se déchire en général à -4 ou 5 centimètres au-dessus du calcanéum et la rupture se rapproche plutôt de son extrémité supérieure. J.-L. Petit a décrit une rupture incomplète qui n'est peut-être pas suffisamment démontrée.

Aussitôt la rupture produite, les deux bouts s'écartent et le blessé tombe, Cependant la marche n'est pas tout à fait impossible et peut s'effectuer en traînant la jambe. Il ne faut pas compter sur le rapprochement immédiat des deux bouts ; ceux-ci se réunissent par l'intermédiaire d'un tissu fibreux de nouvelle formation : aussi n'est-il pas nécessaire, pour le traitement, d'employer l'un des nombreux appareils imaginés dans le but d'étendre autant que possible le pied sur la jambe et de fléchir la jambe sur la cuisse ; l'application en est difficile en même temps que désagréable pour les malades. On se contentera d'appliquer un appareil inamovible, et de maintenir le pied dans une légère extension pendant une cinquantaine de jours.

Le tendon d'Achille joue un rôle capital dans la production du pied-bot. Lorsqu'il est rétracté, il maintient le pied dans une extension permanente sur la jambe, de telle sorte que dans la station verticale ce sont les orteils qui portent sur le sol. Cette déviation, qui est de toutes la plus commune, porte le nom de pied équin. Rarement le pied est maintenu dans une extension directe : il s'y joint généralement une déviation en dedans, soit que les tendons des jambiers antérieur et postérieur ou l'aponévrose plantaire aient subi, en même temps que le tendon d'Achille, une certaine rétraction : c'est le vams équin.

S'il est possible à la rigueur de ramener sans opération à sa position normale un pied très légèrement dévié, il n'y faut pas compter pour un pied-bot véritable : la section du tendon d'Achille devient alors indispensable et quelquefois aussi celle d'un muscle jambier ou de l'aponévrose plantaire.

Grâce à la méthode sous-cutanée, nouspouvons aujourd'hui pratiquer sans la moindre crainte la section d'un ou des deux tendons d'vVchille, même sur un enfant nouveau-né; il ne s'écoule pas de sang et la plaie ne suppure jamais. C'est pour cela que je suis d'avis d'opérer les enfants le plus tôt possible après la naissance : j'attends seulement que la vie soit assurée, un ou deux mois, par exemple. Je ne vois aucun avantage à attendre dix à quinze mois, et il est évident que, plus on attend, plus les surfaces articulaires et les os se dévient et rendent la cure difficile.

Le tendon doit être divisé à 15 millimètres environ au-dessus du talon, de façon à éviter autant que possible l'ouverture de la bourse séreuse, dont je vais parler plus loin. On emploiera de préférence le procédé de Bouvier. Deux ténotomes sont nécessaires, l'un aigu, l'autre mousse. Le premier est destiné à traverser seulement la peau et à faire une piqûre presque imperceptible ; le second doit être introduit sous la peau par cette voie et sectionner le tendon. Le seul

accident sérieux à craindre durant l'opération, c'est la blessure des vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs, qai répondent au côté interne du tendon, mais dont ils sont toutefois séparés par un intervalle suffisant pour permettre de les éviter. Vaut-il mieux, à ce point de vue, introduire le ténotome en dedans ou en dehors du tendon? Bouvier est d'avis qu'il faut choisir le côté où le tendon est le plus saillant, et je partage son opinion ; cependant, quand on a le choix, je préfère le côté interne. La piqûre étant faite à la peau que l'on a préalablement un peu déplacée pour détruire le parallélisme, on introduit le ténotome à plat entre la face profonde de la peau et le tendon : portant alors le pied dans la flexion de façon à faire saillir le tendon, on coupe celui-ci de sa face superficielle à sa face profonde. Un petit bruit se fait entendre, et l'écartement s'opère tout de suite entre les deux bouts.

Si, malgré la section du tendon d'Achille, le pied ne revient pas à une position sensiblement normale, il faut en rechercher la cause immédiatement et pratiquer la section du tendon qui s'oppose au redressement. Quelquefois c'est l'aponévrose plantaire rétractée qui produit une sorte de raccourcissement, d'enroulement du pied : on en ferait également la section en portant le ténotome sur la partie la plus saillante de la bride, tendue autant que possible. Les artères plantaires sont situées à une distance suffisante de l'aponévrose pour que leur blessure ne soit pas à craindre. Il est d'ailleurs assez rare qu'on ait recours à ces opérations complémentaires, la section seule du tendon d'Achille suffisant presque toujours.

Une fois le tendon coupé, il faut en favoriser la restauration, mais s'opposer à tout prix à la réunion immédiate des deux bouts, puisque la guérison ne peut s'opérer cjue si l'on ajoute une sorte de rallonge au tendon. Pour obtenir ce résultat, j'applique immédiatement un appareil à attelles plâtrées, le pied étant maintenu à angle droit et fléchi même, s'il est possible, sur la jambe, et je laisse l'appareil un mois en place. Au bout de ce temps, le tendon est restauré, mais il est alors indispensable d'appliquer un appareil orthopédique. L'enfant a longtemps encore besoin de soins continus et intelligents, car, s'il est vrai qu'on ne saurait rien obtenir sans l'opération, celle-ci toute seule sans les soins ultérieurs est impuissante à donner un résultat complet.

Entre le tendon d'Achille et la portion de la face postérieure du calcanéum située au-dessus de son insertion existe une bourse séreuse constante (BS, fîg. 260), la. bourse réiro-calcanéenne. Elle recouvre une petite portion de la face supérieure du calcanéum, remonte à 1 centimètre environ au-dessus de cette face, et s'étend de chaque côté jusqu'aux limites du tendon. Elle contient toujours dans son intérieur de grosses franges synoviales (FS, fîg. 201) renfermant de la graisse. A la suite d'une marche forcée, d'un frottement dû à une mauvaise chaussure, la bourse séreuse rétro-calcanéenne est susceptible de s'enflammer et de donner naissance à un abcès. Celui-ci vient faire saillie sur les côtés du tendon d'Achille, et il est caractéristique en ce qu'il proémine à la fois des deux côtés. La bourse séreuse peut être envahie par des fongosités.

Le muscle plantaire grêle (PG, fig. 261) s'attache en haut sur la capsule fibreuse du condyle externe. Au corps charnu succède un tendon filiforme aplati qui chemine d'abord entre les jumeaux et le soléaire et se place ensuite au côté interne du tendon d'Achille. 11 s'insère en bas à la surface extérieure de labourse séreuse précédente. Jusqu'à ce jour, on n'a pu attribuer à ce petit muscle

REGIOiN INTEltiNE DU COU-DE-IMED. 1045

aucune fonelioii déterminée; je ne doute pas, pour mon compte, cprelle se rattache à la séreuse, et je considère le plantaire grêle comme le muscle tenseur de la bourse séreuse rétro-calcanéenne.

On suppose, mais sanâ preuves suffisantes, que c'est le plantaire grêle qui se déchire dans ralVection dite coup de fouel.

G. — RÉl;ION l>fTEt\NE DU COL'-DE-PIED.

La région interne du cou-de-pied renferme les vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs. Ils sont situés au fond d'une dépression qui a pour limites : en avant, la malléole interne ; en arrière, le tendon d'Achille. Après avoir enlevé les couches superficielles, on trouve le ligament annulaire interne. Celui-ci est constitué par une biide fibreuse fort résistante, étendue de la malléole interne à la face interne du calcanéum, où elle se continue avec l'aponévrose plantaire. De cette disposition résulte l'existence d'un véritable canal ostéo-fîbreux dans lequel se réfléchissent tous les organes qui de la face postérieure de la jambe se rendent à la plante du pied.

De la face profonde du ligament annulaire interne se détachent deux cloisons aponévrotiques qui se fixent : la première à la malléole interne, l'astragale et la petite apophyse du calcanéum; la seconde à l'astragale et au calcanéum. Il en résulte trois coulisses indépendantes destinées à des tendons. On trouve d'avant en arrière et de dedans en dehors le tendon du jambier postérieur appliqué immédiatement derrière la malléole; le tendon du fléchisseur commun des orteils, et plus profondément le tendon du fléchisseur propre du gros orteil.

Ces muscles paraissent être, plus rarement que ceux des régions précédentes, atteints de contracture. Le tendon du jambier postérieur, le seul accessible des trois, est d'ailleurs lui-même caché par le relief que forme le bord postérieur de la malléole, et on ne le sent que difficilement au toucher. S'il était nécessaire d'en pratiquer la section, il faudrait introduire le ténotome en avant du tendon et couper celui-ci d'arrière en avant pour ménager plus sûrement l'artère tibiale postérieure.

La gaine ostéo-fibreuse dans laquelle glissent les tendons est tapissée par une membrane séreuse susceptible de s'enflammer et de se remplir de liquide. La synovite du jambier postérieur semble être la plus commune, et il est aisé de sentir la fluctuation lorsqu'une certaine quantité de liquide y est épanchée. Les synovites peuvent devenir fongueuses, se propager ultérieurement à l'articulation tibio-tarsienne et dégénérer en une tumeur blanche dont la gravité est extrême.

L'artère tibiale postérieure Q'~,i l'organe principal de la région. Accompagnée de ses deux veines, cette artère descend entre la couche profonde des muscles et l'aponévrose jambière profonde, qui s'est considérablement renforcée à ce niveau; elle est recouverte par le ligament annulaire interne et se divise dans la gouttière calcanéenne en deux branches terminales, la plantaire interne et la plantaire externe.

La tibiale postérieure occupe exactement la partie moyenne de l'espace compris entre le bord postérieur de la malléole interne et le bord interne du tendon d'Achille, et c'est en ce point qu'il faut pratiquer l'incision de la peau pour la mettre à découvert; plus en avant, on ouvrirait la gaine des muscles. Lorsqu'on a divisé la peau, la couche sous-cutanée et l'aponévrose superficielle, qui se fixe

ANATOMIE TOPOGKAPHIQUE.

Fig. 262. — Région interne du cou-de-pied.

kl, aponévrose jambière.

FC, tendoQ du fléchisseur commua des orteils.

GT, gaiue du tendon du muscle jambier postérieur.

JP, tendon du jambier postérieur.

MI, malléole interne.

NT, nerf tibial postérieur.

PG, tendon du plantaire grêle.

TA, tendon d'Achille.

TP, artère tibiale postérieure.