RÉGION EXTERNE DU COU-DE-PIED

au tendon d'Achille, on fend raponévrosc profonde, mais là existe une cause d'erreur, la seule d'ailleurs que présente cette ligature. Si, après avoir divisé les trois premières couches, on prolongeait l'incision dans le même sens, on passerait en avant du tendon d'Achille sans ouvrir la loge occupée par Tarière; il tant porter la lame du bistouri d'arrière en avant et se diriger vers la l'ace postérieure du tibia. On se rappellera de plus ((ue, l'artère étant immédiatement recouverte par l'aponévrose, celle-ci doit être divisée avec ménagement, pour ne pas piquer d'emblée le vaisseau. La tibiale postérieure en ce point est ondulée et sinueuse, ce qui rend la dénudation un peu plus diflicile. On incisera la peau suivant une ligne verticale longue de 3 à 4 centimètres, aboutissant en bas au niveau du sommet de la malléole interne et située à mi-chemin entre le tendon d'Achille et la malléole.

Le nerf tibial postérieur est situé clans la même gaine que l'artère et en arrière d'elle.

D. — RÉGION EXTERNE DU COU-DE-PIED (voir lîg. 260).

La région externe du cou-de-pied comprend les tendons des muscles péroniers latéraux et l'artère péronière. Comme les tendons des régions précédentes, lespéroniers latéraux occupent une loge ostéo-fibreuse dont les parois sont formées par la malléole externe d'un côté et par le ligament annulaire externe de l'autre. Ce ligament est étendu de la malléole externe au calcanéum. De sa face profonde se détache une cloison qui forme à ce niveau pour chaque tendon une coulisse séparée, tandis qu'au-dessus la coulisse est commune au deux organes.

Je rappellerai les attaches inférieures de ces deux muscles : le court péronier se fixe à l'extrémité du cinquième métatarsien; le long suit un trajet très compliqué : logé d'abord dans une gouttière que lui fournit la cuboïde, il traverse obliquement la plante du pied de dehors en dedans et d'arrière en avant pour aller se fixer à l'extrémité postérieure du premier métatarsien. 11 forme ainsi une sangle obliquement étendue sous la plante du pied d'un bord à l'autre, et contribue puissamment à la consolidation de la voûte plantaire.

Les muscles péroniers sont fréquemment atteints de contracture : il en résulte que le bord externe du pied est relevé et la pointe tournée en dehors, c'est-àdire qu'il existe un valyiis. Cette attitude peut être combinée avec une flexion ou une extension permanentes du pied sur la jambe, d'où les combinaisons talus valgus, valgus équin. On procéderait dans ces cas à la section des tendons péroniers en suivant la méthode que j'ai indiquée plus haut.

Duchenne (de Boulogne) a décrit une affection qu'il a désignée sous le nom d'impotenee du long péronier latéral, à la suite de laquelle la voilte plantaire, n'étant plus maintenue, s'affaisse et repose sur le sol par toute sa surface. En même temps que le pied est plat et le plus souvent dévié en valgus, il survient de vives douleurs, surtout dans la marche : c'est le pied plat valgus douloureux, auquel Gosselin a donné le nom de tarsalgle des adolescents, en proposant une théorie nouvelle dont je parlerai plus loin en étudiant le tarse.

Les tendons péroniers latéraux occupent une gouttière profonde située au niveau du bord postérieur de la malléole externe. D'abord compris dans une gaine commune, chacun possède ensuite une coulisse et une synoviale qui lui sont propres, le court placé en avant du long. Sous la plante du pied, le tendon

du long péronier latéral est situé immédiatement en arrière de l'articulation tarso-métatarsienne, dont il suit la direction oblique en avant et en dedans: aussi M, Marcelin Duval a-t-il utilisé ce rapport comme point de repère dans la désarticulation tarso-métatarsienne par son procédé, qui consiste à attaquer l'article parla face plantaire et non par la face dorsale, comme on le fait d'habitude.

De même que les autres séreuses du cou-de-pied, la synoviale des péroniers peut s'enflammer sous l'influence d'une contusion, mais surtout du rhumatisme et de la blennorrhagie. Elle se remplit de liquide ou se recouvre de fongosités qui finissent par déborder la gaine, envahir l'articulation tibio-tarsienne et nécessiter une amputation de la jambe. La synovite fongueuse se développe beaucoup plus souvent sur les tendons qui côtoient les malléoles que sur ceux qui passent en avant du cou-de-pied.

Vartère /léroîuère se trouve, à la partie inférieure de la jambe, comprise entre le jambier postérieur et le fléchisseur propre du gros orteil, et repose sur le ligament interosseux. Elle se divise en deux branches, l'une antérieure, l'autre postérieure. La branche antérieure, appelée encore perforante péroniere, péronière anté)neure, traverse le ligament interosseux et se répand sur la partie antérieure du tibia en s'anastomosant avec l'artère malléolaire externe. Cette branche ordinairement grêle, et parfois très volumineuse, remplace alors la partie inférieure de la tibiale antérieure et fournit lapédieuse. Une anastomose entre les deux vaisseaux existe ordinairement comme vestige de cette disposition.

La branche postérieure continue le trajet de l'artère. Elle passe derrière la malléole externe, longe le bord externe du tendon d'Achille et se termine su)"la surface externe du calcanéum en s'unissant avec la malléolaire externe et la plantaire externe. D'autres branches passent en avant du tendon d'Achille et s'anastomosent avec la tibiale postérieure.

E. — ai\ticl:lation tibio-tarsienne

Varticu/ation tibio-tarsienne appartient à la classe des diarthroses, genre trochlée, c'est-à-dire qu'elle ne jouit que de deux mouvements, la flexion et l'extension.

Surfaces articulaires. — On trouve du côté de la jambe une mortaise à grand diamètre transversal dont le tibia forme la plus grande partie. A sa surface existe une crête mousse antéro-postérieure correspondant à la gorge de l'astragale. Sur les côtés, la mortaise est limitée par deux saillies osseuses, les malléoles: l'une, interne, qui descend moins bas, appartient au tibia et s'articule avec la face interne de l'astragale; l'autre, externe, qui descend à un centimètre environ au-dessous de la précédente, est formée par l'extrémité inférieure du péroné et s'articule avec la face externe de l'astragale. La malléole externe est également située sur un plan plus reculé que l'interne.

Du côté du pied, on trouve la face supérieure de l'astragale, qui a la forme d'une poulie dont le grand axe est antéro-postérieur, c'est-à-dire dirigé en sens inverse de celui de la mortaise tibiale. Elle présente à sa surface une dépression antéro-postérieure ou gorge, et deux surfaces ou joues, dont l'externe est plus relevée que l'interne. Le diamètre transversal de la poulie astragalienne va diminuant d'avant en arrière comme celui de la mortaise tibiale. Sur les parties

ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 1040

latérales de l'astragale existent deux facettes articulaires qui se contiiiiieutavec celles de la face dorsale ; elles sont destinées à s'unir avec les faces correspondantes des malléoles.

Les moi/ens d'union consistent en trois ligaments latéraux externes et un ligament latéral interne.

Les ligaments latéraux externes se tîxent tous au péroné, l'un au souuuet de la malléole, l'autre à sou bord antérieur, le troisième à une excavation située au niveau de son bord postérieur. Lepremier se porte verticalement en bas et s'attache sui' la face externe du calcanéum: c'est le ligament péronéo-calcmiéen; le second, oblique en bas et en avant, se (ixe à la face externe de l'astragale au devant de la surface articulaire latérale externe : c'est le liganuMit/^eronéo-as/raf/alien a)i(é?-ieur; le troisième (PA, {ig.:^G3), très profondément situé, très résistant, presque horizontal, s'insère immédiatement au-dessous de la poulie asti'agalienne et constitue le ligament péronéo-astragalien postérieur.

Le ligament latéral interne (LL tig. 2G3) est formé d'un faisceau hbreux extrêmement épais et résistant, décomposable en deux couches, l'une superlicielle et l'autre profonde. La couche superficielle est composée de fibres qui, fixées en haut à la face interne de la malléole tibiale, rayonnent de ce point et s'attachent : en avant, au col de l'astragale et au scaphoïde ; en arrière, à la face interne de l'astragale derrière la facette articulaire ; directement en bas, au bec de la petite apophyse du calcanéum.

La couche profonde part du sommet et de la face externe de la malléole interne et se compose de fibres de plus en plus horizontales qui s'insèrent à toute la portion de la face interne de l'astragale située au-dessous de la surface articulaire: cette couche constitue un véritable ligament interosseux (fig. 263).

L'existence des fibres profondes du ligament latéral interne ajoute une certaine difficulté à la désarticulation tibio-tarsienne. Si l'on se contente de porter le couteau perpendiculairement à la surface de l'astragale, on divise bien les fibres superficielles, mais non les profondes, et l'article ne s'ouvre pas; pour cela, il faut dans un second temps porter la lame du couteau obliquement en haut entre la malléole elle-même et l'astragale.

La malléole interne est donc engainée à son sommet par un trousseau fibreux dont l'épaisseur mesure près de 1 centimètre, et rien de surprenant que ce ligament arrache la portion d'os sur laquelle il s'insère, plus souvent qu'il ne se déchire lui-même.

Il n'existe ni ligaments antérieurs ni ligaments postérieurs, mais seulement quelques fibres disséminées qui doublent la synoviale; les tendons et leurs gaines fibreuses en tiennent suffisamment lieu.

La sf/noviale de l'articulation tibio-tarsienne fS, fig. 263) ne présente rien de spécial à signaler. Elle descend sur les faces latérales de l'asti'agale jusqu'aux insertions ligamenteuses et envoie supérieurement un prolongement vei's l'articulation péronéo-tibiale inférieure. Très serrée sur les côtés, la synoviale est fort lâche en arrière et surtout en avant. Elle est doublée à sa face externe par des pelotons adipeux, dont un, plus volumineux, siège en avant de la malléole péronéale. Malgré sa laxité, la synoviale se laisse difficilement distendre par le liquide, à cause de la présence des tendons et de leurs gaines fibreuses.

La tumeur blanche de l'articulation tibio-tarsienne n'est pas rare et entraine le plus souvent la perte du membre, surtout chez l'adulte. La résection doit-elle

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alors être préférée à l'amputation? Je ne le pense pas, et en voici la raison, il est rare qu'à la longue la lésion ne s'étende pas aux articulations voisines, et, l'ùt-elle même limitée à la tibio-tarsienne, je choisirais encore l'amputation,

V'ig. 2G3. — Coupe vei-licale et transversale de rarticulation tibio-tarsicnne. — Pied droit.

Segmeut postérieur de la coupe.

A, astragale.

C, calcanéum.

LI^ ligament latéral iutenie.