LI. loge plautaii-e iutenie

LM, luge plantaire moyenne.

PE, aponévrose plantaire externe.

PI, aponévrose plantaire interne.

PM, aponévrose plantaire moyenne

à la racine des orteils et d'un bord du pied à l'autre, elle présente la même forme que la région plantaire, c'est-à-dire celle d'un triangle dont le sommet est en arrière et la base en avant. De même que l'aponévrose palmaire, avec laquelle elle affecte beaucoup de ressemblance, elle se divise en trois portions continues entre elles par leurs bords : une moyenne, aponévrose plantaire tnoyeyine, et deux latérales, aponévrose plantaire externe, aponévrose plantaire interne.

h' aponévrose plantaire moyenne (PM, fig. 265) est la plus résistante des trois. Elle est composée de fibres parallèles dirigées d'arrière en avant.

En arrière, ces fibres forment un faisceau compact qui s'attache aux deux tubérosités du calcanéum. En avant le faisceau s'élargit, s'amincit et se divise en plusieurs languettes reliées entre elles par des fibres transversales. Au nombre de cinq, ces languettes ne tardent pas à se subdiviser elles-mêmes pour aller s'attacher aux métatarsiens correspondants et aux articulations métatarscphalaugiennes.

1064 ANATOMIE TOPOGRAPllIQUE.

L'aponévrose plantaire moyenne joue le rôle d'une corde qui sous-tend l'arc décrit par le squelette du pied du calcanéum à la tête des métatai'siens et elle contribue puissamment ù maintenir la courbure plantaire. Il suit de là que, lorsqu'elle est rétractée, la courbure s'exagère; le pied se fléchit et s'enroule sur lui-même ; c'est ce qu'on observe dans certains cas de pied-bot varuséquin, ainsi que je l'ai déjà fait remarquer plus haut. Si cette déformation est portée assez loin pour qu'on ne puisse espérer la corriger à l'aide des appareils, il convient de pratiquer la section sous-cutanée de l'aponévrose, opération peu grave en raison de l'éloignement des artères plantaires.

h' aponévrose plantaire externe (PE, flg. 265) est presque aussi résistante que la moyenne, surtout en arrière. Elle se fixe en ce point sur le calcanéum; en avant, sur le cinquième métatarsien; elle se continue en dedans avec l'aponévrose précédente et en dehors avec l'aponévrose dorsale du pied.

U aponévrose plantaire interne {FI, fig. 265) présente une disposition analogue à la précédente, mais s'en distingue par une minceur beaucoup plus grande.

Aux bords latéraux de l'aponévrose plantaire moyenne correspondent deux dépressions liées à l'existence de deux cloisons intermusculaires qui se détachent à ce niveau de sa face profonde; ces cloisons sont, l'une interne, l'autre externe. La cloison interne se fixe au scaphoïde, au premier cunéiforme et à la face inférieure du premier métatarsien; l'externe va s'attacher à la coulisse du long péronier latéral et au quatrième métatarsien.

De cette disposition des cloisons intermusculaires interne et externe résulte la division de la plante du pied en trois loges : une médiane et deux latérales, ainsi que nous l'avons déjà observé à la paume de la main.

La loge latérale interne, qui est l'analogue de l'éminence thénar, contient l'adducteur et le faisceau externe du court fléchisseur du gros orteil, le tendon du long fléchisseur propre.

La loge latérale externe, qui représente l'éminence hypothénar, renferme l'abducteur, le court fléchisseur du petit orteil et le dernier interosseux plantaire.

La loge moyenne est la plus large et la plus importante des trois. Elle est très profonde, grâce à la disposition en forme de voûte que présentent les os du pied. On y trouve successivement : le court fléchisseur commun des orteils, l'accessoire du long fléchisseur commun; les lombricaux, les tendons du long fléchisseur commun et les muscles abducteurs oblique et transverse du gros orteil.

Le court fléchisseur commun des orteils est au pied ce qu'est le fléchisseur sublime à la main, c'est-à-dire qu'il est perforé, tandis c|ue le long fléchisseur commun est l'analogue du fléchisseur profond, c'est-à-dii'e perforant. Les lombricaux se comportent comme à la main.

La loge moyenne du pied contient en outre les vaisseaux et nerfs plantaires.

Nous avons vu plus haut que l'artère tibiale postérieure^ parvenue dans le canal ostéo-fibreux que forment la face interne du calcanéum et le ligament annulaire interne du tarse, se divise en deux branches : la p/antaire interne et la plantaire externe. Vers la partie moyenne du tarse, ces deux artères siègent au niveau de la cloison intermusculaire correspondante, et la cloison interne fournit même un dédoublement à l'artère du même côté (flg. 265).

La plantaire interne, moins volumineuse que l'externe, pourrait à la rigueur être considérée comme une branche collatérale plutôt que terminale. Elle s'a-

SQUELETTE DK LA PORTION TARSO-MÉTÂTARSIENNE. lOGa

naslomose avec la malléolaire et la dorsale da tarse et, parvenue à l'extrémité postérieure du premier métatarsieu, elle se termine en fournissant la collatérale interne du gros orteil et une branche anastomotique avec la plantaire externe.

La plantaire externe parait être la continuation du tronc delatibiale postérieure. Elle se dirige d"abord d'arrière en avant et de dedans en dehors, puis, arrivée au niveau do l'extrémité poslérieui'c du cinquième métatarsien, elle se porte obliquement vers le bord interne du pied et gagne l'extrémité postérieure du premier espace interosseux où elle s'anastomose par inosculation avec l'artère pédieuse.

La pédieuse et l'artère plantaire externe forment donc sous la plante du pied une arcade artérielle qui met en continuité directe les artères tibiales antérieure et postérieure; cette arcade décrit une courbe dont la concavité regarde en arrière et en dedans. Par sa convexité elle fournit cinq branches dont quatre interosseuses plantaires qui, ari-ivées aux espaces interdigitaux, se bifurquent pour former les collatérales des orteils, ainsi que cela a lieu à la main.

De l'arcade se détachent en outre des branches perforantes plantaires qui traversent l'extrémité postérieure des espaces interosseux pour s'anastomoser avec les interosseuses dorsales.

Le nerf tihial postérieur se divise, comme l'artère, en deux branches terminales : le plantaire interne et le plantaire externe.

Contrairement à ce qui a lieu pour les artères, le nerf plantaire interne est plus volumineux que l'externe. Il fournit des rameaux cutanés au côté interne de la plante du pied, les nerfs collatéraux plantaires des premier, deuxième et troisième orteils, et le nerf collatéral interne du quatrième.

Il donne un grand nombre de rameaux musculaires au court fléchisseur et à l'adducteur du gros orteil, au court fléchisseur commun, aux muscles interosseux du premier espace, aux deux lombricaux internes, et de plus beaucoup de filets articulaires.

Le nerf plantaire externe fournit : des filets cutanés au côté extei'ue de la plante du pied, les branches collatérales du cinquième orteil et le collatéral du quatrième; des filets musculaires à l'accessoire du long fléchisseur commun, à l'abducteur et au court fléchisseur du petit orteil, aux abducteurs oblique et transverse du gros orteil, aux interosseux des deuxième, troisième et quatrième espaces, aux deux lombricaux externes, et des filets articulaires.

Les vaisseaux lymphatiques de la plante du pied, très nombreux, aboutissent pour la plupart aux ganglions de l'aine; quelques-uns se rendent aux ganglions situés dans le creux du jarret.

Squelette de la portion tarso-métatarsienne.

Le squelette de la portion tarso-métatarsienne du pied se divise en deux parties distinctes : le tarse et le métatarse.

Le tarse se compose de sept os groupés en deux rangées : une postérieure formée de deux os, l'astragale et le calcanéum; une antérieure qui en comprend cinq : le scaphoïde, le cuboïde et les trois cunéiformes; ces derniers sont distingués en premier, deuxième et troisième, en comptant de dedans en dehors.

Je n'étudierai pas chacun des os en particulier, mais seulement leur mode d'union. Disons d'abord qu'ils sont assemblés de façon à former une double

voûte dans le sens transversal (tig. 265) et dans le sensantéro-postérieur (fig. 266); l'astragale en constitue la clef. Le tibia reposant directement sur l'astragale, c'est en définitive cet os qui supporte tout le poids du corps. Il le transmet d'une part au calcanéum en arrière et en avant au scaphoïde, qui à son tour le transmet aux trois cunéiformes, de telle sorte que la force se trouve décomposée. En même temps que la disposition des os du pied en forme de voûte donne à cet organe une grande résistance, les vaisseaux et nerfs plantaires logés dans la concavité de la voûte se trouvent à l'abri de la compression pendant la station verticale.

Dans cette attitude, la plante du pied ne repose donc pas sur le sol par tous ses points, ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer plus haut, mais seulement par certaines parties qui constituent les piliers de la voûte. Ces piliers sont au nombre de trois : l'un postérieur, constitué par la grosse tubérosité du calcanéum, les deux autres antérieurs, formés par la tète des premier et cinquième métatarsiens; nous avons vu que dans ces mêmes points le tissu adipeux est plus abondant et disposé de façon à supporter la pression. Lorsque la voûte se déforme et que le poids du corps porte directement sur des parties qui ne sont pas disposées à cet efîet, la marche est gênée et s'accompagne rapidement de fatigue. Ce phénomène peut se produire sur des sujets ayant dépassé la période de développement et qui jusqu'alors étaient d'infatigables marcheurs. On invoque alors l'existence du rhumatisme, de la goutte, etc., tandis qu'il en faut chercher la raison dans un affaissement de la voûte plantaire, dû sans doute lui-même à un relâchement des ligaments. Si la pression anormale porte sur l'avant-pied, au niveau de la tête du deuxième ou du troisième métatarsien, on en acquiert la preuve irrécusable par l'existence en ce point d'un durillon qui n'existait pas antérieuremei^t. Le malade accuse en même temps un peu de gonflement sur la face dorsale du pied. On conçoit combien sont inutiles les frictions et les emplâtres dont on recouvre souvent alors le pied d'une façon empirique ; le seul remède efficace consiste à diminuer les effets de la pression anormale à l'aide d'une chaussure convenable et à garder un repos suffisamment prolongé pour permettre aux ligaments distendus de reprendre leur tonicité.

La portion tarso-métatarsienne du pied présente à considérer trois articulations principales : 1° l'articulation des deux os de la première rangée entre eux, ou calcanéo-astragalienne ; 2° l'articulation des deux rangées entre elles ou médiotarsienne ; 3° l'articulation du tarse avec le métatarse ou tarso-métartarsienne. Nous aurons ensuite à dire quelques mots de l'articulation des os de la deuxième rangée entre eux.

1 ° ARTICLLATIO.N CALCAXÉO-ASTRAGALlEîs.NE.

L'astragale et le calcanéum sont unis entre eux par deux facettes : l'une antérieure et interne, plus petite, l'autre postérieure et externe, plus grande. L'articulation antérieure communique avec l'articulation astragalo-scaphoïdienne, dont elle fait en quelque sorte partie; la postérieure en est indépendante. Cette dernière appartient à la classe des diarthroses et doit être considérée comme un emboîtement réciproque. Les surfaces articulaires sont obliquement dirigées de haut en bas et d'arrière en avant, de telle sorte que la pi'ession du poids du corps n'est pas transmise au calcanéum suivant un plan vertical.

SQUELETTE DE LA PORTION TARSO-MÉTATÂRSIENNE. 10G7

Il n'existe pas à proprement parler de ligaments périphériques entre l'astragale et le caleanéum. La synoviale qui sépare ces os est lâche et fait hernie à Textérieur, ce qui est d'un grand secours pour découvrir l'interligne articulaire dans diverses opérations que l'on pratique en ce point. Entre les surfaces de chaque os existe une gouttière. Les deux gouttières, en se réunissant, forment un canal situé dans un plan horizontal et très obliquement dirigé d'arrière en avant et de dedans en dehors. L'extrémité postérieure et interne de ce canal est étroite et siège en arrière de la petite apophyse du caleanéum; l'extrémité antérieure et externe est au contraire largement évasée et s'ouvre au-dessus de la grande apophyse du même os. Un ligament interosseux très résistant remplit ce canal et se fixe à chaque paroi par des fibres courtes entremêlées de tissu adipeux. La présence de ce ligament constitue le principal obstacle à la désarticulation sous-astragalienne, et c'est pour cela que M. Verneuil a donné l'excel-

Fig. 266. — Coupe verticale antéro-postérieiire du pied passant par le milieu de l'astragale et de l'articulation calcanéo-astragalienne. — Pied gauche. Segment interne de la'coupe.

A, astragale. — S, svnoviale de rarticulatioii tiljio-tai'sienne. — C, caleanéum.

lent conseil, une fois le lambeau taillé, d'attaquer d'emblée l'articulation en plongeant la pointe du couteau à sa partie externe, c'est-à-dire dans l'excavation calcanéo-astragalienne. Je rappelle que, pour réussir à bien exécuter ce temps difficile, il faut se garder d'ouvrir préalablement l'articulation calcanéocuboïdienne, car on manquerait ensuite de bras de levier pour tendre le ligament interosseux sous le couteau et pour luxer le caleanéum.

Parmi les nombreuses difficultés dont est entourée la résection totale du caleanéum, la section du ligament interosseux n'est pas la moindre, car, tant qu'il n'est pas divisé, le caleanéum ne peut éprouver le mouvement de bascule nécessaire à son énucléation. Pour exécuter cette opération, je conseille de commen-

1068 ANÂTOMIE TOPOGRAPllIQUE.

cer par pratiquer une incision verticale sur la face postérieure du calcanéum au côté interne du tendon d'Achille et de détacher ce tendon. De l'extrémité inférieure de cette incision on en mènera une autre parallèle au bord externe du pied jusqu'au niveau de l'articulation calcanéo-cuboïdienne, et une troisième, longue de deux ou trois centimètres seulement, partant du même point que la précédente et longeant le bord interne du pied. Cette dernière a pour but de dégager complètement les tubérosités du calcanéum et de permettre de saisir la partie postérieure de l'os avec un davier. Les tendons des péroniers étant soulevés, les faces externe et inférieure du calcanéum bien découvertes, on ouvre l'articulation calcanéo-cuboïdienne et on divise le ligament interosseux calcanéo-astragalien. On imprime alors à l'os un mouvement de bascule en le renversant en dehors et on le dégage par sa face interne en ménageant aisément les vaisseaux et les nerfs plantaires.

Cette opération difficile, et qui donne en général des résultats médiocres, ne <loit être, à mon avis, pratiquée que s'il est démontré qu'une résection partielle ou un évidement sont insuffisants.

Quant à l'amputation sous-astragalienne, c'est une opération excellente dont la valeur a été surabondamment démontrée, en particulier dans ces derniers temps, par M. Maurice Perrin. On fournit de la sorte au corps une excellente base de sustentation, à la condition toutefois de prendre comme lambeau la peau du talon.

L'enclavement de l'astragale entre la mortaise tibio-péronière en haut, le calcanéum en bas et en arrière, et le scaphoïde en avant, son union si solide avec le calcanéum par le ligament interosseux, permettent à peine de comprendre comment cet os peut être chassé, énucléé de sa cavité, et cependant cet accident est relativement fréquent. L'astragale, expulsé comme un noyau que l'on presse entre les doigts, se porte le plus souvent sur le dos du pied, soit en de- <lans, soit en dehors, et soulève la peau à ce point qu'elle se déchire parfois primitivement ou se gangrène, si l'on n'intervient pas. Pour que la luxation se produise, il faut que l'astragale soit soumis à une pression violente comme dans la chute d'un lieu élevé, par exemple. Or le pied peut à ce moment se trouver par rapport à la jambe dans trois positions différentes : à angle droit, dans l'extension ou dans la flexion. Si le pied est à angle droit, il se produit un écrasement du calcanéum ; s'il est dans l'extension forcée, la pression, s'exerçant sur l'astragale obliquement en bas et en avant, expulsera cet os en avant d'autant mieux que la direction des surfaces articulaires a lieu dans le même sens. Si le pied est danslaflexionforcée, le tibia chassera l'astragale en arrière sur les côtés.

Si l'astragale a largement déchiré la peau et fait saillie au dehors, il faut compléter tout de suite l'extirpation; s'il n'y a pas de plaie, on tentera d'abord la réduction. Celle-ci s'obtient parfois facilement, mais peut aussi présenter des difficultés insurmontables. Convient-il alors d'attendre les événements ou bien est-il préférable d'extirper immédiatement Fastragale pour éviter le sphacèle de la peau? C'est au premier parti que me parait devoir être donnée la préférence.

L'articulation calcanéo-astragalienne est très mobile. Elle exécute des mouvements d'adduction et d'abduction et des mouvements de rotation. J'ai déjà dit que les premiers étaient souvent rattachés à tort à l'articulation tibio-tarsienne dans l'exploration des fractures du péroné et qu'il fallait bien se garder

SQUELETTE DE LA PORTION TARSO-MÉTATARSIENNE. lOfiO

de les confondre avec les mouvements dits de latéralité. 11 est probable qu'un certain nond)re d"entorses du pied ont pour siège cette articulation.

La synoviale externe est indépendante, tandis que l'interne se continue avec celle de l'articulation astragalo-scaphoïdienne. 11 n'est pas très rare d'observer une soudure complète entre l'astragale et le calcanéum.

2'^ ARTICULATION' MKDlO-TARSniN.XK.

L'articulation médio-tarsienne se compose de deux articulations distinctes : celle de l'astragale et du scaphoïde en dedans, celle du calcanéum et du cuboïde en dehors. On la désigne encore sous le nom à' ai'ticulation de Choparl., à cause de l'amputation qu'on pratique en suivant le procédé de ce chirurgien.

Articulation asti-agalo-scaphoidienne. ■ — Cette articulation appartient à la classe des diartliroseset au genre énarthrose, c'est-à-dire qu'elle est caractérisée pai'la réception d'une tête dans une cavité. La tête appartient à l'astragale et représente une surface oblongue à grand diamètre obliquement dirigé de haut en bas et d'avant en arrière. Cette surface, encroûtée de cartilage, se prolonge en arrière sur la face inférieure de l'os et se continue avec la facette destinée à s'unir avec la petite apophyse du calcanéum. Il existe du côté de l'astragale une surface articulaire beaucoup plus large que la cavité de réception offerte parlescaphoïde.

Du côté du scaphoïde on trouve une cavité peu profonde destinée à recevoir seulement la partie antérieure de l'astragale. Quant au large espace qui sépare sur le squelette le scaphoïde de la petite apophyse du calcanéum, il est comblé par un fibro-cartilage qui complète en bas la cavité de réception de la tête de l'astragale et joue en même temps le rôle de ligament appelé ca/tra)?éo-sca/yi/?o«rf?e??, inférieur. Extrêmement épais et résistant, ce ligament présente une forme triangulaire. Sa base répond au bord interne du pied et adhère aux fd^res superficielles du ligament latéral interne de l'articulation tibio-tarsienne ; le sommet, dirigé en dehors, répond au point de rencontre du scaphoïde et du cuboïde. En avant il se fixe au rebord de la surface articulaire scaphoïdienne et en arrière à la petite apophyse du calcanéum.

L'astragale n'est directement uni au scaphoïde que par un ligament peu résistant appelé astragalo-scaphoïdien. Étendu de la face supérieure du col de l'astragale à la face correspondante du scaphoïde, il unit lâchement ces deux os : aussi dans Textension du pied la tête de l'astragale fait-elle une saillie appréciable sous les téguments, ce qui en facilite la luxation.

Articulation calcanêo-cubo'tdienne. — Cette articulation appartient à la classe des diarthroses et au genre emboîtement réciproque, c'est-à-dire que les os se correspondent par des surfaces réciproquement concaves et convexes. Les deux os sont unis par un ligament dorsal, un ligament plantaire et un ligament interne.

Le ligament dorsal, étendu de la grande apophyse du calcanéum à la face supérieure du cuboïde, est mince, aplati, et laisse passer entre ses fibres des portions de synoviale.

Le ligament inférieur calcanéo-cuboldien mférieur est extrêmement puissant et contribue pour une grande part au maintien de la concavité plantaire antéropostérieure. Il s'attache en arrière à toute la partie de la face inférieure du calcanéum placée au devant des tubérosités de cet os, et en avant à la face inférieure du cuboïde, sur la lèvre postérieure de la coulisse destinée au tendon

1070 ANATOMIE TOPGGKAPHIQUE.

ilu long péronier latéral. Quelques libres plus superficielles passent au-dessous (le la coulisse qu'elles contribuent ainsi à fermer, et se rendent à l'extrémité postérieure des quatrième et cinquième métatarsiens. Ce ligament est suffisamment épais pour combler l'espace angulaire qui, sur le squelette, existe entre la tubérosité antérieure du calcanéum et le cuboïde.

Quant au ligament interne, il est commun aux deux segments qui constituent l'articulation [médio-tarsienne, car, simple en arrière, il se bifurque en avant pour se fixer au scaphoïde et au cuboïde. On le désigne pour cette raison sous

Fig. 267. — Articulation médio-tarsienne. L, lio-ameut en Y.

le nom de ligament en Y. Profondément situé, il peut être considéré comme un ligament interosseux. Il s'attache en arrière sur la partie interne de la grande apophyse du calcanéum, au fond de la dépression calcanéo-astragalienne, par un faisceau unique; celui-ci se divise en deux parties qui se fixent aux faces correspondantes du scaphoïde et du cuboïde. Le ligament en Y a été, avec raison, considéré comme la ch-f de l'articulation médio-tarsienne, car celle-ci^ne s'ouvre en effet que lorsqu'il a été divisé.

Si nous considérons maintenant l'articulation médio-tarsienne dans son ensemble, nous voyons qu'elle est représentée par une ligne à direction générale

SQUELETTE DR LA POUTION TARSO-METATARSIENNE. 1071

transversale, mais légèrenienl sinueuse et ligiirant assez bien une iS italique allongée et couchée en travers.

L'interligne articulaire est exactementlimité : en dedans par le tubercule du scaphoïde, qui est situé immédiatement en avant, et en dehors par le rebord de la grande apophyse du calcanénm, situé immédiatement en arrière. Ce dernier point de repère n'est pas toujours facile à sentir; on y arrive cependant en général avec un peu d'habitude en déprimant la peau avec la pulpe du doigt pendant quelques instants; mais le tubercule du scaphoïde est toujours appréciable, même chez les sujets infiltrés, et à lui seul il sufiit pour faire pénétrer à coup sûr dans l'articulation : il suffit en effet pour cela de pratiquer sur le dos du pied une incision sensiblement horizontale passant immédiatement en arrière du tubercule. Il faut toutefois remarquer que l'interligne calcanéo-cuboïdien décrit une légère courbe à concavité antérieure, de telle sorte que sur le bord externe du pied la lame du couteau doit être ramenée du côté des orteils et non du côté du talon, ainsi qu'on a de la tendance à le faire; c'est même là le principal écueil à éviter dans l'amputation médio-tarsienne, qui d'ailleurs est facile. Lorsqu'au lieu de ramener la lame en avant on la porte en arrière, de façon que l'incision décrive une courbure, même légère, à concavité postérieure, l'instrument pénètre dans l'excavation calcanéo-astragalienne, et, comme on éprouve en ce point un défaut de résistance, on s'imagine avoir pénétré dans l'insterstice alors qu'on est sur la grande apophyse du calcanénm. Si l'on avait quelque peine à sentir le tubercule du scaphoïde, on se rappellerait qu'il se trouve à 2 centimètres environ en avant de la malléole interne.

On pratiquera donc la désarticulation de Chopart de la façon suivante :

Après avoir embrassé la plante du pied avec la main gauche et fixé les limites latérales de l'interligne articulaire avec le pouce et l'index, on pratique sur la face dorsale du pied et d'un bord à l'autre une incision transversale et légèrement convexe en avant. Les tendons extenseurs ainsi que les ligaments dorsaux sont divisés du même coup. On ouvre l'articulation astragalo-scaphoïdienne, puis l'articulation calcanéo-cuboïdienne, et l'on divise ensuite avec la pointe du couteau le ligament en Y. Dès lors l'articulation s'ouvre largement. Il ne reste qu'à sectionner les ligaments inférieurs et à tailler le lambeau, qui doit comprendre toutes les parties molles de la plante du pied jusqu'à la racine des orteils.

On a souvent observé à la suite de l'amputation de Chopart un mouvement d'extension du moignon qui dirigeait la cicatrice vers le sol et s'opposait à la marche : aussi la plupart des chirurgiens ont-ils de la tendance à substituer à cette opération la désarticulation sous-atragalienne.

L'articulation médio-tarsienne est le siège de la plupart des mouvements partiels, consistant dans la rotation et la circumduction du pied : aussi est-elle susceptible d'éprouver des entorses, ainsi que M. Terrillon en a signalé plusieurs exemples. C'est à son niveau que l'on constate presque toujours la douleur que détermine la pression dans la maladie que Gosselin a dénommée tarsalgic des adolescents, affection curieuse dont la pathogénie n'est pas encore bien connue et que l'on a appelée aussi pied plat valgus douloureux.

Duchenne 'de Boulogne) pensa que la cause initiale de cette affection était une impotence du long péronier latéral. Pour lui, les accidents se succéderaient de la façon suivante : impotence du long péronier latéral: affaissement de la

1072 ANÂTOMIE TOPOGHAFUIQUE.

voiHe plaiilâiro, distension el tiraillement des ligaments plantaires ; arthrites consécutives; contractui'e périarticulaire. Le meilleur mode de traitement consisterait, d'après cet auteur, à rendre au muscle sa puissance primitive à l'aide de l'électrisation.

Pour expliquer les mêmes accidents, Gosselin a fait jouer le rôle initial à l'arthrite (presque toujours l'arthrite médio-tarsienne), qui serait primitive. Si l'on obtient la guérison en électrisant le long péronier latéral, c'est, dit-il, que l'on condamne en même temps les malades au repos, qui à lui seul guérit aux premières périodes de l'affection.

L'une et l'autre théories sont soutenables; j'ajouterai même qu'on en peut émettre une troisième intermédiaire à laquelle me rattacheraient de préférence les très nombreux cas que j'ai observés. Voici en quelques mots ce qui se passe :

Un sujet jeune, âgé de 15 à 20 ans en général (j'ai vu cependant des individus atteints de tarsalgie après l'âge de ciO ans), fait des courses ou se tient debout une grande partie de la journée. 11 finit par éprouver après plusieurs heures de travail une vive douleur dans un ou dans les deux pieds, et la marche devient pénible. Elle devient même bientôt impossible, et le malade doit se reposer. Le repos fait disparaître complètement et immédiatemenl la douleur. Au lever, le sujet ne souffre plus et reprend ses occupations, mais les phénomènes de la veille ne tardent pas â se reproduire et apparaissent de plus en plus vite, si bien qu'à un moment donné, tout travail devenant impossible, les malades demandent â entrer à l'hôpital. On trouve alors le pied plat, porté le plus souvent en valgus, et plusieurs muscles sont contractures; quelquefois le pied est en varus, ce qui dépend des muscles atteints : ce sont tantôt les péroniers latéraux, tantôt le jambier antérieur, tantôt l'extenseur commun des orteils. Le pied est rigide, immobile. La pression au niveau de l'interligne médio-tarsien détermine ordinairement une douleur assez vive, mais celle-ci disparaît aussitôt et, caractère pathognomonique, ne se développe jamais spontanément quand les malades sont au repos.

Il me paraît difficile d'admettre, dans la plupart des cas au moins, que la lésion initiale soit une arthrite médio-tarsienne, puisque la douleur disparaît complètement aussitôt que les malades cessent de reposer sur leurs pieds. D'autre part, l'impotence du long péronier latéral n"est qu'une hypothèse ingénieuse difficile à vérifier, et l'on ne comprend pas bien l'impotence d'un muscle apparaissant d'une façon intermittente.

Je pense que la cause première de la tarsalgie réside dans l'appareil ligamenteux de la plante du pied. Les os du pied, quoique taillés en coin pour former voûte (fig. 265), sont rattachés entre eux par des ligaments très résistants qui l'affermissent. La station verticale longtemps prolongée tend à affaisser la voûte, et il se produit alors un tiraillement des ligaments plantaires, ce qui provoque la douleur. Les ligaments deviennent de moins en moins suffisants à maintenir les os, et la fatigue s'empare des malades de plus en plus vite. La tarsalgie est donc caractérisée, selon moi, par l'aff'aissement de la voûte plantaire à la suite de la pression longtemps prolongée du poids du corps sur des sujets dont le squelette n'a pas encore subi son développement complet, et la douleur résulte de la distension des ligaments, qui en est la conséquence nécessaire. Cette hypothèse me semble expliquer mieux que les précédeiites pourquoi, au début de l'cifrcction, le pied reprend sa forme aussitôt que le

SQUELETTli; DE LA PORTION TARSO-MÉTATARSIENNE. 1073

malade n'est plus debout, et surtout pourquoi la douleur disparait instantanément parla position horizontale.

Les os ne peuvent pas s'affaisser sans qu'il survienne entre eux des frottements qui à la longue déterminent une légère arthrite avec usure des cartilages, mais ces phénomènes sont secondaires, ainsi que les contractures périarticulaires; l'inflammation est d'ailleurs si peu accusée que, sur des sujets qui ont lutté pendant des mois entiers contre cette affection et qui en sont arrivés à une incapacité complète de travail, le repos seul suffit à faire disparaître toute espèce de douleur. Il est vrai qu'alors la contracture des muscles peut durer très longtemps et ne cesse qu'à l'aide du chloroforme; elle peut même se transformer en une véritable rétraction qui nécessite la section sous-cutanée des tendons. Chose singulière, j'ai vu sur des sujets complètement au repos la contracture d'un muscle se Substituer à c'elle d'un autre muscle : un jour le jambier antérieur était contracture et le pied porté en vàrus; les jours suivants la contracture siégeait "sur les péroniérs et lé pied était en valgus.

En conséquence, le seul traitement rationnel du pied plat valgus douloureux au début est le repos dans la position horizontale; qui supprime l'aflaissement de la voûte et la distension des ligaments plantaires.

Certains sujets atteiïits de pied plat sont néanmoins d'infatigables marcheurs; en voici, selon moi, la raison : ce n'est pas parce que lé pied est plat que la marche devient fatigante, c'est parce que l'aplatissement du pied amène un tiraillement douloureux des ligaments. Si donc le pied eèi plat de naissance, les sujets marchent facilement, aucune violence n'étant exercée ni sur les ligaments ni sur les os ; si au contraire Te jiied plat est acquis, s'il résulte d'un défaut de fermeté de la voûte, la marche est pénible et peut à un moment donné devenir impossible.

3° ARTICCLATION TARSO-MÉTATARSIENNE.

L'articulation tarso-métatarsienne se compose du cuboïde et des trois cunéiformes, d'une part, et de l'extrémité postérieure des cinq métatarsiens, d'autre part. Les trois premiers métatarsiens s'articulent avec les cunéiformes correspondants; le quatrième et le cinquième s'unissent avec le cuboïde.

L'interligne articulaire présente une direction sinueuse, irrégulière, et qu'il importe de préciser soigneusement, afin d'y pouvoir pénétrer dans l'amputation désignée sous le nom à' àmpulation de Lis franc.

Les points de repère sont : en dehors, l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, extrémité toujours tbès saillante et facilement appréciable à la vue et au toucher, ùlème sur les sujets les plus infiltrés, à la condition de déprimer les téguments, de refouler le liquide. La saillie du cinquième métatarsien déborde le pied de telle sorte qu'on peut introduire la pulpe du doigt entre elle et le cuboïde.

Ce point de repère externe, si facile à trouver, suffit à la rigueur à lui seul pour déterminer d'une façon précise la ligne d'incision dans l'amputation de Lisfranc; c'est le premier et d'ailleurs le seul relief que l'on rencontre sur le bord externe du pied en procédant de son extrémité libre vers sa racine : il n'y a donc pas d'erreur possible.

Le point de repère interne est beaucoup plus difficile à trouver. Il consiste

TiLLAci. — Anat. topographique. 68

ANATOMIE TOPOGRAPUIQUE.

(voyez fîg. 268) dans une petite saillie que présente l'extrémité postérieure du premier métatarsien, immédiatement en avant de l'interligne articulaire. Si, immobilisant le pied, on déprime fortement la peau sur son bord interne en

Fig. 268. — Squelette du tarse. — Le pied a été dessiné vu d'en haut : il eu résulte que le péroué, se présentant en raccourci, descend moins bas. (Voir fig. "270 pour la désignation des os.)

partant de la racine du gros orteil, on suit d'abord la surface lisse et unie que présente la face interne du premier métatarsien, et l'on rencontre bientôt une petite crête saillante, en arrière de laquelle existe une dépression linéaire qui est précisément l'interligne. Le point de repère interne est donc constitué par

SQUELETTE DE LA PORTION TARSO-MÉTATaRSIENNE. 1075

la premièi-e saillie osseuse que l'on trouve en allant d'avant en arrière sur le bord interne du pied; l'interligne est immédiatement en arrière; malgré cela, on le trouve parfois difficilement. Il faut alors savoir que, si l'on mène sur la face dorsale du pied une ligne transversale partant de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, cette ligne aboutit sur le bord interne du pied à

2 centimètres environ en arrière de l'articulation cunéo-métatarsienne : aussi, toutes les fois que dans une amputation de Lisfranc on voit l'opérateur commencer par tracer sur le dos du pied une incision tout à fait transversale, on peut affirmer qu'il ne pénétrera pas d'emblée dans l'articulation.

Il faut encore se rappeler que le point de repère interne se trouve situé à

3 centimètres environ en avant du tubercule du scaphoïde, toujours facile à reconnaître, renseignement qui peut aider l'opérateur à trouver son chemin au cours de l'opération.

L'interligne articulaire tarso-métatarsien est donc représenté par une ligne dont la direction générale est oblique d'arrière en avant et de debors en dedans : c'est suivant cette direction qu'il convient d'inciser les téguments dans l'amputation de Lisfranc. Mais l'interstice, loin d'être régulier, constitue une ligne brisée : l'articulation du premier métatarsien avec le premier cunéiforme est oblique d'arrière en avant et de dedans en dehors ; l'interligne qui sépare les deux derniers métatarsiens du cuboïde est très oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans, de telle sorte que ces deux interlignes prolongés se couperaient au tiers postérieur envirOn de la face dorsale du deuxième métatarsien.

L'interligne articulaire du troisième métatarsien avec le troisième cunéiforme est un peu moins oblique que celui des quatrième et cinquième métatarsiens ; cependant il se trouve sensiblement dans la même direction, de telle sorte que tous les trois sont en général ouverts du même coup de couteau.

Quant à l'interligne de l'articulation du deuxième -métatarsien avec le deuxième cunéiforme, il est transversal et situé en arrière des précédents: le deuxième cunéiforme étant en effet moins long que le premier et le troisième, ces trois os forment une sorte de mortaise dans laquelle se trouve enclavée l'extrémité postérieure du deuxième métatarsien. Cette disposition anatomique engendre l'une des principales difficultés de l'amputation de Lisfranc : on ne sait pas exactement oii porter le couteau pdiir ouvrir cette articulation, et il y a souvent de la part des débutants un long tâtonnement.

J'ai fait une remarque qui simplifie ce temps opératoire. La difficulté consiste à savoir exactement à quelle distance il faut porter le couteau en arriére des interlignes du premier et du troisième métatarsien : or cette distance varie suivant les sujets, mais elle ne varie que par rapport à l'articulation du troisième métatarsien, et non par rapport à celle du premier. On rencontre parfois l'interligne du deuxième presque sur le prolongement de celui du troisième, en sorte que l'enclavement existe à peine, mais il m'a paru siéger à une distance à peu près constante en arrière du premier, c'est-à-dire à un centimètre environ: d'où la règle suivante : lorsqu'il ne reste plus à ouvrir que l'interligne du deuxième métatarsien, il ne faut pas pour le trouver se guider sur celui du troisième, mais seulement sur celui du premier, et porter le couteau à un centimètre en arrière de ce dernier. Je rappelle qu'il faut agir avec la lame du couteau et jamais avec la pointe.

1076 ANATOMIE TOrOGRAPllIQUE.

Moyens d'union. — Les ligaments de l'articulation tarso-métatarsienne sont divisés en dorsaux, plantaires et interosseux.

Il existe sept ligaments dorsaux, un pour chaque métatarsien, et deux en plus qui unissent le deuxième aux bords de la mortaise dans laquelle il est enclavé ; ces ligaments n'opposent aucune résistance pendant l'amputation. Malgaigne a fait observer avec raison que, les ligaments dorsaux présentant une certaine longueur, il n'est pas nécessaire, pour ouvrir les articulations, que le couteau tombe exactement sur l'interligne, mais sur un point de ces ligaments compris entre les deux attaches, ce qui permet d'y pénétrer à pleine lame.

a/icolC^

Fig. 26». — Ligament interne de l'articuiatio7i tarso-métatarsienne. L.I, gros faisceau du ligament interne. | L.I', petit faisceau du ligament interne.

Les ligaments plantaires sont peu résistants, se fixent aux surfaces osseuses correspondantes et n'apportent aucun obstacle à l'amputation, mais il n'en est pas de même des ligaments interosseux.

Ces ligaments sont au nombre de deux : un interne et un externe.

Le ligament interne, remarquablement puissant, se compose d'un trousseau de fibres étendu à peu près transversalement du premier cunéiforme au deuxième métatarsien (fig. 269). Quelques fibres s'en détachent pour se fixer sur le premier métatarsien, de telle sorte qu'il revêt l'aspect d'un V à branches de volume très inégal. L'épaisseur de ce ligament dans le sens vertical est d'environ 1 centimètre et demi, et il se continue à la plante du pied avec le ligament plan-

SYNOVIALES DE LA PORTION TARSO-MÉTATARSIENNE. 10~7

taire ; son épaisseur dans le sens antéro-posiérieur mesure un demi-centimètre. Tant qu'il n'est pas divisé, ce ligament oppose une résistance invincible à l'ouverture de la jointure, et sa section constitue l'un des temps difficiles de l'amputation de Lisfranc. Il faut, pour le couper, enfoncer profondément la lame du couteau dans le premier espace intermétatarsien, le tranchant dirigé en arrière et la lame inclinée d'abord à io°, puis relever le manche en le ramenant au parallélisme avec la jambe, de façon que l'instrument pénètre entre le premier cunéiforme et le deuxième métatarsien.

Le ligament interosseux externe oflfre, comme le précédent, la forme d'un V. Il s'étend de la facette externe du troisième cunéiforme à la facette interne du quatrième métatarsien et à la facette correspondante du troisième. Il est beaucoup moins résista,nt que le précédent et cède en général à l'action de la main, sans qu'on ait besoin de le diviser avec le couteau.

De la disposition de ces ligaments interosseux il résulte que l'articulation tarso-métatarsienne est en réalité composée de trois articulations distinctes :

Une interne, entre ie premier cunéiforme et le prem,ier métatarsien ;

Une moyenne, entre les deuxième et troisième cunéiformes et les deuxième et troisième métatarsiens : mais, détail iniportant, cellerci est une dépendance de l'articulation scaphoïdo-cunéenne ;

Une externe, entre le cuboïde et les quatrième et cinquième métatarsiens.

Indépendamment des trois grandes articulations calcanéo-astragalienne, médio-tarsienne et tarso-métatarsienne, les seules qui intéressent réellement le chirurgien, je dojs encore signaler : 1° l'articulation du scaphoïde avec le cuboïde ; 2" l'articulation du scaphoïde avec les trois cunéiformes ; 3° l'articulation des trois cunéiformes entre eux; 4" l'articulation du cuboïde avec le troisième cunéiforme. Les surfaces articulaires sont maintenues, en contact par des ligaments dorsaux, plantaires et interosseux.

Synoviales de la portion tarso-métatarsienne.

Il m'a semblé utile de faire pour le pied ce que j'ai fait pour la main, c'està-dire de présenter une. étude d'ensemble des synoviales du tarse. L'examen de la figure 270 en dit plus qu'une longue description et me permettra de ne faire qu'une simple énumération ; il sera intéressant de la comparer avec la figure 175 (p. 558), qui représente les synoviales du poignet.

Il existe une synoviale propre à l'articulation de l'astragale et du scaphoïde; une seconde est spéciale à l'articulation du calcanéum et du cuboïde.

La synoviale de l'articulation scaphoïdo-cunéenne est commune aux trois cunéiformes : c'est la plus grande des synoviales du tarse. Elle envoie en effet un prolongement entre le premier et le second cunéiforme, de là elle se porte entre le premier cunéiforme et le deuxième métatarsien, puis, se dirigeant en dehors, s'interpose entre le deuxième cunéiforme et le deuxième métatarsien, entre letroisième cunéiforme et le troisième métatarsien, et s'engage entre le deuxième et le troisième métatarsien.

Il existe une synoviale indépendante pour l'articulation du cuboïde avec le troisième cunéiforme.

Une synoviale spéciale est destinée à l'articulation du premier métatarsien avec le premier cunéiforme. 11 en est de même de l'articulation du cuboïde avec

les quatrième et cinquième métatarsiens. Nous venons de voir que la synoviale située entre les deuxième et troisième cunéiformes et les métatarsiens correspondants est une dépendance de la grande synoviale cunéo-scaphoïdienne. L'articulation tarso-métatarsienne est donc composée de trois articulations

Fig. 270. — Synoviales du tarse et de l'articulation tnrso-métatarsienne.

indépendantes; j'ajoute que la clinique permet souvent de suivre pas à pas la description qui précède.

DES OflTlîILS. 1079

On comprend combien doit être rare l'indication de pratiquer l'amputation de Lisfranc, au moins pour lésions spontanées, puisque la plus grande partie de la synoviale qui tapisse l'articulation tarso-métatarsienne est un prolongement de la séreuse scaphoïdo-cunéenne. Aussi des amputations partielles du tarse une seule est-elle en réalité bonne, mais alors très bonne : c'est l'amputation sons-astmg'iliemie, qui, dans la plupart des cas, doit être substituée à celles de Chopart et de Lisfranc.

Des orteils.

Les ortnils présentent avec les doigts la plus grande analogie, et j'engage le lecteur à se reporter à la description de ces derniers pour la plupart des détails; je me contenterai d'insister ici sur les différences qui existent entre eux.

Les orteils, au nombre de cinq, sont désignés sous les noms de premier, etc., et cinquième, en procédant de dedans en dehors; on donne encore au premier et au cinquième les noms de gros et de petit. En cas d'orteils surnuméraire, on se comportera comme je l'ai dit pour les doigts (p. 580).

Sur un pied bien conformé, le second orteil doit dépasser les autres ; vient ensuite le premier, puis les trois autres, qui sont de moins en moins longs en les envisageant de dedans en dehors.

Les orteils sont plus courts que les doigts ; ils sont aussi beaucoup moins volumineux, sauf le premier, qui par son volume l'emporte sur celui du pouce. Ils sont légèrement recourbés en bas, sauf le premier, qui est rectiligne. Il n'est pas rare d'observer le renversement, la déviation d'un orteil qui se trouve hors rang et peut gêner la marche au point de nécessiter une désarticulation. Cette déformation est due généralement à l'usage de chaussures trop étroites ou trop courtes, mais peut reconnaître pour cause la rétraction d'un tendon. Dans la subluxation en bas de la tête du premier métatarsien cet os fait une saillie considérable à la plante du pied et gêne beaucoup la marche; l'affection résulte, en général, d'une rétraction du tendon d'Achille qui force les malades à marcher sur la pointe du pied. La section du tendon peut devenir nécessaire. La rétraction des fléchisseurs pourrait amener une flexion forcée d'un ou de plusieurs orteils. Ceux-ci sont crochus et reposent sur le sol par leur extrémité ; on les désigne sous le nom à'ortells en marteau. La marche devient très pénible, sinon impossible. On pratiquerait alors la section des tendons rétractés et au besoin l'amputation de l'orteil.

La pression des chaussures détermine souvent le développement d'une hypertrophie locale de l'épiderme désignée sous le nom de cor. Lorsque cette production est épaisse, elle exerce sur les papilles du derme une pression très douloureuse qui gêne beaucoup la marche, surtout lorsque le temps est humide. L'abrasion de l'épiderme fait disparaître la douleur en supprimant la compression. J'ai observé le fait curieux d'un vieil invalide de Bicètre qui, amputé d'une jambe quarante ans auparavant, continuait toujours, chaque fois que le temps changeait, à souffrir d'un cor qu'il portait jadis au pied de ce côté.

On observe encore, et le plus souvent sur la face interne du gros orteil, au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne et lorsque cet orteil est dévié, un durillon présentant des caractères particuliers et appelé oignon. Ce n'est plus une simple hypertrophie de l'épiderme : le derme est lui-même épaissi, induré,

1080 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

et au-dessous de lui se trouve une bourse séreuse plus ou moins développée, qui s'enflamme parfois et donne lieu à un phlegmon de voisinage. Normalement, cette bourse ne communique pas avec la synoviale articulaire voisine, mais il n'est pas rare de voir cette communication s'établir secondairement et provoquer une arthrite.

La lésion précédente, qui est en général légère, peut, chez les sujets alcooliques et chez les diabétiques, être le point de départ d'un érysipèle qui devient rapidement gangreneux et entraîne la mort.

Je rappellerai à ce propos que les orteils sont un siège fréquent de gangrène spontanée, dans l'athérome artériel, à la suite de l'usage interne du seigle ergoté, etc.

C'est également aux orteils que l'on observe le plus ordinairement la gangrène produite par congélation. J'ai, le premier, signalé l'atrophie des muscles de la jambe, qui est parfois la conséquence d'une congélation même très limitée, et on fera donc bien de toujourg porter dans ces cas un pronostic réservé.

Au niveau de la commissure des orteils et sur leurs faces latérales se développent souvent des plaque^ muqueuses qui exhalent une odeur infecte. Une sueur profuse des pieds peut produire des ulcérations presque analogues.

Les articulations métatarso-phalangiennes sont conformées d'après le même type que celles des doigts; elles appartiennent au gepre. énarthrose. Du côté du métatarsien, on trouve une tête volumineuse et dont la dimension est loin d'être en rapport avec la cavité offerte par la phalange. Elle est aplatie dans le sens transversal, séparée du, col de l'og par un C0|l anatomiq,ue, très accusé et recouverte d'un cartilage d'encroûtement qui se pprte plus en a,rrière sur la face inférieure que sur la face supérieure.

La cavité glénoïde de la phalange est agrandie par un fibro-cartilage analogue à celui que j'ai décrit en étudiant les doigts, et les têtes des cinq métatarsiens sont unies entre elles par une bandelette transversale, le ligament transverse.

L'interligne articulaire, métatarso-phalangien décrit une courbe à convexité antérieure dont le sommet répond au deuxième orteil. Il est important de noter que la commissure des orteils est plus longue que celle des doigts; la membrane interdigitale embryonnaire a persisté dans u^ie, certaine étendue. La distance qui sépare la peau delà surface articulaire est d'ejiviron deux centimètres. Cette disposition doit être, mjse à profit dans la, désarticulation métatarso-phalangienne. La difficulté de cette opération consiste en effet à conserver des lambeaux suffisants pour recouvrir la tête, des métatarsiens; on y arrive néanmoins, à la condition de déplisser en, quelque sorte, chaque orteil, afin de ne pas perdre la plus petite quautité de peau; je l'ai pra.tiquée une fois pour un écrasement des orteils, avec un très bon résultat.

On a rarement l'occasion d'amputer isolément un orteil, ces appendices étant bien moins souvent que les doigts le siège d'affections phlegmoneuses. On emploierait d'ailleurs la même méthode, c'est-à-dire l'amputation en raquette.

Pour le gros orteil, la difficulté consiste à recouvrir la tête du premier métatarsien; de plus, il faut éviter que la cicatrice se trouve sur la face dorsale : aussi convient-il de commencer l'incision non pas directement sur la ligne médiane, mais dans la commissure qui sépare le premier du second orteil, suivant le conseil donné par M. Guyon.

DEVELOPPEMENT DU MRMimE INFÉUIELIR. 1081

L'articulation du gros orteil présente trois os sésamoïdes qui peuvent gêner la marche du couteau lorsqu'on taille un lambeau plantaire. C'est à la présence des os sésamoïdes que la luxation du gros oi'teil (Malgaigne en a réuni 19 cas) doit de présenter les mêmes difficultés de réduction que celle du pouce, ainsi que l'a fait remarquer Roscr. Ou emploierait d'ailleurs le même mode de traitement.

On observe parfois chez les jeunes sujets sur le gros orteil une exostose sousunguéale qui soulève l'ongle et gêne la marche. L'abrasion en est facile à l'aide d'une pince incisive après anesthésie préalable de la partie malade.

Le gros orteil est encore le siège fréquent et à pou près exclusif d'une affection singulière, spéciale aux adolescents, et dont la pathogénie me pai-ait fort difficile à établir : je veux paider de Vongle incarné. Si la lésion est peu prononcée, on en obtient la guérison en interposant chaque jour un brin de charpie entre le bord de l'ongle et le bourrelet cutané et en coupant convenablement l'ongle : mais, si ce dernier est profondément enfoncé, s'il s'agit de sujets ayant besoin de travailler, le meilleur mode de traitement est l'opération. Yoici le procédé que je conseille : une ligature fortement serrée étant appliquée à la racine de l'orteil, employer l'anesthésie locale avec l'éther. Introduisant une lame de forts ciseaux sous l'ongle, on le divise en deux moitiés ; la partie incarnée est ensuite saisie avec une bonne pince et arrachée à l'aide d'un mouvement de traction et de torsion. Mais il ne faut pas borner là l'opération, sous peine d'observer presque à coup sûr une récidive. On doit enlever ensuite avec, le, bistouri, et très complètement, la matrice unguéale^ c'est-à-dire le repli du dçrme dans lequel est logée la racine (voir fig. 186, p. 587). A cette condition seule on obtient la guérison d'une manière définitive.

Développement du membre inférieur.

Les membres inférieurs ne diffèrent des supérieurs, au début, que par leur position et leur apparition un peu plus tardive. Ils naissent à la limite de l'abdomen et existent déjà sous forme de palettes au commencement de la quatrième semaine. On voit bientôt apparaître le bourrelet digital qui se subdivisera pour former les orteils. Au début de la huitième semaine le genou devient distinct et la cuisse est représentée par un segment délimité. Mais ce n'est qu'au commencement du troisième mois que des différences caractéristiques s'observent entre les membres supérieurs et les inférieurs : on voit alors les premiers indices de la saillie du calcanéum et de la production de l'angle tibio-tarsien.

Une telle similitude dans le développement fait aisément concevoir qu'on observe aux membres abdominaux les mêmes anomalies qu'aux membres thoraciques : ectromélie, hémimélie, phocoméhe, ectrndacti/lie, syn'/actijlie, pnlyfla/:tijlie, méga'odactijli.p, brachy/actylie, pied bifurqué, pied-bot. Je n'ai pas à revenir sur la définition déjà donnée de ces différents termes.