FACE INFÉRIEURE OU PLAMTAIRE

La face inférieure ou plantaire présente une longueur plus grande des deux tiers que celle de la face dorsale. Rétrécie en arrière, au niveau àyxtalon, elle s'élargit successivement d'arrière en avant jusqu'aux orteils.

La face plantaire est excavée et ne repose pas sur le sol à l'état normal par tous ses points. Elle en est surtout écartée au niveau du bord interne, qui est cintré. Trois points peuvent être considérés comme les piliers de la voûte que représentent les os du pied et supportent principalement le poids du corps dans la station verticale ; ce sont : le talon et la tête des premier et cinquième métatarsiens. Lorsque la voûte plantaire est affaissée de telle sorte que la face inférieure repose par tous ses points sur le sol, on dit que le pied est plat. Chez certains sujets, au contraire, la voûte est plus profonde ; c'est un pied creux. Le pied plat constitue quelquefois une véritable infirmité, puisqu'il peut être une cause d'exemption du service militaire ; il est néanmoins des individus atteints

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de pied plat qui sont d'infatii^ables marclieurs. Nous verrons la raison de cette difTérence en étudiant le squelette.

Les éléments qui composent la plante du pied sont très nombreux et présentent une grande analogie avec ceux que nous avons décrits dans la paume de la main, mais ils intéressent moins directement le chirurgien, car les blessures et les lésions spontanées atteignent rarement les parties molles de celte région. Je passerai donc plus rapidement sur leur description, me contentant, pour la plupart de ces organes, de les énumérer dans leur ordre de snpei"position.

On Irouve tout d'abord à la plante du pied trois couches enveloppantes : la peau, la couche graisseuse sous-cutanée et l'aponévrose plantaire.

La peau est complètement glabre et douée d'une vive sensibilité que démontre le chatouillement. Très fine dans tous les points où elle ne subit pas de pression, la peau est au contraire très épaisse au niveau des piliers de la voûte; elle s'épaissit chez les sujets qui marchent beaucoup, et les cellules épithéliales, en s'y accumulant, lui donnent la dureté et la résistance de la corne. Lorsque la pression porte plus spécialement dans un point, il se produit un durillon. Au-dessous du durillon se développe ensuite une bourse muqueuse susceptible de s'enflammer et de suppurer. Il s'établit alors un trajet fistuleux qui devient de plus en plus profond et arrive jusqu'au squelette ; les os sont atteints à leur tour et finalement on constate un trajet qui s'étend d'une face à l'autre du pied. On donne à cette affection, dont la marche est lente et insidieuse, le nom de mal plantaire perforant .

Beaucoup de chirurgiens se sont occupés de la pathogénie de cette singulière affection. On l'a rattachée à des troubles circulatoires produits par l'athérome; on a invoqué la lésion du système nerveux déterminant des troubles trophiques analogues à ceux qui se produisent sur la pulpe des doigts, sur les ongles, etc., à la suite de la section des nerfs du bras. Les autopsies sont venues démontrer l'inexactitude de la première opinion; quant à la seconde, elle s'appuie sur l'indolence de la maladie, le peu de douleur que fait ressentir l'exploration, la zone d'anesthésie qui entoure parfois, mais rarement, la fistule. Il n'est pas douteux, d'ailleurs, que des ulcérations de la peau, des arthrites, des caries, surviennent à la suite des blessures du système nerveux, et j'ai récemment observé des lésions de ce genre sur un jeune homme auquel M. Trélat avait retranché une portion du nerf sciatique atteint de myxome. Mais, en ce qui concerne le mal perforant proprement dit, je n'accepte l'intervention du système nerveux que comme cause prédisposante, et encore pas toujours.

Le mal perforant est le résultat d'une malformation congénitale ou acquise du pied qui fait que la pression du poids du corps, n'étant plus uniformément répartie sur toute la voûte, s'exerce en un point déterminé et amène insensi- Llement la série des accidents décrits plus haut; et la preuve, c'est que le repos seul guérit le plus souvent et vite un mal perforant, si invétéré qu'il soit. Comment expliquer autrement le fait suivant? et j'en ai observé bien d'autres analogues : un jeune homme de vingt-sept ans entre dans mon service avec un double mal perforant au niveau de la tête de chaque premier métatarsien ; le stylet arrive jusque sous la peau de la face dorsale en passant à travers l'articulation. Le malade avait quitté la campagne pour venir comme garçon

d'hôtel à Paris, où il montait les escaliers du matin au soir. Je le mis au repos, m'abstenant de tout autre traitement, même de cataplasmes. La guérison était complète après trois mois. Je fis faire une chaussure telle que la pression ne portât plus sur le même point, et le malade reprit sa profession sans inconvénient, ainsi que j'ai pu m'en assui'er depuis.

En conséquence, il ne faut jamais amputer un sujet atteint de mal perforant avant de l'avoir soumis à un repos complet et prolongé; le malade doit porter après la guérison une chaussure spéciale dans le but de répartir uniformément la pression du poids du corps sur les trois piliers de la voûte.

A chacun de ces piliers correspond une bourse muqueuse normale décrite par Lenoir ; ces bourses siègent profondément sur le squelette, et je ne serais pas éloigné de croire qu'elles puissent, au même titre que les bourses muqueuses accidentelles développées sous un durillon, être parfois le point de départ d'un mal perforant.

La peau de la plante du pied, et celle du talon en particulier, contient une quantité considérable de vaisseaux qui, comme ceux du cuir chevelu, adhèrent intimement aux cloisons qui partent de sa face profonde : aussi est-il très difficile de tordre ou de lier ces vaisseaux à la suite des amputations à lambeau talonnier ; le meilleur moyen d'arrêter le sang est d'exercer sur eux la forcipressure pendant quelques minutes.

La peau est doublée d'une couche de tissu adipeux fort épaisse, surtout dans les points destinés à supporter la pression; cette couche mesure environ 2 centimètres (Voir fig. 261) au niveau du talon. La graisse est cloisonnée par des travées fibro-musculaires qui, partant de la face profonde de la peau, vont se fixera l'aponévrose : elle ne peut donc pas s'affaisser en s'étalant. Très mince au niveau du bord interne du pied, le coussinet adipeux est au contraire très épais au niveau du bord externe (fig. 265), qui repose surle sol.

Entre la peau et la couche graisseuse se développent parfois de très petits abcès occasionnant une vive douleur qui disparaît aussitôt après l'incision. Il faut en quelque sorte deviner la présence du pus, car l'épaisseur de la peau empêche de le voir par transparence et aussi de percevoir la fluctuation.

Il n'est pas rare que des corps étrangers (aiguilles, clous, etc.) pénètrent dans la plante du pied; l'extraction en est fort difficile, en raison de l'épaisseur de la couche graisseuse et de sa densité, qui ne permet pas d'écarter les bords de la plaie. Je conseille de ne tenter l'extraction que si l'on sent préalablement l'objet avec le doigt à travers la peau, et même alors l'opération est encore délicate. Certains sujets sont atteints d'une douleur vive et tenace du talon sans qu'il existe aucune lésion appréciable à la vue ni au toucher. Elle est comparable à la coccyodynie, dont j'ai parlé plus haut, et la cause en est très obscure. Nulle lorsque le sujet est au repos, la douleur apparaît dès qu'il est debout et l'empêche de marcher. Elle était si vive dans un cas et si limitée que je cédai aux instances du malade et fis une incision dans la pensée qu'il existait peut-être un corps étranger, le malade ayant marché quelque temps auparavant pieds nus sur une plage, mais je ne trouvai rien. Je préviens que la sensation fournie au stylet par les cloisons qui emprisonnent les îlots graisseux pourrait en imposer pour un corps étranger. La douleur du talon résiste à tous les traitements et finit par disparaître spontanément.

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M. A. Després la rattache à une contusion produite par la station debout prolongée et l'a plusieurs l'ois observée chez des gardiens de la paix, par exemple, mais dans beaucoup de cas cette cause ne saurait être invoquée. On a vu l'afFection apparaître sur des sujets atteints de blennorrhagie, et je ne serais pas éloigné de croire qu'elle est due dans ce cas àrinOammation de la bourse séreuse sous-calcanéenne de Lenoir.

L'aponévrose plantaire est extrèmemenl résistante, l'étendue du culcanéum

Fig. 205. — Coupe verticale et horizontale du pied passant par le cuboïde et les trois cunéiformes.

La ligue BA représente l'iiorizoï AP, ai-tère pédieuse.

LE, loge pliiataire externe.