DU PAVILLON DE LA TROMPE D'EUSTACHE

ramener en avant ponr ponvoir enyaii,er le miroir an devaiil de la paroi pharyngienne. La i/iinosropw appliqnée à l'examen du pavillon de la trompe d'Eustaelie n"a pas justiuici doiuK' de r('snllats sérienx, et je ne la erois pas appelée à nn grand avenir.

L'onvertnre du pavillon i-egarde en has, en dedans et en avant : anssi la eonrhnre de riiisli'iinieii! el la man(eiivre opéi'atoire dans le eathétérisme sontelles calculées dans le l)iU de poi'ter le bec de la sonde en haut, en dehors et en arrière. Elle présente la forme d'une ellipse à grand diamètre vertical, dont nous avons indiqué déjà les dimensions. Très ])ien circonscrite en avant, en haut et en arrière, elle ne l'est pas en ])as, où elle se continue insensil)lement avec la paroi pharyngienne : il est aisé de voir d'api'ès cela que la charpente du pavillon n'est pas complète.

L'orifice est limité, en arrière surtout, par un gros J)oui'relet ([ui proémine toujours, sauf chez l'enfant, dans la cavité pharyngienne, l)ourrelet très variable du reste suivant les sujets et constitué quelquefois par un cartilage indépendant, ainsi que je l'ai représenté (fig. 61).

C'est au relief formé par ce bourrelet sur la paroi latérale, et à 1 centimètre environ en avant de la paroi postérieure du pharynx, qu'est due la formation d'une dépression constante connue sous le nom de fossette de RoseyimuUer. Répondant à la face externe et postérieure du cartilage, cette fossette est évidemment d'autant plus profonde que le cartilage est plus saillant.

L'existence de cette fossette constitue la principale cause d'erreur dans le eathétérisme de la trompe d'Eustaelie : elle présente en effet une direction identique à celle de la trompe, et la sonde s'y engage même plus facilement. Or un des moyens de constater si le cathéter a suivi une bonne voie, c'est d'exercer sur lui une légère traction : s'il est fixé, on en conclut généralement qu'il est bien dans la trompe. Il est aisé toutefois de comprendre que l'introduction du bec du cathéter dans la fossette de Rosenmuller donnera lieu à une sensation analogue, surtout si la cavité est profonde : le chirurgien aura senti la sonde obéir au mouvement de rotation, pénétrer dans une cavité et résister à de légères tractions, et il en conclura légitimement qu'il est dans la trompe, tandis qu'il sera en arrière. J'indiquerai plus loin le meilleur moyen à mon avis d'éviter cette erreur, qui est extrêmement commune.

Il est important de savoir à quelle distance se trouve l'oi'ilice de la trompe des quatre points suivants : de la paroi postérieure du pharynx L, du voile du palais P, de la voûte palatine 0 et du coi'uet inférieur E. Je dois dire que, si ces distances sont variables suivant les sujets, les rapports réciproques n'en restent pas moins les mêmes.

L'ouverture de la trompe se trouve à 1 centimètre environ en avant de la paroi postérieure du pharynx et à 12 ou lo millimètres en arrière du cornet inférieur. La ligne E représente l'insertion du cornet inférieur sur la pai'oi externe desfosses nasales, le cornet lui-même ayant été coupé. J'ai en pour but, par cette préparation, de montrer que le bord supérieur de l'oritice tubairese trouve précisément sur le prolongement de la ligne d'insertion du cornet inférieur, et qu'en suivant cette ligne d'insertion, c'est-à-dire la partie la plus élevée du méat inférieur, l'instrument pénétrerait tout droit dans la trompe. Il y pénètre d'autant mieux que la muqueuse pituitaire forme toujours à l'extrémité postérieure du coj'net un liourrelet qui est quelquefois assez développé pour prolonger le méat en arrière

140 ANâTOMIE TOPOGRÂPHIQUE.

Jusijiraii pavillon, en soi'lc (|U(' roi'ilice tubaire pai'ait être le prolongement du méat intei'ieiir. C'est sur le rapport précis et constant du méat inférieur avec remboucJuu'e pharyngienne de la trompe (rKustaclie que Triquet avait fondé son procédé de cathétérisme, qui consistait à poi'ter d'emblée le cathéter au sommet du méat inférieur et à le pousser directement en arrière, manœuvre (jui doit d'autant mieux réussir que l'orifice regarde en avant.

Quoique très simple et très logique, le procédé de Triquet ne doit pas, à mon avis, être adopté, parce qu'il est en réalité plus difficile que d'autres qui sont moins simples en apparence. La principale raison en est dans la disposition du cornet, dont le boi'd inférieui* est parfois tellement recourbé que l'instrnment ne poui'rait pénétrer dans le méat qu'avec effraction ou en causant de vives douleurs.

Remarquons en passant que le prolongement du bourrelet de la pituitaire jusqu'à la trompe est une condition désavantageuse qui prédispose aux obstructions de l'oiMfice tubaire à la suite du coryza.

Le pavillon se trouve également situé à 12 ou 15 millimètres au-dessus du voile du palais et à une distance à peu près égale en arrière du bord postérieur de la voûte palatine.

Un s'écartera donc peu de la vérité en disant que l'orillce pliaryngien de la trompe d'Eustache (nous entendons le bord supérieur de cet orifice) est situé au-dessus de l'apophyse basilaire, en avant de la paroi postérieure du pharynx, en arrière du cornet inférieur, au-dessus du voile du palais, en arrière et audessus du bord postérieur de la voûte palatine, à une distance de 12 à 15 millimètres sensiblement égale pour chacun de ces points, c'est-à-dire que l'orifice tubaire occupe à peu près le centi'e de la paroi latérale du pharynx dans l'ai'rière-cavité des fosses nasales.

Il est un détail sur lequel je désii'e insistei", car il est très important pour le cathétérisme et n'a pas encore, je pense, été signalé. Le toucher de la voûte palatine pratiqué soit avec le doigt, soit avec un instrument, donne lieu à une véritable illusion que chacun vérifiera aisément. Il semble au toucher que la portion osseuse de la voûte palatine se continue un bon centimètre de plus en arrière que cela n'a lieu en réalité, si bien que, si l'on ne s'en rapportait qu'à cet examen superficiel, on dirait avec raison que l'orifice tubaire se trouve situé au-dessus du voile du palais et correspond exactement à l'union de la voûte et du voile. Or c'est une erreur que l'on peut constater sur une coupe analogue à celle de la figure 56.

.l'ai recherché la cause de cette illusion, et il m'a été facile de constater (|u'elle était due à la présence de l'aponévrose palatine : celle-ci, fortement tendue d'une apophyse ptérygoïde à l'autre, continue le plan osseux et se termine en arrière par un rebord net et tranchant sur lequel le doigt éprouve un petit ressaut absolument comme un rebord osseux. Cette aponévrose reçoit le tendon du péristaphylin externe, dont elle peut à la rigueur être considérée comme l'épanouissement.

11 résulte de cette disposition qu'au toucher le voile du palais ne se distingue de la voûte qu'à 1 centimètre et demi à peu près en arrière de son origine réelle : or c'est précisément à ce niveau, c'est-à-dire au boi'd postérieur de l'aponévrose palatine, que correspond le pavillon de la trompe d'F^ustache.

Me basant sur les dispositions anatomiques précédentes, j'ai adopté le procédé