MOUVEMENTS OBLIQUES OU DIAGONAUX

Les mouvumeuLs (obliques oa diagonaux sont ceux par lesquels la pupille est portée clans les points intermédiaires aux quatre points cardinaux que nous venons d'étudier, c'est-à-dire portée, en haut : en dehors et en dedans; en bas: en dehors et en dedans. Il résulte des expériences de Donders (1) que pendant la production des mouvements cardinaux précédemment étudiés le méridien vertical du globe (on désigne ainsi le grand cercle qui, passant par le centre de la cornée, divisei-ait le globe en deux moitiés latérales) ne cesse pas d'être vertical, c'est-à-dire que la divergence et la convergence, l'élévation et l'abaissement, se produisent sans que l'axe vertical s'incline soit à droite, soit à gauche.

Les mouvements obliques ou diagonaux ne sauraient, au contraire, avoir lieu sans que le méridien vertical antéro-postérieur, ou, ce qui revient au même, sans que l'axe vertical du globe, passant en 0, s'incline soit en dedans, soit en dehors. C'est à ce mouvement d'inclinaison de l'axe vertical qu'on donne le nom de rotation, pour le distinguer des mouvements d'adduction, d'abduction, d'élévation et d'abaissement, et encore faut-il faire remarquer qu'on ne se sert que de l'extrémité supérieure de l'axe vertical pour désigner le sens de la rotation. Suivant qu'un muscle porte l'extrémité supérieure de l'axe vertical en dedans ou en dehors, on dit que ce muscle est rotateur en dedans ou en dehors: c'est ainsi, par exemple, que les deux droits supérieur et inférieur, qui sont tous les deux adducteurs, sont en même temps : le premier, rotateur en dedans, et le second, rotateur en dehors ; que les obliques, qui sont tous les deux abducteurs, sont en même temps : l'oblique supérieur, rotateur en dedans; l'oblique inférieur, rotateur en dehors, ce que l'examen seul de la figure 74 suffit à faire comprendre.

En effet, la ligne F'P, qui représente le grand oblique, inclinera en se raccourcissant le point 0 vers F', c'est-à-dire en dedans, tandis que le raccourcissement de la ligne GVQ, qui représente le petit oblique, aura pour effet d'incliner le même point 0 en dehors. Le premier de ces muscles est donc rotateur en dedans et le second rotateur en dehors.

De môme, la ligne XX, qui représente le droit supérieur, par suite de son obliquité, exerce sur le globe un léger mouvement de rotation et incline le point

(1) Douders s'était proposé de rechercher ce que devieiiL le niéridieu vertical autéro-postérieiir pendant les différents mouvements du globe.

Ses expériences sont basées sur la propriété que possède la rétine de conserver pendant quelques minutes l'impression des objets lumineux.

Après avoir fixé im certain temps une bande lumineuse verticale placée sur un fond noir, Douders portait ses regards dans telle ou telle direction et pouvait comparer la position de cette impression lumineuse persistante avec celle des autres olDJets qui passaient dans le champ visuel. Cet auteur est arrivé aux conclusions suivantes :

1° Lorsqu'on regarde, dans l'exercice de la vision binoculaire, dans le plan du méridien horizontal, quelle que soit, dans ce plan, la direction du regard associé, le méridien vertical reste toujours parfaitement vertical.

2° Lorsqu'on regarde de haut en bas ou de bas en haut dans le plan vertical, c'est-à-dire directement, ce méridien vertical demeure toujours vertical.

3° Quand les regards sont posés obliquement à droite ou à gauche, soit en haut, soit en bas, dans les positions intermédiaires aux plans horizontal et vertical, les méridiens verticaux de chaque globe s'inclinent parallèlement entre eux dans la direction oh se porte le regard associé.

iMOUVEME.NTS OBLIQUES OU DIAGONAUX.

() on tlodans, laiulis ([ue le droil iiilerieur placé au point, diainéU-alonionL opposé du spliéi'oïdc poi'le nécessan'cnienl on dehors ce mémo point 0. Mais on conçoit qne, par snito do leur mode d'insertion, les muscles obliques soieiU des rotateurs bien autrement puissants que les droits supérieur et inférieui" : copondani ces derniers muscles, cpie M. (iii'aud-Toidou désigne enc())'e sous le nom d'obliques poslérlexrs, par rapport aux deux obliques vi'ais, qu'il appelle antérieurs, jouissent d'un pouvoir l'otateur plus considérable lorsque l'œil a été préalaltlouuMil mis en convej'gouco par l'action du di'oit interne.

(Juoi qu'il eu soit, il résulte tle ce qui précède que les droits supérieur et inférieur, ainsi que les obliques, ont la propriété de faire exécutei' an globe de l'œil trois sortes de mouvements: un mouvement d'élévation et d'abaissement autour de l'axe hori/ontal : lui mouvement d'adduction et d'abduction

A^dtluctioji l-ij—

j'^ l)aisseïuenl"

Fig. 75. — Figure destinée à faire comprendre Far/ion des divers muscles de l'œil sur les déplacements de la pupille. Au repos, la pupille occupe le centre de la ficpire.

autour de l'axe vertical, et un mouvement de rotation autoui- de l'axe antéropostérieur.

Il nous sera très facile, avec notre analyse précédente, de détei'miner les muscles qui président aux divers mouvements obliques.

Prenons, par exemple, le mouvement obli((ue eu haut et en dedans, et décomposons-le : il est la résultante du mouvement direct d'élévation et du mouvement d'adduction. Mais le mouvement direct d'élévation est le ]'ésultat de l'action combinée du droit supérieur et de l'oblique de m»m coutraire, c'est-à-dii'(! de l'inférieur; quant au mouvement d'adduction, il a pour agent le droit interne : donc le mouvement oblique ou diagonal, dans lequel la pupille l'egarde en haut et en dedans, est produit par les muscles : droit interne, droit supt'rieur et oblique inférieur. Un raisonnement identique montrera que le mouvement en bas et en dedans est le résultat de l'action combinée des muscles droit interne, droit inférieur et oblique supérieur.

Les mouvements diagonaux en dehors seront produits par les mêmes agents de l'élévation et de l'abaissement que les mouvements en dedans, plus l'association du droit externe substitué à l'interne.

En résumé, un seul muscle concourt au mouvement d'addnctiou ou d'ab-

174 ANATOMIE TOPOGRAPIIIQUE.

ductiou. Deux muscles concourent au mouvement d'élévation ou d'abaissement. Trois muscles concourent aux mouvements obliques ou diagonaux.

Le schéma ci-dessus (fig. 75) nous semble devoir ajouter encore à la simplicité de la démonstration.

Quant au rôle de chaque muscle en particulier, il peut se résumer dans le (;il)le;iii suivant :

1° Droit interne \ Adducteur.

2° Droit externe ( Abducteur.

/ Elévateur.

3° Droit supérieur Adducteur.

( Rotateur en dedans.

/ Abaisseur.

-4'' Droit intérieui* < Adducteur.

( liotateui- en dehors.

! Abducteur.

Abaisseur.

Rotateur en dedans.

/ Abducteur.

6° Oblique inférieur, petit oblique | Elévateur.

( Rotateur en dehors.

Suivant que le globe de l'œil est préalablement porté dans l'adduction ou dans l'abduction, l'action des muscles di'oit inférieur et grand oblique se modifie ; pour prendre l'exemple le plus saillant, le grand oblique, qui dans la position noi'male du globe est principalement abducteur, devient presque exclusivement abaisseur loi'squ'il agit, le globe étant clans l'adduction.

Le tableau suivant i-end compte de ces diverses modifications :

i moins Abaisseur, plus Adducteur, plus Rotateur en dehors.

[ plus Abaisseur.

Dans l'adduction, le grand oblique devient moins Abducteur.

( moins Rotateur en dedans.

{ plus Abaisseur.

Dans l'abduction, le droit inférieur devient uKjins Adducteur.

( moins Rotateur en dehors.

/ moins Abaisseur.

Dans l'abduction, le grand oblique devient } plus Abducteur.

( plus Rotateur en dedans.

Comme corollaire à l'étude des muscles de l'œil, il m'a paru utile de présenter un résumé clinique succinct des paralysies musculaires.

La paralysie des muscles de l'œil a pour conséquence une déviation de l'organe, un strabisme; ce strabisme d'origine paralytique a des caractères qui le distinguent du strabisme vrai, c'est-à-dire de celui qui est consécutif à la différence de longueur des muscles antagonistes.

MOUVEMENTS OliLlorES OU DIAGONAUX. 17o

Dans le casde paralysii' d'un scmiI (t'il, si (iii |)rali((iK' roccliisioii de l'u'il sain, on reinar(|uc unv tliniinidion nolahir dans la ntoilic de l'd'il malade : Tai'c cxrin'sir (|n"il peut décrire est moins considci-ahle ([u'à lélal noi'uial, ce (|ni n"a pas lien dans le strabisme vrai.

La dt'\ ialion secondaire de r(eil sain dans la paralysie muscnlaire est plus grande ([ue la déviation primitive de Idul nuilade, tandis ([uc ces deux déviations sont égales dans le strahisnu' ,1 1.

Enfin, il y a presque toujours, dans le ])remier cas, diplopie binoculaire; c'est même là très souvent ce cpii constitue le seul siyne vraiment manifeste de la paralysie oculaire.

La diplopie ne fait défani cpie dans (pi(d((nes rares cas, comme dans celui d"and)lyo|>ie d'un des deux yeux. Il esl d'autres circonstances où le malade peut encore j)ar sa volonté annihilei' cette diplopie, qui est très gênante et cause du vertige, mais poui' cela il est obligé de donner à sa tète une attitude renversée ou pencliée qui |)ai' elle seule peut mettre le cbirni'gien sur la voie du diagnostic.

La diplopie, l'un des symphunes les plus impoi-tants de la paralysie ocidaire, est aussi ce qui la distingue le mieux du strabisme. Dans le strabisme, en efiét, la diplopie est éphémère, tdle n'existe (pi'au début de l'alfection. L'borreur de la vision double fait que tout d'abord le malade exclut un O'il (celui ({ui jouit de la plus foi'te insuffisance musculaire, ou encore celui dont l'acuité visuelle est la moins c(Misidérable) de la vision binoculaire, puis peu à peu arrive à produire chez lui ce phénomène désigné sous le nom de neuti'alisatioii des images rétiniennes. Cette neutralisation n'est autre chose que l'impossiln'lité pour la rétine de pouvoir être impressionnée facilement et rapidement par la lumière; c'est une sorte d'anesthésie que l'on observe assez souvent après l'opération de la cataracte, où le malade, aussitôt que le cristallin opaque est extrait, n'accuse d'antre sensation que de voir une teinte l)leue générale.

Par une attitude spéciale de la tète, le malade atteint de pai'alysie oculaire peut donc faire disparaître sa diplopie, grâce à ce que celle-ci n'existe que dans une moilié du champ visuel, que ce soit dans le sens latéral ou dans le sens vertical. Cette moitié est précisément celle vers laquelle devrait être tournée la pupille, si tel ou tel muscle n'était pas pai'alysé ; en un mot, la diplopie n'existe qu'au moment où devrait fonctionner le muscle paralysé. Il faut ajouter aussi que les images doubles sont d'autant plus écartées l'une de l'autre que l'action du muscle devrait être portée à son maximum.

Comment arrive-t-on, lorsqu'il y a diplopie dans une des moitiés latérales du champ visuel, à savoir de rpiel coté est la paralysie, si elle vieid du di'oit externe d'un côté ou du droit interne de l'anti'e?

Comment résout-on le même problème quand la diplopie occupe une des moitiés verticales du champ visuel?

Noiis supposons que le cas pr(.^sente quelque dilticulté, c'est-à-dire que le

(Ij Voici ce qu'est la déviation secoudaire et comment ou la constate : supposez une paralysie du droit externe gauche; faites regarder le malade eu l'ace, l'œiL malade est dévié en dedans de 1 à 6 millimètres : c'est là la déviation primitive; fermez l'œil sain, alors l'œil malade seul essayera de fixer le même point que tout à l'heure, et le malade fera de grands efforts pour fixer ce point, ce qu'il ne pourra faire qu'incomplètement; au même instant découvrez rapidement l'œil sain, et vous le verrez fortement en dedans, beaucoup plus en dedans que ae l'était tout à l'heure l'autre œil : c'est là la déviation secondaire.

sti-ahisme est à peine appai-ent, ((iie l'arc excursif de l'œil est peu diminué, que la diplopie accusée par le malade est à peu près le seul signe manifesté, comme ilai-ri\e dans beaucoup de paralysies incomplètes. Voici le pi'océdé suivi généralement :

On se sert de vei'res colorés en rouge ou en bleu : les malades étant dans une chambre obscure portent devant l'un des yeux, n'importe lequel, un decesverres colorés. L'explorateur, placé à 3 ou 4 mètres, et muni d'une bougie allumée, commande au malade de tenir la tète fixe et de suivre la flamme de cette bougie dans tous les points où il la portera, c'est-à-dire en haut, en bas, à droite, à gauche, ou bien encoi'e dans des directions intermédiaires à ces points. Si l'un quelconque des muscles est incapable de porter l'œil dans le sens indiqué, l'œil sain seul pourra fixer la lumière, et alors, les deux yeux cessant de converger vers ce même point, la lumière de la bougie ira l'oi-mer son image sur la rétine en des points qui ne seront pas identiques : il y aura diplopie, l'une des images paraîtra coloi'ée suivant la couleur du verre.

Prenons un exemple : un malade présente de la diplopie lorsqu'il regarde à gauche : évidemment l'un des deux muscles qui portent les yeux à gauche, le droit externe gauche ou le droit interne droit, est paralysé. Pour déterminer lequel des deux, plaçons un verre rouge au devant de l'un des yeux, le gauche, si l'on veut. L'image rouge se trouvera à droite ou à gauche de celle qui n'est pas colorée; si elle est à droite, les images sont croisées. Or la physiologie nous enseigne que, lorsque les images sont croisées, les axes optiques se décroisent ou divergent ; qu'inversement, lorsque les images ne se croisent pas, les axes optiques se croisent : donc, dans le cas particulier, les axes optiques divergent, c'est-à-dire que l'œil droit n'a pu suivre l'œil gauche, et que la paralysie porte sur le muscle droit interne du côté droit. Si les images étaient homoiiymes, c'est-à-dire non croisées, cela signifierait que les axes optiques se croisent, que l'œil gauche n'a pu se porter suffisamment en dehors, que son muscle droit externe est paralysé. Généralisant le fait, nous dirons que dans la paralysie crun des droits mfernes les images sont croisées, tandis que dans la paralysie d'un des droits externes les images sont homonymes ou directes.

Autre exemple : un malade présente de la diplopie lorsqu'il regarde en bas : c'est qu'évidemment les agents de l'abaissement sont paralysés dans l'un des deux yeux. Il s'agit de déterminer quel est l'œil atteint de paralysie et quel est celui des deux muscles abaisseurs de cet œil (droit inférieur et grand oblique) qui est paralysé.

Plaçons un verre rouge au devant de l'un des deux yeux, le gauche, si l'on veut. L'image rouge se trouvera au-dessus ou au-dessous de l'autre image. Si elle se trouve au-dessous, c'est que l'image rétinienne de ce côté se fait au-dessus de la macula, c'est-à-dire que l'œil gauche n'a pu s'abaisser autant que l'autre, et que c'est du côté gauche qu'a lieu la paralysie. Si au contraire l'image rouge était au-dessus de l'autre, la paralysie frapperait l'œil droit.

Généralisant le fait, nous dirons que dans la diplopie inférieure F image située le plus bas est celle qui voit V œil paralysé.

Il reste à déterminer celui des deux muscles abaisseurs qui est paralysé. Or, dans le cas que j'ai supposé, les images ne sont pas seulement situées directement l'une au-dessus de l'autre, mais elles subissent encore un écarte-