A, — ENVELOPPES DE LA VERGE

Les enveloppes de la verge sont encore désignées sous le nom de fourreau. Elles se composent de plusieurs couches qui, s'emboîtant autour des corps caverneux et du corps spongieux de Turèthre, se moulent sur eux pendant Tampliation ou le retrait de Torgane. On en distingue quatre : une cutanée, une musculaire, une celluleuse et une fibreuse.

{.Couche cutanée. — La peau présente des caractères différents suivant le point où on la considère. Au niveau de la racine, elle est épaisse et doublée de graisse ; elle est recouverte par des poils qui se continuent avec ceux du pénil et s'avancent sur la face inférieure plus que sur la supérieure. On y rencontre une grande quantité de follicules sébacés volumineux. Fine et transparente sur le corps, on aperçoit au travers le réseau veineux superficiel ; elle contient aussi un grand nombre de glandes sébacées, souvent volumineuses, et faisant relief à sa surface. A ces glandes sont annexés des follicules pileux rudimentaires. Elle n'est plus doublée à ce niveau d'aucun pannicule adipeux. Sur la face inférieure existe un raphé qui se continue avec celui du scrotum et rappelle la soudure sur la ligne médiane des deux lèvres de la gouttière caverneuse.

La peau de la verge est remarquable par son élasticité et son extrême mobilité. Il en résulte que, si, dans l'opération du phimosis, on attire sans précaution la peau au devant du gland, pour en pratiquer l'excision, il peut se faire qu'après l'opération le tégument corresponde à la racine de l'or-

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giine, cL que ia verge soit complètement dépouillée. P;ir contre, Celse nous enseigno qu'il n'était pas rare, chez les Romains, de refaire un prépuce aux sujets circoncis. Pour cela, on attirait la peau au devant du gland, et on la fixait par un fil, puis on pratiquait une incision circulaire à la racine de la verge, la peau glissait, et il en résultait une large plaie circnlaîre qui se cicatrisait.

La peau affecte des rapports très-variables avec le gland : tantôt elle n'arrive que jusqu'à la couronne, et se continue avec la muqueuse ; parfois elle recouvre une partie seulement du gland ; d'autres fois elle déborde cet organe et forme le prépuce.

Arrivée à une certaine distance au devant du gland, la peau se resserre de façon à former l'oriCce ou le limbe prépulial; elle se replie ensuite, s'adosse à elle-raôme, prend les caractères d'une muqueuse, et, parvenue au niveau de la couronne du gland, se réfléchit pour se continuer avec celui-ci. Il on résulte la formalion d'une gouttière circulaire entourant la couronne ; toutefois, la gouttière est interrompue en bas par suite de l'adhérence d'un repli de la muqueuse au gland, repli qui constitue le frein ou fiiec.

Le frein est plus ou moins long. Il est parfois si court et s'attache si près de l'ouverture uréthrale, qu'il se déchire dans le coït et devient la source d'une véritable g5no. Il convient alors, après l'avoir préalablement Lendu, d'en exciser une portion. On applique une serre-fine sur les deux lèvres de la petite plaie qui en résulte.

Le prépuce est donc formé par une sorte de sac cutanéo-muqueux, ouvert en avant, et recouvrant complètement le gland, Certains sujets naissent sans prépuce, d'autres ont un prépuce dont l'orilice est suflisammont large pour permettre de découvrir facilement le gland dans le coït, d'autres enlin présentent le gland constamment recouvert, ce qui constitue le pMmotû cottgénital. C'est dans ce dernier cas seulement, selon moi, qu'il convient de pratiquer la circoncision, mats il faut toujours la pratiquer, parce que le phimosis expose à des accidents nombreux. Je signalerai en particulier la balanite et la balano-posthite, qui ne se rencontrent que chez les sujets atteints de ce vice de conformation, par suite de l'impossibilité où ils sont de prendre les soins de propreté convenables; une plus grande aptitude à contracter les maladies contagieuses; de plus, le gland comprimé se développe incomplètement, il reste petit et conique.

L'orifice prépulial peut Être complètement oblitéré à la naissance, ainsi que J.-L. Petit en rapporte de curieuses observations ; il est parfuis si étroit, qu'il reçoit tout au plus un stylet de trousse, et l'on conçoit à peine que des parents laissent parvenir leurs enfants à l'&ge d'homme sans avoir fait disparaître cette malformation. La miction est alors dilBcile; l'urine s'accumule dans la poche préputiale distendue, et s'écoule ensuite sous la pression des doigts. La muqueuse linit par s'épaissir, s'indurer, s'incruster de matières calcaires. L'émission du sperme éprouve la même difficulté que l'émission de l'urine, et il en résulte l'infécondité.

Il est utile dans ces cas de faire la circoncision aussitôt que possible, car il se produit presque toujours des adhérences entre la muqueuse du prépuce et celle du gland. Il n'est pas rare de rencontrer ces adhérences, même chez tes petits enfants, mais elles cèdent, en général, i des tractions exercées avec les doigts ou avec des pinces, tandis qu'îi un ûge plus avancé on trouve parfois le gland et

le prépuce si intimement soudés, qu'il faut les séparer Tun de l'autre péniblement à coups de ciseaux.

L'un des accidents les plus curieux du phimosis esileparaphimosis. Le gland, sur les sujets atteints de phimosis, est constamment recouvert par le prépuce, que la verge soit & l'état normal ou à l'état d'érection, et il ne se découvre pas dans le coït. Or, il peut arriver que, durant Taccomplissement de cet acte, ou pendant la masturbation, le prépuce soit retiré violemment en arrière de la couronne du gland, de telle sorte que le limbe préputial se trouve en contact avec le corps de la verge. Le gland, serré à sa base comme avec une ficelle, se congestionne davantage, et il devient impossible pour le patient de remettre le prépuce en place, ce qui constitue le paraphimosis. L'étranglement est d'ailleurs en rapport avec le degré d'étroitesse du prépuce. Si l'on est appelé de bonne heure, il est presque toujours possible de remettre les choses en état, en pétrissant en quelque sorte le gland en même temps qu'on attire le prépuce en avant ; mais, après plusieurs jours, cette manœuvre ne réussit plus, en général; il existe un gonfiement énorme, une ulcération plus ou moins profonde en arrière du gland, quelquefois de la gangrène, et le seul moyen de faire disparaître la douleur, ainsi que les phénomènes d'étranglement, consiste à opérer un débridement dans une direction parallèle à l'axe de l'organe. L'incision doit être faite sur le dos de la verge ; elle doit être profonde, c'est-à-dire pénétrer jusqu'à l'enveloppe des corps caverneux exclusivement.

L'opération du phimosis a pour but de permettre de découvrir le gland et non de retrancher toutou partie du prépuce, ce qui n'est pas toujours utile. En effet, deux circonstances se présentent : le prépuce recouvre exactement le gland, sans le dépasser, et paraît être exactement moulé sur lui ; il doit à l'étroitesse seule de son orifice de ne pouvoir être ramené en arrière. Il sjiffit alors de pratiquer avec des ciseaux une simple incision au niveau de la face dorsale du gland, de rabattre les deux lèvres de la plaie, et de réunir la muqueuse et la peau par quelques serres-fines. M. le D' Hiie de Rouen a proposé récemment de faire la section lente avec un fil de caoutchouc. C'est dans cette circonstance que le procédé de dilatation de Nélaton convient spécialement.

Dans un second cas, non-seulement l'orifice du prépuce est trop étroit, mais encore ce dernier est beaucoup trop long et dépasse plus ou moins l'extrémité du gland : il faut alors en retrancher une partie et pratiquer la circoncision proprement dite.

Une grande quantité de procédés ont été appliqués à cette opération, qui est la plus ancienne de la chirurgie ; la plupart ont eu plus ou moins pour but de faire la section de la peau et de la muqueuse au même niveau. Or, cette préoccupation me paraît avoir été exagérée. Je ne vois pas la nécessité de sectionner la peau et la muqueuse exactement à la racine du gland, de façon à enlever le prépuce en totalité, car le but qu'on cherche à atteindre, en définitive, c'est de découvrir le gland ; si ce résultat était obtenu malgré la longueur du prépuce, on ne ferait pas d'opération. Sans doute, il faut se garder d'attirer la peau fortement en avant, de façon qu'après l'incision elle se trouve correspondre à la racine de la verge, mais il est inutile de s'évertuer à ce que toute trace de prépuce ait disparu.

Voici comment j'ai procédé un bien grand nombre de fois, et avec un résultat très-satisfaisant. Après avoir marqué la portion de peau qui correspond à la