CHAPITRE IX

Développ^meul de* orgnnes génKa-nrluniri

I de rbommo.

A. Vessie. — La vessie provient de la vésicule allanloïde. Cette dernière naît . de la partie inférieure de l'intestin, et lorsque les lames ventrales de l'embryon se rapprochent pour former l'ombilic, elle se trouve divisée en deux portions, l'une extra- et l'autre in tra-fœ taies. La première concourt à la formation du cordon ombilical, la seconde forme l'ouraque et la vessie, L'ouraque s'oblitère tandis que la vessie se distend ; quelquefois cependant l'ouraque reste perméable, et il en résulte une Qstule urinaire ombilicale.

A l'origine, la vésicule allantoïdc communiquant avec la partie inférieure de l'intestin, il existe alors un cloaque comme on en observe chez certains animaux; les deux cavités se séparent ensuite l'une de l'autre suivant un mécanisme qui n'est pas bien connu ; la vésicule allantoïde se fronce, se rétrécit à sa partie inférieure, en un point qui sera le col de la vessie. Elle se termine en un culde-sac qui constitue le sinus uro-génital. La prostate et la portion membraneuse de l'urèthre se développent aux dépens de ce sinus, tandis que la portion spongieuse est une dépendance du feuillet externe du blastoderme,

J'ai déjà mentionné un vice de conformation de la vessie qui consiste dans l'absence de sa paroi antérieure, l'exstrophie de la vessie, dont il est, ce me

semble, difficile de se rendre compte à Taide du mode de développement que je viens de rappeler.

B. jReins, — Les reins sont remplacés dans les premiers temps de la vie intrautérine par un organe transitoire, le corps de Wolff. Quant aux reins véritables, ils proviennent de la vésicule allantoïde et sont représentés au début par deux culs-de-sac naissant de la paroi postérieure de cette vésicule. Ces culs-de-sac s'allongent et deviennent les uretères. Us donnent également naissance aux tubes urinifères et aux corpuscules de Malpighi.

Organes génitaux extei*nes. — Nous venons de voir que deux cavités occupent l'extrémité inférieure de l'embryon, toutes deux terminées en cul-de-sac : l'intestin et la vésicule allantoïde. Elles communiquent entre elles et forment le cloaque. Le cul-de-sac de la vésicule allantoïde porte le nom de sinus uro-génital ; il reçoit l'extrémité du canal déférent et donne naissance à la portion prostatique et à la portion membraneuse de Turèthre. A ce moment, il n'existe pas encore trace des organes génitaux externes (corps caverneux, portion spongieuse de l'urèthre, scrotum). Il n'y a pas non plus d'anus.

Les organes génitaux externes se développent aux dépens du feuillet externe du blastoderme, vers la cinquième ou la sixième semaine. On voit d'abord apparaître une fente sur la face cutanée de l'embryon, vis-à-vis du sinus uro-génital et de l'extrémité inférieure de l'intestin. Cette fente s'agrandit par suite de la destruction successive du blastème interposé entre le tégument et le sinus. Bientôt se développe une cloison transversale (le périnée) qui partage cette fente en deux étages : l'un antérieur aboutissant au sinus uro-génital, l'autre postérieur aboutissant à l'intestin : en même temps se ferme la communication entre l'allantoïde et la cavité intestinale.

Nous verrons plus loin, en étudiant le rectum, quelle clarté ces notions d'embryogénie jettent sur les vices de conformation de l'anus. On comprend aisément, d'après ce qui précède, l'existence des fistules recto-uréthrales congénitales, qui ne sont que la continuation d'un état embryonnaire.

De chaque côté de la fente ne tardent pas à apparaître, d'après Coste, deux bourgeons qui deviennent les corps caverneux chez le mâle et le clitoris chez la femelle.

Au-dessous de ces deux bourgeons naissent deux renflements qui sont l'origine du scrotum ou des grandes lèvres, suivant le sexe. A cette période de la vie embryonnaire, si on ne considère que les organes génitaux externes, il n'est donc pas possible de distinguer le sexe, ce qui a pu faire dire, mais inexactement, que le sexe féminin n'était que le résultat d'un arrêt dans le développement.

Les deux bourgeons supérieurs ou péniens, d'abord séparés par la largeur de la fente, se portent en avant et se rapprochent l'un de l'autre ; puis ils se soudent par leur face supérieure, tandis que sur la face inférieure persiste une gouttière. Vers le cinquantième ou soixantième jour, les bords de cette gouttière se rejoignent et circonscrivent un canal qui constitue la portion spongieuse de l'urèthre. Le canal se continue en arrière avec l'extrémité antérieure du sinus uro-génital devenu portion prostatique et portion membraneuse.

Chez la femelle, les bords de la gouttière ne se réunissent pas et forment les petites lèvres ou nymphes, qui sont ainsi l'analogue du corps spongieux de l'urèthre du mâle.

nÉVELOPPEMEHT DE9 OHnANES r.ÉNlTO-l'RlNAinES.

Le canal de l'urÈthre se développe donc par denx parties primitivement indépendantes l'une de l'autre : l'une, postérieure (portions prostatique et membraneuse), provient de l'allantoïde ; l'autre, antérieure (portion spongieuse), procède des bourgeons péniens. La partie postérieure ne présente pas d'arrtt de développement qui lui soit propre, à part la llslule n ré th ru- rectale, mais il n'en est pas de même de la portion antérieure.

Les deux principaux vices de conrormation qui se rallarhent au développement de la portion spongieuse de l'urètbre sont \'fiypo»padiaf elVépif/iadias.

Rien de plus aisé que de se rendre compte de l'existence de l'hypospadias : il consiste dans la persistance de la gouttière qui occupe primitivement la Tacc inférieure des deux bourgeons péniens réunis pour former le corps caverneux ; les deux bords de la gouttière ne se sont pas rapprochés. La réunion peut avoir manqué sur toute l'étendue de la gouttière, et l'urHhre s'ouvre alors au périnée entre lesdeui bourgeons scrotaux ; ceux-ci restent écartésl'un de l'autre comme pendant la période embryonnaire. Le plus souvent la réunion s'est faite en arrière, et l'urèthre s'ouvre sur la face inférieure de la verge à une dislance variable de l'extrémité du gland.

Jusqu'à notre époque, l'hypospadias, surtout les variétés périnêale et scrotale, était considéré comme au-dessus dos ressources de l'art, mais dans ces dernières années MM. T. Anger et Doplay ont imaginé de nouveaux procédés opératoires fort ingénieux et obtenu des résultats remarquables, M. Duplay en particulier a formulé ce précepte capital de pratiquer la restauration en plusieurs temps et de commencer parla partie antérieure, de façon à transformer successivement l'hypospadias en une fistule périnêale que l'on oblitère en dernier lieu. On évite ainsi de mettre l'urine en contact avec le» lambeaux, cause fréquente et k peu près fatale de gangrène.

L'histoire de l'épispadias est loin d'être aussi simple. Il peut être incomplet, c'est-à-dire que l'urèthre s'ouvre sur le dos de la verge en un point plus ou moins rapproché du gland ; il est complet quand l'urèthre s'ouvre au niveau du pénis. La portion spongieuse du canal est niurs représentée par une gouttière qui occupe le dos de la verge.

Pour A. Richard, dont l'opinion a été partagée par M. Richet, l'épispadias est le résultat de la (Issure des corps caverneux au même titre que l'hypospadias est la conséquence de la tissure du corps spongieux de l'urèthre, et, comme l'arcade pubienne et les corps caverneux se développent simultanément, il n'y a pour ces auteurs qu'un pas de l'épispadias à l'exstrophic de la vessie ; le premier vice de conformation ne serait qu'un degré du second.

Dolbeau a combattu cette manière de voir en démontrant que les corps caverneux n'étaient pas écartés et que le vice de conformation ne portait jamais que sur la portion spongieuse de l'urèthre, c'est-à-dire sur l'appareil génital externe. Voici comment l'auteur explique le mode de production de l'épispadias : « Admettons que, par suite de certains troubles dans le développement, la gouttière caverneuse, qui fait suite au sinus uro-génital, occupe la partie supérieure au lieu de la partie inférieure ; en d'autres termes, que les deux éminences, qui par leur développement constitueront le corps du pénis, au lieu do se souder en haut, se réunissent par en bas : elles interposeront entre elles une gouttière qui, par exception, sera superposée aux corps caverneux. La gouttière caverneuse une fois située à la partie supérieure, si les bords se réunissent, le canal

de Turèthre sera constitué, mais sur le dos de la verge ; si, au contraire, la réunion manque, le sujet sera atteint d'un vice de conformation en tout semblable ^à rhypospadias, et qu'il faudra appeler Tépispadias. »

Ce qui caractérise Tépispadias, ce n'est donc pas seulement un arrêt de développement : il existe en même temps une anomalie dans la situation de la portion spongieuse de Turèthre qui occupe la face dorsale et non la face inférieure de la verge, il y a inversion du canal : aussi Dolbeau le désigne-t-il sous le nom de « fissure uréthrale supérieure avec inversion deTurèthre ».

Les deux bourgeons inférieurs ou scrotaux, d'abord séparés, ne tardent pas à se réunir l'un à l'autre ; la cloison des dartos et le raphé médian sont la trace de cette réunion ; le raphé du scrotum se continue avec celui de la face inférieure de la verge, qui représente la réunion des deux bords de la gouttière caverneuse. Les bourgeons scrotaux peuvent rester séparés et ressembler aux grandes lèvres. Si la portion spongieuse de l'urèthre fait en même temps défaut, le sujet a toutes les apparences extérieures du sexe féminin, et il faut regarder de près pour découvrir l'erreur. On recherchera surtout alors si un testicule occupe chaque moitié du scrotum.

Je ne ferai que mentionner quelques autres vices de conformation de l'urèthre signalés dans la thèse de M. Guyon, tels que : étroitesse du méat, absence totale ou partielle de l'urèthre, dilatation congénitale.

D. Testicule. — Le testicule est remarquable en ce qu'il éprouve pendant la vie intra-utérine une migration qui le porte de la cavité abdominale dans l'intérieur du scrotum. La migration peut ne pas s'accomplir ; elle est parfois défectueuse, et il en résulte un certain nombre d'anomalies du plus haut intérêt.

Dans les premiers temps de la vie intra-utérine, les testicules sont situés de chaque côté de la colonne lombaire et ont la forme de languettes indépendantes. Ils occupent le côté interne d'un organe transitoire, le corps de Wolff, appelé encore corps d'Oken, faux reins, reins primordiaux, reins primitifs. Le corps de Wolff est, d'après Coste, composé d'un grand nombre de tubes à direction horizontale et parallèles, enroulés sur eux-mêmes et allant s'ouvrir à angle droit dans un conduit commun dirigé verticalement. Ce conduit commun (conduit du corps de Wolff) s'abouche lui-même avec le pédicule de la vésicule allantoïde et constituera le canal déférent.

La languette représentant le testicule s'accroît, les canaliculcs spermatiques s'y développent et l'organe prend une forme ovoïde. Alors les tubes formant la partie moyenne du corps de Wolff se confondent avec la substance testiculaire et constituent la tête de l'épididyme. Les tubes supérieurs et inférieurs s'atrophient.

Les testicules occupent la région lombaire jusqu'au troisième ou quatrième mois. A partir de cette époque, ils descendent ; au septième mois, ils s'engagent dans le canal inguinal, et en général ils occupent le scrotum au huitième, c'està-dire avant la naissance.

Par quel mécanisme s'opère cette descente ? On est généralement d'accord aujourd'hui pour l'attribuer à l'action du gubemaculum testis de Hunter. Cet organe consiste en un cordon de forme conique, simple en haut, divisé en bas en trois faisceaux. En haut, il se fixe à l'extrémité inférieure du testicule, à l'épididyme et au canal déférent ; des trois faisceaux inférieurs, l'un, externe,.

s'attache à l'arcado crurale : l'autre, interne, sur l'épine du pubis ; le troisième, ou moyen, au fond du scrotum.

Le gubernaculum teslis est de nature oiusculaire et mérite bien le titre de musculus lealis. Il exerce sur l'organe une traction de haut en bas et l'entraîne vers le scrotum, Pour Curling et Godard, chaque faisceau joue dans ce bot nn rôle spécial : l'externe l'attire vers l'orifice supérieur du canal inguinal ; l'interne lui fait traverser ce canal pour l'amener au dehors, et le moyen le porte en bas au fond du scrotum. Toutefois, d'après MM. C. Robin et Rouget, le faisceau moyen ne serait pas musculaire, mais celluleux, en aorte que le testicule gagnerait le fond du scrotum sous l'influence de plusieurs causes : la pesanteur, la pression des viscères, la contraction des parois abdominales ou la rélracUon du faisceau moyen.

M. Sappey rejette ces diverses opinions : il pense que la descente du testicule n'est pas due à la contraction du gubernaculum, mais h un inégal allongement du gubernaculum et de la portion sous-ombilicale de l'abdomen.

Lorsque le testicule est descendu, le gubernaculum présente une direction inverse de la direction primitive, il se trouve retourné comme un doigt de gant et constitue le créraaster, en sorte que ce muscle doit bien fitre considéré comme un muscle spécial, et non comme un prolongement des fibres les plus inférieures des muscles petit oblique et transverse.

Le testicule, avantsa descente, l'épididyme, ainsi que le gubernaculum, siègent au-dessous du péritoine. Toutefois, cette membrane ne glisse pas seulement au devant du testicule comme elle fait au devant du rein, pareicemple: elle l'enveloppe de toutes parts et y adhère intimement, sauf dans le point où pénètrent les vaisseaux. C'est cette partiedu péritoine qui forme plus tard le feuillet viscéral de la tunique vaginale. En arrivant au contact de la paroi abdominale, le testicule déprime le péritoine qui la tapisse, l'entraîne avec lui dans le scrotum pour en former le feuillet pariétal de la tunique vaginale. J'ai suffisamment insisté plus haut sur le canal péritonéo-vaginal, sur son mode d'oblitération et sur les conséquences pathologiques qui en résultent, pour n'y pas revenir ici.

Le testicule est sujet h un nombre considérable d'anomalies dont rendent compte, en général, les phénomènes embryogéniques précédents. On a signalé des exemples de trois, quatre et même cinq testicules, mais sans preuves suflisantes.

Par contre, le testicule peut faire complètement défaut. L'anorchidie est unilatérale ou bilatérale. Les sujets anorchides sont privés de tous les attributs de la virilité.

Il faut cependant établir une distinction ; cette dernière proposition est loin d'être toujours applicable aux sujets devenus anorcbides après le développement complet de l'appareil génital, à ceux qui ont subi une double catitration. On cite de nombreux exemples d'individus ayant pu accomplir le coït dans ces conditions, et des historiens véridiques nous ont transmis qu'à Rome on pratiquait fréquemment la castration sur des sujets vigoureux, ad securas Ubidinalianes.

Nous avons vu que le testicule, l'épididyme et le canal déférent se développent d'une façon indépendante : aussi rencontre-t-on des cas où, avec l'absence du testicule, on constate l'existence de l'épididyme et du canal déférent. D'autre part, on a constaté l'absence des voies d'excrétion du sperme alors que le testicule existait.

Ces diverses anomalies résultent d'un trouble apporté dans le développement des voies spermatiques, mais il en est qui proviennent d'une migration incomplète ou défectueuse de Torgane, et ce sont les plus intéressantes : je veux parler de la monorchidie^ de la cryptorchidie et de Vectopie testiculaire.

Le monorchide n'a qu'un seul testicule descendu dans le scrotum ; chez le cryptorchide, les deux testicules font défaut.

Il résulte des recherches de MM. Goubaux et Follin, de celles plus nombreuses de Godard, ce fait important et ignoré jusqu'alors, c'est que le testicule arrêté dans sa migration ne produit plus de spermatozoïdes, qu'il est impropre à la fécondation, et Godard a émis formellement cette proposition : « Les hommes dont les testicules, quoique développés, sont incomplètement descendus, sont puissants, éjaculent du sperme privé d'animalcules, mais ne peuvent féconder. »

Lorsque le testicule, quoique développé, n'est pas descendu dans les bourses, il occupe des places diverses. Liégeois, dans son Traité de physiologie, a résumé ainsi les diverses variétés d'ectopie :

« L'absence, l'atrophie ou la paralysie du gubernaculum, laisseront le testicule à la place où il s'est développé, c'est-à-dire contre la paroi postérieure de l'abdomen (ectopie abdominale).

<( Si une inflammation s'empare du testicule alors que cet organe descend, celui-ci pourra contracter des adhérences avec les parties voisines, adhérences qui l'empêcheront de continuer sa migration ; habituellement, dans ce cas, il se trouve dans la fosse iliaque (inclusion iliaque).

« Si le gubernaculum s'attache à Tépididyme et non au testicule, l'épididyme et le canal déférent viendront dans les bourses, tandis que le testicule restera dans l'abdomen ou le canal inguinal.

« Si le faisceau scrotal ou celui qui s'insère au pubis manquent, la glande restera dans l'abdomen ou dans le canal inguinal (inclusion inguinale).

« Si, anormalement, le faisceau moyen s'attache à la peau du pli cruro-scrotal, du pli crural, du périnée, le testicule, au lieu d'être entraîné vers le scrotum, sera dirigé vers ces diverses régions. »

L'ectopie inguinale est la plus intéressante, en ce qu'elle favorise la production des hernies inguinales, et en particulier de la hernie înguino-interstitielle, sur laquelle j'ai beaucoup insisté (p. 647).

Fautril faire porter un bandage aux sujets atteints en même temps de cette double affection? Malgaigne avait fini par y renoncer. Cependant je suis d'avis qu'il est préférable d'en conseiller l'emploi. Si le bandage ne pouvait être appliqué sans que le testicule fût comprimé, on ferait construire une pelote concave.