B. —COL DE LA VESSIE

Le col de la vessie de la femme diffère essentiellement de celui de l'homme par l'absence de la prostate : aussi son orifice est-il toujours arrondi, circulaire, (it ne présente-t-il pas ces aspects variés que lui donne chez Thommc le développement du lobe moyen de la glande. Chez la femme, pas de luette vésicale, pas de ces valvules qui apportent si souvent des troubles dans la miction, surtout chez le vieillard. Le col de la vessie est la source d'une des principales inOrmités qui assiègent l'homme au déclin de sa vie, tandis qu'il n'apporte aucune modilication dans l'état physiologique de la femme.

Le col ne présente pas exactement avec la symphyse pubienne les rapports que j'ai signalés précédemment chez l'homme ; situé un peu plus bas chez la femme, il ne se trouve plus sur le trajet d'une perpendiculaire à Taxe de la symphyse, mais à un centimètre environ au-dessous : une ligne horizontale passant par le centre du col coupe donc le pubis tout près de son bord inférieur. Le col est situé de 25 à 30 millimètres en arrière de la symphyse.

11 résulte de ces dispositions que la face antérieure de la vessie de la femme est beaucoup plus accessible que celle de l'homme par-dessous la symphyse. Ajoutons que le plexus veineux de Santorini, auquel aboutissent en grande partie les veines des organes génitaux externes, est moins développé chez la femme. Lisfranc eut l'idée de pénétrer dans la vessie en suivant cette voie et donna à cette opération le nom de taillt: vestibulaire, l'espace qui sépare la symphyse pubienne de l'urèthre portant le nom de vestibule. Mais les branches du pubis sont si rapprochées en ce point l'une de l'autre, que c'est à peine si Ton y peut faire manœuvrer les instruments; un calcul d'un certain volume ne pourrait certainement pas s'y engager; aussi Tidée de Lisfranc est-elle restée à Tétai théorique. 11 est cependant possible d'utiliser cette disposition anatomique comme dans le cas suivant.

Un phlegmon chronique deî> ligaments larges englobant l'utérus et la vessie remontait jusqu'à l'ombilic, et restait stationnaire depuis plusieurs mois ; je fis avec mon collègue et ami M. Siredey l'opération suivante : une sonde étant préalablement introduite dans la vessie pour servir de point de repère, je pratiquai à la paroi abdominale sur la ligne médiane une incision longue de 8 à 10 centimètres, se terminant en bas au bord supérieur de la symphyse. Je cheminai couche par couche à travers un tissu dur, lardacé, criant sous le bistouri. Parvenu derrière la symphyse, je pus la contourner avec un trocart courbe passant en avant de la vessie, de façon que la pointe de l'instrument sortît par le vestibule. Je plaçai ensuite un tube à drainage. Nous obtînmes une guérison très-rapide. Dans des cas analogues, on a passé des tubes à drainage en enfonçant un trocart par le vagin et en le faisant sortir à travers la paroi abdominale : l'opération bien réglée et presque inofl'ensive dont je viens de parler est de beaucoup préférable h celte pratique hasardeuse.

Le col de la vessie est entouré d'un sphincter différant de celui de rhomme en ce qu'il est moins résistant et beaucoup plus dilatable, résultat dû en grande partie h l'absence de prostate : aussi peut-on aller facilement à la recherche des corps étrangers, et même introduire le doigt dans la cavité pour l'explorer directement. La lithotritie est donc d'une application beaucoup plus facile chez la femme que chez l'homme, et cependant la taille est en général préférable à la lithotritie, et voici pourquoi. Lorsqu'on a introduit le brise-pierre, l'urine s'écoule aussitôt sur les côtés de l'instrument ainsi que le liquide injecté, grâce à la brièveté du canal. On est donc presque toujours obligé d'opérer à sec : il en résulte des froissements, des lésions de la muqueuse et une irritabilité extrême de la vessie qui cause de violentes douleurs. Si les fragments ne peuvent être extraits dans une même séance, ils s'accumulent au voisinage du col et augmentent encore cette irritabilité.

Si le col de la vessie est très-dilatable, il ne faut cependant pas porter trop loin la dilatation, car il en pourrait résulter une incontinence d'urine comme chez certaines femmes qui, par suite d'une dépravation qu'on a peine à comprendre, ont distrait l'urèthre de son usage habituel. Il est d'ailleurs assez difficile de donner une limite à cet égard. J'ai pour mon compte dilaté le col de la vessie au moins une douzaine de fois, soit avec une pince à pansement dont j'arrêtais préalablement les branches à une distance voulue, soit avec un instrument que j'ai fait construire dans ce but. J'ai porté la dilatation à 3 centimètres, et n'ai jamais observé d'incontinence même momentanée. Je n'agissais que sur un des diamètres du col, le transversal.

Il est donc possible d'extraire par l'urèthre de la femme, directement, sans autre opération qu'une dilatation modérée et presque inoffensive du col, de petits calculs mesurant 2 centimètres de diamètre, et c'est la pratique qu'il convient de suivre.

Si la pierre est plus grosse, il faut, pour l'extraire, la briser préalablement, ou mieux faire la taille, pour les raisons que je viens de donner.

On peut pénétrer dans la vessie de la femme par quatre voies : l'hypogastre, le vestibule, l'urèthre et le vagin. Une cinquième voie suivie par les anciens est complètement et avec raison abandonnée de nos jours. On pratiquait une incision entre la grande lèvre et la branche descendante du pubis, de façon à côtoyer le vagin sans l'entamer et à ouvrir la vessie par sa face latérale. C'est une taille analogue à celle de Foubert et qu'il faut rejeter pour les mêmes motifs. La taille hypogastrique ne trouverait son application que dans le cas de pierre énorme, et j'ai déjà dit que la taille vestibulaire n'était qu'une vue théorique. Restent donc les voies uréthrale et vaginale. La taille uréthrale consiste à introduire un lithotome dans l'urèthre et à faire une ou deux incisions sur le col absolument comme on le fait chez l'homme ; c'est la taille bilatérale ou latéralisée, moins les incisions extérieures.

Dans la taille vaginale, on pratique sur la cloison une incision longitudinale entre le col de l'utérus et le col de la vessie ; on a même fendu quelquefois la paroi inférieure de l'urèthre dans le cas de pierre volumineuse, ce qui est une faute ; il vaut mieux briser la pierre.

Quelle est la meilleure de ces deux tailles? La taille uréthrale est d'une extrême simplicité, elle n'intéresse pas le corps de la vessie, mais elle peut être suivie d'incontinence d'urine ; la taille vaginale, un peu plus compliquée, prévient l'incon-

URËTHRB.

tinence, mais elle nécessite une opération ultérieure pour fermer la fistule ïésico-vaginale qui en est la conséquence. Toutes les deus présentent donc des avantages el des inconvénients, ce qui explique la divergence des opinions à ce sujet. Malgaigne, dans sa thèse sur le parallèle des tailles, rejette absolument les tailles uréthrales, mais il faut en appeler de ce jugement trop sévtre, surtout depuis que nous fragmentons les pierres volumineuses. D'autre part, M. Reliquet repousse complètement la taille vaginale, ce qui n'est pas plus juste. Je donne aussi, toutefois, la préférence à ta taille uréttirale, cl il est très-vraisemblable que l'emploi du chloroforme diminue beaucoup les chances de l'incontinence d'urine, en permettant au sphincter de so distendre sans se déchirer.

A la suite de la laille vaginale, je serais d'avis de faire la suture de la plaie immédiatement après l'opération et de traiter la femme comme pour une listule vésico-vaginale.

Le sphincter de la vessie est parfois, ainsi que chez l'honimc, atteint de contracture, ce qui provoque des envies incessantes d'uriner et des douleurs trèsintenses. J'ai vu une femme dont les mictions étaient si répétées qu'elle se tenait nuit et jour sur une chaise percée, en proie à de cruelles douleurs. C'est lit une espèce particulière d'incontinence d'urine, de cause active. Après avoir épuisé en vain tous les moyens médicaux, j'obtins, non pas la guérison complète, mais une amélioration très-notable par la dilatation Forcée du col.

Le sphincter peut, au contraire, èlre atteint de relâchement, ce qui est du reste assez fréquent chez les femmes. 11 est un grand nombre d'entre elles qui laissent échapper involontairement quelques gouttes d'urine à la moindre contraction des muscles de la paroi abdominale, dans le rire, dims la toux. Si ce relâchement prenait un caractère pathologique, on le comballrait avantageusement avec une cautérisation du col.