CHAPITRE II

une I

L'm-èt/ire de la femme répond aux portions prostatique et membraneuse de celui de l'homme. La portion spongieuse est représentée chez elle par les petites lèvres.

Sa longueur est de 2 centimètres et demi à 3 centimètres. Sa largeur est à peu près la même que chez l'homme ; il mesure 7 à 8 millimètres de diamètre, mais le canal diffère en ce qu'il est extrêmement dilatable chez la femme.

La direction de l'urôthre est très-oblique de bas en haut et d'avant en arrière ; lorsque la femme est debout, elle est presque verticale, de telle sorte que, dans cette attitude, si les urines ne sont pas projetées par la contraction des parois vésicales ou abdominales, elles tombent à peu près verticalement. La femme étant couchée, l'urèthre devient sensiblement bori/ontal ; la sonde doit alors être poussée d'avant en arrière, et très-légèrement en bas,

L'urèthre décrit dans son trajet une courbure h concavité antérieure si lé-

sa

gère, qu'elle permet Tintroduction des instruments droits sans la moindre dîfflculte.

On lui considère deux faces : Tune antérieure, qui regarde légèrement en haut, lorsque la femme est debout, l'autre postérieure. La face antérieure répond au vestibule; elle est séparée du bord inférieur de la symphyse par une distance d'environ 20 à 25 millimètres, qui constitue la hauteur du vestibule. Elle répond au clitoris. La face postérieure est en rapport avec la paroi antérieure du vagin, au niveau de sa colonne antérieure. Il en résulte que le toucher vaginal permet d'apprécier exactement le degré de consistance et de sensibilité de l'urèthre. En ramenant le doigt d'arrière en avant, et en exerçant une légère pression, on fait sortir le liquide qu'il contient. C'est ordinairement le seul moyen de reconnaître les uréthrites chroniques, lorsque cette exploration est faite un certain temps après la miction.

La cloison uréthro-vaginale est fort épaisse et ne mesure pas moins d'un centimètre. Elle s'amincit un peu en se rapprochant du méat. Il est très-rare que cette cloison soit déchirée, car elle échappe à la pression de la tête du fœtus, cause à peu près constante des fistules vésico-vagin*ales. Cependant il existe des fistules uréthro-vaginales dont, je dois le dire, à peu près aucun auteur ne s'est occupé. La raison en est qu'elles sont rares, et ensuite qu'elles causent infiniment moins de gêne que les fistules vésico-vaginales. Comme elles siègent, en effet, en avant du col de la vessie, il n'y a pas écoulement incessant d'urine ; la miction se fait dans des conditions à peu près normales, si ce n'est que les femmes urinent dans leur vagin, à moins qu'une valvule, heureusement disposée, ne dirige les urines vers le méat. Une opération est- elle utile dans ces conditions? La réponse à cette question est subordonnée aux inconvénients que la malade éprouve de sa fistule; s'il ne passe que peu d'urine par le vagin, si la muqueuse de ce conduit n'est pas irritée par son contact, on n'opérera pas, et d'ailleurs la malade ne demandera même pas conseil. Mais, si la fistule est trèslarge, située près du col, si tout ou partie des urines s'écoulent par cette voie et déterminent sur les muqueuses vaginale et vulvaire une irritation qui devient une cause de gêne incessante et un obstacle aux rapports sexuels, nul doute qu'il faille opérer. J'ai traité, à Lariboisière, en 1876, une malade dans ces conditions; j'appliquai neuf points de suture, et la guérison fut complète à la première opération.

L'épaisseur de la cloison uréthro-vaginale favorise singulièrement l'avivement en surface des bords de la fistule. Il est facile de n'enlever qu'une rondelle de la muqueuse vaginale, sans toucher à celle de l'urèthre, et il est également facile de passer les fils sans qu'ils pénètrent dans l'intérieur du canal, deux conditions presque indispensables au succès.

L'ouverture antérieure de l'urèthre, ou méat urinaire^ est située à la partie inférieure du vestibule, sur la ligne médiane, immédiatement au-dessus d'un petit tubercule qui termine la colonne antérieure du vagin. Pour sonder une femme sans la découvrir, il faut se placer à sa gauche, si l'on ne peut se placer directement devant elle; introduire l'indicateur gauche dans le vagin, chercher la colonne antérieure, ramener le doigt d'arrière en avant jusqu'au tubercule; porter la sonde sur la pulpe de l'indicateur, l'appliquer sur le tubercule, abaisser légèrement le pavillon de façon à élever le bec, en même temps que l'on pousse doucement. On réussit généralement par ce procédé, à moins que le méat uri-

URÈTHHE.

naire ne présente une forme et une situation anormales, et c'est d'ailleurs ce qu'il n'est pas rare de rencontrer. Lorsque la sonde a pénétré dans le canal, si quelque obstacle survenait, on s'en rendrait aisément compte h l'aide du toucher vaginal, et le doigt pourrait d'ailleurs diriger en quelque sorle l'instrument.

Normalement, en écartant les petites lèvres, on aperçoit le méat urinaire bous la forme (l'une trÈs-petite fente. Il est au contraire largement ouvert chez les femmes de mœurs dissolues. Il peut être situé si profondément, qu'on a grand'peine à l'apercevoir dans certains cas de grossesse ou de tumeur utérine qui attirent en haut la vessie. 11 en serait de même, d'après M. A. Guérin, chez les femmes qui auraient eu des relations sexuelles précoces. Aprts un accouchement laborieux, lorsque la vulve est déchirée, le méat urinaire, rétracté et contus, se confond avec tous les autres tissus ramollis, et, si l'on n'a pas présentes à l'esprit les notions d'anatomie qui préciïdent, on s'expose à ne point trouver le canal. J'ai vu, dans un cas semblable, un médecin disposé à faire une ponction de la vessie, après plusieurs tentatives infructueuses de cathétérisme.

Le méat urinaire est la partie la plus étroite du canal, et aussi la moins dilatable ; il se déchire aisément lorsqu'on extrait des pierres d'un certain volume : aussi vaut-il mieux le débrider préatablemeul.

Structure. — L'urèthre se compose de deux tuniques : l'une externe, musculeuse ; l'autre interne, muqueuse.

La tunique musculeuse, très-épaisse, ne mesure pas moins de 3 à 4 millimètres. Elle est formée de deux couches : l'une interne, longitudinale, à fibres lisses, se continuant avec les fibres du corps de la vessie ; l'autre externe, circulaire. !l fibres striées, prolongation de celles dpi sphiacler. L'urèlhre de la femme est donc très-contraCtile : aussi est-il fréquemment atteint de spasmes estrêmeraent douloureux, lorsqu'il existe un corps étranger dans la vessie. Cet organe participe h cet état, et nous avons déjà vu que c'est l'une des difficultés de la lithotritie chez la femme, parce que la vessie se contracte violemment et expulse les liquides que l'on y injecte. C'est pour le même motif que la vessie, revenant sur elle-même, applique le calcul sur le col et cause de très-violentes douleurs. Les débris de calcul surtout produisent ce résultat ; aussi est-il préférable de débarrasser la femme dans une seule séance, si l'on se décide à pratiquer la iithotritie.

La muqueuse est d'un gris msé, quelquefois violacée, au niveau du méat. Elle iprésenle des plis longitudinaux qui s'elTacent par la distension. On y observe, comme chez l'homme, une série de trous disposés linéairement et qui sont les ■orifices des conduits excréteurs de glandes en grappe.

L'uréthrite est beaucoup moins fréquente chez la femme que chez l'homme, ce dont il est aisé de comprendre la raison ; elle est aussi moins difficile h guérir, cependant elle passe quelquefois à l'état chronique et peut devenir, comme chez l'homme, rebelle au traitement. Il est probable que l'inflammation s'est locnhsée dans une ou plusieurs des glandes de la muqueuse que les agents médicamenteux no sauraient atteindre. Pour constater l'existence de ces blennorrhées, il faut examiner la femme le plus longtemps possible après la miction ; on fait alors sortir une goutte de pus en pressant sur l'urèthre par le vagin. A part cela, il n'existe aucun symptôme, et c'est ainsi qu'il faut expliquer te plus souvent certaines blennorrhagies, même trés-aiguBs, contractées avec des femmes en apparence tout k fait saines.

836 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUK.

Indépendamment des glandes parsemées sur le trajet de rurèthre,il en existe un groupe important situé au pourtour du méat, surtout à sa partie inférieure. Ces glandes, dont le conduit excréteur peut avoir jusqu'à 8 ou 10 millimètres de profondeur, sont parfois le dernier refuge de Taffection blennorrhagique. En pressant sur la cloison uréthro-vaginale, on fait sortir du pus que Ton peut croire provenir de l'urèthre. Plus encore que dans Turéthrite les topiques et les médications internes sont impuissants à guérir cette variété de blennorrhée. Malgaigne conseille d'ouvrir les follicules altérés dans toute leur étendue, en fendant d'un coup de ciseaux la mince barrière qui les sépare de l'urèthre ; il dit avoir toujours réussi en procédant de cette façon.

L'urèthre de la femme est le siège fréquent d'une* affection dont on s'est beaucoup occupé dans ces derniers temps et que l'on désigne sous le nom vague de polypes de l'urèthre : Dupuytrenles appelait polypes vasculaires. L'expression de polype, s'appliquant seulement aux tumeurs pédiculées, convient mal à cellesci, qui ont toujours une large base d'implantation.

Elles se présentent sous l'aspect de saillies rougeâtres, granuleuses, friables, très-vasculaires, saignant souvent au moindre contact, occupant de préférence le méat et généralement implantées sur la demi-circonférence inférieure de cet orifice. Leur volume est variable ; il peut atteindre celui d'une noix, ainsi que M. A. Forget en a rapporté un exemple. Elles se prolongent plus on moins loin dans l'urèthre et peuvent atteindre le col. Jamais elles n'empiètent par leur insertion sur la vulve ni sur le vagin, mais elles peuvent former une sorte de bourgeon plus ou moins saillant. Parmi ces tumeurs, les unes sont absolument indolentes et ne causent aucun trouble fonctionnel. J'en ai souvent rencontré chez des femmes examinées pour une affection utérine, et qui n'en soupçonnaient pas l'existence : évidemment il n'y faut pas toucher dans ce. cas. D'autres sont douloureuses, quelquefois môme très-douloureuses, sans qu'il soit bien facile d'en indiquer la raison. Les malades souffrent en marchant, en urinant. La tumeur provoque des contractures douloureuses du col vésical et des spasmes de l'urèthre. Certaines femmes sont atteintes de rétention complète d'urine, et le cathétérisme peut môme présenter de réelles difficultés, ainsi que le démontre l'observation dont je donne un résumé en note (1).

(1) D. Sophie, âgée de 41 ans, toujours bien portante jusqu'alors, s'aperçoit qu'eUe urine péniblement, quoique sans aucune douleur. La miction devient de plus en plus difficile et enfin tout à fait impossible. Elle se rend à Lariboisiôrc pour se faire sonder, et Tintcrne de garde n'y peut réussir ; un médecin do la ville fut plus heureux.

Elle entre le 21 janvier 1873 dans mon service. Je constate Texistence dans le méat urinaire d'une tumeur du volume d'une petite noisette implantée sur tout le pourtour de Torifice, sauf la partie latérale droite. Sa surface est rosée, granuleuse, saignante au moindre contact.

Ablation de la tumeur le 39 janvier à l'aide du serre-nœud ; la sonde passe librement dans le canal après l'opération ; néanmoins, à C heures du soir, la miction ne peut se faire, et l'interne de garde est appelé pour faire le cathétérisme, qui est facile ; l'amélioration survient peu à peu et la malade sort complètement guérie le 4 février.

Elle rentre huit jours après, le 12 février. Tumeur implantée sur la paroi inférieure du méat et obstruant presque complètement l'orifice. Je tiens la malade en observation jusqu'au 4 mars. A cette date, je fais l'excision avec des ciseaux et j'applique un fer rougo sur le point d'implantation ; le 16 mars, la malade sort complètement guérie.

Elle rentre le 12 avril, avec rétention complète d'urine; je n'aperçois aucune tumeur à l'extérieur, mais la sonde est très-serrée et je constate des inégalités dans le canal. Avec une curette, je fais ce que Récamier avait conseillé pour les granulations du col utérin, c'est-à-dire le curage de l'urèthre. Je pratique plusieurs séances les 16, 18, 23 avril, 2 et 12 mai. Je ramène chaque fols un peu de sang et des débris de polype ; la malade sort complètement guérie le 11 mai.

Ce fait intéressant prouve encore la ténacité que mettent souvent ces papillomes à se reproduire, puisque chez cette malade ils sont revenus môme après la cautérisation au fer rouge.

Comme tous les chirurgiens, jo suis d'avis que ce dernier moyen doit être employé avec prudence, car il en pourrait résulter un rétrécissement, ainsi que Oaudmont en a rapporté un exemple. L'excision avec les ciseauii, l'ahrasion avec une curette et la cautérisation avec le nitrate d'argent, sont les moyens qu'il convient en général de mettre d'ahord en usage.

Si après l'opération et l'extirpation des polypes la contracture douloureuse du col persistait, on dilaterait le sphincter en suivant le procédé que j'ai indiqué plus haut.

Les deux tuniques de l'ur&thre sont séparées Tune de l'autre par une couche assez Iflche de tissu conjonctif, de telle sorte que la muqueuse glisse facilement sur la musculeuse ; il en peut mCme résulter, surtout chez les petites (illcs, un prolapsus de la muqueuse par le méat urinaire, ainsi que l'a observé P. Guersant. Dans cette couche celluleuse existe un riche plexus veineux qui donne parfois h la surface interne de l'urèthre une couleur rougeùtre.

EUo rentre le 38 mai ne pouvsnl plus uriner aeule depuis trois jours. Sur la parai inférieure du mêit eiistc uno luoieur du volume d'un haricot. Le % juin, j'excise la tumeur avvc los ciseaux, et je touclie le point d'impisntalion avec du perclilorure de fer pur. \a m&lnde sort compldlemcnt guérie le I! juin.

Le 16 auùt.u Ile est reprise de rétonlion d'urine, et rerient k la consultation de l'IiApIlaLNe voyant pas de polype, je Tais une aâanco de curage qui procure une guârlson complËte de trois soDiaini>a.

En octobre, nouvelle rétention. La malade sa fait sonder par son mari de temps en temps : elle remarque iiue la râlcntion compltte survient immâdlatemont apr{:a les règles.

Elle rentre à l'IiApital le 9 décembre, ne peut uriner teuln, et ccp»i\danl la sonde pdiiHrc bien duis l'urétlira ; je ne aens pus de tumeur. Le 17, je pratique la dilitntloii forciîc du col de U vev sio avec une pince il pansement introduite Jusqu'il ta bifurcation des brandies i|ui sont fltéos àe Taïon k permettre un écart de 3 contimètreg .

18, après l'opération, la malade a beaucoup souffert et s uriné du sang.

18, les douleurs sont moins vives, le passage do Turine est surtout doulourouï.

!0, la malade ne souK^ plus du tout. Elle urine d'une Taïon tout & Tait normale et déclare ne s'être Jamais trouvée aussi bien après les opérations qu'elle a déjà subies.

La guérïson s'est malnlenae depuis cette époque.

Pondiint le cours delà maladie, je priai deux tain mon ami Ranvier de taire l'eximen des tumeurs enlevées. Il a examind la première tumnur enlevée le !9 Janvier et celle enlevée le B Juin.

Je vais transcrire textuellement les notes qu'il a bien voulu me remettre, d'autant plus volontiers que ngus no sommes pas encore complètement fixés sur la nature de ces productions.

Sote du 10 jnmiitr. — » La petite tumeur est miso dans l'alcool absolu et, après durciBscraent. divisée en tranclica minces faites suivant la direction de ta tumeur. Elles sont placées dans du carmin neutre pendant une minute, lavées dans l'eau distillée et étudiées dans glycérine 100, acide formlque I. Ces préparations sont iti angulaires, allongées, le sommet correspond It la partie libre de la tumeur et la liasB \ son point d'implantation. A un faible grossissement de 30 diamètres, on voit k la périphérie uno couche épitbéiiaie colorée en rose, épaisse et sinueuse, qui limite des papilles de formes variées. Le corps de ces papliios et le centre de la tumeur avec lequel elles se confondeiit par leur base sont constitués par du tissu uinqueux. Avec un grossissoment de 100 diamb- 1res, l'épiiliélium pavimenteux slratiflé est disposé en couches tnmelteuses k la surface et au sommet de la tumeur, tandis que vers la partie moyenne et le point d'implantation, au lien d'être Umelleusee, elles sont vésiculeuses ot remplies de matière muqueuse. Le tissu muqucui des papilles el le centre de la tumeur contiennent des cellules plaies, des cellules lympliatlques el des valaseam roopéa en travers el en long complètement organisés vers le sommet de la tumeur, et embryonnaires ï 1b base. En résumé, cette tumeur cal un polype muqueux pupillaire dont le développement se fait surtout au point d'implantation, 11 esl probable que l'irritation qui produit ce développement actif existe aussi dans la muqueuse. «

Examen du 8 juin. — • Le polype est constitué par uji stroms fibreux, riche en cellules embryonnaires rt en vaisseaux sanguins. Il possède à sa nurfaco des papilles de forme et d'étendue variables, dont quelques-unes sont volumineuses. Ces papilles sont recouvertes d'un épithélium pavimenieux. »

Cette observation a été faite par M. Ranvier sur la coupe transversale, après imblbition dans l'aiconl el colontioii an carmin.

838 ANATOMIB TOPOGRAPHIQUB.