A. — DIRECTION

Nous avons à considérer la direction extrinsèque et la direction intrinsèque de l'utérus.

La direction extrinsèque, c'est-à-dire générale, de l'utérus, est oblique de haut en bas et d'avant en arrière. Elle se confond presque avec l'axe du détroit supérieur du bassin. La direction du vagin étant en sens inverse de celle de l'utérus, il en résulte que le conduit utéro-vaginal {fig. 225) décrit dans son ensemble une courbe à concavité antérieure, concentrique à celle de l'excavation pelvienne. Telle est la direction normale de la matrice, celle que l'on observe, en général, chez les nuUipares. Mais combien sont fréquentes les exceptions!

Indépendamment des déviations que lui imprime incessamment la vessie, suivant qu'elle est vide ou distendue, Tutérus est tantôt fortement porté en avant, de façon que son fond vienne presser sur la face postérieure de la vessie, c'est Yantéversion; il est au contraire renversé en arrière et rient presser sur le rectum, c'est la rétroversion; enfin, il peut avoir éprouvé un mouvement d'inclinaison latérale, latéroversion, ce qui est plus rare. On conçoit aisément l'influence que peuvent avoir ces déviations sur les viscères voisins, surtout si la matrice est augmentée de volume.

Par suite de l'insertion du vagin sur le col, cette dernière partie est à peu près fixe ; le corps, au contraire, maintenu en quelque sorte en équilibre par ses ligaments, est beaucoup plus mobile. Il en résulte que, dans ses diverses déviations, l'utérus n'est pas repoussé en totalité, soit en avant, soit en arrière. Cet organe éprouve un mouvement de bascule en vertu duquel le col se porte en avant lorsque le corps est porté en arrière, et réciproquement. C'est pour ce motif qu'il est parfois si difficile de charger le col dans l'orifice du spéculum. Au lieu de correspondre à l'axe du vagin, le col regarde directement en arrière, si l'antéversion est considérable, ou bien directement en avant, si l'on a affaire à une rétroversion très-prononcée. Dans le premier cas, il répond à la concavité du sacrum, et ne peut être saisi qu'en déprimant fortement le pé-

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rinée et la paroi postérieure du vagin avec le spéculum, et en relevant en haut le manche de l'instrument; dans le second cas, il est caché derrière la symphyse pubienne, et, pour le découvrir, il faut relever fortement le bassin de la femme en appliquant plusieurs coussins sous le sacrum, abaisser le manche du spéculum, et même quelquefois se mettre à genoux.

Cette situation du col est une cause importante de stérilité, puisque le sperme, au lieu d'être projeté sur le museau de tanche, tombe dans un des culs-de-sac du vagin.

Sur 250 femmes mariées qui n'avaient pas eu d'enfants, M. Sims en a trouvé 103 atteintes d'antéversion et 68 de rétroversion.

Sur 255 femmes qui avaient cessé de concevoir avant la fin de la période de fécondité, 61 étaient atteintes d'antéversion et 111 de rétroversion.

L'antéversion peut résulter de l'augmentation de volume de la partie antérieure du corps de l'utérus; elle peut provenir de la présence dans le même point d'un corps fibreux qui abaisse en avant le fond de l'utérus par son propre poids ; ou encore de l'existence d'un fibroïde dans la paroi antérieure du col, qui fait basculer la matrice de façon à porter le fond en avant.

Les ligaments ronds, raccourcis, attireront directement le fond de l'utérus en avant; la rétraction des ligaments utéro-sacrés produira le même résultat, mais par un mécanisme différent, c'est-à-dire en imprimant un mouvement de bascule au corps. Enfin, le corps de la matrice peut être fixé derrière le pubis par des adhérences anormales.

Dans les cas extrêmes d'antéflexion, l'utérus étant couché en quelque sorte sur la paroi antérieure du vagin, de façon à aplatir complètement la vessie, M. Sims a eu l'idée ingénieuse de suturer la lèvre antérieure du col avec une portion de la paroi antérieure du vagin, l'utérus étant préalablement redressé, autant que possible.

La rétroversion reconnaît, en général, des causes analogues aux précédentes. Elle est cependant plus souvent le résultat d'adhérences anormales : aussi la rétroversion est-elle beaucoup plus souvent observée chez les femmes qui ont eu des enfants et l'antéversion chez celles qui n'ont pas accouché. L'emploi du redresseur de Simpson doit être complètement abandonné ; les malades peuvent être soulagées par l'emploi de pessaires. Dans la rétroversion très-prononcée, le col utérin vient presser sur le col de la vessie, en sorte que cette espèce de déviation produit plus de ténesme vésical que l'antéversion, qui ne détermine de pression que sur le corps de l'organe.

J'entends par direction intrinsèque de l'utérus la direction respective des deux parties dont il se compose, le corps et le col. Est-elle la même pour ces deux parties, c'est-à-dire l'utérus est-il rectiligne? ou bien le corps et le col ont-ils une direction différente, de façon à se rencontrer sous un angle plus ou moins ouvert?

M. Sappey pense que l'utérus est tout à fait rectiligne, tandis que, suivant d'autres auteurs, le corps est fléchi en avant sur le col. Je partage cette dernière manière de voir, et, comme à Velpeau, Boulard, Aran, MM. Verneuil, Richet, etc., l'utérus m'a semblé tel que je l'ai représenté {fig. 224), c'est-à-dire légèrement fléchi sur la face antérieure, au niveau du col.

Si l'inclinaison du corps sur le col de l'utérus est si peu prononcée à l'état physiologique qu'elle puisse être contestée, il n'en est pas de même à l'état

pathologique. Le corps peut être coudé sur le col de façon à former avec lui un angle droit, voire même un angle aigu. Il semble alors qu*il existe une charnière entre les deux portions de Tutérus, et que le corps s*infléchisse sur le col resté immobile. Si le corps se porte en avant vers la vessie, on dit Tutérus en anté flexion; s'il appuie sur le rectum, il est en rétro flexion; s'il est incliné latéralement, c'est une latcro flexion.

Les flexions utérines coexistent fréquemment avec les déviations (antéversion, rétroversion). Dans la rétroflexion très^prononcée, le corps de l'utérus remplît le cul-de-sac péritonéal postérieur, on le sent nettement par le toucher vaginal, et mieux encore par le toucher rectal. Si la matrice est engorgée, elle comprime le rectum et forme une tumeur volumineuse ; comme, d'autre part, le col est parfois resté en place, il est aisé de prendre l'utérus lui-même pour une tumeur développée dans sa paroi postérieure ou dans son voisinage, et réciproquement. Mais un examen convenable fera reconnaître l'absence de l'utérus à sa place normale. La présence si fréquente des matières fécales dans l'ampoule rectale en impose souvent au premier abord pour une rétroflexion ou bien une rétroversion. Je rappelle que le doigt éprouve alors, en général, dans le cul-de-sac postérieur, une résistance qui n'est pas dure, mais rappelle celle du mastic. D'ailleurs, le toucher rectal lèverait tous les doutes.

Les causes des flexions du corps de l'utérus sur le col sont nombreuses, mais il faut toujours admettre un certain relâchement du tissu utérin à l'union de ces deux parties. Qu'une pression quelconque soit alors exercée sur le fond de l'utérus, par la masse intestinale, par exemple, on conçoit que les deux extrémités de l'organe tendent à se rapprocher. Les flexions utérines résultent le plus souvent de métrites aiguës ou subaiguës anciennes et surtout de périmétrites. Elles sont d'abord temporaires, et peuvent quelquefois se transformer l'une en l'autre, l'antéflexion en rétroflexion, et réciproquement.

Les flexions deviennent permanentes, s'il s'établit des adhérences péritonéales, ou s'il survient des modiflcations dans la texture du tissu utérin au niveau du centre de flexion.

Simpson, Kiwisch, Valleix, etc., ont inventé des redresseurs utérins ^ mais la pratique n'a pas confirmé ces tentatives hasardeuses, et il en devait être ainsi, car, ou bien la flexion est temporaire, et elle se reproduit le plus souvent lorsque l'instrument est retiré de la cavité utérine, ou bien elle est permanente et le redressement impossible.

Le redressement utérin possède à son actif des hémorrhagies, des métrites, des perforations du fond de l'utérus et des péritonites mortelles. Il faut se contenter des appareils de contention : pessaires, ceintures, bandages, etc., et d'une hygiène convenable.

Le meilleur mode d'exploration pour reconnaître une déviation utérine est le suivant : coucher la femme horizontalement, les cuisses fléchies et écartées, la paroi abdominale libre de tout lien et dans le relâchement. Se placer vis-à-\is de la malade, entre ses jambes (Sims), ou mieux, à son côté droit. Introduire dans le vagin l'indicateur droit ou gauche. Avec les doigts de l'autre main, déprimer l'hypogastre immédiatement au-dessus du pubis. On arrive ainsi, surtout chez les femmes maigres et à paroi abdominale dépressible, à saisir l'utérus entier entre les deux mains, à en apprécier le volume et en quelque sorte la forme. Dans les cas de rétroflexion ou de rétroversion, le doigt vaginal et le

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doigt hypogas trique arrivent à se toucher à travers la paroi abdominale. D*ailleurs, le doigt vaginal, porté successivement dans les deux culs-de-sac vaginaux, sent nettement la coudure du corps sur le col et la continuité de ces deux parties. Pour diagnostiquer la rétroflexion, on pourra encore introduire Tindicateur dans le rectum, le pouce dans le vagin, et saisir ainsi la matrice entière entre les deux doigts. La sonde utérine serait également employée utilement, mais, à mon avis, seulement en cas de doute.

Un autre déplacement de l'utérus est la proctdence, appelée encore chute, pro^ lapsus. L'utérus abandonne peu à peu la position qu'il occupe dans la cavité pelvienne ; il descend, sort de la vulve, attire avec lui le vagin et la vessie, et, si la procidence est complète, il flnit par sortir entièrement de Tenceinte pelvienne. On trouve alors pendante entre les <^uisses de la femme une masse volumineuse, ayant la forme d'un cône, au sommet duquel est un orifice qui n'est autre que l'orifice utérin. A la base et en avant est un autre orifice, l'urèthre, dont la direction est en sens inverse de la direction normale. La tumeur constitue, en définitive, une sorte de sac appendu à la vulve; le vagin en forme les parois, et la cavité est occupée par la matrice, dont on sent quelquefois le fond avec les doigts.

Il faut se garder de confondre la procidence de l'utérus avec les diverses hypertrophies du col, dont je parlerai plus loin, car elle peut exister sans trace d'hypertrophie du tissu utérin.

La cause de la procidence réside en grande partie dans le relâchement des moyens ordinaires de fixité de la matrice, et je ne doute pas, pour mon compte, qu'elle ne tienne presque toujours à ce que les femmes ont marché trop vite après leurs couches. Le vagin et la vulve n'ont pas retrouvé leur tonicité; les ligaments, distendus par la grossesse, ne sont pas suffisamment revenus sur eux-mêmes, et l'utérus n'a pas encore repris son volume normal; poids plus considérable et résistance moindre, tel est le mécanisme ordinaire de la procidence. Le prolapsus utérin se produit, en général, lentement. Il peut toutefois survenir brusquement; c'est alors une sorte de luxation de l'utérus, dont la réduction peut même présenter de réelles difficultés, ainsi que j'en ai observé un cas dans mon service.

J'ai parlé plus haut des principales opérations tentées contre la chute de l'utérus : le rétrécissement de la vulve et le rétrécissement du vagin.