S** RÉGION DU CREUX DE LA MAIN

Située entre les deux éminences thénar et hypothénar, la région du creux de la main commence en haut par une partie très-rétrécie, s'élargit de plus en plus et occupe en bas toute la largeur de la paume de la main ; elle présente une forme triangulaire à base inférieure.

Les parties très-nombreuses qui entrent dans sa composition présentent une haute importance. Ce sont, en procédant d'avant en arrière et par ordre de superposition :

1* La peau.

2* La couche graisseuse sous-cutanée.

3° L'aponévrose palmaire superficielle et le ligament annulaire antérieur du carpe.

4^* L'arcade palmaire superficielle et les branches qui en partent.

5* Les nerfs collatéraux palmaires (artères et nerfs siègent dans une seconde couche graisseuse).

G'* Les tendons fléchisseurs superficiels.

7* Les tendons fléchisseurs profonds avec les muscles lombricaux.

8* Une couche celluio-graisseuse profonde.

0* L'aponévrose palmaire profonde ou aponévrose interosseuse.

10° L'arcade palmaire profonde et la branche palmaire profonde du nerf cubital .

il* Les muscles interosseux.

i^ Peau. — C'est principalement sur la peau du creux de la main que siègent les plis dont j'ai parlé précédemment. Cette peau est très-épaisse et tellement adhérente par sa face profonde, que la dissection en est très-difficile, dans l'amputîition du poignet à lambeau antérieur, par exemple : aussi n'y observet-on jamais de décollements ni d'œdème. Elle est plus épaisse au ni au du talon de la main et de la tète des métacarpiens ; elle ne contient ni poils ni glandes sébacées et n'est pas exposée aux furoncles que l'on observe si souvent sur la face dorsale ; par contre elle présente très-souvent des durillons dont le siège varie suivant la profession du sujet. Entre la couche épidormique très- ^paissie et la surface externe du derme se développe parfois une bourse muqueuse dont l'inflammation est le point de départ de presque tous les abcès superliciels de la paume de la main appelés vulgairement et avec raison dunllons forcés. Au début, l'inflammation est limitée à la bourse séreuse, elle est sousépidermique, ainsi que l'abcès qui en résulte, et, si l'on intervenait à cette période par une incision, souvent le mal s'arrêterait là. Mais la douleur est peu intense, et la couche épidermique est si épaisse qu'elle oppose une barrière au pus ; l'inflammation se propage au derme, et à l'abcès sous-épidermique

548 ANATOMIB TOPOGRAPHIQUE.

succède bientôt un abcès sous-dermique. La communication entre les deux foyers se fait généralement par un pertuis étroit qui justifie le nom d'abcès en bouton de chemise^ donné à cette variété.

11 résulte de la marche de ces abcès qu'il faut inciser un durillon toutes les fois que surviennent des traces d'inflammation et ne pas compter sur la fluc- • tuation, que l'épaisseur des couches épidermiques empêche de percevoir. Quand le pus est sous la peau, il est séparé de l'arcade palmaire par l'aponévrose, en sorte qu'on n'a pas à se préoccuper des vaisseaux ni des gaines tendineuses : il faut donc pratiquer une large incisfon, afin de débrider en môme temps qu'on donne issue au pus. Des données anatomiques ultérieures nous fourniront les éléments pour établir le diagnostic entre l'abcès sous-cutané et l'abcès sous-aponévrotique ; l'incision doit d'ailleurs être toujours verticale, et en cas de doute on éviterait la ligne que j'ai indiquée plus haut comme représentant la direction de l'arcade palmaire superficielle.

2° Couche graisseuse sous-cutanée, — Cette couche est épaisse ; la graisse est cloisonnée, et les cloisons, de nature fibreuse, se fixent d'une part à la peau et de l'autre à l'aponévrose. 11 en résulte une disposition analogue à celle que j'ai signalée à la voûte du crâne et que je signalerai plus tard à la plante du pied ; l'isolement de ces trois couches est difficile et artificiel, elles n'en forment en réalité qu'une. Bien que la couche graisseuse sous-cutanée se continue sur les côtés avec celle qui recouvre les éminences thénar et hypothénar, il est très-rare, grâce aux nombreux cloisonnements fibreux qui la sillonnent, de voir l'inflammation se propager de l'une à l'autre. La continuité des trois couches superficielles atteint son maximum au niveau du talon de la main: aussi les abcès souscutanés ne se propagent-ils, je n'ose dire jamais, mais presque jamais au poignet. 11 en est tout autrement en général à la suite des abcès sous-aponévrotiques, ainsi que nous le feront comprendre les dispositions anatomiques.

La couche graisseuse sous-cutanée est traversée par des vaisseaux et nerfs de très-petit volume, dont n'a pas à se préoccuper le chirurgien.

3^ Aponévrose palmaire superficielle et ligament annulaire antérieur du carpe. — Les os du carpe s'unissent entre eux de façon à former une gouttière ouverte en avant. Les deux bords de la gouttière sont reliés entre eux par un trousseau fibreux extrêmement résistant, appelé ligammt annulaire antérieur du carpe. Ce ligament est quadrilatère, présente une hauteur de 3 à 4 centimètres et s'attache : en dedans, au pisiforme et à l'os crochu ; en dehors, au trapèze, au scaphoïde et au radius ; il donne insertion par son bord supérieur à l'aponévrose antibrachiale et se continue par quelques-unes des fibres de son bord inférieur avec l'aponévrose palmaire, qui passe au devant de lui ; par sa face antérieure il fournit en dehors des attaches au court abducteur, à l'opposant et au court fléchisseur du pouce; en dedans au palmaire cutané, au court fléchisseur et à l'opposant du petit doigt. Grâce à ce ligament, la gouttière carpienne est convertie en un véritable canal ostéo-fibreux dans lequel passent les tendons fléchisseurs des doigts, sauf le long fléchisseur du pouce et le nerf médian. Ce canal carpien fait donc largement communiquer le creux de la main avec l'avant-bras, d'où résultent des conséquences pathologiques du plus haut intérêt.

Vaponévrose palmaire superficielle (fig. 172) est triangulaire ; la base est inférieure ; le sommet correspond à l'étroit espace qui sépare les deux éminences

DE LA UAtN.

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IJbO ANATOMIE TOPOGRAPHIQUK.

Ihénar et hypothénar vers la racine de la main. Elle fait suite en ce point au tendon du muscle petit palmaire, dont elle paraît n'être qu'un épanouissement : quand ce muscle n'existe pas, elle se continue avec l'aponévrose antibrachialc. Elle descend ensuite au devant des tendons fléchisseurs en forme d'éventail. L'aponévrose est assez épaisse et sans solution de continuité dans sa moitié supérieure, mais les fibres longitudinales dont elle se compose exclusivement jusque-là s'écartent ensuite de façon à former quatre faisceaux qui sont reliés entre eux par des fibres horizontales, d'où la production d'une sorte de grillage. Que le lecteur considère sa propre main, il verra qu'il existe au-dessus des espaces interdigitaux quatre dépressions circonscrivant trois saillies : les dépressions sont dues aux quatre languettes aponévrotiques et les trois saillies au tissu adipeux qui fait hernie entre ces faisceaux.

Il n'est pas rare d'observer des durillons au niveau de ces houppes graisseuses, et il peut en résulter la production d'une variété intéressante d'abcès qui diffère sous plusieurs rapports de ceux que j'ai déjà signalés à la paume de la main. Et d'abord il n'existe ici qu'une seule couche de graisse, puisque l'aponévrose fait défaut : il n'y a donc pas lieu d'établir de distinction entre l'abcès sous-cutané et l'abcès sous-aponévrotique ; de plus, le tissu cellulo-graisseux sous-cutané communique très-librement avec celui qui occupe les espaces interdigitaux et le dos de la main, beaucoup plus librement qu'avec celui qui occupe le centre de la main, circonstance heureuse qui s'oppose à la propagation du pus vers la région des gaines. Les phénomènes se succèdent ainsi : un durillon s'enflamme ; l'inflammation se propage rapidement au dos de la main ; cette partie devient rouge, chaude, douloureuse, elle est très-tuméfiée ; à la face palmaire, au contraire, en raison de l'épaisseur de la peau, il n'y a pas de rougeur et à peine de gonflement. Le praticien non prévenu fait généralement une erreur de diagnostic quant au siège de l'affection : il songe à un phlegmon simple du dos de la main , sans voir que ce phlegmon est la conséquence d'un abcès de la paume ; il attend que la suppuration se manifeste à la face dorsale pour ouvrir, ou bien laisse l'abcès s'ouvrir de lui-môme ; on observe alors un décollement de la peau du dos de la main et de l'espace interdigital correspondant ; bien heureux quand l'articulation métacarpo-phalangienne n*est pas atteinte. Tout cela est évité par une bonne incision faite à temps au niveau du durillon ; c'est chose remarquable de voir combien tous les accidents locaux et généraux disparaissent alors rapidement. Je répète qu'il ne faut jamais attendre la fluctuation; on sera d'ailleurs renseigné par l'intensité, le caractère de la douleur, et surtout par son point maximum à la pression, qui siégera toujours au niveau du durillon.

Les fibres transversales qui relient entre eux les faisceaux verticaux de l'aponévrose s'attachent au bord externe de la tête du deuxième métacarpien et au bord interne de la tête du cinquième.

Quant aux quatre bandelettes verticales, elles se subdivisent elles-mêmes pour se porter de chaque côté de la première phalange des quatre derniers doigts.

Des bords latéraux de l'aponévrose palmaire superficielle se détache un feuillet mince qui recouvre les éminences thénar et hypothénar et va ensuite se continuer sur la face dorsale de la main avec l'aponévrose dorsale. De chacun de ces mêmes bords part une cloison antéro-postérieure (CE et CI, /îg^. 171) qui sépare complètement le creux de la main des éminences latérales, en sorte que

la face palmaire est réellement divisée en trois loges correspondant aux trois divisions que j'ai admises pour ma description.

il existe une maladie bizarre de la main, sur laquelle Dupuytren surtout appela l'attention sousle nom de rélraction de l'aponévrose palmaire. Elle est caractérisée par la production dans la paume de la main de brides saillantes et dures qui fléchissent peu à peu les doigts et affectent une prédilection marquée pour la

Médian

Cubital

Fig. 173. — Schéma repiiitntant la diilribution dti nerft médian et cubital à la faet paimairt de ta main et dei doigti.

BA, bruche inulamolique «Dirt Iccnbitil et le mtdiu. [ BF, brucbe profanda du nerreubiUJ.

BD, bruche dorulc du nnrtuhiUT. ' BS, branche •uprrfleicllc da Derreubllal.

BM, brinehct niiKiiliitM da neif cubital. I I, t, 1, 4, i. S, bnuchti coll*Mr«lM du nerf nédiu).

doigt annulaire. On a beaucoup étudié ce sujet depuis Dupuytren, et les recherches ont conduit à ce résultat que l'aponévrose n'est pas l'agent unique de la rétraction : les cloisons fibreuses sous-cutanées, le derme lui-même, y participent, en sorte que la section sous-cutanée et même à ciel ouvert de ces brides ne produit le plus souvent aucun résultat. J'ai eu pour mon compte à traiter ■ dans les hôpitaux plusieurs malades atteints de cette affection, et je n'ai jamais rien obtenu des sections sous-cutanées. Et d'ailleurs, comme cette affection se développe manifestement sous l'influence d'une prédisposition individuelle, il sérail nécessaire de constater si la guérison s'est maintenue.

3iS'"

4" Arcade palmaire superficielle {fig. 175). — L'arcade palmaire superllcielle résulte de ranastomose par inosculatîon de la radiopalmaire, branche de la radiale, avec la terminaison de la branche superficielle de Tarière cubitale. Cette arcade décrit une courbure à concavité supérieure et ne fournit de branches que par sa convexité. Désignées sous le nom de collatérales et au nombre de quatre ou cinq, ces artères sont destinées aux doigts.

J'ai déjà signalé la situation précise de Tarcade palmaire superficielle et la ligne fictive qui sert à la découvrir ou à l'éviter sur le vivant. La présence de cette arcade donne une importance toute particulière aux plaies de la main, question sur laquelle il me semble plus opportun de revenir après que j'aurai fait connaître l'arcade palmaire profonde.

5* Nerfs collatéraux palmaires {fig. 173). — Situés sous l'aponévrose, en arrière de l'arcade palmaire et en avant des tendons fléchisseurs, les nerfs collatéraux palmaires proviennent du médian et du cubital.

La figure ci-contre donne une idée exacte de leur distribution respective, qui ressort d'ailleurs de l'anatomie descriptive.

Je signalerai seulement l'anastomose des deux nerfs dans la paume de la main.

Les artères et les nerfs collatéraux sont situés au milieu d'une couche de tissu cellulo-graisseux moins épaisse que celle qui est sous la peau, mais qui peut néanmoins être le point de départ d'un phlegmon sous-aponévrotique.

6^ et V Tendons fléchisseurs superficiels et profonds, gaines synoviales {fig. il A), — Les tendons fléchisseurs forment deux couches superposées, les superficiels en avant, les profonds en arrière. Ils sont au nombre de quatre pour chaque rangée ; le tronc du nerf médian est situé à leur partie externe dans le canal carpien. Aux tendons du fléchisseur profond sont annexés les quatre muscles lombricaux, qui se fixent en haut sur les tendons, ainsi que le montre la figure 171. Ces muscles contournent les doigts et s'attachent en bas au tendon de l'extenseur en se confondant avec le bord du muscle interosseux correspondant. Ces muscles, de même que les interosseux, fléchissent la première phalange et étendent les deux autres. Les deux internes reçoivent leurs nerfs du cubital et les deux externes du médian.

Les tendons sont enveloppés d'une membrane séreuse qui porte le nom de gaine des fléchisseurs, et c'est à ce titre surtout qu'ils méritent de fixer notre attention, car cette gaine est fréquemment le siège ou le point de départ de graves affections.

Sans entrer dans une question d'historique hors de propos dans un livre de cette nature, et qu'il faudrait d'ailleurs presque renouveler avec chaque organe, je dirai seulement que la description proposée par M. Gosselin est celle qui répond à la grande majorité des cas.

Il existe pour les tendons fléchisseurs deux gaines, l'une qui part du pouce et l'autre du petit doigt ; la première s'appelle encore gaine radiale, et la seconde gaine cubitale.

La gaine externe accompagne le tendon du long fléchisseur du pouce, remonte avec ce tendon dans la région du poignet à deux travers de doigt environ audessus du ligament annulaire antérieur du carpe et se termine en cul-de-sac.

La gaine interne commence à l'insertion du tendon fléchisseur du petit doigt sur la phalangette, gagne la paume de la main et s'élargit en se portant obliquement en haut et en dehors, de façon à laisser privées de gaine une petite

DE LÀ haïr. S33

partie du tendon de l'annulaire, une plus grande partie du tendon du médius cl une plus grande encore de celui de l'index. La figure 174 montre combien la grande gaine cubitale est rapprochée de In gaine spéciale du doigt annulaire, ce qui explique pourquoi ces deux gaines communiquent quelquefois entre elles, comme l'a observé M. Sappey.

La gaine cubitale se dirige en haut, arrive sous le ligament annulaire antérieur du carpe, où elle se rétrécit, enveloppe tous les tendons et s'accole à la

\îveau dupoisnel, delà

gaine esterne; elle francbit le ligament annulaire, se dilate de nouveau, remonte vers le poignet et se termine en cul-de-sac un peu au-dessus de la gaine externe. Elle affecte donc la îorme d'un sablier. Les deux gaines ne sont séparées l'une de l'autre que par le nerf médian.

En résumé, le pouce est muni d'une gaine propre; celle du petit doigt est commune à tous les Qécbisseurs ; les trois autres doigts en possèdent une spéciale qui ne dépasse pas l'articulation métacarpo-phalangienue : telle est la disposition que l'on peut appeler type.

J'ai déjà dit, à propos des aponévroses du cou, que les phénomènes pathologiques doivent tenir le premier rang dans l'interprétation de certaines dispositions anatomiques obscures et d'une démonstration rigoureuse difficile. C'est ici le lieu de répéter ce précepte et d'en faire de nouveau l'application.

La pathologie démontre, en effet, que les inflammations profondes du pouce et du petit doigt sont plus graves que celles des autres doigts. 11 en est de même des amputations. Cette année encore, à Lariboisière, une amputation du petit doigt a été suivie d'un phlegmon profond de l'avant-bras qui a mis les jours de la malade en danger.

Les deux séreuses communiquent- elles ensemble au niveau du poignet, dans le point où elles sont contiguës ? Normalement, non. La pathologie nous indique cependant que cette communication peut exister. 11 n'est pas d'année où chacun de nous n'observe le fait suivant : un panaris profond envahit le pouce, je suppose ; l'inflammation remonte et gagne la partie inférieure de l'avant-bras, les trois autres doigts restant absolument intacts. Dans ce cas, ou bien une communication normale existait, ou bien il s'en est fait une pathologique, ce que je serais plus porté à croire. D'ailleurs pour le praticien le résultat est le même.

Les gaines synoviales du poignet sont très-minces, et l'on conçoit que le pus les perfore aisément. Parfois, en effet, on voit l'inflammation rester limitée au poignet pendant un certain temps, puis envahir rapidement l'avant-bras, soit que le cul-de-sac synovial ait été défoncé, soit que le processus inflammatoire ait gagné de proche en proche.

L'existence de la gaine cubitale telle que je l'ai décrite est encore démontrée par une affection qui n'est pas très-rare, l'hydropisie décrite sous le nom de kyste du poignet. Étant connu la séreuse, on devine les symptômes de ces kystes : tumeur au poignet, tumeur dans la paume de la main. En pressant sur l'une d'elles, on fait refluer le liquide dans l'autre, preuve qu'elles communiquent ; la tumeur entière affecte la forme d'un bissac ou d'un sablier dont la partie étranglée correspond au ligament annulaire. Ce n'est, on le voit, que l'exagération de la forme normale de la gaîne cubitale.

Rarement le liquide reflue jusqu'au petit doigt, et Malgaigne, d'après ce fait, met en doute la communication de la gaîne cubitale avec ce doigt ; je rappellerai que la coulisse ostéo-fibreuse dans laquelle glisse le tendon est bien suffisante pour brider le liquide et s'opposer à toute saillie. Mais l'anatomie démontre d'une manière évidente la continuité des deux séreuses, et j'ai eu cette année dans mon service un jeune garçon chez lequel plusieurs bosselures existaient sur le trajet du tendon fléchisseur du petit doigt en même temps qu'une hydropisie de la bourse cubitale.

Ces kystes sont remarquables par la présence, dans leur intérieur, de concrétions fibrineuses prises d'abord pour des hydatides : d'où le nom impropre de kystes hydatiques du poignet. Elles ressemblent à des grains d'orge ou de riz à demi cuits et sont formées d'une lamelle enroulée sur elle-même. En passant d'une poche dans l'autre, ces concrétions frottent contre les parois rétrécies du canal carpien et déterminent un bruit spécial que Dupuytren avait appelé bruit de chaînon, je ne sais trop pourquoi, car il n'y a rien de métallique dans ce bruit.

L'hydropisie de la bourse cubitale détermine une gêne considérable dans les mouvements de la main, aussi les malades sollicitent-ils vivement la guérison. Mais celle-ci présente une difficulté extrême et ne s'obtient souvent qu'au prix

DE LA MAIN. ooô

des plus grands dangers, car les divers résolutifs et la compression échouent le plus souvent. La ponction simple et Tinjection iodée sont elles-mêmes d'une pratique difficile, à cause de la présence des grains hordéiformes. J*ai cependant obtenu dernièrement un succès à Taide de co moyen. Je n'oserais pas recourir à l'incision directe, qui expose grandement le malade au danger de mort.

La synoviale des fléchisseurs peut être atteinte d'inflammation chronique avec fongosités, et l'amputation de l'avant-bras devient le plus souvent indispensable.

8" Couche cellulo-graisseuse profonde {fig. 171). — Au-dessous des tendons existe une couche celluleuse très-làche contenant quelques lobules de graisse. Elle est abondante surtout à la partie supérieure de la région. J'ai signalé l'existence d'une couche semblable en avant des tendons ; il en résulte que dans le creux de la main les tendons fléchisseurs sont enveloppés non-seulement de leur séreuse, mais encore d'une couche cellulo-graisseuse. Que cette couche vienne à suppurer, les tendons baigneront dans le pus.

d^ Aponévrose palmaire profonde [fuj, 171). — Au devant des métacarpiens et des muscles interosseux est étalée une membrane cellulo-fibreuse qui mérite à peine le nom d'aponévrose, tant elle est mince. Elle recouvre l'arcade palmaire profonde et la branche profonde du nerf cubital. Elle tapisse une partie de la face antérieure de l'adducteur du pouce, qui n'est en somme qu'un large muscle interosseux, et reçoit sur ses parties latérales les cloisons antéro-postérieures qui séparent le creux de la main des éminences thénar et hypothénar. Cette aponévrose est trop peu résistante pour s'opposer à la propagation de l'inflammation du canal carpo-mélacarpien au dos de la main.

Le lecteur est maintenant en mesure, je pense, de comprendre les abcès de la paume de la main. Faisant abstraction de l'abcès sous-épidermique et de la variété qui se développe au niveau des houppes graisseuses, on voit qu'il en existe deux grandes espèces : Vabces sm-aponévrotique et Vabces sous-aponévrotique. Il y a entre ces deux espèces une diff'érence telle, que le premier guérit en quelques semaines sans laisser de traces, tandis que le second compromet la vie, entraîne parfois l'amputation de l'avant-bras, et, quand il guérit, laisse souvent à sa suite une impuissance plus ou moins grande de la main.

11 suffît de jeter un coup d'œil sur la figure 171 pour comprendre la raison de cette diff'érence profonde : l'inflammation se propage rapidement à l'avant-bras par le canal carpien en suivant les traînées de tissu conjonctif que j'y ai signalées ; le pus envahit les gaines, décolle les muscles, détruit les tendons, et il faut se hâter de pratiquer deux larges incisions, l'une dans la paume de la main, l'autre à l'avant-bras, et réunies par un tube à drainage qui passe en arrière du ligament annulaire antérieur du carpe.

On trouve dans la disposition analomique de la région les éléments du diagnostic différentiel. Voici les principaux : si le phlegmon est sus-aponévrotique, le dos de la main sera intact, le malade éprouvera des douleurs vives sans doute, mais localisées à la paume, ne se répandant pas dans toute la main ; les doigts pourront être mis en mouvement, et cela sans augmentation de douleur. Si le phlegmon est sous-aponévrotique, l'inflammation rencontrant moins de résistance en arrière qu'en avant, puisque l'aponévrose profonde n'est guère qu'une toile celluleuse, tandis que l'aponévrose palmaire superficielle est trèsrésistante, l'inflammation, dis-je, se propagera à travers les espaces interosseux, et gagnera le dos de la main. La main présentera un diamètre antéro-postérieur

énorme et des abcès ne tarderont pas à apparaître à la face dorsale. Les nerfs comprimés détermineront des douleurs extrêmement intenses sur tout leur trajet et la main tout entière sera frappée d*immobilité. Le tissu ccUulo-graisseux sous-cutané de la paume de la main communique très-difficilement avec celui du poignet ; celui qui remplit le canal carpien forme au contraire une couche continue avec la couche profonde de Tavant-bras. Donc, dans rabcès sous-cutané de la paume de la main, le poignet sera intact, tandis qu'il sera tuméfié, empâté, douloureux, dans Tabcès sous-aponévrotique. Inutile de dire que les symptômes généraux seront infiniment plus développés dans ce dernier cas.

10" Arcade palmaire profonde et branche palmaire profonde du nerf cubital. — L'arcade palmaire profonde résulte de Tunion du tronc de la radiale avec une collatérale de la cubitale, de même que nous avons vu larcade palmaire superficielle formée de Tunion du tronc de la cubitale avec une branche de la radiale.

L'arcade profonde est plus étroite et en général moins volumineuse que la superficielle, mais il faut savoir que rien n'est variable comme la disposition des artères de la main. Elle ne correspond pas ainsi que la superficielle à la ligne fictive partant de la commissure du pouce, mais est située environ à 1 centimètre au-dessus de cette ligne. Reposant immédiatement sur les muscles et les espaces interosseux, recouverte par toutes les parties que j'ai énumérées précédemment, i*arcade palmaire profonde est beaucoup plus rapprochée de la face dorsale que de la face palmaire de la main et doit être plus facilement atteinte par les instru* ments vulnérants introduits du côté de la face dorsale. Elle fournit des branches ascendantes très-fines qui se distribuent aux articulations du carpe ; des branches descendantes, destinées aux espaces interosseux et qui s'anastomosent au niveau de la racine des doigts avec les collatérales superficielles ; des branches perforantes, traversant l'espace interosseux à sa partie supérieure pour s'anastomoser avec les artères collatérales dorsales fournies par la radiale. Ces artères passent à travers des anneaux fibreux, disposition qu'on retrouve d'ailleurs chaque fois qu'une artère traverse un muscle.

Résumant ce qui concerne la circulation artérielle de la main, nous voyons que les vaisseaux y sont distribués avec profusion. Leur caractère particulier est de s'anastomoser largement entre eux. C'est ainsi que des anastomoses par inosculation s'établissent par les deux arcades superficielle et profonde entre la radiale et la cubitale, de façon à former deux cercles artériels superposés. De plus, les deux vaisseaux s'anastomosent au pourtour du poignet, par l'intermédiaire du bracelet artériel dont j'ai parlé plus haut, ce qui forme un troisième cercle anastomotique. L'artère interosseuse, née de la partie supérieure de l'avant-bras, communique avec ce troisième cercle, qui lui-même communique avec les deux autres. Ces quelques mots suffisent à faire comprendre la gravité des plaies artérielles de la main et la difficulté de se rendre maître de l'hémorrhagie.

Que faire dans une hémorrhagie de la paume de la main ? C'est une des questions les plus délicates et quelquefois les plus embarrassantes de la chirurgie. J'ai dit déjà plusieurs fois que le précepte qui domine toute la thérapeutique des plaies artérielles est de pratiquer dans la plaie la ligature des deux bouts du vaisseau divisé. Ce précepte doit-il être appliqué rigoureusement aux hémorrhagies de la paume de la main ? Je pense que non. On peut observer à la paume de la main une plaie de la radio-palmaire, de la cubitale, de l'arcade palmaire-

superficielle, de Tarcade palmaire profonde, ou de l'une des branches collatérales nées des arcades. Le siège de la blessure donne souvent des notions précises sur Tartère blessée : mais comment savoir à la suite d'une piqûre, d'un coup d'épée, je suppose, d'un coup de couteau, que la blessure porte sur l'arcade palmaire superficielle ou sur Tarcade palmaire profonde ? Gela me paraît impossible. Or, l'expérience démontre que bon nombre de plaies artérielles de la main ont guéri sans l'intervention de la ligature. Ne vautril pas mieux courir les chances de cette guérison que d'aller de prime abord pratiquer dans la paume de la main des débridements qui pourront nécessiter la dissection des tendons, l'ouverture des gaines, etc., etc., avant d'arriver jusque sur l'arcade palmaire profonde, si c'est elle qui est blessée ?

S'il s'agit d'une plaie béante, si l'hémorrhagie provient d'une artère divisée au fond d'une plaie largement ouverte, il faut sans aucun doute écarter les tissus, et rechercher le vaisseau au prix même de quelques débridements, car la ligature ou la torsion sont les seules méthodes qui mettent à l'abri de l'hémorrhagie secondaire ; j'ajoute que la recherche du vaisseau sera beaucoup plus difficile et plus dangereuse dans une plaie en suppuration que dans une plaie récente. Malgré cela, si la plaie est étroite, sinueuse, si le diagnostic de l'artère blessée laisse des doutes dans l'esprit, s*ilfaut faire de larges débridements pour trouver le vaisseau, je ne conseille pas de recourir d'emblée à la ligature. La compression, en définitive, ne présente aucun danger et elle peut réussir, ainsi que j'en ai encore eu la preuve cette année sur deux jeunes gens, dont un élève en médecine. Je suis d'avis d'établir une compression directe sur la plaie et une compression indirecte sur l'avant-bras. Cette dernière ne doit pas être circulaire, car on pourrait provoquer de la gangrène ; elle ne devra porter que sur la radiale et la cubitale, de façon à laisser perméables l'interosseuse et l'artère du nerf médian.

Je suppose que la compression ait échoué ou qu'on se décide à procéder d'emblée à une ligature, où portera cette ligature ? Sur les deux artères de l'avantbras (voir fig. 175)? mais l'interosseuse fournira du sang; sur l'humérale au pli du bras ? mais le cercle artériel du coude établi entre l'humérale et les récurrentes ramènera le sang; au milieu du bras? mais l'humérale profonde natt au-dessus et communique avec les récurrentes radiales et avec la collatérale interne. On arrive ainsi jusqu'à l'axillaire, et encore ne serait-on pas à l'abri d'une hémorrhagie secondaire, puisqu'en somme la ligature elle-même ne, peut réussir qu'à la condition du rétablissement de la circulation collatérale.

En résumé, dans une plaie artérielle de la main, si la plaie est étroite et le diagnostic obscur, on peut commencer par faire une compression directe sur la plaie et une compression indirecte à distance sur le trajet des artères radiale et cubitale. Si la compression échoue, on liera les deux bouts dans la plaie. La pratique est difficile sans doute, si la plaie est en suppuration et surtout si l'hémorrhagie vient de l'arcade profonde, mais c'est la seule conduite à tenir pour sauver la vie du blessé.

Nous avons vu le nerf cubital se diviser en deux branches au niveau de la gouttière du pisiforme. L'une de ces branches accompagne le tronc de l'artère cubitale et reste sous-aponévrotique ; c'est elle qui fournit une partie des nerfs collatéraux palmaires; l'autre branche s'enfonce profondément sous le court fléchisseur du petit doigt, décrit au devant des métacarpiens et en arrière de

l'aponévrose une courbe à c

ANATOMIE TOPOGHAPHI0OE.

lavité supérieure à peu près analogue à celle de l'arcade palmaire profonde, dont elU' partage les rapports, et se lermîne dans l'adducLeiir du pmice. Elle roiirnit en outre des filels aux muscles de l'émincnce hypothénar, aux deux lombrîcaux internes et à tous les muscles înterossetix,

II' Muscles interotseux (voir fig. 171). — Je n'ai pas à m'occuper ici des muscles interosseux au point de vue descriptif. Je nie eontenterai de dire qu'ils remplissent complètement les espaces laissés libres entre les os du métacarpe et sont disposés par paire dans chaque espace, saufdans le premier, où il n'y on a qu'un (à moins que l'on ne considère l'adducteur du pouce comme un inlerosseux). AhslracLiiin faite de ce dernier muscle, il existe quatre interosseux dorsaux et trois interossenx palmaires.

M. Cruveilhiera fait remarquer trèsjudicieusement que, considérés par rapport à l'axe du médius, les inlerosseux palmaires sont adducteurs et les dorsaux abducteurs. Indépendamment de ces mouvements, les muscles inlerosseux ont pour action, comme les Inmbricaux, de lléchir la première phalange et d'étendre les deux autres, ce qu'ont bien démontré les recherches

rig. ns. — Ssrtfme arlét-iel rfu n rteur envisage nu point de vue

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APP, m\it. twlniire APS, «rctde pulmsire AB, -rièra niliale.

' électro-physiologiques de Duchenne (de Boulogne). Il en résulte que dans la

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laralysie du nerf cubital, qui anime les muscles inlerosseux, les deux dernières phalanges sont fléchies, tandis que la première est étendue : d'oii l'aspect typique d'une griffe que prenii la main au bout d'un certain temps.

tf. — FACE POSTÉRIEURE OU DORSALE.

Autant la face palmaire de la main présente de complications, autant la face dorsale est simple. Elle se compose des couches suivantes: la peau, une cou-

Fig. 170. ~ Schéma rtpréunUmt ta dittributiaadei lur fi radial et cubUai à la face dorialt de lu

main et det doigl».

DA, bnneliH inutiimiXIqiKi. ■ a, b, c, brucliu colUlénla du nat cubiMl.

che celluleuse soua-cutanée, une couche aponévroUque et la couche des tendons extenseurs.

La peau est Bnc, renferme des poils et des glandes sébacées: d'où la fréquence des furoncles dans cette région. Elle est estrfimenient mobile.

La couche celluleuse sous-cutanée offre des caractères absolument opposés à ceux de la face palmaire: elle est très-Iàche et presque dépourvue de graisse. Sa laxité explique pourquoi elle devient si facilement œdémateuse, tandis qu'on n'observe jamais d'œdëmo à la paume de la main.

560 ANATOMIE TOPOGRAPDIQUE.

Dans la couche celluleuse rampent une grande quantité de veines, de vaisseaux lymphatiques et de nerfs. Ces derniers proviennent des branches dorsales du radial et du cubital et affectent la disposition représentée sur la figure 176. Us s*envoient sur la face dorsale de la main quelques branches anastomotiques. Diaprés les descriptions classiques, le radial fournit les collatéraux dorsaux du pouce, de Tindex et de la moitié externe du médius, et le cubital, ceux du petit doigt de Tannulaire et de la moitié externe du médius. Telle ne serait pas toutefois leur disposition d'après les recherches de M. Gustave Richelot. Suivant cet auteur, les collatéraux dorsaux de Tindex, du médius et de la moitié externe de Tannulaire, proviennent du nerf médian et sont une émanation des collatéraux palmaires de ce nerf. Le radial fournit les collatéraux dorsaux du pouce, et le cubital les collatéraux dorsaux du petit doigt et de la moitié interne de Tannulaire. Les autres branches que ces deux nerfs envoient sur la face dorsale de la main, au lieu de se porter, comme on le voit sur la figure 176, jusqu*à Textrémité de la troisième phalange où ils s*anastomosent en formant un réseau sous-unguéal, ces branches, dis-je, destinées à Tindex, au médius et à la moitié externe de Tannulaire, ne dépasseraient pas les limites de la première phalange.

J'ai déjà signalé les branches artérielles fournies par la radiale à la face dorsale et leurs anastomoses avec Tarcade palmaire profonde à travers les espaces interosseux.

La couche aponévrotique et la couche des tendons n'en forment en réalité qu'une seule. Les tendons extenseurs sont réunis entre eux par Taponévrose et maintenus directement appliqués sur la face dorsale des métacarpiens ; ils sont aplatis.

Indépendamment des tendons des deux radiaux externes, on trouve sur le dos de la main les quatre tendons de Textenseur commun et les tendons de Textenseur propre de Tindex et du petit doigt. Les tendons sont reliés entre eux par des expansions fibreuses plus ou moins larges qui s'opposent à leur écartement, mais ne remplacent en aucune façon un tendon qui est divisé. Dans ce dernier cas, il faut pratiquer la suture des deux bouts, ou, si le bout supérieur est rétracté, tenter, ainsi que je l'ai fait avec succès, l'anastomose du bout périphérique avec le tendon voisin.