FACE ANTERIEURE DES DOIGTS

La face antérieure des doigts présente trois saillies correspondant à chaque segment et trois dépressions ou plis très-accusés qui séparent ces saillies. Le rapport de ces plis avec les articulations fournit un point de repère précieux

- Coupe verticale aiitéro-postérieure de Vindieatcw de h : KHU-cuUntc. J !•' p. premicre phalangs.

pour la désarticulation des phalanges : le pli inférieur siège à 3 millimètres audessus de l'articulation de la troisième avec la deuxième phalange ; le pli moyen correspond exactement à l'interligne articulaire de la deuxième avec la première phalange. Quant au troisième, j'ai déjà dit qu'il était situé de 12 à 15 millimètres au-dessous de l'articulation métacarpo-phalangienne.

Le pouce, bien que ne possédant que deux phalanges, présente néanmoins trois plis sur sa face antérieure. Le pli inférieur offre la même situation que celui des autres doigts. Le pli supérieur correspond assez exactement à l'articulation métacarpo-phalangienne, le pli moyen n'a de rapport avec aucune jointure.

Pour n'avoir plus k revenir sur ce sujet, je dirai que les plis ne constituent pas le seul point de repère pour la désarticulation des phalanges. Si l'on fléchit

la phalange, il se forme à la face dorsale un angle saillant : or, la saillie étant toujours formée par la tête de Tos qui est au-dessus, c'est au-dessous de cet angle qu'il faut porter le bistouri pour pénétrer d'emblée dans la jointure. Ceci est important à noter, surtout pour la désarticulation de la seconde phalange. J'ai dit que l'interligne articulaire était situé au niveau du pli. Réunissez par une incision pratiquée sur la face dorsale les deux extrémités de ce pli, vous pénétrerez d'emblée dans l'articulation, mais à la condition de passer au-dessous de la saillie formée par la tête de la première phalange. On manque bien souvent la désarticulation faute de se rappeler ce petit détail ; l'incision porte au-dessus de la jointure, et, le bistouri pénétrant dans une dépression qui correspond au col de la première phalange, c'est une nouvelle cause d'erreur. J'ajouterai que les articulations sont assez lâches pour permettre un certain écartement des surfaces articulaires quand on exerce une traction sur le doigt, ce qui peut aider encore à trouver l'interligne, surtout celui de l'articulation métacarpophalangienne.

Les couches que l'on rencontre à la surface antérieure des doigts sont : 1° la peau, 2° une couche graisseuse sous-cutanée, 3° une gaîne fibreuse, 4* les tendons fléchisseurs, 5° le périoste et l'os.

1*" Peau. — La peau présente les mêmes caractères que celle de la paume de la main. Dense et recouverte d'un épidémie très-épais, elle est très-vasculaire, douée au niveau de la pulpe d'une sensibilité spéciale, grâce à l'innombrable quantité de papilles qui s'y rencontrent et à la présence de corpuscules spéciaux, les corpuscules du tact. Elle ne contient ni glandes sébacées ni follicules pileux, mais un grand nombre de glandes sudoripares. La peau est comme tendue au-devant des phalanges, grâce â l'adhérence intime de sa face profonde avec la couche sous-jacente. Le réseau lymphatique qui en part est très-abondant.

2** Couche graisseuse sous-cutanée, — La couche graisseuse sous-cutanée est épaisse et serrée. Elle est disposée pour supporter les pressions, c'est-à-dire qu'elle est cloisonnée. Les cloisons se fixent d'une part à la face profonde de la peau, d'autre part à la gaîne fibreuse sous-jacente. Dans cette couche cheminent les vaisseaux et nerfs des doigts avant de se rendre à la peau. C'est elle qui dans l'immense majorité des cas est le point de départ du panaris, affection dont Dolbeau place l'origine dans le réseau lymphatique.

La couche graisseuse peut être aussi l'origine d'un lipome : or la tumeur bridée par la peau est lisse, résistante et élastique ; de plus, l'examen des doigts ou d'une tumeur des doigts à la lumière donne de la transparence : aussi est-il presque impossible d'établir le diagnostic entre ces lipomes et un kyste. La cou che graisseuse antérieure se continue directement avec celle de la face dorsale, mais les nombreux cloisonnements qui la traversent s'opposent le plus souvent à la propagatwn des inflammations de l'une à l'autre.

3° Gaîne fibreuse. — On ne peut se faire une idée exacte de la gaîne fibreuse des doigts que sur une coupe horizontale {fig. 179). On voit alors que sur les deux bords de la phalange, dont la face antérieure est creusée en gouttière, s'attache une lame fibreuse résistante qui décrit un demi-cercle et forme avec le squelette un véritable canal ostéo-flbreux. Ce canal ressemble à un tunnel que traversent les tendons fléchisseurs. Il commence au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne, où il se continue avec le ligament métacarpien transverse

ANATOMIE TUPOGRAPHIQUE.

antérieur, et se termine à Textrémité supérieure de la troisième phalange, au niveau de l'attache du tendon fléchisseur profond. Il résulte de là que la troisième phalange ne possède pas de gaine, circonstance dont je montrerai tout à rheure l'importance. La gaîne fibreuse des doigts présente la particularité suivante, fort importante à noter. Sa résistance n'est pas la même dans tous les points : au-devant du corps des première et deuxième phalanges, la gaîne est composée de fibres transversales solides, formant une trame serrée ; au niveau des jointures, au contraire, elle est composée de faisceaux obliques entre-croisés circonscrivant des espaces à travers lesquels on aperçoit la séreuse des tendons. Par ces espaces pénètrent des vaisseaux destinés aux tendons, en même temps que s'y engagent de petits pelotons adipeux.

La couche cellulo-graisseuse sous-cutanée communique donc librement avec l'intérieur de la gaîne ostéo-fibreuse des tendons, de telle sorte que Tinflaninna-

,eG.t p c,

Flg. 179. — Coupe horizontale du doigt passant par le milieu de la première phalange.

AC, artère collatérale des doigts.

CG, couche graisseuse sous- cutanée.

GT, gaino tendineuse.

NC, nerf coltaléral des doigts.

0, coupe de la phalange.

P. peau.

VE, périoste de la phalange.

TF, tcnduu extenseur.

TK, tendon fléchisseur.

tion peut se propager de l'une à l'autre, circonstance qui me paraît jeter une certaine lumière sur la marche du panaris.

La peau, la couche graisseuse et la gaîne fibreuse sur la première el la seconde phalange ; la peau, la couche graisseuse et la couche périostique sur la phalangette, sont si adhérentes entre elles, qu'elles ne forment en réalité qu'une seule couche : d'où le peu de gonflement provoqué par les inflammations qui s'y développent, et aussi les douleurs si intenses qu'elles déterminent.

Le phlegmon des doigts, appelé encore panaris, doit aux dispositions anatomiques précédentes de revêtir des caractères particuliers. 11 peut prendre naissance dans la couche sous-cutanée et dans l'intérieur même de la gaîne ostéofibreuse : d'où la division classique en panaris sotis-cutané eipanarà de la gaîne (l'expression de panaris sous-aponévrotique n'a pas de sens, puisqu'il n'y a pas d'aponévrose au doigt) ; le panaris de la gaîne atteint nécessairement le tendon ; celui-ci s'exfolie, et il survient souvent une nécrose de la phalange nécessitant l'amputation du doigt. L'existence du panaris de la gaîne n'est pas douteuse, et j'ai dit dans le chapitre précédent que certains panaris du pouce ou du petit doigt pouvaient se propager jusqu'à l'avant-bras et passer d'un de ces doigts à l'autre en suivant le trajet des gaines synoviales radiale et cubitale. Mais il est souvent très-difficile de savoir si le panaris de la gaîne est primitif ou consécutif, s'il n'est que l'extension à la gaîne. par les voies que j'ai signalées plus haut.

DE LA MAIN. o(57

d'un panaris sous-cutané, ou bien s'il se développe d'emblée dans la gaine, pour se propager ensuite au tissu cellulo-graisseux. La question me semble difficile à résoudre ; cependant le panaris ressemble si peu, au début, à ce que nous savons de rinflammation des synoviales tendineuses en général, que je serais disposé à admettre que le panaris primitivement développé dans la gaine est excessivement rare. Dolbeau et avec lui M. Sappey professent que le panaris débute toujours par l'inflammation des vaisseaux lymphatiques dont les téguments des doigts sont si abondamment pourvus.

Dans tous les cas, cette maladie emprunte sa gravité particulière à ce que la gaine peut être envahie, les tendons détruits et le doigt perdu : aussi faut-il s'opposer de tout son pouvoir à cet accident, et le meilleur moyen d'y parvenir est de donner issue au pus en pratiquant une large et profonde incision. Je partage à cet égard l'avis de Boyer : il ne faut pas attendre la fluctuation. L'incision a pour but non-seulement d'arrêter la marche de Taff'ection et de s'opposer à l'envahissement de la gaine, mais de produire encore un débridement qui fait disparaître ou tout au moins diminue les intolérables douleurs du panaris, douleurs dues à la résistance des couches dont j'ai parlé et à la compression des nombreux nerfs collatéraux. Malheureusement, le panaris a le triste privilège d'être traité par toutes personnes étrangères à la chirurgie, en sorte que les malades nous arrivent souvent à une période où il n'y a plus que des cataplasmes à appliquer ou une amputation à faire.

Si l'incision doit être précoce dans le panaris des première et deuxième phalanges, elle doit l'être plus encore peut-être dans le panaris de la troisième. Là en effet il n'existe qu'une seule espèce de panaris, le sous-cutané, puisqu'il n'y a pas de gaine. La graisse, ai-je dit, adhère intimement au périoste et fait corps avec lui. Au bout dequelques jours le pus décolle le périoste, et la nécrose de la phalangette est inévitable. C'est pourquoi le panaris de la troisième phalange abandonné à lui-môme dure longtemps, car la guérison ne sument qu'après l'élimination de tout ou partie de la phalangette. En empêchant le décollement du périoste, une incision profonde faite en temps opportun, c'estrà-dire dès le début, éloignera cet accident.

4" Tendons fléchisseurs. — Les deux tendons fléchisseurs, superficiel et profond, s'engagent ensemble dans le canal ostéo-flbreux qu'ils parcourent dans toute son étendue, mais dont ils sont loin d'occuper toute la cavité. Ils ne restent pas superposés daiis ce canal ainsi qu'ils l'étaient depuis leur origine : au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne , le fléchisseur superflciel se creuse en une gouttière dont la concavité est postérieure et reçoit le tendon profond ; le tendon superflciel se divise bientôt en deux languettes qui s'écartent à angle aigu, de façon à constituer un orifice que traverse le tendon profond. Il forme alors une seconde gouttière à concavité antérieure qu'occupe encore le tendon profond, et les deux languettes vont se fixer aux bords latéraux de la deuxième phalange. Le tendon profond, après avoir traversé le tendon superficiel, va s'attacher h l'extrémité supérieure de la troisième phalange.

Dans une discussion brûlante qui eut lieu à l'Académie de médecine en 1842 sur la section des tendons fléchisseurs, on agita la question de savoir s'il était possible de couper isolément chacun des tendons. Le tendon fléchisseur profond occupe seul toute la hauteur de la deuxième phalange : donc pour lui pas de doute. Au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne, les deux tendons

sont superposés et la solution du problème est plus difficile, mais c'est en définitive une question de mesure, il n'y a pas impossibilité matérielle. Quand les tendons sont rétractés et font saillie sous la peau, la section isolée du superficiel est beaucoup plus facile.

Une synoviale tapisse toute la longueur du canal ostéo-fibreux des doigts et se réfléchit à la surface du tendon. J'ai dit plus haut que le petit doigt recevait un prolongement de la grande synoviale des fléchisseurs. Les tendons glissent donc avec une très-grande liberté dans un canal toujours humide, et Ton a pensé avec raison que leur section devait être suivie d'une rétraction telle du bout supérieur que la soudure des deux bouts deviendrait impossible. Cet inconvénient est réel ; toutefois il est pallié par la disposition anatomique suivante : les tendons ne sont pas absolument libres dans leur gaine ; des parois de celle-ci se détachent des prolongements cellulo-fibreux qui les ûxent et s'opposent jusqu'à un certain point à leur rétraction.

Lorsque la main est frappée d'impuissance par suite de la rétraction des fléchisseurs, lorsque les moyens de traitement ordinaires ont été mis en usage et que le chloroforme a été inutilement employé, je suis d'avis de pratiquer la section des tendons fléchisseurs. On ne fera cette section ni au poignet ni à la paume de la main (les rapports signalés plus haut en donnent suffisamment la raison) : on commencera par couper le fléchisseur profond au-devant de la deuxième phalange; si cela ne suffît pas à redresser les doigts, on coupera le fléchisseur superficiel au-devant de la tête du métacarpien.

Une condition indispensable au succès de la ténotomie des fléchisseurs est que les surfaces articulaires ne soient pas déformées, ce qui arrive lorsque la rétraction s'est produite dans l'enfance et date de longtemps. Plusieurs fois j'ai eu occasion de disséquer sur le cadavre des rétractions partielles, et j'ai le plus souvent rencontré les surfaces articulaires tellement modifiées, que l'extension était impossible, même après avoir enlevé toutes les parties molles.

Lorsque les tendons fléchisseurs ont été détruits, il en résulte une extension permanente des doigts; il survient une flexion permanente, si la destruction a porté sur les extenseurs. 11 n'est pas rare d'observer ces accidents à la suite du panaris, de la section des doigts par scies circulaires, etc. Cet état pathologique soulève une question de pratique délicate : faut-il tenter la conservation des doigts alors que les tendons sont divisés ou détruits, de telle sorte qu'il y a certitude d'obtenir un doigt immobile ? Pour mon compte, je pense que non. Mieux vaut une absence de doigt qu'un doigt inutile, et surtout qu'un doigt nuisible. Quel chirurgien n'a pas été vivement sollicité d'amputer des doigts qui avaient été conservés à grand'peine? Un doigt immobile dans l'extension butte par son extrémité contre les corps que l'on veut saisir; immobile dans la flexion, il s'oppose à la préhension dans la paume de la main; la fiexion peut môme être telle que l'ongle s'implante dans la peau et en détermine l'ulcération. Je fais exception pour la troisième phalange, dont on doit toujours tenter la conservation, et surtout pour le pouce, qui, bien qu'immobile, rend encore de grands services.

Le précepte d'amputer un doigt destiné à devenir plus tard immobile paraît en contradiction avec celui-ci : Dans les plaies contuses de la main et des doigts, il ne faut jamais amputer primitivement ; on doit enlever avec des ciseaux les débris flottants, mais ne pas régulariser des doigts écrasés, sous pré-

texte d'avoir une plaie nette. Abandonnez ce soin à la nature et contentez- vous de mettre la main sous un courant d'eau froide, dans la glace ou sous la ouate. Vous ne savez pas exactement ce qui sera éliminé, et un centimètre de plus ou de moins dans un doigt peut rendre des services inappréciables. En y réfléchissant, le lecteur comprendra que ces deux préceptes sont contradictoires seulement en apparence.

Les gaines synoviales des doigts sont susceptibles de s'enflammer primitivement ; on y peut observer une hydropisie analogue à celle que j'ai signalée dans la grande gaine cubitale, mais ces accidents sont très-rares.

5' Périoste. — La face antérieure des phalanges est recouverte par le périoste (PE, fig. 479), qui fait suite à celui de la face dorsale. Sur les bords des phalanges, la gaine fibreuse (GT) se continue avec lui.

On a pensé que le panaris pouvîiit débuter par le périoste dans la variété dite panm^is som-périostique^ mais cette division n'a pas de raison d'être. Sans doute, au doigt comme ailleurs, on observe des ostéites et des ostéo-périostites, mais ces afl'ections n'ont rien de commun avec le panaris. Le périoste est, il est vrai, décollé, détruit, et l'os est nécrosé dans certains panaris, mais ces lésions sont consécutives. Je répète qu'il n'y a que deux grandes variétés de panaris (laissant de côté le panaris sous-épidermique ou towntole) : le panaris sous-cutané et le panaris de la gaîne ; encore ce dernier n'est-il peut-être jamais primitif.

Face postérieure des doigts.

La disposition de la face postérieure des doigts est plus simple encore que celle de la face antérieure. On y trouve : 1° la peau ; 2® le tissu cellulaire souscutané; 3** le tendon extenseur des doigts; 4° le périoste et l'os.

La peau est plus fine et plus mobile que celle de la face palmaire ; elle renferme des poils et des glandes sébacées.

Le tissu cellulaire sous-cutané forme une couche lâche, très-mince et presque dépourvue de graisse; il renferme les artères, les veines et les nerfs collatéraux dorsaux.

Le tendon extenseur, aplati, très-large, forme une sorte de lame aponévrotique résultant de l'union du tendon proprement dit, des tendons des muscles interosseux et lombricaux.

Les articulations sont donc très-superflcielles du côté de la face dorsale des doigts : aussi est-ce par là qu'il convient de les ouvrir. Pour un motif opposé, c'est à la face palmaire qu'il convient de prendre le lambeau dans les amputations.

La face dorsale des doigts peut, comme la face palmaire, être le point de départ d'un panaris. Ce dernier est toujours sous-cutané, puisqu'il n'y a pas de gaîne spéciale pour l'extenseur. Plus rare qu'à la face palmaire, ce panaris n'est souvent qu'un abcès furonculeux.

L'extrémité des doigts est recouverte du côté de la face dorsale par V ongle. L'ongle est une production épidermique d'aspect corné, transparente, contenue dans un repli du derme. On se rendra un compte exact des rapports de l'ongle avec le derme en les étudiant sur une coupe antéro-postérieure du doigt.

Arrivé à une certaine dislance de l'extrémité du doigt, le derme se réfléchit de bas en haut, puis de haut en bas, de façon à Tormer une gouttière concave ouverte en bas, une sorte de rigole k forme parabolique. Ea gouttière se prolonge sur les côtés et diminue de profondeur à mesure qu'on se rapproche de l'extrémité du doigt. Dans cette gouttière est logée la racine de l'ongle, et l'on donne le nom de maltice à la gouttière elle-même.

La couche épidermique du doigt se continue avec l'ongle, et la connexioD est si intime entre ces deux parties, que sur un doigt macéré l'ongle s'arrache toujours en même temps que l'épiderme. Ainsi que le montre la figure 180, l'épiderme se continue avec l'ongle au niveau de sa racine et de son extrémité libre. La portion du derme qui recouvre la face externe de la racine se déchire parfois en petits fragments et constitue ce qu'on appelle vulgairement les envies.

On a souvent occasion d'extirper des corps étrangers, des échardes, des épines

2Î.P - Coupe verticale antéi-o-postérieure de la phalange tmguéate.

S, matrice de l'oiigle.

introduits sous l'ongle ; des tentatives antérieures ont souvent brisé la portion du corps étranger sur laquelle on pouvait avoir prise. Le corps étranger s'aperçoit ordinairement par transparence ; le moyen d'extraction qui est le meilleur, car il réussit toujours et ne cause pas de douleur, consiste à gratter et à user l'ongle avec un bistouri convexe sur le trajet du corps étranger, jusqu'à ce que celui-ci soit découvert. On agirait de la même façon pour évacuer le sang épanché entre longle et le derme sous-unguéal, s'il en résultait une douleur Tive, ou pour donner issue l^ du pus.

Le pourtour de l'ongle s'enQamme parfois, ce qui donne naissance & un abcès sous-épidermique, en général peu douloureux, appelé lourniole, mal blanc. Le mot de tourniole vient de ce que l'inflammation ne s'arrête en général qu'après avoir fait le tour de l'ongle. La Rgurc 180 permet de comprendre le siège de cette affection entre la racine de l'ongle et la matrice ; elle explique aussi pourquoi la chute do l'ongle en est souvent la conséquence.

On désigne sous le nom A'onyxis l'inflamm.-ilion du derme qui forme la gouttière unguéale, et il n'est pas très-rare, moins souvent cependant à la main qu'au pied, de voir la syphilis secondaire engendrer cette maladie. Lorsque l'onyxis résiste à un traitement convenable, il faut enlever l'ongle et cautériser la matrice.

DE LA MAIN. 57i

L*ongle est sécrété par la gouttière dans laquelle est enchâssée sa racine, et non par toute la surface dermique sur laquelle il repose. On trouve la preuve de ce fait dans l'opération de Tongle incarné : si l'on enlève toute la matrice, en conservant le derme sous-unguéal, Tongle ne repousse pas^ laisse-t-on dans la plaie une parcelle du cul-de-sac dermique, l'ongle repousse en ce point.

Une autre preuve est fournie par une observation très- ingénieuse de Beau, observation qu'il ne faudrait pas laisser perdre. Chez un convalescent, on constate toujours sur l'ongle une dépression transversale correspondant au point qui était envoie de formation au moment de la maladie ; l'ongle est notablement moins épais en ce point; peu à peu, cette partie déprimée est chassée de haut en bas par les couches nouvelles et disparait. La médecine légale pourrait dans certains cas tirer parti de ce fait curieux.

Les ongles sont parfois atteints d'une maladie caractérisée par un épaississement énorme, par la superposition d'écaillés blanches, nacrées. Je ne sais à quelle cause attribuer ce vice de développement. Je conseille comme traitement de diminuer l'épaisseur des couches par le grattage, ayant obtenu une guérison par ce moyen. D'autres fois, l'ongle devient cassant, friable, sans qu'on sache pourquoi.

La forme de l'ongle et de la phalange qui le supporte est sujette à de nombreuses variétés. A la suite d'intéressantes recherches M. le D' Esbach vient d'ajouter au type déjà connu de l'ongle tuberculeux les types de l'ongle rachilique et de l'ongle arthritique.

Faces latérales des doigts.

Les faces latérales des doigts n'existent que sur la deuxième et surtout sur la première phalange.

On y trouve: 1" la peau, 2° la couche graisseuse sous-cutanée, 3' les tendons des muscles interosseux et des lombricaux.

C'est dans la couche sous-cutanée que se rencontrent les artères collatérales des doigts ainsi que les nerfs collatéraux.

Les artères collatérales n'ont pas de veines satellites. Elles naissent en général de la radiale pour le pouce et de l'arcade palmaire superficielle pour Jes autres doigts. Le plus souvent au nombre de quatre, elles se bifurquent au niveau de la commissure digitale pour fournir une branche aux doigts correspondants. Elles passent sous les arcades que leur fournit l'aponévrose palmaire et se placent en avant de la phalange sur les côtés de la gaine des Mi chisseurs [fig, 472). Les collatérales fournissent des branches antérieures et postérieures. Quelques-unes pénètrent dans la gaine des tendons et se distribuent dans l'épaisseur de ces derniers par l'intermédiaire des franges qui les rattachent aux parois.

Arrivées à la pulpe, les deux collatérales s'anastomosent et forment une arcade à concavité supérieure de laquelle part une grande quantité de petites branches. La pulpe des doigts est le point, sinon le plus vasculaire, du moins l'un des plus vasculaires du corps, d'où la possibilité de réappliquer avec succès un bout de doigt complètement séparé, ce qu'il n'y a jamais d'inconvénient à tenter.

i72 ANATOMIE TOPOGKAPIIIQIE.

Les nerfs collatéraux des doigls sont au nombre de quatre pour chaque doigt, deux palmaires et deux dorsaux. Nous avons vu plus haut leur provenance.

Ils s'anastomosent, non-seulement d'un côté à l'autre, mais encore d'une face à l'autre : le médian avec le cubital et le radial, et ces deux derniers entre eux. Lors donc que l'on explore le degré de sensibilité des doigts sur le trajet de Tun des trois nerfs précédents, la main doit reposer bien à plat, les doigts immobiles pour qu'ils ne soient pas ébranlés avec l'épingle exploratrice, car Tun des nerfs pourrait répondre pour l'autre.

Plusieurs faits de réapparition rapide de la sensibilité sur le trajet des nerfs coupés, le fait de Laugier en particulier, ûrent jadis un certain bruit. Ils avaient été mal interprétés ; on crut d'abord à une réunion immédiate bout à bout des tubes nerveux divisés, tandis qu'il faut chercher la cause du phénomène dans les anastomoses des nerfs, ainsi que l'ont démontré MM. Arloing et Tripier. Les tubes nerveux ne peuvent pas reprendre de suite leurs fonctions après avoir été divisés, car dans ces conditions ils subissent constamment une dégénération, démontrée par les remarquables expériences de Waller. Il n'en est pas moins très-utile de suturer les nerfs aussitôt qu'ils ont été divisés, car les expériences du môme auteur nous ont appris qu'à la période de dégénération des tubes nerveux succède une période de régénération. La suture doit être faite de façon à accoler exactement les deux surfaces de section et à ne pas mettre en contact les deux faces du nerf.