SQUELETTE DES DOIGTS

Le sfjxiektte des doigts se compose des trois phalanges et de leurs articulations, soit avec le métacarpe, soit entre elles.

J'ai peu de chose à dire des os. Us appartiennent à la classe des os longs et peuvent ôtre atteints de fracture, d'ostéite, de carie, de nécrose, etc. Chez les ' ^ «ifants scrofuleux, on observe plus souvent la tuméfaction énorme d'une phalange, cc^qu'oh a appelé sphia venlosa. Il ne faut pas se hâter d'instrumenter, caria guérison survient ordinairement avec le temps et un traitement appropria. L'enchondrome aCTecle une certaine prédilection pour les métacarpiens et le^ phalanges ; il est remarquable par sa marche lente et son respect constant du cartilage d'encroûtement.

On ne pratique pas en général la résection d'une phalange, car on ne peut ap[)^ler de ce nom l'ablation d'un séquestre ou d'une esquille. L'amputation du doigt serait préférable à la résection pour les raisons que j'ai données plus haut. J'en excepte toutefois le pouce, dont il faut toujours tenter la conservation par tous les moyens possibles.

L'amputation des phalanges dans la continuité est une très-bonne opération, et je considère l'amputation de la première phalange comme bien préférable à la désarticulation du doigt, ne dùtron laisser dans le moignon que 1 à 2 centimètres d'os; ce moignon, si petit qu'il soit, peut encore servir à la préhension des objets.

Les articulations des doigts méritent de nous arrêter un peu plus longtemps.

Les articulations mélacarpo-phalangiennes doivent ôtre divisées en cçlle du

pouce et celles des quatre autres doigts. Ce sont des articulations énarthrodiales, caractérisées par la réception d'une tôte dans une cavité. La cavité est beaucoup plus petite que la tête qu*elle doit contenir (voir fiy. 178) : aussi existe-t-il un ligament antérieur, ligament glcnoïdien, destiné, à agrandir la cavité de réception tout en servant de moyen d*union. Creusé en gouttière en avant pour recevoir les tendons fléchisseurs, ce ligament se fixe en arrière au col du métacarpien, mais d'une manière lâche, tandis qu'il s'unit intimement à la première phalange, circonstance que je vais rappeler dans un instant. Le ligament glénoldien est extrêmement résistant, il présente un aspect nacré et se confond avec la gaîne des fléchisseurs. On rencontre parfois un os sésamoïde dans le ligament glénoïdien de l'index et du médius ; il en existe constamment deux dans celui du pouce. Ajoutons au ligament glénoïdien deux ligaments latéraux, également résistants ; le tendon de l'extenseur tient lieu de ligament postérieur. La synoviale est très-làche, surtout du côté de l'extension.

Des dispositions précédentes il résulte que la désarticulation des doigts est une opération très-facile, puisque, une fois le tendon extenseur coupé, l'articulation se trouve largement ouverte. Sur le cadavre, la méthode en raquette est la meilleure ; sur le vivant, on prend son lambeau où on le trouve, mais le précepte dominant pour cette opération, comme pour toutes celles d'ailleurs qui se pratiquent sur la main, c'est d'éviter de placer la cicatrice sur la face antérieure ; la préhension pourrait être gênée dans le cas de cicatrice douloureuse. Pour le pouce, il faut éviter de mettre la cicatrice non- seulement en avant, mais encore en bas, à l'extrémité du moignon, résultat produit par la méthode en raquette : la cicatrice doit être reportée sur la face postérieure ou dorsale du pouce ; c'est pour cela que la méthode elliptique ou à lambeau antérieur, ce qui revient à peu près au même, doit être préférée pour le pouce.

L'articulation métacarpo-phalangienne du pouce mérite de nous arrêter un instant, à cause de la luxation dont elle est assez fréquemment le siège. La luxation se produit dans un mouvement de renversement du pouce en arrière ; la première phalange se porte sur le dos du métacarpien et la tête de celui-ci fait saillie en avant. La luxation est alors dite en arrière. Dans le mouvement d'extension de la phalange, le ligament glénoïdien se trouve distendu ; il est quelquefois assez lâche pour permettre une sorte de subluxation de la phalange ; si la distension est portée trop loin, il se déchire. Quelle est celle des deux insertions du ligament qui cède? l'insertion phalangienne ou l'insertion métacarpienne? M. Michel, de Nancy, a cru trouver dans le mode de déchirure du ligament glénoïdien la raison de la réductibilité ou de l'irréductibilité de certaines luxations du pouce. Si le ligament cède à son insertion phalangienne, la phalange, en se portant sur le dos du métacarpien, ne peut l'entraîner avec elle, puisqu'il reste attaché au métacarpien : le ligament ne saurait donc alors s'interposer entre les surfaces articulaires. Si, au contraire, le ligament cède à son insertion métacarpienne, il est entraîné par la phalange et peut devenir un obstacle à la réduction.

Cette explication est fort ingénieuse, mais ne paraît pas en accord avec les faits : sur cent expériences cadavériques, M. le D' Farabeuf n'a pas constaté une seule fois la déchirure du ligament glénoïdien à son insertion phalangienne. 11 en résulte, ainsi que l'a fait remarquer M. le D' Gillette dans son excellent travail. sur les os sésamoïdes, que le ligament glénoïdien et les osselets qu'il

renferme forment un appareil phalangien. Très-lâchement uni au métacarpien, cet appareil est si intimement fixé à la phalange qu'il ne l'abandonne jamais.

On doit à M. Farabeuf une remarque intéressante sur le mode d'articulation des os sésamoïdes avec la phalange. Les osselets peuvent s'abaisser dans le sens de la flexion du doigt, mais le ligament qui les unit à la phalange est si court et si résistant qu'il ne leur permet pas de se porter dans le sens de l'extension : jamais leur face postérieure ou cartilagineuse ne peut se porter au contact de la phalange. M. Farabeuf compare l'osselet à un battant de table qu'on peut rabattre et qu'on ne peut redresser au-dessus du niveau de la table.

C'est à cette disposition anatomique qu'est due, suivant cet auteur, l'irréductibilité de certaines luxations du pouce. Il n'est pas douteux, ainsi que Pailloux l'a signalé, que l'interposition du ligament glénoïdien ne soit la cause de l'irréductibilité, mais l'interposition simple ne suffirait pas à l'expliquer. Pour M. Farabeuf, l'irréductibilité n*existe qu'autant que les os sésamoïdes, et principalement l'os sésamoïde externe, ont été retournés parune tentative de réduction qui a consisté à rabattre le pouce, de façon à le ramener dans l'axe du métacarpien. L'os sésamoïde, se trouvant alors lui-même solidement maintenu en place par deux muscles sésamoïdiens (court fléchisseur et adducteur) et par les ligaments latéraux, repose par sa face antérieure sur le bord dorsal de la tête du métacarpien, de telle sorte qu'on ne peut, même par les tractions les plus vigoureuses, écarter suffisamment les surfaces articulaires pour remettre en place l'os sésamoïde. La réduction nécessite alors des sections tendineuses et ligamenteuses sous-cutanées que le chirurgien me parait autorisé à pratiquer, surtout si la luxation est récente.

Il faut donc bien se garder, dans une luxation du pouce, de commencer par rabattre la phalange et par tirer dans l'axe du doigt, car c'est de cette façon qu'on retourne l'os sésamoïde et que la luxation est rendue irréductible. Il convient, ainsi que l'ont conseillé MM. Sédillot, Roeser, et plus récemment M. Farabeuf, de maintenir ou de ramener le doigt dans l'extension forcée sur le métacarpien, la phalange étant perpendiculaire à cet os ; de se servir de la première phalange du pouce comme d'un levier pour repousser le ligament glénoïdien avec les sésamoïdes. On fait ainsi glisser la surface articulaire de la phalange sur le dos du métacarpien jusqu'à ce que l'osselet ait dépassé la tète de cet os, et c'est alors seulement que l'on fléchit.

Les articulations des phalanges entre elles sont des trochlées. Un ligament antérieur analogue au ligament glénoïdien, mais moins résistant, et deux ligaments latéraux, constituent les moyens d'union. Elles peuvent se luxer, et, comme au pouce, on a rencontré des luxations phalangiennes irréductibles. Dupuytren a signalé comme cause d'irréductibilité l'interposition du tendon fléchisseur entre les surfaces luxées.

La main est l'organe de la préhension et du toucher. En la ramenant à sa plus simple expression, elle peut être comparée à une pince à deux branches, dont, l'une simple est représentée par le pouce, et dont l'autre multiple est représentée par les quatre doigts. Le pouce amputé, la pince n'existe plus, la main se trouve réduite à une sorte de crochet; c'est pour cette raison qu'on doit être si sobre d'amputations du pouce, et qu'il convient toujours de rapprocher les deux segments d'un pouce coupé, quand même ils ne seraient unis que par un lambeau de tégument. De môme, dans les écrasements de la main, lorsque

le pouce est intact, il faut conserver tout ce qu'on peut, ne serait-ce qu'un bout de doigt. Une femme avait eu le poignet presque complètement broyé dans un engrenage ; les trois derniers doigts étaient arrachés, l'index lui-même dépouillé de peau à sa face interne, mais le pouce était intact; je conservai l'index avec son métacarpien et le pouce. J'avoue que le résultat immédiat n'était pas beau, il fallut des greffes pour entourer l'index ; mais au total la malade a conservé une pince assez utile pour lui permettre de conduire de nouveau la machine qui l'avait blessée.

Dans le mouvement régulier de la main, le pouce s'oppose à tous les autres doigts, et ceux-ci vont également à la rencontre du pouce. Toutefois une pince à deux branches peut fonctionner, l'une de ses branches étant fixe et l'autre mobile. C'est d'après cette donnée que M. de Beaufort a fait construire sa main artificielle qui, à mon avis, représente un progrès réel en prothèse ; elle est infini ment plus simple que les autres, et c'est une main utile.

Vaisseaux lymphatiques du membre supérieur.

Les vaisseaux lymphatiques du membre supérieur se divisent en superficiels et profonds. J'emprunte à M. Sappey la pilupart des détails qui vont suivre.

Les vaisseaux lymphatiques superficiels naissent en grande partie des téguments des doigts et de la paume de la main. Le réseau lymphatique des doigts recouvre complètement leur face palmaire et leurs faces latérales, mais incomplètement leur face dorsale.

De ce réseau naissent des troncules, puis des troncs qui, au nombre de quatre à six pour chaque doigt, se portent verticalement en haut en suivant le trajet de l'artère collatérale. Parvenus aux espaces interdigitaux, ils gagnent la face dorsale du métacarpe, puis la face postérieure de l'avant-bras. Ils se partagent alors en deUx groupes qui accompagnent, l'un les veines radiales, l'autre les veines cubitales. « Un troisième faisceau, ou faisceau antérieur, prend naissance dans les téguments de la paume de la main par un réseau d'une extrême richesse. De la partie centrale du même réseau part un tronc volumineux qui se dirige en dehors, et de la partie périphérique, un grand nombre de troncules que je diviserai en inférieurs, internes, externes et supérieurs. Le tronc lymphatique central naît par plusieurs grosses racines qui traversent les téguments de la paume de la main, ainsi que l'aponévrose palmaire moyenne, et qui convergent ensuite de dedans en dehors, en cheminant entre l'aponévrose et les tendons fléchisseurs des doigts. Parvenues au-dessous de l'adducteur du pouce, ces racines se réunissent, constituent alors un gros tronc qui contourne le bord externe de la main et qui monte sur la face dorsale du premier espace interosseux, où il s'anastomose avec les lymphatiques du pouce et de l'index, en poursuivant son trajet ascendant. Les troncules inférieurs, au nombre de trois ou quatre, descendent dans les espaces interdigitaux, puis se réfléchissent pour monter sur la face dorsale du métacarpe, où ils s'unissent aux lymphatiques des doigts. Les troncules internes, au nombre de huit ou dix, se portent en haut et en arrière, contournent le bord cubital de la main, puis se jettent dans les troncs les plus rapprochés du plexus de la face dorsale. Les troncules externes montent obliquement sur l'éminence thénar, pour se terminer dans les lymphatiques

du pouce. Les troncules supérieurs, au nombre de trois ou quatre, montent verticalement sur la face antérieure de Tavahtrbras en accompagnant la veine médiane.

<( En passant de la main sur l'avant-bras, les vaisseaux lymphatiques forment donc, comme les veines, trois groupes principaux : un groupe antérieur ou médian, un groupe interne, et un groupe externe. »

Au bras, les vaisseaux lymphatiques superficiels forment deux groupes qui accompagnent les veines basilique et céphalique.

Le groupe interne passe en avant de Tépitrochlée et rencontre à 2 ou 3 centimètres au-dessus de ce point le ganglion épitrocbléen, dont je me suis déjà occupé page 495. Les vaisseaux ne tardent pas à traverser raponévrose pour aboutir aux ganglions de Taisselle, et dans ce trajet communiquent avec les vaisseaux profonds.

Le groupe externe accompagne la veine céphalique et aboutit aux ganglions du creux sous-claviculaire. Mascagni et M. Sappey ont trouvé Tun de ces vaisseaux passant au-devant de la clavicule et se rendant à un ganglion du creux sus-claviculaire.

M. Aubry a rencontré trois ganglions lymphatiques dans le sillon de séparation des muscles deltoïde et grand pectoral, disposition qui est loin d*ètre constante.

Les vaisseaux lymphatiques profonds suivent le trajet des artères. On les divise en radiaux, cubitaux, interosseux antérieurs, interosseux postérieurs et brachiaux.

11 en existe en général deux pour chaque artère. « Les troncs satellites de Tartère radiale émanent des parties profondes de la paume de la main. Ils suivent d'abord un trajet différent: Tun accompagne l'arcade palmaire profonde, contourne la tête du premier métacarpien pour se porter sur le côté externe du carpe, et arrive à l'avant-bras où il se place sur le côté externe de la radiale ; l'autre, dont l'origine est moins profonde, suit, d'après le dessin que nous en a laissé Mascagni, le trajet de l'artère radio-palmaire et gagne aussi l'avant-bras, où il se place sur le côté interne de la radiale. Tous deux montent ensuite jusqu'au pli du coude en s'anastomosant. Dans leur trajet antibrachial, ils traversent un ou deux petits ganglions dont l'existence n'est pas constante. »

Les vaisseaux cubitaux naissent des points correspondants à la distribution de l'artère cubitale à la main et suivent à l'avant-bras le trajet de cette artère.

Il en est de même des troncs qui accompagnent les artères interosseuses.

Les troncs précédents s'unissent au pli du coude pour constituer les troncs brachiaux. Ces derniers montent accolés à l'artère humérale, rencontrent sur leur trajet trois ou quatre ganglions, s'anastomosent, chemin faisant, avec un tronc provenant du groupe superficiel interne, et aboutissent aux ganglions axillaires.

Dans plusieurs publications et dans son enseignement, Dolbeau s'efforça de démontrer que les diverses inflammations en général, et celles du membre supérieur en particulier (panaris, phlegmon de l'avant-bras, etc.), ont pour point de départ le système lymphatique.

Les arguments développés à l'appui de cette théorie par Dolbeau et ses élèves (Thèse de M. Chevalet) lui donnent une grande vraisemblance, mais il ne faut

cependant pas la généraliser, car on observe assurément des faits qui lui sont contraires.

Dëweloppement do membre sopérlenr.

C'est à la fin de la troisième semaine qu'apparaissent les premiers rudiments des membres supérieurs ; ils consistent alors en de simples épaississements du feuillet cutané du blastoderme, qui ne tarde pas à faire, au-dessus de la surface du tronc, une saillie qui se dirige surtout d'arrière en avant, et revêt presque tout de suite Tapparence d'une palette, d'où le nom de saillie palelli forme, placée sur les côtés de la partie inférieure du capuchon céphalique. Le plan des palettes étant antéro-postérieur, Ch. Martins en a conclu que la position intermédiaire entre la pronation et la supination est la position normale du membre supérieur.

Au début, il n'y a pas traces de segmentation du membre, et la palette paraît représenter exclusivement la portion métacarpienne de la main. En effet, vers la cinquième ou sixième semaine, cette palette s'éloigne du tronc et lui est rattachée par une courte portion cylindrique; en même temps on voit se développer sur son bord libre un léger bourrelet, dit bourrelet digital, qui ne tarde pas à se diviser en autant de segments qu'il doit y avoir de doigts. La portion cylindrique qui rattache la main au tronc représente surtout le carpe et l'avant bras. C'est à la fin du deuxième mois qu'on voit un sillon de séparation, représentant le coude, délimiter un très-court segment qui, se développant, deviendra le bras. Mais déjà les doigts se sont allongés outre mesure ; la main est d'abord palmée, puis elle présente deux sillons de séparation, l'un entre le pouce et l'index, l'autre entre le médius et l'annulaire; peu à peu l'index se sépare du médius, et l'annulaire de l'auriculaire. C'est dans le. cours et près de la fin du troisième mois que toutes les parties constituantes du membre supérieur revêtent leurs caractères extérieurs distinctifs.

Ces quelques notions sur le développement, empruntées au remarquable article de M. Campana [Dtct, encycl. des se. méd,, 2® série, t. VI, p. 474 et suiv.), permettent de comprendre le plus grand nombre des anomalies des membres supérieurs.

Ainsi, le membre peut faire complètement défaut, ectromélie; il peut être limité à la portion palmaire, phocomélie; enfin la portion qui unit la main au tronc est incomplètement développée, hémimélie. Quant aux doigts, j'ai déjà signalé plus haut Vectrodactylie, la syndactylie, la polydactylie, la mégalodactylie ; le nombre des phalanges peut être au-dessous du nombre normal, c'est la brachydaclylie.

Ajoutons à cette liste la main bifurquée^ dans laquelle un des sillons de séparation des doigts se prolonge entre les métacarpiens jusqu'au carpe, et enfin la main-bote, dans laquelle la main présente une attitude vicieuse par rapport à l'avant-bras.

TiLLAcx. — Anaf. topoçrapMque.