D. — STRUCTURE DU RECTUM

Indépendamment du péritoine qui le recouvre en partie, le rectum se compose d'une tunique muqueuse et d'une tunique musculeuse séparées l'une de l'autre par une tunique celluleuse. On y trouve des artères, des veines, des lymphatiques et des nerfs.

Tunique muqueuse. — La muqueuse du rectum est remarquable par les plis nombreux qu'elle forme lorsque l'intestin est vide. Ils sont très-appréciables au doigt, gênent parfois l'exploration, et peuvent même apporter obstacle à l'introduction d'une sonde. Je ne parle pas ici des colonnes que présente la muqueuse dans la portion anale et sur lesquelles je reviendrai en étudiant cette région. La saillie que forment les plis de la muqueuse donne à la coupe transversale de cet intestin un aspect étoile. Elle est rouge et en général très-vascularisée ; sa surface donne parfois naissance, surtout chez les enfants, à des polypes muqueux remarquables par leur long pédicule. Elle est fréquemment décollée dans les fistules à l'anus. Il est important de savoir que le décollement remonte souvent plus haut que l'orifice fistuleux, et que le lambeau de muqueuse qui reste après l'opération doit être divisé avec des ciseaux, sous peine de récidive. L'orifice interne des fistules à l'anus est parfois si étroit que le stylet ne le rencontre que par hasard ; d'autres fois il est large et facilement appréciable au toucher. Il me paraît d'ailleurs inutile de s'en préoccuper; je trouve même préférable de porter la sonde cannelée jusqu'à la partie la plus élevée du décollement et de traverser la muqueuse en ce point. On est sûr ainsi de ne pas laisser un cul-de-sac au fond de la plaie.

La muqueuse du rectum peut être lésée par la présence de corps étrangers. Ceux-ci proviennent de trois sources différentes : ou bien ils ont été ingérés, ou développés dans l'intestin (scybales, amas d'ascarides), ou introduits directement, le plus souvent dans un but inavouable. La liste de ces derniers est innombrable et des plus variées, depuis un crayon d'ardoise jusqu'à une chope (Velpeau) et une bouteille (Desormeaux).

La muqueuse du rectum est fréquemment affectée d'épithélioma ; plus souvent aussi que les autres muqueuses elle est atteinte du cancer colloïde, qui pourrait être confondu au début avec un simple polype muqueux. Elle présente souvent, surtout dans la dysenterie, des ulcérations qui peuvent être l'origine de rétrécissements ultérieurs du rectum. Ces rétrécissements deviennent eux-mêmes

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plus lard la source de nouvelles ulcérations. Dans le reclum, en effet, aussi bien que dans l'urèthre, non-seulement la partie située au-dessus de l'obstacle se distend, mais la muqueuse irritée par lu contact incessant des matières fécales s'enflamme, s'excorie et sécrète une quantité plus ou moins grande de matière puriforme. Lorsque la sécrétion est abondante, le pus s'écoule dans l'intervalle des garde-robes et tache te linge ; si elle est peu abondante, le liquide séjourne dans le rectum et se mélange aux fèces. Aussi les malades ont-ils des selles fréquentes et molles qui passent comme à la filière et prennent la forme du rétrécissement; toujours diminué de volume, le boudin fécal est ordinairement aplali, rubané.

Fig. î!!). — Schéma reprétentant un rélréciatemenl partiel occupanl la paroi poslérieure du reclum, avec dilatation de tampoule rectale.

parfois triangulaire; cette dernière forme m'a paru exister seulement lorsque le rétrécissement, au lieu d'être annulaire, n'occupe qu'une seule paroi.

L'inflammation de la muqueuse rectale occasionnée et entretenue par l'atrésie de l'inlestin se propage de temps en temps aux parties voisines et peut rayonner tout autour de la circonférence du rectum. Ainsi so développent certains abcès de la fosse ischîo-rectale qui viennent s'ouvrir à la peau et restent llstuleux. D'autres suivent la concavité du sacrum et s'ouvrent au niveau du coccyx ; d'autres enfin, mais plus rarement, se portent en avant, s'ouvrent au niveau du périné.e ou bien sur les côtés de la vulve et dans le vagin chez la femme. J'ai actuellement dans mon service une femme atteinte d'un rétrécissement syphi-

litiquequi a déterminé une perforation du rectum dans sa portion intra-péritonéale et une péritonite aiguG.

Tous ces faits sont bien connus, mais ce qui n'a pas encore été, je crois, signalé, c'est que, pour produire ces accidents, il n'est pas nécessaire que le rétrécissement soit très-prononcé, ni qu'il occupe toute la circonférence du rectum. On trouve dans certains cas, à l'union delà portion sphinctérienne et de la portion ampullaire, au niveau du bord supérieur du sphincter interne, une sorte de bride transversale, dure, résistante, absolument dépourvue d'élasticité, n'occupant que la paroi postérieure du rectum. Si l'on porte le doigt au-dessus de cette bride, il tombe à pic dans une large excavation dont on ne peut pas toujours atteindre le fond.

Le développement de cette lésion est favorisé par une disposition normale. En effet, chez tous les sujets, la muqueuse est soulevée par le bord supérieur du sphincter interne, qui forme en arrière un relief plus ou moins saillant, mais facilement dépressible, appelé valvule de Houston, bien que l'expression de valvule s'applique mieux aux replis formés par la muqueuse elle-même.

Les malades atteints de cette variété de rétrécissement présentent des abcès à répétition qui, s'ouvrant à l'extérieur, restent fistuleux pendant un certain temps, puis se ferment. Un autre abcès se développe, soit au même endroit, soit à côté, ou du côté opposé, et cela dure ainsi pendant des années jusqu'à ce que les fistules deviennent permanentes. Il n'est pas rare de voir attribuer ces fistules à une lésion osseuse, car elles remontent souvent très-haut et sont multiples. Les abcès et les fistules sont donc symptomatiques d'un rétrécissement du rectum qui échappe d'autant mieux à l'attention qu'il est peu prononcé, n'occupe qu'une partie du rectum et ne gêne que très-médiocrement les malades. Ces derniers n'appellent donc pas en général l'attention de ce côté.

J'ajoute que, pour bien reconnaître cette bride, il faut donner au malade la même position que pour l'opération de la taille et ne pas le coucher sur le côté.

On conçoit que, dans ces conditions, les injections, les cautérisations, les incisions même, dirigées contre la fistule, échouent, puisqu'on ne s'attaque pas à la cause. Le seul traitement rationnel consiste à guérir le rétrécissement. Tous les chirurgiens savent, et j'ai moi-môme fait remarquer, page 337, avec quelle rapidité se cicatrisent certaines fistules des mâchoires entretenues par la carie d'une dent, aussitôt que la dent est enlevée: or, le même phénomène peut s'observer pour les fistules à l'anus : celles-ci disparaissent spontanément lorsque la cause qui les entretenait a cessé d'exister. J'en ai observé plusieurs exemples évidents (1).

(1) Je crois devoir donner ici le résumé d'un fait qui est des plus remarquables : M. M***, officier de cavalerie, avait eu la dysenterie au siège de Metz en 1870. Agé do 30 ans, il est très-vigoureux, et n'a jamais eu la syphilis. En août 1875 apparaît sans cause connue un abcès de la fosse ischiorectale droite qui reste fistuleux ; un mois après, second abcès dans la fosse ischio-rectale gauche, qui reste également fistuleux. Après quatre mois de soins continus et infructueux, M. M** , profondément découragé, vient me demander un avis.

Les deux trajets fistuleux sont écartés du pourtour de Tanus d'environ 6 centimètres, ils sont symétriques ; le stylet pénètre très-profondément dans chacun d'eux, Jusqu'à 10 et 12 centimètres; le trajet est parallèle à la paroi rectale et le doigt introduit dans le rectum ne sent pas le stylet.

En pressant la fesse gauche, on fait sortir du pus par l'orifice de la fesse droite; les deux fistules communiquent donc entre elles; mais, comme H ne sort jamais ni gaz ni matières fécales, rien ne prouve qu'elles aient le rectum pour foyer commun. Introduisant une petite sonde par la fistule gauche, j'y injecte du lait qui pénètre immédiatement dans le rectum et sort par Tanus : la démonstration était péremptoire.

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r.G fait est d'autant plus important que les fistules produites par ce mécanisme appartienaeut à la variété que j'appelle extr a- sphincter knne; elles siègent en dehors des sphincters et remontent très-haut dans le périnée parallèlement au rectum au-dessus du muscle releveur de l'anus, si bien que leur opération exige une très-grande incision comprenant les deux sphincters et presque toute la portion sous-péritouénle du rectum.

Il est donc possible, et c'est le point capital qui me paraît ressortir de ce qui précède, de guérir un certain nombre de fistules à l'anus, et des plus graves, à l'aide d'une opération légère, sans toucher à la fistule elle-même, en sectionnant simplement une bride du rectum.

(Juant à la cause qui détermine cette induration locale, je ne la connais pas. Plusieurs malades ont accusé soit une dysenterie, soit une diarrhée rebelle antérieures ; la syphilis ne m'a semblé jouer aucun rôle.

La muqueuse du rectum renferme dans son épaisseur une innombrable quantité de glandes en tube et des follicules solitaires. Elle adhère faiblement à la couche sous-jacente, surtout en bas : aussi n'est-il pas rare de la voir, ainsi que cela s'observe constamment chez les chevaux, faire. saillie au dehors au moment de la défécation, surtout chez les enfants. Le prolapsus de ta muqueuse, que l'on appelle encore à tort chute du rectum, peut devenir permanent; il résulte d'un défaut d'équilibre entre la résistance des sphincters et la puissance qui tend à expulser les matières.

Tunique mtisculeusc- — Comme dans le reste de l'intestin, la tunique musculeuse se compose de deux ordres de fibres, les unes longitudiuales, les autres circulaires, mais, en raison même des fonctions du rectum, elle prend ici «ne importance exceptionnelle. Des fibres supplémentaires provenant du muscle releveur de l'anus et du muscle sphincter externe lui sont d'ailleurs surajoutées.

Au lieu d'être divisées en trois bandelettes, comme sur le gros intestin, les fibres longitudinales sont disséminées sur toute la circonférence de l'organe, ce qui lui donne une certaine ressemblance avec l'œsophage. Elles présentent en bas une disposition sur laquelle je reviendrai en étudiant la portion anale.

Les fibres circulaires forment une couche concentrique à la précédente et offrent une disposition analogue fl celle que l'on trouve sur le reste du gros

Qaello dUit k cause de ces Bstules 7 Je pensai tout de suite i, U possibilité d'un râtrécisi<!niant dn rectum, bipn que le malade n'en eût jamais préaonid aucun symplûme. Le toucher rectal pratiqua, le matado ëtant couche lur lo dof, dans la position de la taille, permit de coniliter ce qui (uit. Sur la paroi poilèrieure du rectum, k 3 centimËtroi au-deiius de l'anua, existait une bride trâa-aolidc, ayant la rëiiïianec du tissu cicatriciel, meEurant 1 centimètre de haut et 1 cantimdtrei de large. Au-dessus d'elle. In doigt plongeait dan« l'ampoule rectale, dont ta paroi Tormait un anglo droit avec la portion sphinctéricnnc. Kn interrogeant alorj plus minutieusement le malade, j'appris qu'il ne s'âcoulail jamais auCDn liquide par le rondement, oiais que lei matiâres rdcales étaient toujours mollet et de foitne triangulaire.

Je proposai an malade de pratiquer, avant toute opération sur lot fistules, la section complète de U bride, afin de rendre i l'intestin son calibre normal et d'opérer ptim tard losilsiulo^ ai besoin £tait. L'opération Tut faite te n janvier I87G avec un de mes confrères do l'armée. L'index gauche étant introduit dans le rectum et pressant sur la bride. Je fis glisser sur ce doigt un bistouri boutonné. La section fut doulourouie et diftlelle ï cause de la résistance ettrfime du tissu. Il se produisit une sorte de craquement perceptible it distance. La section porta lur une épaisseur d'un een- , timètre environ, et ne s'accompagna d'aucune hémorrhagie.

Le buttiÈme jour, U Situle gauche suppura davantage, donna passage 1 des gai. Il des liquides [ flercoraux ot à l'eau des lavements, ce qui n'avait jamais eu lieu. Le qulnttèrae jour, le résultat 1 dépauait mes espérances et celles du malade, car la guérlson était compiËte.

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intestin. Il faut en excepter toutefois la partie inférieure, où elles constituent un anneau beaucoup plus épais, le sphincter interne dont j*ai déjà parlé.

Nélaton a signalé des faisceaux de renforcement que l'on rencontrerait dans des points variables, en général à 8 ou 10 centimètres au-dessus de ranus,etqui pourraient être, suivant lui, le point de départ d'un rétrécissement valvulatre. Il existe alors dans la cavité du rectum un véritable diaphragme percé d'un orifice plus ou moins étroit, ne ressemblant en rien aux rétrécissements dont j'ai déjà parlé, mais qui donne néanmoins lieu à peu près aux mêmes symptômes. La guérison en est toutefois infiniment plus facile, puisqu'il suffit de fendre la membrane en un ou plusieurs points.

Un faisceau musculaire existe constamment à la partie supérieure du rectum. Il est connu sous le nom de sphincter cTO'Beime^ à cause du rôle important que cet auteur lui a attribué. D'après O'Beirne, en effet, le rectum, loin d'être le réservoir ultime des matières fécales, serait toujours vide dans l'intervalle des selles et constituerait seulement un lieu de passage. Les matières s'accumuleraient dans VS iliaque et leur accumulation en ce point produirait le besoin de la défécation.

De ces deux propositions, la deuxième est certainement inexacte; le besoin de la défécation ne réside pas dans VS iliaque, mais bien dans le rectum, et la preuve, c'est que non-seulement la présence des fèces, mais une tumeur quelconque, un corps étranger occupant la cavité du rectum, donnent lieu au même besoin. Quant à la première, à savoir que le rectum ne sert pas de réservoir aux matières fécales, elle a été fortement contestée, principalement par M. Richet^ qui s'appuie sur un fait parfaitement exact : on rencontre très-souvent, dit-il^ dans le rectum, des matières fécales sur les sujets qui n'éprouvent aucun besoin de défécation. Cependant les expériences d'O'Beirne n'en subsistent pas moins : une sonde introduite dans le rectum ne ramène ni gaz ni matières fécales, tandis que ce phénomène a lieu aussitôt que la sonde a pénétré dans VS iliaque. G* est qu'il faut distinguer ici l'état normal et l'état pathologique. Il me parait absolument établi par O'Beirne que sur un sujet </onf les fonctions sont régulièresle rectum ne contient pas de matières dans l'intervalle des selles. Elles s'accumulent dans VS iliaque, et, aussitôt qu'elles ont pénétré dans le rectum, le besoin de la défécation se fait sentir. Lorsqu'on ne peut satisfaire ce besoin, chacun a pu observer qu'on le réprime, si le bol fécal n'est ni trop volumineux ni liquide, en exerçant une certaine contraction qui a pour résultat de refouler en haut les matières descendues. Il est par contre des sujets, et ce sont des femmes en particulier, dont la muqueuse rectale a perdu toute espèce de sensibilité, peut-être sous l'influence de l'action trop prolongée des matières ; il ne se produit plus d'action réflexe au contact des fèces, qui finissent par s'accumuler dans le rectum sans gêner autrement que par leur masse, ainsi qu'on l'observe, par exemple, dans la paraplégie. Et ne voyons-nous pas un phénomène semblable se produire sur d'autres muqueuses? la titillation de la luette, l'attouchement de la pituitaire, de la conjonctive, etc., produisent physiologiquement l'effort de vomissement, l'éternument, le clignement ; et cependant ces muqueuses finissent par devenir, et assez rapidement, à peu près insensibles, si l'on multiplie les contacts. On ne saurait, à mon avis, expliquer autrement ces accumulations énormes de matières fécales qui nécessitent pour leur sortie l'emploi des doigts ou d'une curette.