C. — TRIANGLE RECTO-URÉTHRAL

A partir du sommet de la prostate, l'urèthre et le rectum s'écartent l'un de l'autre, sous un angle d'environ 30 à 40" ; le premier se porte en avant, le second en arrière. De là résulte un espace triangulaire dont la base correspond à la peau, le sommet au bec de la prostate, espace désigné sous le nom de triangle recto-uréthral. L'importance de ce triangle m'engage à en donner une description spéciale {fig, 209, p. 739).

Il présente à considérer un bord antérieur, un bord postérieur, une base et un sommet. Des parties molles sont contenues dans l'aire de ce triangle.

Le bord antérieur est formé par la portion membraneuse de l'urèthre. Sur les sujets âgés, ce bord est complètement recouvert par le bulbe, maintenu luimême appliqué sur le canal par un dédoublement de l'aponévrose moyenne du périnée ; c'est en ce point que l'on établit la boutonnière périnéale.

Le bord postérieur est formé par la paroi antérieure de la portion sphinctérienne du rectum.

La base répond à la peau et s'étend de la racine des bourses à l'anus. Le sommet répond à la pointe de la prostate. Au niveau du sommet, la portion membraneuse et le rectum se touchent de façon que les cavités circonscrites par ces deux parties ne sont séparées l'une de l'autre que par l'épaisseu? des parois : aussi apprécie-t-on très-facilement par le toucher rectal la présence d'une sonde dans l'urèthre. En cas d'hypertrophie du lobe moyen de la prostate, il est possible avec le doigt de repousser la sonde en haut et de l'aider ainsi à franchir l'obstacle. L'épaisseur est assez faible pour permettre de sentir la rainure du cathéter cannelé, de telle sorte qu'il est possible d'ouvrir directement l'urèthre par le rectum sans toucher à l'anus et de pénétrer ainsi dans la vessie, opération que j'ai vu exécuter très-brillamment par M. Maisonneuve. Malheureusement, elle est passible des reproches que j'adressais, il y a mû instant, à la méthode de Sanson et de Vacca Berlinghieri : peut-être prédisposet-elle plus encore aux fistules recto-urétbrales.

884 ANATOMIE TOPOGRAPfilQUB.

Le sommet du triangle est éloigné de la peau de 2 à 3 centimètres, mais cette distance est très-variable suivant les sujets : chez certains vieillards la profondeur est double, ce qui augmente singulièrement la difflculté des premières incisions de la taille.

L'aire du triangle recto-uréthral est occupée par Tentre-croisement sur la ligne médiane du sphincter externe, du bulbo-caverneux et du transverse superficiel du périnée. Plus profondément, la portion membraneuse et le rectum se rapprochent et ne sont plus séparés que par une quantité plus ou moins grande de tissu ccllulo-adipeux. On n'y trouve que les artérioles provenant des artères hémorrhoïdales.

C'est par cet espace que Ton arrive à la vessie dans les tailles dites périnéales. Les plus importantes sont la taille bilatérale de Dupuytren et la taille prérectale de Nélaton, et c'est ici le lieu d'indiquer en quoi diffèrent l'une de l'autre ces deux opérations que l'on a considérées à tort comme identiques. La taille de Nélaton n'est pas plus celle de Dupuytren que la taille bilatérale n'était la taille de Gelse, ainsi qu'on l'a bien des fois amèrement reproché au célèbre chirurgien. Sans doute, les deux premières ont beaucoup de points communs, en particulier l'incision du col vésical avec le lithotome double de Gharrière suivant les diamètres obliques inférieurs de la prostate, mais elles diffèrent absolument quant au chemin suivi pour arriver sur le cathéter et quant au point où l'on pratique la ponction de l'urèthre.

Dupuytren pratiquait au périnée une incision transversale et pénétrait directement jusqu'au cathéter cannelé sans se préoccuper des couches qu'il traversait. Il arrivait par le chemin le plus court sur la portion membraneuse, c'est-àdire sur le bord antérieur du triangle recto-uréthral. Cette incision facilitait sans doute ce temps de l'opération, puisque sur certains sujets on sent nettement à ce niveau la cannelure du cathéter à travers les téguments et qu'on y pourrait pénétrer d'un seul coup ; mais le bulbe de l'urèthre était fatalement intéressé, pour peu que le malade eût un certain âge. Or, la section du bulbe constitue un accident sérieux ; indépendamment de l'hémorrhagie abondante qui en résulte, c'est la porte ouverte à la phlébite et à l'infection purulente. Cette préoccupation n'était pas venue à la pensée de Dupuytren, puisqu'on chercherait vainement dans son mémoire le nom du bulbe de l'urèthre.

Nélaton au contraire se préoccupa surtout d'éviter cet accident, et pour cela il conçut l'idée d'arriver à l'urèthre en suivant la paroi antérieure du rectum, en la prenant pour guide sans s'en écarter un seul instant. L'incision étant pratiquée au devant de l'anus, il détache à petits coups de bistouri la paroi rectale comme s'il s'agissait de l'enlever. L'indicateur gauche introduit dans le rectum et le pouce dans la plaie renseignent constamment l'opérateur sur l'épaisseur de la paroi, ils l'avertissent s'il se rapproche trop de la cavité ou s'il s'en éloigne plus qu'il ne faut ; pendant ce temps un aide attire en haut la lèvre antérieure de la plaie et le bulbe avec elle. On continue la dissection jusqu'à ce que l'on sente le sommet de la prostate, point où l'on ponctionne l'urèthre.

Dans la taille prérectale, on suit donc le bord postérieur du triangle rectouréthral, c'est-à-dire le chemin le plus long ; de plus, il faut arriver jusqu'au sommet du triangle : aussi je trouve, pour mon compte, ce temps de l'opération beaucoup plus difficile et plus long dans la taille prérectale que dans la taille bilatérale, surtout sur certains vieillards dont .le périnée est d'une grande pro-

fondeur, et c'est le seul reproche, si c'en est un, que j'aie à adresser au procédé, On aurait pu craindre à priori que la paroi antérieure du rectum ainsi isolée ne fût frappée de gangrène, mais il n'en est rien.

En résumé, je considère la taille prérectale de Nélaton comme bien supérieure à toutes celles qui ont été exécutées jusqu'ici. Je parlerai plus loin, en étudiant le triangle ischio-bulbaire, des avantages et des inconvénients delà taille latéralisée.

d. — RAPPORTS DE LA FACE POSTÉRIEURE.

La face postérieure du rectum est en rapport avec la courbure sacrée, qu'elle suit dans toute sa longueur. Elle repose sur les muscles pyramidaux, lesischiococcygiens, et sur les nerfs du plexus sacré. L'artère mésentérique inférieure est comprise entre les deux feuillets du méso-rectum.

En arrière du rectum existe une couche abondante et très-lâche de tissu cellulaire qui permet d'attirer en bas cet intestin ; la couche qui sépare le rectum de la face postérieure de la prostate, bien que plus serrée que la précédente, permet néanmoins d'opérer la séparation de ces deux organes. Nous avons vu plus haut que le rectum, mobile dans sa portion intra-péritonéale, était flxe dans toute la partie située au-dessous. Or, le principal moyen de fixité du rectum est le muscle releveur de l'anus, dont les fibres se continuent à la surface de l'intestin jusqu'à sa partie inférieure ; il en résulte que, une fois les insertions rectales du releveur divisées, le rectum, devenu mobilisable, peut être attiré en bas. Cette disposition a été mise à profit pour extirper l'extrémité inférieure du rectum dans une assez grande hauteur sans intéresser le péritoine; c'est également cette mobilité du rectum qui permet de l'attirer en bas dans les cas d'absence de la portion anale et de le fixer à la peau. Il ne faudrait donc pas conclure de la hauteur d'intestin retranché sans intéresser le péritoine à la distance qui sépare l'anus des culsde-sac de la séreuse, ainsi que semblent l'avoir fait certains chirurgiens, Lisfranc en particulier. Toutefois, malgré cette disposition favorable du rectum, je suis porté à en repousser l'extirpation toutes les fois que l'on n'atteint pas les limites de la tumeur avec le doigt ; je pense môme que l'opération offre peu de chances de succès lorsque la paroi antérieure est envahie jusqu'à la prostate, car souvent alors cette glande et la vessie elle-même participent à la dégénérescence.

Les faces latérales du rectum ne présentent rien de spécial à signaler. Elles sont en rapport avec l'aponévrose périnéale supérieure et les muscles releveurs de l'anus.

Chez la femme, le rectum présente la même direction et les mêmes subdivisions que chez l'homme. La disposition du péritoine, eu égard aux faces antérieure et postérieure, est la même, et la face postérieure présente des rapports identiques. Il n'en est pas ainsi de la face antérieure. Celle-ci est en rapport de haut en bas avec la face postérieure de l'utérus, dont la sépare le cul-de-sac péritonéal postérieur qu'occupent ordinairement les anses de l'intestin grêle. Lorsque l'utérus est en rétroflexion ou en rétroversion, son fond s'applique sur le rectum, aplatit l'intestin, occasionne des pesanteurs dans le bassin, du ténesme, etc. ; s'il existe un fibrome dans la paroi, l'intestin peut être comprimé au point d'interrompre le cours des matières fécales. Je renvoie d'ailleurs le

lecteur aux chapitres Vagin et Utérus pour tout ce qui concerne les rapports de ces organes avec le rectum. Le triangle recto-uréthral de Thomme est représenté chez la femme par le triangle vagino-rectal, qui n'offre qu'un intérêt trèssecondaire. Il est moins développé en profondeur et en hauteur.

Les faces latérales du rectum de la femme sont en rapport avec les ligaments utéro-sacrés (US, fig. 227).

Le tissu cellulaire lâche qui entoure le rectum permet à cet intestin de se déplacer.

J'ai déjà signalé la rectocèle vaginale ; mais le rectum peut sortir au dehors en totalité, ce qui constitue une véritable invagination qu'il ne faut pas confondre avec le prolapsus de la muqueuse seule.