CHAPITRE V

De la banebe.

La hanche est au membre inférieur ce que l'épaule est au membre supérieur, c'est-à-dire le point de jonction de ce membre au tronc. Elle a pour centre, pour pivot, en quelque sorte, l'articulation coxo-fémorale. La partie supérieure du fémur et une portion de l'os iliaque en forment le squelette, et elle comprend toutes les parties molles qui entourent Tarticulation. En arrière, se trouve la région fessière ; en avant, la partie la plus élevée de la cuisse, celle qui correspond à l'aine, et en dedans, la région ischio-pubienne ou obturatrice. Les limites de la hanche sont : en arrière et en haut, la crête iliaque ; en arrière et en bas, le pli fessier; directement en arrière et en dedans, les parties latérales du sacrum ; en avant et en haut, l'arcade crurale ; en avant et en bas, une ligne horizontale partant du pli fessier et aboutissant au pli génito-crural.

J'étudierai successivement : A, la région fessière; B, la régt'on de faine; G, la 7'égion ischio-pubienne ou obtia^atrice ; D, V articulation coxo-fémorale,

A.— RÉGION FESSIÈRE.

La région fessière a pour limites : en haut, la crête iliaque; en bas, le pli fessier; en dehors, une ligne étendue de l'épine iliaque antéro-supérieure au grand trochanter ; en dedans, le sacrum et le coccyx.

Parfaitement symétriques, les fesses sont peu développées chez l'enfant, plus saillantes chez la femme que chez l'homme, et forment un relief variable, en rapport surtout avec la graisse qu'elles contiennent. Les couches qui constituent la région sont les suivantes :

l<* La peau ;

2° La couche cellulo-graisseuse sous-cutanée ;

3° L'aponévrose fessière ;

V Le muscle grand fessier et une portion du moyen fessier ;

5** Le moyen fessier, et sur le môme plan : les muscles pyramidal, jumeaux, obturateur interne, carré crural, et la partie supérieure du troisième ou grand adducteur. C'est également dans ce plan que se trouvent les vaisseaux et nerfs sciatiques entourés d'une couche cellulo-graisseuse lâche et abondante;

6"^ En haut, la fosse iliaque externe-; en bas, le petit fessier, qui ne recouvre qu'une partie de cette fosse ;

7** Le sq\ielette et les ligaments sacro-sciatiques.

Étudions ces divers plans en insistant seulement sur les points qui se rattachent plus directement à la chirurgie.

La peau des fesses est épaisse et fréquemment atteinte de furoncles.

La couche cellulo-graisseuse, très-abondante, communique avec celles de la cuisse et de la cavité pelvienne par les échancrures sciatiques. On y trouve parfois des bourses séreuses rudimentaires au niveau de Tischion et du grand trochanter.

L'aponévrose fessière, fort mince en arrière, est beaucoup plus résistante en avant, où elle donne insertion par sa face profonde au muscle moyen fessier. Elle s'attache en haut à la crête iliaque, en arrière au sacrum, et se continue en bas avec Taponévrose fémorale. Elle forme ainsi une sorte de loge ouverte en bas vers la cuisse et aussi du côté de la cavité pelvienne par les échancrures sciatiques.

Le muscle grand fessier est remarquable par son épaisseur et sa disposition fasclculée qui, sous ce rapport, le rapproche du deltoïde. Ses fibres obliques en bas et en dehors viennent se fixer par un fort tendon sur la ligne qui s'étend du grand trochanter à la ligne âpre. Entre son tendon et le grand trochanter existe une large bourse séreuse dont l'inflammation peut donner naissance à une tumeur ou bien à des bruits d'un diagnostic obscur. C'est le bord inférieur de ce muscle qui détermine la formation du pli fessier, et ce pli remonte et descend par conséquent avec le muscle lui-môme. Or le muscle, s'attachant au grand trochanter, suit les mouvements et les déplacements de cette saillie osseuse, de telle sorte que la situation du pli fessier devient un élément de diagnostic important dans les déplacements du fémur. La partie la plus antérieure du moyen fessier est sous-cutanée comme le muscle précédent, et recouverte par l'aponévrose fessière, qui se dédouble au niveau de la ligne de séparation de ces deux muscles pour envoyer un prolongement en arrière du grand fessier. Ce dernier muscle se trouve ainsi contenu dans une sorte de gaîne.

Après avoir enlevé le grand fessier, on rencontre une portion du moyen fessier et sur le même plan, mais au-dessous de lui, le muscle pyramidal. Ces deux derniers muscles semblent n'en former qu'un seul et sont séparés seulement pîir un interstice celluleux que traversent les vaisseaux et nerfs fessiers, ce qui sert aies distinguer l'un de l'autre. Au-dessous du pyramidal et toujours sur le môme plan sont les deux jumeaux, séparés l'un de l'autre par le tendon du muscle obturateur interne sur lequel ils s'insèrent. On trouve enfin le carré crural, qui semble n'être que la partie la plus élevée du muscle troisième ou grand adducteur. Tous ces muscles se fixent d'une part au bassin, et de l'autre au grand trochanter, et forment le groupe pelvi- trochantérien.

Lorsque la tête du fémur se luxe en arrière, elle repose tantôt sur Tilium (luxation iliaque), tantôt sur l'ischion (luxation ischiatique), et comme en définitive elle sort toujours sensiblement par le même point du pourtour de la cavité cotyloïde, on a recherché la cause qui déterminait la production de l'une ou de l'autre espèce de luxation. Malgaigne crut la trouver dans les muscles que je viens d'énumérer. Suivant cet auteur, dans la luxation ischiatique, la tête s'échappe toujours au-dessous de l'obturateur interne et des jumeaux, qui sont en quelque sorte ses satellites; tantôt elle déchire seulement le carré qui est au-dessous, tantôt seulement les jumeaux, tantôt les jumeaux et le carré à la

RÊGIO» FESSIÈRE.

fois, l'obturateur interne restant comme une barrière pour empêcher la lôte de remonter. Dans la luxation iliaque, au contraire, la tôle s'échappe au-dessus du muscle obturateur interne, et ne peul descendre fi cause de la sangle formée par ce muscle. Je crois avoir démontré en 18t>8 que cette théorie est inexacte. 11 est bien vrai que dans la luxation iliaque 1» ttHe du fémur passe au-dessus du muscle obturateur interne et qu'elle passe au-dessous dans la luxation ischiatique, mais ce n'est nullement ce muscle qui limite le degré d'ascension de la tète; si, après avoir produit sur le cadavre une luxation coxo-fémorale en arrière, on divise l'obturateur interne, ainsi du reste que chacun des autres muscles pelvi-trochantériens. la tëtc ne change pas de place ; on ne peul jamais transformer la luxation iscbiatique en iliaque, et réciproquement. C'est que la situation de la tèle du fémur est déterminée non par les muscles, mais par la portion de capsule qui est restée intacte après le traumatisme. Je reviendrai plus loin sur ce sujet en étudiant l'articulation coxo-fémorale.

Je n'ai qu'à signaler le petit fessier.

Les deux échancrures qui existent sur le squelette entre le sacrum et l'os iliaque sont converties, parles deux ligaments sacro-sciatiques, en deux trous d'inégale grandeur que l'on nomme inexactement grande tX petite èchancrure sciai igiKs.

A travers ces échancrures sortent les vaisseaux et nerfs qui se distribuent à la fesse cl \ la face postérieure de la cuisse. Par la grande èchancrure sciatique s'engagent : le muscle pyramidal, qui la remplit en grande partie, l'artère fessière, les nerfs fessiers, l'artère iscbiatique, l'artère honteuse interne, le nerf sciatique, du tissu cellulaire. La petite èchancrure donne passage: au tendon du muscle obturateur interne, à l'artère et au nerf honteux internes.

Lorsqu'un abcès primitivement développé dans le bassin vient faire saillie à la fesse, il sort à travers l'une ou l'autre de ces échancrures. C'est en général au niveau du bord inférieur du grand fessier qu'il convient de lui donner issue.

Les vaisseaux et nerfs de la fesse occupent la couche celluleuse abondante et très-lùche située en avant du muscle grand fessier; nous devons nous y arrêter un instant.

Artère feisière. — L'artère fessière est la plus volumineuse de celles que fournit l'bypogastrique. Elle sort du bassin par la grande èchancrure sciatique au-dessus du muscle pyramidal et se divise presque aussitôt en deux branches : l'une superficielle qui se porte entre le grand et le moyen fessier, l'autre profonde qui chemine entre le moyen el le petit fessier.

Si l'artère fessière était atteinte d'anévrysme. on n'aurait d'autre recours que la ligature de l'hypogastrique. En effet, la presque totalité du tronc de l'artère est dans l'intérieur du bassin. Dubnieil a trouvé sur 46 sujets des deux sexes une longueur moyenne de 37 millimètres entre l'origine de l'artère et sa bifurcation, mais la portion extra-pehienne du tronc ne dépasse pas 5 millimètres d'après M. Bouisson.

Il est toutefois important de connaître la situation précise do cette artère ainsi que les règles de médecine opératoire qui conduisent à la découvrir. Elle correspond environ au milieu du bord supérieur de la grande èchancrure sciatique cl se trouve située sur le trajet d'une ligne allant de l'épine iliaque postérieure et supérieure à la partie moyenne de l'espace compris entre l'ischion et le grand Irochanter. C'est suivant cette ligne qu'il convienl d'inciser succesaive-

ment les couches si épaisses qui la recouvrent. Les fibres du grand fessier se trouvent de la sorte divisées parallèlement à leur direction. L*artère répond à Tunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de la ligne. Lorsque le muscle grand fessier est complètement divisé, je conseille, dans les exercices de médecine opératoire, d'introduire l'indicateur dans la plaie et d'aller à la recherche de réchancrure ; on en rencontre le bord supérieur cintré ; Tartère est située au niveau de la partie la plus élevée de ce bord.

M. Diday conseille de mener une ligne du coccyx au point le plus élevé de la crête iliaque et de faire une incision perpendiculaire sur le milieu de cette ligne. On conçoit, d'ailleurs, qu'étant connu la position exacte de l'artère fessière à son point d'émergence, on puisse arriver sur ce vaisseau par des incisions verticales ou obliques en sens différents.

Les veines fessieres sont ordinairement multiples et enveloppent l'artère de tous côtés. Celle-ci est également accompagnée du nerf fessier supérieur.

Artère isckialique, — Elle naît de l'hypogastrique, soit isolément, soit par un tronc commun avec la fessière ou la honteuse interne. Gomme volume, elle est intermédiaire à ces deux dernières. L'ischiatique sort du bassin par la partie inférieure de la grande échancrure sciatique, au-dessous du muscle pyramidal, en compagnie de la honteuse interne et du grand nerf sciatique entre lesquels elle se trouve située, le sciatique étant en dehors. Cette artère est remarquable par le rameau qu'elle fournit au grand nerf sciatique et surtout par ses branches anastomotiques avec les collatérales de l'artère fémorale à la partie postérieure de la cuisse. Sur une pièce déposée par M. Manec à l'amphithéâtre de Clafnart, cette voie anastomotique est occupée par un vaisseau du volume de la fémorale. Ces anastomoses font communiquer largement l'hypogastrique avec l'artère fémorale, et constituent la principale voie pour le rétablissement de la circulation après la ligature de l'artère iliaque externe.

Comme la fessière, l'ischiatique peut être atteinte d'anévrysme ou de plaie. Elle correspond environ à la partie moyenne de l'espace compris entre le bord postérieur du grand trochanter et la tubérosité de l'ischion. M. Sappey en a pratiqué la ligature sur le vivant pour un anévrysme. J'ai fait moi-même avec succès une opération analogue cette année (1878) à l'hôpital Beaujon (i).

(1) Un jeune homme âgé de vingt ans tomba du quatrième éuge et fut amené à Beaujon le 8 août 1878. Je ne constatai que l'existence d une fracture de la cuisse gauche à la partie moyenne avec une plaie correspondant à la fracture, mais sans communication avec le foyer. Un appareil fut appliqué et pendant quinze jours le malade n^éprouvaque peu de souffrances. A partir de ce moment il accusa une douleur vive vers la fesse gauche. La douleur augmcnu rapidement et prit une intensité extrême au point d'enlever tout repos au malade. En même temps apparut du gonflement dans la région trochantérienne. La tuméfaction s'accrut peu à peu et je constatai bientôt une vaste tumeur occupant toute la fesse gauche, donnant la sensation d'une fluctuation profonde. La peau présentait une teinte rouge très-prononcée. Aucun symptôme ne pouvait faire penser à un anévrysme diffus, et je n'y songeai même pas. Croyant avoir affaire à un vaste abcès sous-fessier occasionné par la plaie de la cuisse, j'endormis le malade le 22 septembre et pratiquai couche par couche une incision verticale derrière et au-dessus du grand trochanter. Je m'aperçus seulement alors de mon erreur en tombant dans une poche remplie de caillots mous et noirâtres. Du milieu de Tincision verticale j'en fis aussitôt partir une seconde que je dirigeai horizontalement jusqu'au sacrum en intéressant l'épaisseur et la largeur totales du muscle grand fessier. Cette vaste région était décollée et remplie de caillots. J'enlevai ceux-ci rapidement avec la main et parvins sur réchancrure sciatique après avoir déblayé la poche. Un jet de sang rutilant s'échappa de l'ischiatique au niveau du bord inférieur de l'écliancrurc au-dessous du muscle pyramidal. Je saisis l'artère avec une pince, mais elle était si profonde que par trois fois j'échouai dans la tentative d'y mettre un fil. Elle était d'autre part trop peu isolée pour que j'osasse risquer la torsion : je me décidai donc

V artère honteuse interne sort du bassin par la grande échancrure sciatique au môme point que la précédente. Elle contourne aussitôt l'épine sciatique et rentre ^lans le bassin, de telle sorte qu'elle se montre à peine dans la région fessière. Nous avons vu plus haut en étudiant le périnée la place qu'elle y occupe.

Grand nerf sciatique. — Continuation du plexus sacré, le grand nerf sciatique, situé en dehors de l'artère ischiatique, suit le même trajet que cette artère. A sa sortie du bassin, il est aplati et repose sur l'épine sciatique où il peut être -comprimé. Lorsqu'on veut l'explorer ou bien s'il était nécessaire de le découvrir, on le trouvera à peu près à mi-chemin entre le bord postérieur du grand tro- -chanter et l'ischion, un peu plus rapproché cependant de cette dernière saillie. C'est à son émergence du bassin que siège l'un des points douloureux de la névralgie sciatique. A la suite des contusions de la fesse, il n'est pas rare d'observer un épanchement sanguin sous le muscle grand fessier ; il en résulte une compression de ce nerf et de vives douleurs qui ne disparaissent que lentement.

En même temps que les organes précédents, le nerf /essier inférieur ou petit sciatique^ branche collatérale du plexus sacré, s'engage par la partie inférieure de l'échancrure sciatique au-dessous du muscle pyramidal.

Les vaisseaux lymphatiques se divisent en superficiels et profonds : les premiers se rendent aux ganglions inguinaux, les seconds suivent le trajet des artères et aboutissent aux ganglions hypogastriques. On rencontre parfois quelques ganglions en avant du grand fessier.

Une ligne étendue de l'épine iliaque antéro-supérieure au grand trochanter €n dehors ; une ligne horizontale continuant le pli fessier sur la face antérieure de la cuisse en bas ; l'arcade crurale en haut, telles sont les limites de la région -de raine.

Afin d'apporter le plus de précision possible dans le langage, il ne faudrait pas confondre les expressions région de taine et pli de Vaine, Le pli de l'aine n'est 4iutre chose que la ligne d'intersection de la cuisse et de l'abdomen telle que je l'ai figurée et décrite page 653 ; il correspond au canal inguinal et à l'anneau <*rural. J'ai déjà donné, page 619, les raisons pour lesquelles j'étudiais le canal <;rural en même temps que l'abdomen, bien qu'il fît partie de la cuisse : nous retrouverons donc dans la région de l'aine un certain nombre d'éléments qui nous sont déjà connus. Cette manière de faire présente sans doute quelque chose d'artificiel, mais on ne saurait l'éviter. Néanmoins, il n'y a pas d'ambiguïté dans les expressions suivantes : canal inguinal, canal crural, région de l'aine. Ce sont, à mon avis, les subdivisions qu'il conviendrait d'adopter définitivement pour éviter la confusion. Le titre de région inguino-crurale proposé par M. Richet a, selon moi, le tort de faire croire qu'il s'agit de la description des canaux inguinal et <;rural, tandis que le canal inguinal en est tout à fait distinct.

il la forcipressure et laissai à demeure une pince hémostatique. Il existait une fracture du bassin «t Tartëre avait été déchirée par une esquille dont je sentis la pointe avec le doigt. Je remplis

.la poche de bourdonnets de charpie imbibée d'une forte solution phéniquée et réunis Tincision

•horizontale par des points de suture, après avoir mis un gros drain sortant par ses deux extrémités. La pince fut retirée après 48 heures. La guérison s*est effectuée lentement, mais aujourd'hui

«elle est complète.

La région de l'aine présente à considérer les plans suivants en procédant d'avant en arrière :

l^^La peau;

2® La couche graisseuse sous-cutanée;

3*^ Le fascia superficialis ;

4° L'aponévrose fémorale (feuillet superficiel) ;

5** Une première couche musculaire et les vaisseaux fémoraux ;

6° L'aponévrose fémorale (feuillet profond) ;

7" Une deuxième couche musculaire ;

8° L'articulation coxo-fémorale.

Peau, — La peau de l'aine présente une grande finesse ; elle est recouverte de poils vers la partie interne de la région. Très-adhérente par sa face profonde au niveau du pli de l'aine, elle est libre dans les autres points, très-mobile, et se détache aisément des tumeurs qu'elle recouvre. Elle contient dans son épaisseur un grand nombre de follicules sébacés sécrétant une humeur qui s'accumule surtout chez les personnes grasses et peut être le point de départ d'un intertrtgo. Lorsqu'on divise la peau du pli de l'aine, pour ouvrir un bubon, par exemple, il est préférable, ainsi que l'a fait remarquer Mal^aigne, d'inciser perpendiculairement et non parallèlement à ce pli. A la suite de l'incision paraHèle, les bords de la plaie se tiennent rapprochés et ont tendance môme à se recroqueviller en dedans. Après l'incision perpendiculaire, au contraire, les bords s'écartent de telle sorte que l'on peut se contenter d'une simple ponction, ce qui diminue de beaucoup l'étendue de la cicatrice.

Les brûlures, assez fréquentes dans la région de l'aine, laissent après elles une cicatrice rétractile qui entraîne une flexion permanente de la cuisse sur le bassin et s'oppose à la marche. 11 faut donc tenir le membre dans une extension complète jusqu'à guérison. J'ai souvent, surtout dans les brûlures de Taine, appliqué de nombreuses greffes sur la plaie, d'après la méthode de M. Reverdin, sans pouvoir m'opposer à la production du tissu cicatriciel rétractile. Rien n'est difficile comme de combattre l'action de ce tissu ; la simple incision de la bride ne suffit presque jamais : il faut pour réussir interposer entre les lèvres de la plaie un lambeau de peau saine pris dans le voisinage.

La peau de l'aine est rarement le siège d'ulcérations primitives; celles qu'on y observe proviennent d'affections développées en dehors d'elle.

Les plaies de l'aine empruntent au voisinage de la cavité abdominale et de vaisseaux volumineux une gravité particulière; je reviendrai, en étudiant ces derniers, sur la conduite qu'il convient de tenir lorsqu'ils sont atteints.

La couche graisseuse sous-cutanée varie singulièrement d'épaisseur suivant les sujets et ne présente d'ailleurs rien de remarquable.

Fascia superficialis. — Ainsi qu'à l'abdomen, le fascia superficialis est décomposable, au niveau de l'aine, en deux lamelles, l'une superficielle, l'autre profonde. La première se continue avec la lamelle correspondante de la paroi abdominale; la seconde se fixe solidement à l'arcade crurale : d'où la délimitation très-nette par le pli de l'aine des tumeurs développées sous le feuillet profond, soit du côté de l'abdomen, soit du côté de la cuisse. On trouve entre ces feuillets une quantité plus ou moins abondante de graisse. Chez certains sujets ayant longtemps porté bandage, non-seulement la peau de l'aine est épaissie, mais il peut encore se développer au-dessous d'elle, et en avant du sac de la hernie,

une véritable bourse séreuse. On conçoit combien celle disposilion complique la kélotomie, l'opérateur croyant avoir pénétré dans le sac, alors qu'il en est encore plus ou moins éloigné. Un de nos collègues a publié dans ces derniers temps un cas semblable dans lequel il ne put parvenir jusqu'à l'intestin; les phénomènes de l'étranglement persistèrent et l'autopsie seule révéla la cause de l'erreur.

Ganglions lymphatiques de l'ame. — Entre les feuillets du fascia superltcialis on rencontre des artëres, des veines, mais surtout des ganglions lymphatiques, qui jouent dans la pathologie de l'aine un râle prépondérant et sur lesquels je dois insister. On les divise en superficiels et profonds, suivant qu'ils siègent en avant ou en arrière du fascia cHbriformis. Une division fort importante est applicable aux ganglions superflciels : les uns occupent la partie supérieure de la région, le pli de l'aine proprement dit, et sont appelés ganglions inguinaux; les autres, situés au-dessous des précédents, sont les ganglions cruraux.

Les ganglions lymphatiques présentent en général une forme ovalaîre : le grand axe des ganglions inguinaux est parallèle au pli de l'aine, tandis que celui des ganglions cruraux lui est perpendiculaire, c'est-à-dire parallèle <t celui de la cuisse.

Les deux groupes de ganglions supcrilciels dilfèrent encore essentiellement entre eux par leurs vaisseaux all'érents. Aux ganglions inguinaux aboutissent : les vaisseaux lymphatiques de la portion sous-ombilicale de la paroi abdominale, ceux de la fesse, de l'anus et d'une partie des organes génitaux externes.

Aux ganglions cruraux se rendent les vaisseaux lymphatiques du membre inférieur. Chez la femme quelques lymphatiques de la vulve aboutissent parfois aux ganglions cruraux ; une femme atteinte d'un chancre de la fourchette présentait dernièrement, dans mon service, deux bubons cruraux suppures.

Les vaisseaux partis de l'anus et des organes génitaux externes se rendent aux ganglions inguinaux les plus internes, ceux de la fesse aux ganglions externes et ceux de la paroi abdominale aux ganglions moyens. Je n'ai pas besoin d'insister sur l'importance lie ces dispositions; on devine de quel côté il faudra porter ses recherches pour trouver le point de départ d'une adénite.

Les ganglions lymph,iliques de l'aine sont susceptibles d'éprouver les altérations que j'ai signalées en étudiant les ganglions du cou ; cependant leur engorgement spontané est beaucoup plus rare que dans cette dernière région. Le bubon de l'aine est presque toujours symptomatique d'une lésion de voisinage, il est rarement lié à la diatbèse scrofuleuse ; on trouve cependant parfois le bubon dit slrumeitx, remarquable comme toutes les lésions de cet ordre par la longueur désespérante de sa durée. Je rappelle qu'avec le traitement général la compression et l'ignipunclure constituent la médication la plus enicace contre cette afTection. La proximité de la cavité abdominale et le développement possible d'une péritonite, ainsi que M, L.Labbé en a signalé desexemples, donnent aux adénites de l'aine une gravité spéciale, toutefois cet accident est extrêmement rare.

Les lymphatiques do l'aine peuvent ÔLre atteints d'une altération qui n'a été étudiée que dans ces dernières années, et principalement par M. Th. Anger: je veux parler des varices lymphatiques.

On observe des varices dermiques, c'est-à-dire occupant les réseaux supcrilciels; des varices des troncs sous-cutanés et des varices des troncs sous-aponévroliqucs. Les premières donnent à la peau un aspect chagriné, rugueux, et se

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présentent parfois sous la forme de petites granulations translucides dont quelques-unes peuvent Être dilatées en ampoule.

Les secondes revêtent l'aspect de cordons noueux, plus ou moins cylindriques, quelquefois ampullaires et transparents. Les troisièmes forment A la racine de la cuisse une tumeur fort difQcile à reconnaître et dont M. Ti'élat apublié plusieurs observations avec autopsie. Elles constituent une tumeur molle, pâteuse, plus ou moins réductible, donnant la sensation d'un lipome ou d'une tumeur érectile et remontant parfois jusque dans la fosse iliaque. On les a observées jusqu'alors presque exclusivement chez des jeunes gens originaires des colonies. Il faut bien se garder de toucher à ces sortes de tumeurs, mais conseiller seulement au malade un bandage légèrement compressif.

C'est au pli de l'aine que Euysch a pour la première fois signalé l'existence d'une lymphorrhagie consécutive à un traumatisme. Un certain nombre de cas analogues ont été observés depuis celte époque et dans diverses régions.

Le groupe superficiel se compose en général d'une douzaine de ganglions et quelquefois plus; le groupe profond ou sous-aponévrotique n'en comprend que deux ou trois. Ces derniers occupent l'intérieur du canal crural et sont situés en dedans de la veine crurale. L'un d'eux mérite une mention spéciale ( fig. 236). J'ai déjà dit que la loge lymphatique, c'est-à-dire la portion de l'anneau crural comprise entre la veine fémorale et le bord externe du ligament de Gimbernat, était comblée par la présence à peu près constante d'un ganglion qui relie la chaîne ganglionnaire crurale à la chaîne iliaque. Ce ganglion n'est séparé du péritoine que par le svptam ci-urale et le faacia propiia; or, il n'est pas douteux, malgré l'opinion de Malgaigne, que son inflammation puisse donner lieu à des accidents tellement graves qu'ils simulent un étranglement herniaire. 11 me semble d'ailleurs assez facile de les expliquer par le développement d'une péritonite de voisinage qui provoque des vomissements et peut frapper l'intestin d'une paralysie momentanée. Si l'on ajoute qu'avec les vomissements existe une vive douleur dans le ventre, qui est ballonné; que l'on trouve une tumeur profonde, lisse, arrondie, occupant exactement la place de la hernie crurale, on comprendra que la confusion ait lieu, et qu'il soit même souvent impossible de l'éviter. La suppression des selles n'est sans doute pas absolue comme dans l'étranglement herniaire, et l'on trouverait là un élément de diagnostic, mais l'espectation est dangereuse, dans la bei'uie crurale en particulier, et, si les accidents durent depuis quarante-huit heures déjà, il vaut mieux agir que de s'attarder à donner uii purgatif. Il faut agir d'autant mieux qu'en réalité, dans l'hypothèse d'une adénite profonde, l'opération est tout aussi indiquée que s'il s'agissait d'une hernie : car l'ouverture de l'abcès ganglionnaire ou le débridement des ganglions ferait cesser tous les accidents.

M. Hichet cite une opération qu'il a vu pratiquer par A. Bérard dans ces conditions. Plusieurs chirurgiens ont observé des faits semblables, et j'ai moimême, en 1868, opéré avec succès, à Saint- Antoine, un homme qui présentait tous les symptômes d'une hernie crurale et qui n'avait qu'une adénite profonde.

Aponévrose fémorale ou fascialala. — L'aponévrose fémorale forme un manchon

os, orlBce du fucii crlbrlfurmii deilin« ïu pi»>ge d« 1 Pt, pou.

1t tt'me >:iphèuc inlemj, (Lo («ci» cribriformi! PI, muiele ptoii-ilioijup.

fibreux qui enveloppe toute là cuisse et bride solidement les muscles. Elle présente des dispositions spéciales suivant le segment du membre où on Tétudie, et je ne m'occupe actuellement, bien entendu, que de sa disposition au niveau de la région de Taine.

En dehors, l'aponévrose, remarquablement forte, donne attache à un muscle court et aplati, le tenseur du fascia lata. Supposons-la partir de ce point et suivons-la de dehors en dedans. Elle s'amincit au niveau du couturier et forme à ce muscle une gaine cellulo-fibreuse ; elle recouvre ensuite le muscle psoas et se confond avec la gaîne propre de ce muscle, le fascia iliaca. Arrivée au niveau du bord interne du psoas, elle se dédouble en deux feuillets : l'un superficiel, l'autre profond. Le feuillet superficiel (relevé sur la fig, 236) passe au devant des vaisseaux fémoraux et se prolonge jusque sur le muscle moyen adducteur, qui forme la limite interne de la région. En haut, il se fixe sur l'arcade fémorale, on, ce qui est plus exact, il se confond en ce point avec l'aponévrose du grand oblique et le fascia transversal is pour constituer l'arcade. Nous avons vu en effet {fig, 201, p. 666) que celle-ci ne présente aucune fibre propre, mais est seulement le point de jonction de plusieurs plans fibreux. Le feuillet superficiel est traversé par les vaisseaux lymphatiques qui se rendent des ganglions superficiels aux ganglions profonds ; il a reçu d'Hesselbach, dans le point où il est traversé par les vaisseaux, le nom de fascia ctnbnformis^ lequel n'est ainsi qu'une portion limitée du feuillet superficiel de l'aponévrose fémorale. C'est au niveau des trous du fascia cribriformis que l'intestin s'étranglerait dans la hernie crurale, au dire de certains auteurs, opinion qui ne me paraît pas soutenable et que j'ai déjà combattue (voir page 662), à cause surtout des conséquences pratiques qu'en a tirées M. Demeaux au point de vue du débridement.

Le feuillet profond du fascia lata passe en arrière des vaisseaux fémoraux, se confond intimement avec l'enveloppe propre des muscles psoas et pectine, et se fixe solidement en haut à l'éminence ilio-pectinée et à la crête pectinéale sur le ligament d'A. Gooper.

Arrivée sur les muscles psoas, l'aponévrose fémorale se dédouble donc pour comprendre dans son épaisseur les vaisseaux fémoraux ; le feuillet superficiel se fixe en haut à l'arcade crurale, le feuillet profond s'attache à la crête pectinéale; il en résulte la formation d'une gaîne fibreuse largement ouverte en haut du côté de l'abdomen, et dont l'ouverture constitue Vanneau crural. Quant aux parois de cette gaîne, à savoir : le fascia cribriformis en avant, le fascia iliaca en dehors et l'aponévrose du pectine en dedans, elles délimitent le canal crural. Les parois s'appliquent de plus en plus immédiatement sur les vaisseaux, et les accompagnent jusqu'au bas de la cuisse : il ne saurait donc y avoir d'orifice inférieur au canal crural, et j'ai déjà fait remarquer qu'il était inexact de considérer comme tel avec J. Gloquet le trou que fait la saphène interne au feuillet superficiel de l'aponévrose pour s'aboucher dans la veine fémorale, car ce trou n'existe qu'à condition d'en avoir dégagé la saphène, ainsi que cela a été fait sur la figure 236. Il n'en est pas moins vrai que l'on peut considérer le canal crural comme se terminant en bas à l'embouchure de la saphène interne, à cause de l'adhérence qui existe en ce point entre le feuillet superficiel et le feuillet profond du fascia lata, adhérence suflisante pour empêcher les viscères de descendre plus bas le long des vaisseaux fémoraux. Pour plus amples renseignements je renvoie aux chapitres Anneau crural et Canal crural.

RÉGION DE L'ÂINE. 927

Couches musculaires, — Il existe dans la région de l'aine deux plans de muscles : Tun superficiel, Taulre profond. Le plan superficiel est constitué par les muscles tenseur du fascia lata et couturier en dehors, et le muscle moyen adducteur en dedans ; le plan profond comprend le muscle droit antérieur de la cuisse et le psoas en dehors, le muscle pectine en dedans. Le premier plan est recouvert par le feuillet superficiel du fascia lata, et le second par le feuillet profond. Bien que formant deux couches distinctes, je crois devoir confondre ces muscles dans une description commune.

Quatre d'entre eux présentent une disposition et une importance spéciales; ce sont : le couturier et le moyen adducteur, le psoas et le pectine. Ils sont groupés de façon à former deux triangles inscrits l'un dans l'autre, l'un superficiel, l'autre profond, et offrant une base commune, le pli de l'aine. Cette disposition peut être rapprochée de celle que j'ai décrite à propos du creux sus-claviculaîre, où il existe également deux triangles musculaires ayant pour base commune la clavicule. Le rapprochement est d'autant plus exact entre ces deux régions qu'il faut successivement passer du plus grand triangle dans le plus petit pour rencontrer les vaisseaux.

Le couturier et le moyen adducteur délimitent le triangle superficiel ; le psoas et le pectine circonscrivent le triangle profond.

Le triangle superficiel, appelé encore triangle inguinal^ triangle de Sca)*pa, est à peu près équilatéral. Les bords sont formés : en dehors par le couturier, en dedans par le premier ou moyen adducteur; la base, dirigée en haut, répond à l'arcade crurale ; le sommet, formé par la rencontre des deux muscles précédents, est situé à 15 centimètres environ au-dessous de l'arcade. Les vaisseaux fémoraux sont étendus de la base au sommet du triangle et le coupent à la manière d'une bissectrice. Les deux muscles sont recouverts par le feuillet superficiel de l'aponévrose fémorale, qui s'étend d'un bord à l'autre.

Le triangle musculaire profond inscrit dans le précédent est limité : en dehors par le muscle psoas, en dedans par le pectine ; la base, dirigée en haut, répond également à l'arcade crurale, et le sommet résulte de la rencontre à angle aigu de ces deux muscles. Ils sont recouverts par le feuillet profond de l'aponévrose fémorale, qui se confond intimement avec leur gaîne propre. Les vaisseaux fémoraux, étendus de la base au sommet du triangle, occupent le fond de la gouttière que forment ces deux muscles par suite de l'inclinaison de leurs faces respectives vers l'axe du membre.

On a rencontré des ossifications du psoas, du droit antérieur et du moyen adducteur. Ce dernier muscle est plus spécialement susceptible de faire hernie à travers l'aponévrose, de façon à en imposer pouru ne véritable tumeur, ainsi que M. Gaujot en a montré un exemple en 1878 à la Société de chirurgie. D'autre part j'ai vu deux jeunes garçons atteints d'une rétraction du premier ou moyen adducteur que je ne saurais mieux comparer qu'à celle du sterno-cléidomastoïdien. Il en était résulté une flexion et une adduction permanentes de la cuisse. J'avais proposé comme pour le torticolis la section du tendon, mais je n'ai pas revu les malades.

Vaisseaux fémoraux. — Le triangle inguinal se trouve, ainsi que nous venons de le voir, formé parles deux plans de muscles qui délimitent chacun un espace triangulaire que parcourent de la base au sommet les vaisseaux fémoraux. Ces derniers se trouvent recouverts dans la région de l'aine par les couches sui-

928 AiNATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

vantes : la peau, la couche graisseuse sous-cutanée, dont Tépaisseur est trèsvariable suivant les sujets, les deux lames du fascia superficialis, entre lesquelles se trouvent les ganglions lymphatiques supQrficiels et le feuillet superficiel du fascia lata. Il est des individus chez lesquels ces couches sont tellement mincesque Tartère fémorale bat en quelque sorte à fleur de peau et forme relief sur les sujets injectés ; chez d'autres, au contraire, par suite de Tabondance de la graisse ou de rhypertrophie des ganglions lymphatiques, Tartère est située profondément, ce qui rend la ligature de ce vaisseau fort difficile, d'autant plus qu'il n'y a nul point de repère précis, surtout vers la base du triangle de Scarpa ; lecouturier et le moyen adducteur sont en effet trop éloignés des vaisseaux en cepoint pour pouvoir servir de guide. Dans les cas ordinaires, la direction connuede l'artère est à peu près le seul point de ralliement.

L'artère fémorale commence immédiatement au-dessous de l'arcade crurale^ où elle se continue avec l'iliaque externe ; elle se dirige obliquement en bas, en dedans et un peu en arrière, et sa direction est représentée par une ligne étendue de l'éminence ilio-pectinée au bord postérieur de la face interne du condyle interne du fémur. Il faut savoir toutefois que cette obliquité de l'artère n'est que relative, car, si sur le squelette on attache un fil à plomb à l'éminence ilio-pectinée, le fil représente exactement le trajet du vaisseau. Celui-ci est donc tout à fait rectiligne, et c'est le fémur qui présente une torsion telle que, placé^ supérieurement en dehors de l'artère, il la croise à la partie moyenne de la cuisse et se place en avant d'elle au niveau du jarret : mais peu importe au point de vue pratique, puisqu'il ne s'agit que d'une question de rapports.

La fémorale ne répond pas exactement en haut à la partie moyenne de l'arcade crurale, ainsi qu'on le dit souvent ; elle est plus rapprochée de l'épine du pubis que de l'épine iliaque antérieure et supérieure; son origine correspond au milieu de l'espace compris entre l'épine iliaque et la symphyse (non pasl'épine) pubienne ; elle occupe l'angle externe de l'anneau crural, c'est-à-dire l'angle formé par la rencontre du fascia iliaca et de l'arcade crurale ; la veine fémorale occupe l'angle postérieur de l'anneau : l'artère est donc située en dehors et un peu en avant de la veine. Ce rapport ne tarde pas à changer ; déjà ausommet du triangle inguinal la veine est en partie recouverte par l'artère, el nous verrons que plus bas la veine se place directement en arrière. Dans tous les cas, les rapports entre ces deux gros troncs vasculaires offrent la plusgrande intimité; ils adhèrent assez fortement l'un à l'autre, ce qui rend difficileet périlleux même l'isolement de l'artère en cas de ligature. Cette disposition explique la fréquence relative de l'anévrysme a rlérioso -veineux et de la varice anévrysmale dans la région qui nous occupe : on conçoit en effet que, dans les plaies par instrument piquant ou tranchant, la veine soit très-souvent intéressée en même temps que l'artère.

A son origine, la fémorale croise perpendiculairement le bord antérieur de l'os iliaque et repose directement sur l'éminence ilio-pectinée, qui fournit u». solide point d'appui. C'est en efi*et le lieu d'élection pour la compression digitale du vaisseau, mais il résulte de la superposition des deux vaisseaux, si peu prononcée qu'elle soit à ce niveau, que la compression est souvent exercée à la fois sur l'artère et sur la veine. M. Verneuil a signalé l'existence possible d'une phlébite à la suite de cette manœuvre. On peut à la rigueur comprimer en même temps le nerf crural, qui est situé dans la gaîne du psoas, en dehors de l'artère.

RÉGION DE L'AIiNE. 929

et séparé de celle-ci seulement par Tépaisseur du fascia iliaca, mais, en général, les doigts glissent sur le plan, incliné en dedans, que forme le muscle psoas; on ne comprimerait le nerf qu'en portant la cuisse dans Tadduction et la rotation en dehors, attitudes que recommande cependant M. Richet pour éviter la compression. Toutefois, en appliquant la pulpe des doigts bien parallèlement à Taxe du vaisseau, on arrive facilement à ne presser que sur Tartère.

Immédiatement au-dessous de l'éminence ilio-pectinée, les vaisseaux fémoraux abandonnent le squelette, représenté en ce point par la tête du fémur, dont la séparent le muscle psoas et une assez grande quantité de tissu cellulograisseux. Cette disposition explique comment il est possible de taillerie lambeau antérieur par transfixion dans la désarticulation coxo-fémorale en passant la lame du couteau en avant de la capsule articulaire sans blesser ni Tartère ni la veine.

L'artère fémorale fournit dans la région de l'aine la presque totalité de ses branches collatérales ; ce sont :

La (égtimenteuse abdominale, née immédiatement au-dessous de l'arcade crurale. Cette artère traverse aussitôt l'aponévrose et se distribue dans la couche sous-, cutanée de la paroi abdominale ;

Les deux honteuses externes^ dont l'une devient sus-aponévrotique. Elles se dirigent en dedans pour gagner les organes génitaux externes, où elles s'anastomosent avec les branches venues de la honteuse interne ;

Les detix circonflexes ant&ieure et postérieure^ qui naissent en général non du tronc môme de la fémorale, mais de la principale branche collatérale, la fémorale profonde.

La fémorale profonde est si volumineuse qu'elle représente plutôt un tronc de bifurcation qu'une branche collatérale: aussi certains auteurs ont-ils divisé la fémorale à partir de l'origine de la profonde en artère fémorale superficielle et artère fémorale profonde, ne considérant comme fémorale proprement dite que le gros tronc très-court étendu de l'arcade crurale à la bifurcation, mais je n'y vois aucun avantage. On a étudié avec le plus grand soin, et la chose en vaut en effet la peine, la distance qui sépare l'arcade crurale de l'origine de la fémorale. M. C. Vigerie a trouvé les résultats suivants sur 308 artères examinées à ce point de vue: immédiatement sous l'arcade jusqu'à 2 centimètres au-dessous, 28 fois ; de 2 à 4 centimètres, 434 fois ; de 6 à 8 centimètres, 40 fois. L'artère fémorale profonde présente donc une origine très-variable ; le plus ordinairement elle naît de 3 à 5 centimètres au-dessous de l'arcade, mais elle peut naître immédiatement au-dessous, ou bien à une distance de 8 centimètres.

Quand on pratique la ligature de la fémorale à la base du triangle de Scarpa, on ne sait jamais d'avance à quelle distance on se trouve de la fémorale profonde, ni même souvent si on se trouve au-dessus ou au-dessous d'elle : aussi n'est-il pas étonnant que les hémorrhagies secondaires aient été fréquemment observées à la suite de cette opération. La ligature de la fémorale dans la région de l'aine rappelle celle de la sous-clavière en dedans des scalènes. Qu'on place le fil un peu plus haut, un peu plus bas, il se trouve presque fatalement à une distance insuffisante d'une grosse collatérale pour permettre la formation d'un caillot. Je parle surtout de la ligature à la base du triangle, tout à fait à la racine de la cuisse. Non-seulement on trouve en ce point les branches de la fémorale et parfois la fémorale profonde, mais il faut encore se rappeler que

TiLLAux. ^ Anat. topographiqtte. 59

répigastrique et la circonflexe iliaque naissent de Tiliaque externe très-près de Tarcade crurale. Je considère que pour cette raison on doit abandonner la ligature de la fémorale immédiatement au-dessous de Tarcade crurale.

On est d'ailleurs appelé à pratiquer cette ligature dans deux circonstances différentes : pour un anévrysme ou pour une plaie. S'il s'agit d'un anévrysme inguinal remontant jusqu'à l'arcade, on n'a pas le choix, la ligature doit porter sur l'iliaque externe ; mais, si l'anévrysme est situé plus bas, je suis d'avis que c'est encore sur ce dernier vaisseau qu'il convient d'opérer, car le membre n'est pas plus exposé à la gangrène, la circulation collatérale se rétablissant principalement par les branches deThypogastrique, et les hémorrhagies secondaires sont beaucoup moins à redouter. Si néanmoins on préférait découvrir l'artère fémorale, je conseille de rechercher attentivement, à un centimètre et demi pour le moins au-dessus et au-dessous du point où doit porter le fil, si la fémo raie profonde ou quelque autre grosse collatérale ne s'y trouve point ; dans ce cas, au lieu d'une ligature, on en appliquera trois : Tune sur le tronc commun, et les deux autres sur chaque branche de bifurcation. Sans cette précaution, l'hémorrhagie secondaire est fatale. J'ai suivi cette conduite en 1870 sur un blessé deBeaumont atteint d'une fracture comminutive du corps du fémur avec déchirure de la fémorale, dans des conditions telles qu'il me fut impossible de la lier dans la plaie, et je n'eus qu'à m'en louer.

S'il s'agit d'une blessure de l'artère fémorale, la meilleure pratique est d'aller à la recherche des deux bouts de l'artère et de les lier isolément ; mais le môme danger d'hémorrhagie secondaire est toujours à craindre, surtout par le bout inférieur, si une collatérale et principalement la fémorale profonde naissent à une distance rapprochée. Aussi faut-il s'en assurer soigneusement. En cas d'hémorrhagie secondaire, il faudrait lier de nouveau, ou mieux porter un fil sur l'iliaque externe.

Je répète ici ce que j'ai déjà dit page 437 à propos des gros vaisseaux de la partie inférieure du cou. La torsion des artères met àl'abri des hémorrhagies secondaires infiniment mieux que la ligature ; je déclare môme, jusqu'à preuve du contraire, qu'à part les cas de gangrène du moignon l'hémorrhagie secondaire est impossible à la suite d'une torsion bien exécutée, car le voisinage d'une grosse collatérale n'exerce alors aucune influencefàcheuse : or, il n'est pas douteux que la pierre d'achoppement dans le traitement des plaies artérielles, des plaies de la fémorale en particulier, est l'hémorrhagie secondaire : je pense donc que dans tous les cas de blessure de cette artère la torsion des deux bouts du vaisseau doit être substituée à la ligature. Je n'ai pas encore eu l'occasion de la pratiquer dans ces conditions, mais j'ai si souvent tordu la fémorale à la suite des amputations de la cuisse, ce qui, en définitive, est identique, que je crois à l'avance être certain du succès.

Les blessures de la veine fémorale sont plus graves encore que celles de l'artère, car au danger de l'hémorrhagie se joint celui de la phlébite et de l'infection purulente. La conduite à tenir dans ce cas a beaucoup préoccupé les chirurgiens. On sait que Gensoul avait donné le conseil ingénieux de lier l'artère pour s'opposer à l'arrivée du sang dans le membre inférieur et arrêter ainsi l'hémorrhagie. On craignait en liant la veine d'apporter un obstacle absolu au retour du sang, mais nous savons aujourd'hui que cette crainte n'est pas fondée : la circulation se rétablit, assez facilement môme, par les anastomoses situées à la face

postérieure de la cuisse, ce qu*a maintes fois démontré la phlébite; de telle sorte que, si la veine fémorale est blessée, il faut lier au-dessus et au-dessous de la plaie. On ne devra jamais avoir recours h une ligature latérale, même si la plaie est petite. Il ne faut pas croire d'ailleurs que la ligature d'une grosse veine, bien que très-rare, soit nécessairement accompagnée de phlébite ; il existe des exemples du contraire, et j'ai moi-même dernièrement lié la jugulaire interne sans qu'il en soit résulté aucun accident.

La veine fémorale est fréquemment le siège de thrombose, à la suite de Taccouchement, par exemple. J'ai publié en 4874 un bel exemple de thrombose développée sur une femme atteinte de fracture bimalléolaire par abduction; la malléole interne arrachée avait coupé la peau. Une portion du caillot se détacha, pénétra dans le ventricule droit, s'accrocha dans les cordages de cette cavité et détermina sous nos yeux, pendant la visite, une syncope mortelle. Je rappelle ce faitparce que les cas d'embolie cardiaque avec syncope mortelle sont fort rares.

J'ai déjà dit que M. Verneuil avait vu la phlébite succéder à la compression digitale de l'artère dans le pli de l'aine ; une phlébite mortelle est survenue dans mon ser\ice sur un jeune garçon que j'avais amputé de la cuisse à la suite d'un traumatisme, et il m'a semblé qu'elle devait être attribuée î\ la compression exercée par la bande d'Esmarch, car toute la partie de la veine comprise entre le moignon et le point où avait porté la bande était saine. Il convient donc de n'exercer sur la cuisse que le degré de compression nécessaire pour interrompre le cours du sang, ce qu'il est fort difficile de mesurer.

La veine saphène interne doit aussi nous occuper un instant. Sous-cutanée jusque dans la région de l'aine, cette veine, arrivée ordinairement à 3 ou 4 centimètres de l'arcade de Fallope, traverse l'aponévrose de la cuisse pour se jeter dans la fémorale. J'ai dit plus haut que M. J. Gloquet avait considéré, à tort selon moi, le trou par lequel elle s'engage dans le fascia lata comme l'orifice inférieur du canal crural.

Il faut prendre garde de diviser la saphène dans le premier temps de la ligature de la fémorale, bien que la veine soit située un peu en dedans de la ligne d'incision.

La saphène interne est souvent variqueuse. Elle forme parfois au niveau de son embouchure une véritable tumeur, bien isolée, molle, fluctuante, réductible, et qui pourrait, à un examen très-superficiel, en imposer pour une hernie crurale, mais elle s'affaisse lorsque l'on comprime au-dessous d'elle ; si, après l'avoir réduite, on applique le doigt sur l'orifice aponévrotique et qu'on fasse tousser le malade, la tumeur ne se reproduit pas. D'ailleurs, la sensation au doigt n'est pas du tout celle d'une hernie; de plus, vient-on à exercer une percussion légère sur la veine, il se produit dans la colonne de liquide une oscillation visible à travers la peau, qui se propage au loin.

On a pensé que la constriction exercée par l'anneau fibreux sur la saphène interne h son passage à travers le fascia lata pouvait être la cause des varices développées sur son trajet, et Hérapath, cité par Malgaigne, a même pratiqué, avec succès, parait-il, le débridement de cet anneau pour guérir des varices. J'aurais peu de tendance à imiter cette opération, pas plus d'ailleurs que toutes celles qui ont pour but la cure radicale des varices.

Sur le même plan que les vaisseaux se trouve le nerf crural. Situé dans la gaine du muscle psoas {fig. 236) , et par conséquent en dehors des vaisseaux

932 ANATOMIE TOPOGRAPUIQUE.

fémoraux, le nerf crural se présente sous la forme'd*un cordon arrondi qui s'épanouit presque aussitôt en un riche bouquet de branches collatérales. L'une d'elles (NS, fig, 238), le nerf sa/;^<?Me interne, s'engage bientôt dans la gaîne des vaisseaux et se place au côté externe de l'artère, qu'elle accompagne jusque dans le canal du troisième adducteur, où nous la retrouverons plus loin. Le nerf crural ne donne lieu à aucune considération spéciale dans la région qui nous occupe.

En étudiant la fosse iliaque, j'ai insisté sur la disposition du fascia iliaca et sur les deux couches de tissu cellulaire que l'on trouve en avant et en arrière de ce fascia. Nous avons vu que les abcès suivaient une marche différente, selon qu'ils occupaient l'une ou l'autre de ces couches. L'abcès développé dans le tissu cellulaire sous-péritonéal peut accompagner les vaisseaux, sortir du bassin et faire saillie à la région de l'aine, mais cette marche n'est pas la plus ordinaire : ils décollent le plus souvent le péritoine de la paroi abdominale et font saillie au-dessus de l'arcade crurale {fig, 203, page 670). Le fascia iliaca accompagne le muscle psoas jusqu'à ses insertions au petit trochanter, de telle sorte que le canal iliaque se continue dans la région de l'aine. Or, nous avons vu que les abcès froids ossifluents nés des parties latérales des vertèbres lombaires descendent dans l'épaisseur des muscles psoas : ils accompagnent donc ce muscle, forment d'abord un foyer dans la fosse iliaque, passent sous l'arcade fémorale et donnent lieu à un second foyer situé d'abord en dehors, puis en arrière et un peu en dedans des vaisseaux fémoraux. Tels sont la marche et le siège de l'abcès par congestion classique, de celui qu'on observe le plus souvent. Il présente une forme en bissac et il est possible de faire refluer le pus de la poche fémorale dans la poche iliaque. Le diagnostic en est ordinairement très-facile ; cependant, lorsque l'abcès contient des gaz, comme il est réductible et se distend sous l'influence de la toux, on conçoit que, si à ces deux symptômes s'ajoute le gargouillement, on puisse penser un instant à une hernie, mais la marche et le siège précis de l'afl'ection ne tarderont pas à la faire reconnaître.

Les vaisseaux, étant situés en avant de cet abcès, ne peuvent lui communiquer de battements, mais il n'en serait pas de même, si une collection purulente siégeait en avant de l'artère : par exemple, lorsque le pus est sorti du bassin par l'anneau crural, ou bien lorsqu'il s'est développé sur place dans la région de l'aine, soit dans le tissu cellulaire, soit dans un ganglion; les battements communiqués au foyer donnent tout d'abord l'idée d'un anévrysme. Je n'ai pas à établir ici le diagnostic diff'érentiel des diverses tumeurs de l'aine; je dirai seulement que les cas les plus célèbres d'erreurs de diagnostic serapportent à cette région : ce sont une hernie, un anévrysme, qui ont été pris et ouverts pour un abcès, etc. Cependant il faut bien reconnaître que l'erreur résulte plutôt d'un instant d'inattention et de distraction que de la difficulté •aème d'établir le diagnostic.

En arrière du muscle psoas existe un organe dont les affections contribuent encore à compliquer l'étude déjà difficile de cette région : je veux parler de la bourse séreuse située en avant delà capsule articulaire et du sourcil cotyloïdien. Cette bourse est large, remonte à une certaine distance sur l'éminence ilio-pectinée, et, détail des plus importants, communique souvent avec la synoviale coxo-fémorale à travers une éraillure de la capsule. Les collections liquides développées, très-rarement du reste, dans cette bourse, donnent naissance à une

RÉGION ISCHIO-PUBIENNE. 933

tumeur profonde qui soulève les vaisseaux et dont le diagnostic est entouré do certaines difficultés. On pourrait la confondre avec un abcès froid, avec un kyste développé dans un ganglion ou dans un ancien sac herniaire. L'inflammation de la bourse du psoaspeut se propager à Tarticulation et réciproquement. C'est ainsi qu'à la suite d'une psoïtis, par exemple, lorsqu'il y a communication, la suppuration envahit successivement la bourse séreuse, l'articulation, et il se produit peu à peu un déplacement de la tète du fémur pouvant aller jusqu'à la luxation complète, ainsi que j'en ai un exemple actuellement dans mon senice. Par contre, une coxalgie, une arthrite aiguë, détermineront parfois l'inflammation de la bourse séreuse et un abcès de voisinage.