C. — RÉGION ISCHlO-PUBIExNNE OU OBTURATRICE

La région ischio-pubienne ou obturatrice comprend toutes les parties molles correspondant au trou obturateur. Elle présente un intérêt médiocre et no mérite guère d'attirer l'attention que parce qu'elle peut être le siège de hernies.

L'arcade pubienne et le périnée en dedans, l'articulation coxo-fémorale en dehors, la branche horizontale du pubis en haut et la tubérosité de l'ischion en bas, lui servent de limites.

Elle est successivement composée des couches suivantes, en procédant de dehors en dedans : la peau, la couche sous-cutanée, l'aponévrose, ime couche musculeuse, la membrane obturatrice.

La peau est fine et lisse ; elle contient dans son épaisseur un grand nombre do glandes sébacées dont la sécrétion donne assez souvent, surtout chez les enfants naissance à de l'érythème.

La couche sous-cutanée et l'aponévrose ne nous présentent rien d<î spécial à noter.

La couche musculaire comprend le droit interne, le second ou petit adducteur, !e troisième. ou grand adducteur et le muscle obturateur externe, qui est appliqué sur toute l'étendue de la face externe de la membrane obturatrice; à la face interne correspond le muscle obturateur interne.

La membrane obturatrice comble en grande partie un large trou, le trou obturateur ou sous-pubien, Ovalaire chez l'homme et triangulaire chez la femme, ce trou présente son grand axe dirigé en bas, en arrière et en dehors. Il offre à sa partie supérieure et externe une gouttière oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans. Cette gouttière est convertie sur le vivant en un véritable canal qui contient les vaisseaux et nerfs obturateurs, ainsi qu'une abondante quantité de tissu cellulo-graisseux qui communique directement avec celui de la couche sous-péritonéale. C'est par cette voie que certains abcès peuvent passer du bassin à la racine de la cuisse et réciproquement. J'ai fait à l'hôpital Saint-Antoine l'autopsie d'unjeune homme atteint de luxation coxo-fémorale, qui à la suite de fortes tractions exercées sur la cuisse dîins un autre hôpHal avait eu un phlegmon de la hanche. Il succomba à une péritonite déterminée par le passage du pus à travers le canal sous-pubien.

h' artère obturatrice (voir fig, 498) présente avec l'anneau crural des rapports signalés p. 658 et sur lesquels je n'ai pas à revenir ici. Elle naît, en général, de

934 ANâTOMIE topographique.

rhypogastiique, se dirige horizontalement d'arrière en avant vers le canal souspubien, occupe la partie la plus élevée de ce canal et se divise en deux branches terminales, Tune externe, l'autre interne. L'externe envoie un rameau à Tarticulation coxo-fémorale ; l'interne se distribue aux adducteurs. Elle est accompagnée de deux veines qui se rendent dans l'hypogastrique.

IjQ nerf obturateur est une branche terminale du plexus lombaire. Situé à son origine dans l'épaisseur du psoas, il descend entre le nerf crural, qui est en dehors, et le tronc lombo-sacré, qui est en dedans, et s'engage dans le canal souspubien avec l'artère placée au-dessus de lui. A la sortie du canal, il se partage en cinq branches destinées : à l'obturateur externe, au droit interne et aux trois adducteurs. La branche du moyen adducteur traverse ce muscle un peu audessus de l'anneau du troisième adducteur et s'anastomose avec le nerf saphène interne. C'est par la distribution de ce filet nerveux que certains auteurs ont voulu expliquer la douleur du genou au début de la coxalgie.

La région obturatrice peut ôtre le siège de hernies qui s'engagent par le canal sous-pubien et viennent faire saillie à la partie supérieure et interne de la cuisse.

Ces hernies, très-rares, ont été le plus souvent jusqu'ici observées chez des femmes. Il est probable qu'elles se produisent par un mécanisme analogue à celui des hernies ombilicales, c'est-à-dire que la graisse fait d'abord la voie dans laquelle doit s'engager l'intestin. Lorsqu'un sujet obèse maigrit et surtout maigrit rapidement, comme les parois du canal obturateur ne sauraient se rapprocher, on conçoit que sous l'influence d'un effort, d'une chute, l'intestin puisse s'y engager.

La hernie étant ordinairement très-petite, et les couches qui la recouvrent (muscles pectine, moyen adducteur, petit adducteur) très-épaisses, elle ne fait pas de relief à la peau et sa présence ne peut guère être que soupçonnée. Velpeau et Béraud ont cependant signalé le cas d'une hernie obturatrice ayant le volume d'une tête d'adulte et facilement réductible. Lorsque la hernie est petite et s'étrangle, les accidents sont en général rattachés à un étranglement interne; cependant on observe une douleur vive au niveau du trou obturateur, en dedans de l'artère fémorale ; la douleur se prolonge quelquefois sur le trajet du nerf obturateur ; il existe un léger empâtement de la région.

Lorsque ces signes existent en même temps que des phénomènes d'iléus, il faut explorer la face pelvienne de la région obturatrice en combinant le toucher vaginal, ou rectal chez l'homme, avec le palper hypogastrique, ainsi que l'a conseillé M. Forget. On peut arriver de cette façon non-seulement à diagnostiquer la hernie, mais à la réduire.

M. Trélat, qui a opéré eh 1872 une hernie obturatrice étranglée, conseille de pratiquer une incision verticale, longue de 3 ou 4 centimètres et située à 20 ou 25 millimètres en dedans des vaisseaux fémoraux, précaution très-sage, car le principal danger de l'opération réside dans la blessure de la veine fémorale, qui a été intéressée une fois par un chirurgien anglais. On pénètre dans l'interstice qui sépare le moyen adducteur du muscle pectine, puis entre le pectine et le petit adducteur. On reporte en dehors à l'aide d'un écarteur le muscle pectine et l'on écarte du même coup la veine fémorale. Si le muscle pectine formait une bride trop résistante, on diviserait en travers quelques-unes de ses fibres au voisinage de l'arcade crurale. On rencontre alors la tumeur, qui répond au bord

ARTICULATION COXO- FÉMORALE. 935

supérieur du musclo obturateur externe et quelquefois pénètre entre le muscle et la membrane obturatrice.

L*étranglement a jusqu*à présent été produit par le pourtour fibreux qui limite en bas et en dedans le canal obturateur, et non par le collet du sac : il serait donc possible de réduire sans ouvrir le sac. Si Ton débride, il faut se rappeler qu'en général les vaisseaux occupent la partie supérieure du canal et sont situés en dehors de la hernie. C'est donc en dedans qu'est le lieu d'élection pour le débridement de la hernie obturatrice. On pourrait d'ailleurs se contenter d'agrandir l'anneau avec un crochet mousse.

D, —ARTICULATION COXO-FÉMORALE.

Située profondément au-dessous d'une épaisse couche de muscles, ïariiculation coxo'fémorale est d'un accès difficile. Les collections purulentes qui s'y développent ou qui en partent restent toujours bridées et n'arrivent à la peau qu'après avoir soulevé, décollé les parties dont elles sont recouvertes. Par la môme raison, on les reconnaît difficilement à l'aide du toucher, et de graves lésions peuvent occuper la hanche, alors qu'il n'existe encore que des symptômes locaux à peine appréciables : aussi les symptômes physiologiques acquièrent-ils ici la plus grande importance.

L'articulation coxo-fémorale appartient à la classe des diarthroses et au genre énarlhrose. Elle est formée par une cavité de réception, la cavité cotyloîde, et par une tète osseuse, la tête du fémur. J'étudierai successivement les surfaces articulaires et leurs moyens d'union.

Surfaces articula ires. — La cavité cotyloïde regarde en dehors, en bas et en avant. Elle répond, dans la cavité pelvienne, à la surface quadrilatère désignée sous le nom de plan incliné du bassin, surface recouverte par le muscle obturateur interne. Le fond de la cavité est très-mince, parfois si mince qu'il est transparent : il semblerait donc qu'il dût être facilement défoncé dans une chute sur le grand trochanter, ce qu'on observe au contraire très-rarement. J'en donnerai plus loin la raison.

La cavité est tapissée par une couche de cartilage qui s'amincit de plus en plus en approchant du fond. Le cartilage manque dans un point occupé par un peloton graisseux. Le peu d'épaisseur qui sépare le bassin de la cavité cotyloïde explique la propagation des inflammations d'une partie à l'autre ; un abcès de la cavité pelvienne peut déterminer une arthrite coxo-fémorale, et celle-ci, par contre, se compliquer d'un abcès du bassin. Dans les coxalgies suppurées, il est rare d'observer la destruction du fond de la cavité, tandis que les parois et les bords du cotyle ont en partie disparu, ce (3[ui tient à ce que le fond ne supporte qu'une faible pression.

La profondeur de la cavité cotyloïde, moindre chez la femme que chez l'homme, mesure chez ce dernier environ 30 à 35 millimètres.

Le pourtour de la cavité, appelé encore sourcil cotyloïdien, est régulièrement circulaire, et présente un diamètre moyen de 5 centimètres. Il se continue avec le reste de l'os suivant une pente qui forme talus ; cependant il se détache assez nettement de la surface de l'os pour qu'il puisse se fracturer isolément, fracture analogue à celle du col de l'omoplate. Le fémur tout entier se déplace alors, et

ANATOMIE TOPOGHAPHIOUBl'onpeutcroire à une luxation. La l'^ductioQ s'obtient assez facilement, mais grande est la surprise en constaliint ensuite qne le déplacement s'est reproduit, ce qui n'arrive jamais dans une luxation simple. Los cas de fracture du sourcil colyloîdiensont très-rares; j'en ai vu pour mon compte un exemple, en 1860, dnnsleservice de Denonvilliers, où j'étais interne ; il fut également obsené par M. Richet. Le sourcil cotyloïdien offre sur son pourtour trois échancrures qui correspondent à la rencontre des trois os dont se compose primitivement l'os iliaque ; deux sont supérieures : l'une antérieure et l'autre postérieure ; la troisième, qui est de beaucoup la plus profonde, est inférieure et antérieure. Mais sur le

o-fêmofak passant par le milieu du ligiimmt

Fig. Î37. — Coupe vei-licale dr rarticulalio'

LR, ligiPiCDl rond. — NO, porlion de li membrane oMunlrice.

vivant le sourcil cotyloïdien est nivelé par un bourrelet libro-cartilagineux, de telle sorte qu'on ne voit plus d'échancrures : aussi ne parait-il pas démontré que la tête du fémur passe de préférence par ces échancrures lorsqu'elle se luxe. C'est sur cette donnée cependant que Malgaigne a établi sa classificatioD des luxations. Je reviendrai plus loin sur ce sujet en étudiant la capsule.

Le bourrelet cotyloïdien (BC, fig. 237) présente à la coupe la forme d'un triangle dont la base repose sur le sourcil et dont le sommet est libre. Ce dernier est légèrement renversé vers l'axe de la cavité, de fai;on à s'appliquer hermétiquement sur la tôle du fémur. Il se continue en dedans avec le cartilage qui revêt la cavité, et en dehors avec la capsuio articulaire. En passant sur l'échan- Cfure inférieure, le bourrelet, au lieu de la niveler, se porte d'un bord à l'autre

ARTICULATION COXO-FÉMORALE. 937

h la manière d'un pont, et la convertit en un trou par lequel pénètrent des vaisseaux qui se rendent à la tète de Tos.

Extrémité supériewe du fémur, — L'extrémité supérieure du fémur se compose : d'une tête, d'un col et de deux tubérosités, le grand et le petit trochanter.

La tète du fémur regarde en haut, en arrière et en dedans. Régulièrement arrondie et formant les trois quarts d'une sphère, elle est recouverte d'un cartilage plus épais au centre qu'à la circonférence. A quelques millimètres audessous de son sommet, et sur un point un peu plus rapproché de sa face postérieure que de l'antérieure, la tôle du fémur est creusée d'une dépression assez profonde qui donne insertion à un ligament, le ligament rond.

Le col du fémur revôt l'aspect d'un pédicule allongé, aplati d'avant en arrière, qui supporte la tète. Il est obliquement dirigé de haut en bas et de dedans en dehors. Sa partie la plus étroite correspond à la tôte du fémur, et sa partie la plus large à la diaphyse.

L'axe du col forme avec celui de la diaphyse un angle obtus ouvert en bas et en dedans. La mesure de cet angle a fait l'objet de beaucoup de recherches, en particulier de la part de M. Rodet. Cet auteur trouva qu'il mesurait en moyenne 131^ chez l'enfant et l'adulte, et 128* chez le vieillard. Il diminue donc chez ce dernier, mais dans de faibles proportions. Les variétés individuelles sont d'ailleurs nombreuses et plus prononcées que les précédentes : M. Rodet a trouvé comme limites extrêmes 121* et 144®. D'après M. Ghassaignac, il existerait même des différences de 1)0% c'est-à-dire que le col arriverait à former avec le corps un angle droit et parfois un angle aigu. On a attribué à ces diverses inclinaisons du col sur le corps du fémur un rôle considérable dans la production des fractures du col, ce qui n'est pas absolument démontré.

La longueur de l'axe du col est en général de 3 1/2 à 4 centimètres. Son diamètre vertical mesure en moyenne 36 millimètres, et on en trouve âSpourTantéro-postérieur.

Le col du fémur présente une face antérieure, plane, située sur le prolongement de la face antérieure du corps ; la face postérieure au contraire est excavée. Le bord supérieur est court et sensiblement horizontal : le bord inférieur, beaucoup plus long, est concave, mais très-oblique.

Le grand trochanter forme à la partie supérieure et externe de la diaphyse fémorale une apophyse quadrilatère déjetée en dehors et en arrière. Le bord postérieur du grand trochanter déborde notablement en arrière la face postérieure du col : d'où la production d'une large gouttière, appelée cavité digitale, 11 en résulte que l'axe prolongé du col du fémur n'aboutit pas au milieu du grand trochanter, mais sur un point beaucoup plus rapproché de son bord antérieur. L'axe transversal du grand trochanter et l'axe du col ne se continuent pas directement ; ces axes forment par leur rencontre un angle obtus, saillant en avant au niveau de la ligne oblique étendue du grand au petit trochanter, c'est-à-dire à la base du col. Robert a tiré de ces dispositions d'importantes déductions : un choc direct sur le grand trochanter tend à courber le col et à le fracturer au point d'intersection des deux axes ; l'angle que forment ces derniers se fermant, les fragments s'écartent en avant, se rapprochent et se pénètrent en arrière : d'où la rotation du pied en dehors, que l'on observe presque toujours dans les fractures extra-capsulaires.

Le petit trochanter fait à la face interne du fémur une saillie conique à laquelle

Fig. S38, — Arliculalion coxo-fcinorale. — Coupe verticale et transversale passani par U ailifU du grand Irochanter. — Adulte, grandaur nttarelle.

I TF. 1*1* du riiiiiir,

ARTICULATION COXO-FÉMORALE. 93^

s'attache le tendon du muscle psoas. Dans les fractures intra-capsulaires, il vient arc-bouter contre la tête de l'os et peut limiter le mouvement d'ascension de la diaphyse.

Moyem d'union. — Les moyens d'union du fémur avec l'os coxal sont : un ligament intra-articulaire, ligament rond, et un ligament périphérique, capsulaire.

Le ligament rond (LR, fîg. 237 et 238) est situé dans l'intérieur de l'articulation, entre la tête du fémur et le fond de la cavité cotyloïde. La disposition de ce ligament est singulière, et une certaine obscurité règne encore sur le rôle qu'il est destiné à remplir. 11 s'attache : d'une part, à la dépression qui existe un peu au-dessous du centre de la tête du fémur ; d'autre part, au pourtour de l'échancrure inférieure du rebord cotyloïdien, et à la bandelette qui convertit en trou cette échancrure. Il ne s'étend pas directement par le chemin le plus court aux deux surfaces osseuses contiguôs, comme le font les ligaments inlerosseux : aussi cette dernière expression ne lui convient-elle nullement. Le ligament rond, siti^é dans un plan vertical, est oblique de haut en bas et de dedans en dehors, c'est-à-dire que son insertion au fémur est plus rapprochée du fond de la cavité que son insertion à l'os iliaque. Il en résulte qu'il est en quelque sorte enroulé sur le segment inférieur de la tête du fémur. Ce ligament ne sert donc pas assurément à consolider l'union des surfaces articulaires.

Lorsque le fémur est porté dans l'abduction, le ligament se déroule et se relâche ; lorsqu'il est porté dans l'adduction, le ligament se tend et s'applique plus fortement sur la tête du fémur, à ce point que Gerdy lui attribuait alors une certaine action sur la production des luxations, comme si la tête du fémur pouvait être à la fois la cause et l'effet. On a donc pu croire que le ligament rond était destiné à limiter le mouvement d'adduction do la cuisse : mais qui ne voit que ce mouvement est tout naturellement limité par le rapprochement des deux membres inférieurs l'un de l'autre et par la masse des muscles adducteurs?

L'opinion la plus généralement acceptée aujourd'hui sur le rôle du ligament rond, a été émise par M. Sappey. Pour cet habile anatomiste, « le ligament rond a pour usage principal de protéger les vaisseaux qui se portent à la tôtè du fémur. » Uu'il soit utilisé à cet effet, cela n'est pas douteux, puisqu'il renferme danî5 son épaisseur un faisceau vasculo-nerveux ; ce faisceau est même assez développé pour s'opposer à la nécrose de la tête fémorale lorsqu'elle est complètement séparée du col. Mais que ce soit là son usage principal, je ne le pense pas.

Son rôle est beaucoup plus important. Étant donné d'une part l'extrênje minceur du fond de la cavité cotyloïde, et d'autre part la résistance considérable du col du fémur, vous êtes-vous demandé comment il se faisait que, dans un choc direct sur le grand trochanter, c'est toujours le col qui se brise et non la cavité? N'est-il pas évident que, si rien ne s'opposait à la pression de la tête sur le fond de la cavité cotyloïde, celle-ci serait défoncée bien avant que le col cédât? Or, tel est le rôle rempli par le ligament rond : c'est un ligament cT arrêt; il s'oppose à ce que la tête vienne presser par son sommet sur le fond de la cavité cotyloïde. On comprend dès lors la singulière direction de ce ligament et son interposition entre les surfaces articulaires.

On pourra objecter que le ligament rond, bien que solide, se laisse cependant arracher dans les mouvements de rotation du membre et qu'il est incapable d'opposer au choc une résistance égale à celle du col. Gela est vrai: aussi n'est-ce

940 ANATOMIE TÔPOGRAPHIQUE.

pas seulement par sa résistance directe qu'il remplit le but que je crois devoir lui assigner. Regardez la figure 237, et vous comprendrez que l'arrêt opposé par ce ligament à l'enfoncement de la tête suffit pour que celle-ci vienne presser non sur le fond, mais sur les parois de la cavité, qui présentent une résistance extrême. En effet, l'obliquité et l'enroulement du ligament font que la tête nonseulement est retenue, mais exécute un mouvement de bascule qui l'applique sur les parois et principalement sur la paroi supérieure. Le peloton adipeux qui remplit le fond de la cavité joue à l'égard de la tête le rôle de tampon et s'associe à l'action du ligament rond.

Capsule, — La capsule est une sorte de manchon fibreux qui, par une de ses extrémités, s'insère au pourtour de la cavité cotyloïde et par l'autre au col du fémur» Elle diffère de la capsule scapulo-humérale par son épaisseur, sa résistance, qui sont beaucoup plus grandes, et par sa moindre laxité. Tant qu'elle est intacte, elle permet à peine aux surfaces articulaires de s'abandonner. L'insertion supérieure se fait en dehors du bourrelet cotyloïdien ; elle est très-forte. L'insertion inférieure a lieu sur le col du fémur; elle est, au contraire, assez lâche; il existe même des points en arrière où la capsule n'adhère pas du tout. Sa forme rendait d'ailleurs cette adhérence moins utile ; c est en effet celle d'un barillet plus étroit à ses deux extrémités qu'à son milieu : aussi la tête du fémur ne peut-elle sortir de la capsule, même quand l'insertion fémorale est détachée par toute sa circonférence; la tête reste étranglée au niveau de son col. C'est pourquoi, lorsqu'on désarticule la hanche, il faut avoir soin de diviser la capsule environ vers sa partie moyenne.

La capsule est parfois incomplète en dedans. Il existe vis-à-vis du tendon du psoas un trou à travers lequel communiquent la bourse séreuse du muscle et la synoviale articulaire, source d'un certain nombre d'accidents dont j'ai déjà parlé.

Les insertions de la capsule au col du fémur méritent d'être étudiées de plus près. En avant, la capsule recouvre toute la face antérieure du col et s'attache à la ligne étendue du grand au petit trochanter. En haut, elle ne recouvre pas complètement le bord supérieur et s'attache à l'union du quart externe avec les trois quarts internes de ce bord. En arrière, elle ne revêt que les deux tiers internes du col, et ne prend sur l'os que peu ou point d'insertions. En bas, elle répond au petit troochanter et de là remonte obliquement en haut et en dedans sur la face postérieure.

11 résulte de cette description que la division des fractures du col du fémur en intra et extra-capsulaires, admise depuis A. Gooper, n'est pas exacte, puisque, la capsule s'attachant en avant à la base môme du col, la fracture ne peut jamais être extra-capsulaire de ce côté.

Remarquez (/Çgr. 238) que la synoviale articulaire est fort loin de recouvrir toute la hauteur du col du fémur; elle ne s'étend pas jusqu'aux insertions de la capsule, mais se réfléchit à une distance de près de 2 centimètres au-dessus. Cela est dû à ce que les fibres les plus profondes du ligament capsulaire se replient de bas en haut à la surface du col et vont se continuer avec le périoste, ce qui explique pourquoi, dans certaines fractures intra-capsulaires, cette membrane est conservée. Les fractures du col du fémur devraient donc être plus justement divisées en inira-articu/aires et exlra-aritculatres ^ division déjà proposée par M. Brun ; toutefois l'usage a prévalu d'adopter celle d'A. Cooper, ce qui n'a d'ailleurs pas d'inconvénient, les réserves précédentes étant faites.

ARTICULATIOiN COXO- FÉMORALE. 94i

Les fractures du col du fémur ont à bon droit préoccupé vivement les chirurgiens. Après A. Gooper, Dupuytren, etc., iMM. Rodet et Brun, en particulier, en ont étudié le mécanisme. On s'est également efforcé d'établir le diagnostic différentiel entre les fractures extra et intra-capsulaires, et la plupart des auteurs sont arrivés à ce résultat que ce diagnostic est impossible. Gela est vrai pour certaines fractures mixtes, pour celles, par exemple, qui sont à la fois intra et extra-articulaires, mais, quant aux fractures bien nettement situées en dedans ou en dehors de la synoviale articulaire, je pense que l'on peut ordinairement et assez facilement môme arriver au diagnostic.

La fracture extra-articulaire occupe la base du col ; la fracture intra-articulaire siège à l'union de la tête et du col. Ces deux fractures se produisent par un mécanisme différent et dont rendent bien compte les dispositions anatomiques.

Voyons d'abord la fracture extra-articulaire. Nous avons dit plus haut que l'axe transversal du grand trochanter et l'axe du col se croisaient en formant un angle saillant en avant, et que l'intersection se faisait à la base du col au niveau de la ligne qui va du grand au petit trochanter. On conçoit donc qu'une pression exercée d'une part sur la tête du fémur, d'autre part sur le grand trochanter, tende à augmenter cet angle et Unisse par fracturer l'os au point d'intersection. D'après une autre théorie, soutenue principalement par M. Ghassaignac, dans une chute sur le grand trochanter, le col se redresse, l'angle qu'il forme avec la diaphyse tend à s'agrandir et l'os finit par céder, les fibres inférieures se rompant les premières. Quoi qu'il en soit de la théorie, les nombreuses expériences de Bonnet (de Lyon), de MM. Brun et Rodet, ses élèves, ont démontré que la cause prochaine de la fracture extra-capsulaire était une chute ou un choc direct sur le grand trochanter. Que se passe-t-il alors?

La pression est transmise immédiatement h la tête du fémur et au fond de la cavité cotyloïde. Si cette dernière n'était pas suffisamment protégée, elle céderait rapidement, vu son peu de résistance, et la tête de l'os pénétrerait dans la cavité pelvienne, complication extrêmement rare, observée cependant par Dupuytren; mais, grâce à la présence du bourrelet adipeux qui forme tampon, griVce au ligament rond qui joue le rôle de frein, et surtout à la forme de la tête, la pression s'exerce non sur le fond, mais sur les parois de la cavité. Or, celles-ci reposent sur des colonnes osseuses d'une extrôme^résistance (voir fig. 238). Serré entre l'os iliaque et le sol, le col se brise à sa base, dans un point qui est en définitive le moins résistant, puisque l'os n'est guère formé à ce niveau que de tissu spongieux.

Mais là ne se borne pas le traumatisme.

Le col fracturé représente un véritable coin très-solide, composé à sa périphérie d'une épaisse couche de tissu compacte, et à son centre de colonnes de tissu spongieux, disposées pour la résistance, c'est-à-dire parallèlement les unes aux autres et suivant son grand axe ; le grand trochanter, au contraire, n'est composé que d'une masse de tissu spongieux, sans direction déterminée et peu résistant : aussi le col s'enfonce-t-il dans la base du grand trochanter, qui éclate.

La pénétration du col du fémur dans le grand trochanter est le fait capital qui domine toute l'histoire des fractures extra-articulaires. Elle se produit ^dételle sorte que le grand trochanter est toujours fracturé. Cette apophyse présente

<)i2 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUK.

donc sa base notablement élargie. 11 en résulte que, lorsqu'on fait Texamen anatomique d'une fracture de ce genre, on ne trouve plus de col : la tète du fémur et les trochanters se touchent, et ce n'est que par une coupe faite dans le sens de celle représentée figure 238 que Ton se rend compte de la présence du col dans l'épaisseur du grand trochanter.

J'ai déjà dit plus haut que, suivant la judicieuse remarque de Robert, la pénétration avait surtout lieu en arrière ; le membre exécute donc forcément un mouvement de rotation qui porte la pointe du pied en dehors. D'après cela, on voit que la fracture extra-articulaire s'accompagne d'un raccourcissement considérable, mais variable, puisqu'il tient à la disparition du col et qu'à l'état physiologique celui-ci présente une inclinaison très- variable elle-même suivant les sujets : plus l'angle formé normalement par l'axe du col sera obtus, plus le raccourcissement en cas de fracture sera considérable; il pourra même mesurer 5 et 6 centimètres.

Le pied est, dans la rotation en dehors, dans une rotation fixe. Cette attitude ne tient pas, ainsi qu'on l'a dit, au poids du membre ou à l'action musculaire, mais à la pénétration du col dans la partie postérieure du grand trochanter. Elle est donc essentiellement mécanique : aussi ne peut-on la faire disparaître sans détruire l'engrènement des fragments, et, si l'on cherche à la corriger, c'est le bassin qui tourne, et le malade éprouve de vives douleurs. On ne corrigerait la rotation en dehors qu'au prix d'une traction violente exercée sur le membre, et je suis d'avis qu'il ne faut pas chercher à détruire l'engrènement des fragments.

On a cité des cas, très-rares, il est vrai, où le pied est dans la rotation fixe en dedans. Je n'ai pas de preuves anatomiques à Tappui de mon opinion, mais je suis convaincu que cette attitude tient à ce que, sous l'influence de la direction plus ou moins oblique du choc, la pénétration du col dans le grand trochanter s'est faite, non pas en arrière, comme d'habitude, mais en avant.

De la pénétration du col et de l'éclatement du grand trochanter à sa base il résulte encore que cette apophyse est considérablement élargie et portée en arrière : signe pathognomonique de la fracture extra-articulaire du fémur sur lequel a particulièrement insisté M. A. Guérin.

La fracture intra-articulaire peut se produire à la suite d'une chute sur les pieds, sur les genoux : on a dit alors, pour l'expUquer, que l'angle formé par le col et le corps de l'os tendait à diminuer : mais elle se produit également dans une chute sur le grand trochanter. La contraction musculaire, à elle seule, suffit quelquefois à la déterminer : tous les chirurgiens ont vu des vieillards se fracturer le col du fémur dans leur lit. C'est que la condition anatomique presque indispensable à la production de la fracture intra-articulaire est le défaut de résistance du col. Le tissu osseux qui le compose se raréfie avec l'âge, il se charge de graisse, et le col se trouve quelquefois réduit à une simple coque de tissu compacte qui se brise sous le moindre choc. Aussi A. Cooper a-t-il dit avec raison qu'il n'existait pas de fractures intra-capsulaires sur les sujets âgés de moins de cinquante ans, mais il ne faudrait pas croire qu'à partir de cet âge elles soient toutes de cette nature, car, contrairement à l'opinion du célèbre chirurgien anglais, les fractures extra-capsulaires sont les plus fréquentes.

Quoi qu'il en soit, la tête du fémur, complètement détachée et isolée du col, reste contenue dans la cavité cotyloïde, et jamais il n'y a pénétration des frag-

ARTICULATION COXO FÉMORALE. 943

tnenls. Le fragment inférieur remonte légèrement, et il en résulte un raccourcissement en général peu prononcé (2 à 3 centimètres). Mais, chose remarquable, comme rien, si ce n'est la capsule ou quelquefois le périoste, ne s'oppose à Tascension du fragment inférieur, celui-ci est peu à peu attiré en haut par la contraction musculaire, de telle sorte que le raccourcissement augmente dans les jours qui suivent Taccident.

Le pied est en général dans la rotation en dehors, mais cette attitude tient ^lors exclusivement au poids du membre. Comme il n'y a pas de pénétration, la rotation est facilement corrigée, transformée môme en rotation en dedans. Le grand trochanter, n'étant jamais fracturé, ne présente aucune défortnation. Les symptômes de la fracture intra-articulaire sont donc en quelque sorte dissimulés au début : peu ou point de raccourcissement, rotation en dehors facilement corrigée, pas de déformation de la hanche. On pourrait, à la rigueur, diagnostiquer alors une simple contusion, et conseiller la marche au grand détriment du malade.

Ce qui précède me paraît suffisant pour démontrer qu'il est le plus souvent possible, au lit du malade, d'établir le diagnostic différentiel entre les fractures extra et intra-articulaires. Le degré de raccourcissement au moment de l'accident n'a pas de valeur, puisqu'il est variable suivant les sujets, et en rapport avec le degré d'inclinaison physiologique du col. Mais, si le raccourcissement augmente dans les jours qui suivent, ce phénomène indique une fracture intra- •capsulaire.

Je n'ai pas à faire remarquer ici un certain nombre d'autres signes dont la valeur est contestable ou très-secondaire, mais il en est deux que je considère comme palhognomoniques. 1^ Dans la fracture extra-articulaire, la rotation en dehors est fixe ; elle ne peut être corrigée qu'à l'aide d'efTorts considérables, tandis que dans la fracture intra-articulaire le membre inférieur obéit facilement à tous les mouvements qu'on lui imprime. 2"* Dans la fracture extraarticulaire, le grand trochanter est notablement plus large que celui du côté opposé» il est porté en arrière, douloureux à la pression ; dans la fracture intraarticulaire, au contraire, la région du grand trochanter ne présente aucune déformation.

Poursuivons l'étude de la capsule articulaire. Elle présente une épaisseur et une résistance très-difTérentes suivant les points où on la considère. En avant, «lie est renforcée par un faisceau qui part de l'épine iliaque antéro-inférieure et Ta se rendre au petit trochanter ; c'est le ligament de Bertin, L'épaisseur do la •capsule en haut peut aller jusqu'à un centimètre. En arrière, et surtout en bas (voir /Ç//. 238), elle est infiniment plus mince.

La capsule oppose un obstacle puissant à l'issue de la tète du fémur hors de sa cavité : aussi les luxations de la hanche ne se produisent-elles que sous l'influence d'une violence énorme et sont-elles très-rares. On réussit quelquefois à «n obtenir sur le cadavre, mais on échoue le plus souvent, à moins de diviser préalablement la capsule sur un point de son étendue. Il faut d'abord savoir que toute luxation est impossible lorsque le membre inférieur est dans l'extension ; un certain degré de flexion est indispensable, et alors, suivant que le fémur fléchi éprouve un mouvement de rotation en dedans, ou en dehors, la tète se porte, soit en arrière, soit en avant de la cavité. C'est ainsi que les luxations se produisent, en général, sur les sujets surpris dans une attitude accroupie

au milieu d*un éboulement, par exemple. Les luxations de la hanche se diTisent donc en deux grandes classes : les luxations en avant et les luxations en arrière, La tête ne saurait se placer, primitivement au moins, directement ni en haut ni en bas. Si la flexion de Tarticulation est très-prononcée au moment du choc, la luxation se fait en bas ; si la flexion est peu prononcée, la luxation se fait en haut : d'où une subdivision de chaque classe en deux espèces : luxation en avant et en haut, en avant et en bas ; luxation en arrière et en haut^ en arrière et en bas.

Le meilleur mode de désignation des luxations de la hanche consiste à les appeler du nom de la partie sur laquelle repose le fémur : ainsi, dans la luxatioû en avant et en haut, la tète repose sur le pubis, et on l'appelle sus-pubienne; dans la luxation en avant et en bas, elle répond au trou ovalaire ou sous-pubien, on rappelle luxation ovalaire ou sous-pubienne ; dans la luxation en arrière et en haut, la tête appuie sur Tilium, c'est la luxation iliaque; dans la luxation en arrière et en bas, elle repose sur l'ischion, c'est la luxation ischiatigue. Telles sont les quatre grandes espèces de luxations de la hanche. On a signalé quelques variétés dépendant du degré plus ou moins prononcé de flexion au moment de l'accident, ou de la quantité de capsule déchirée : c'est ainsi que la luxation périnéale de Malgaigne n'est qu'une exagération de la luxation sous -pubienne; j'ai moi-même, en 1868, proposé de diviser la luxation ischiatique en trois variétés : supérieure, moyenne et inférieure, suivant le point de l'ischion qui se trouve en contact avec la tête fémorale, mais on peut s'en tenir, pour la pratique, aux quatre espèces précédentes.

Lorsque l'articulation coxo-fémorale est en état de flexion, si on imprime au membre inférieur un mouvement de rotation en se servant du fémur comme bras de levier, la tête vient presser sur la partie inférieure de la capsule : en avant, si l'on exécute la rotation en dehors ; en arrière, si l'on exécute la rotation en dedans. Lorsque le mouvement est très-violent, la capsule peut être complètement arrachée, et la tête de l'os n'a plus alors rien qui la retienne ; la luxation est dite vague. Mais ce n'est pas habituel ; il reste ordinairement une portion de capsule intacte. Or, il est évident que les portions de capsule restantes varient suivant l'espèce de luxation ; ce sont ces portions qui, d'après mes expériences, fixent les espèces, et non pas les muscles au niveau desquels s'engage la tête, ainsi que le pensait Malgaigne. La capsule coxo-fémorale joue donc un rôle très-considérable, sinon dans la production, du moins dans la détermination des luxations de la hanche.

Je rappelle que la capsule est remarquable par sa brièveté : au lieu d'être lâche comme celle de l'épaule, elle est tendue entre ses deux points d'insertion et ne mesure qu'une longueur égale à la distance qui les sépare. Cette disposition de la capsule, jointe à sa résistance, explique la production des luxations incomplètes du fémur. On conçoit difficilement, à priori, qu'une surface sphérique se tienne en équilibre sur une crête bordée d'un côté par une cavité, et de l'autre par un plan incliné en forme de talus, sans verser vers l'un ou l'autre ; mais des faits assez nombreux empruntés à la clinique et à l'expérimentation en démontrent la possibilité. On produit aisément la luxation incomplète sur le cadavre ; cela résulte de ce que la capsule, déchirée seulement dans l'étendue nécessaire pour laisser passer la tête, retient celle-ci comme dans une boutonnière ; à mesure que l'on agrandit la fente, la luxation se complète.

La capsule apporte un sérieux obstacle à la réduction de la luxation coxo-

ARTICULATION COXO-FÉMORALE. 945

fémorale et peut même devenir une cause d'irréductibilité : la capsule s'interpose alors entre la tôte du fémur et la cavité. D'après les recherches de M. Gellé, ce phénomène se produirait surtout lorsque la déchirure se fait à l'insertion fémorale, ce qui est le cas le plus rare.

Pour réduire une luxation de la hanche, il faut faire parcourir à la tète du fémur un chemin inverse de celui qu'elle a suivi au moment de l'accident. Or, nous avons vu que la luxation reconnaissait toujours pour cause un mouvement de flexion plus ou moins prononcé, combiné avec un mouvement de rotation : le meilleur mode de réduction sera donc la flexion du membre et un mouvement de rotation en sens inverse. Étant connu le degré exact de flexion que présentait le membre au moment où la capsule s'est déchirée, on réduirait tout de suite en donnant à la cuisse la môme flexion. C'est pourquoi, si on ne réussit pas après une première tentative, il faut recommencer plusieurs fois en variant le degré de flexion.

Je me contenterai de résumer ici les résultats auxquels je suis arrivé dans mes expériences sur le mode de production des luxations, principalement pour les luxations en arrière :

Dans la luxation ischiatique, la capsule est déchirée en avant, en bas et en arrière, elle est intacte en haut. Ce sont les mômes parties de la capsule qui sont rompues dans la luxation sous-pubienne ou ovalaire. Les deux luxations en bas ne diffèrent donc l'une de l'autre que par la rotation du membre, qui a lieu en dedans pour la première, et en dehors pour la seconde, et elles peuvent se transformer l'une en l'autre. L'expérience est facile à faire sur le cadavre. Elle rend compte d'un fait clinique curieux dont je fus témoin, pour la première fois, en 1864, à l'Hôtel-Dieu. Dolbeau réduisait une luxation ischiatique par le procédé de Després, qui est le meilleur, flexion et rotation en dehors. La tête obéit, mais manqua le but ; passant par-dessous la cavité, elle vint se placer dans le trou sous-pubien. Un mouvement en sens inverse reproduisit la luxation primitive, qui fut réduite à une troisième tentative.

La luxation iliaque ne se produit que si la capsule est déchirée en haut, en arrière et en bas, et intacte en avant.

Il est impossible de transformer la luxation ischiatique en luxation iliaque, à moins de détruire toutes les insertions de la capsule, en sorte que la première n'est pas le premier degré de la seconde, ainsi que le pensait Malgaigne.

On doit à Nélaton une remarque fort importante sur les rapports des saillies oss.euses qui avoisinent l'articulation coxo-fémorale. A l'état normal, si, la cuisse pétant légèrement fléchie, on mène une ligne de l'épine iliaque antérosupérieure à la partie la plus saillante de la tubérosilé de l'ischion, cette ligne affleure le sommet du grand trochanter. Toutes les fois donc que le grand trochanter s'élèvera dans la fosse iliaque au-dessus de cette ligne, sans qu'on puisse invoquer une maladie du trochanter lui-même, c'est que le fémur sera déplacé «n haut et en arrière.

Synoviale. — La synoviale de l'articulation coxo-fémorale tapisse le fond de la cavité cotyloïde, entoure le ligament rond auquel elle forme une gaine, et recouvre toute la tôte du fémur ; elle descend sur le col, et, après un trajet d'un centimètre environ, se réfléchit sur la face interne de la capsule. En avant, elle envoie souvent à travers celle-ci un prolongement qui se continue avec la bourse séreuse du psoas, et sur lequel j*ai déjà insisté.

TiLLAui. — Alto/, topoçraphique, 60

9i6 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

La sjTioviale est fréquemment affectée, soit d'inflammation aiguG, soit d'inflammation chronique.

L'arthrite aiguô de la hanche, le plus souvent d'origine rhumatismale, est remarquable par l'intensité des douleurs qu'elle provoque. Il est urgent d'immobiliser le plus vite possible la jointure, pour amener du soulagement d'abord, et s'opposer ensuite à l'attitude vicieuse qui est rapidement la conséquence de cette affection. Si cette attitude existait déjà, on la corrigerait au besoin à l'aide du chloroforme, car l'ankylose est ordinairement la conséquence de cette forme d'arthrite.

L'articulation de la hanche est le siège de prédilection de la maladie désignée sous le nom de morbus coxse senilis, affection particulière aux vieillards, et qui n'est autre qu'une arthrite sèche. Elle est caractérisée par l'usure des cartilages, réburnation et l'usure des surfaces osseuses, la déformation de la tête du fémur, l'agrandissement de la cavité, etc. En môme temps, apparaissent au voisinage des stalactites osseuses plus ou moins développées. Il en résulte des déformations multiples qui pourraient tout d'abord en imposer pour une luxation.

De toutes les maladies de la hanche, la plus fréquente et la plus grave est la coxalgie, dont il est utile de dire ici quelques mots. Cette affection n'a été étudiée à fond qu'à notre époque, et, au commencement môme de ce* siècle, on n'en possédait qu'une idée très- inexacte. Voici comment les phénomènes se déroulent dans la grande majorité des cas.

La maladie débute le plus ordinairement par une douleur qui occupe la hanche et le genou, quelquefois le genou seul. Il y a en môme temps claudication. Déjà à cette période les muscles péri-articulaires sont contractures, et, si l'on veut fléchir la cuisse, le mouvement se transmet en grande partie au bassin.

La période de déformation ne tarde pas à apparaître et elle parcourt en général deux phases : dans la première, le membre se fléchit et se porte dans l'abduction ; dans la deuxième, il est de plus en plus fléchi, mais se porte dans l'adduction. J'ai montré plus haut (page 735) comment dans, l'abduction le membre paraît allongé, tandis qu'il parait raccourci lorsqu'il est en adduction, alors qu'en réalité il n'existe aucune différence de longueur.

Avant de connaître les allongements apparents du membre inférieur, onpensait que la tôte du fémur, chassée peu à peu de la cavité, descendait (phase d'allongement apparent), et qu'une fois arrivée au niveau du sourcil cotyloïdien elle se luxait dans la fosse iliaque (phase de raccourcissement apparent). Il semblait que la coxalgie eût pour but de chasser la tôte du fémur de sa cavité et de produire la luxation spontanée qui paraissait ôtre le terme obligé de toute coxalgie, tandis que la luxation est au contraire plutôt exceptionnelle. On cherchait avec soin par quel mécanisme la tôte du fémur ainsi chassée de sa cavité descendait peu à peu en produisant l'allongement, mais on cherchait en vain, puisque le fait est faux : la tôte du fémur ne descend pas ; l'allongement n'est qu'apparent, le membre est môme raccourci, si l'on vient à le mesurer ; et nous savons aujourd'hui que : allongement apparent, raccourcissement à la mensuration, sont le résultat non d'un changement de rapports de la tôte du fémur, mais d'une attitude vicieuse du membre ; et la preuve, c'est que, si l'on peut à l'aide du chloroforme faire disparaître cette attitude, toute déformation disparaîj.