FEMMES

Hauteur du sternum

ment déprimée sur la ligne médiane dans le sens vertical, elle présente aussi des dépressions et des crêtes transversales ; ces dernières correspondent à Tunion des diverses pièces du sternum, surtout de la première avec la seconde. Cette région est parfois saillante en avant; chez les sujets à poitrine étroite, le sternum rappelle celiji des oiseaux.

Les couches qui composent la région stemales sont les suivantes : l<*la peau ; 2® une couche celluleuse sous-cutanée ; 3® une couche aponévrotique ; 4® le sternum.

La peau^ fortement déprimée sur la ligne médiane chez les sujets vigoureux, est recouverte de nombreux poils chez Thomme. Elle est épaisse et peu mobile sur la ligne médiane, surtout en bas.

D'après M. Richet, la peau de la région stemale « présente ce phénomène / remarquable signalé par Weber, qu'elle est à peine sensible sur la ligne médiane. » Il est facile de contrôler Tassertion de Tauteur allemand et de constater que la plupart des sujets sentent au moins aussi bien sur la ligne médiane du sternum que sur les parties latérales.

La peau de la région stemale est remarquable par une aptitude particulière AU développement de la kéloïde; une simple cicatrice d'acné suffit à la production de cette tumeur. Je rappellerai qu'à moins d'indications particulières les kéloïdes ne doivent pas être enlevées, car elles repoussent en général plus volumineuses qu'auparavant.

La couche celluleuse sous-cutanée, très- serrée et peu abondante sur la ligne médiane, est plus lâche sur les côtés et presque complètement dépourvue de graisse.

La couche aponévrotique est constituée par l'entre-croisement des fibres d'insertion des muscles grand pectoral, sterno-cléido-mastoïdien (faisceau sternal) et grand droit de l'abdomen. Ces fibres forment une sorte de feutrage au devant du sternum et se continuent avec le périoste. it^^

I Les téguments qui recouvrent le sternum sont un siège de prédilection pour les tumeurs gommeuses.

Le sternum est un os impair, médian, symétrique, que l'on a comparé à une épée et qui a été divisé en manche, corps et pointe, ou encore en trois parties : supérieure, moyenne et inférieure. Cette dernière est encore appelée appendice xiphoïde. Le bord supérieur du sternum présente une dépression (profonde surtout lorsque la clavicule est en place) appelée fourchette du sternum; sur les côtés de la fourchette sont les surfaces articulaires de l'articulation sterno-claviculaire (voir page 463). La hauteur du sternum est très-variable suivant les sujets et m'a paru en général en rapport avec la taille, ainsi que le montre le tableau qui précède. Aussi est-il plus court chez la femme que chez l'homme ; chez l'adulte, le plus court que j'aie trouvé mesurait 15 centimètres, et l'on en rencontre rarement d'aussi courts; le plus long mesurait 25 centimètres.

Les bords latéraux du sternum présentent sept cavités articulaires destinées à recevoir les cartilages des sept côtes vraies ou stemales. Elles s'unissent par arthrodie et sont solidement maintenues par le périchondrc, qui se continue directement avec le périoste du sternum. L'union des surfaces articulaires n'est cependant pas si intime qu'on ne puisse y observer des luxations.

La partie supérieure du sternum forme généralement une voussure trèsappréciable, tandis qu'en bas existe une dépression appelée fossette sus-xiphoî^

DE LA POITBINE. :»B1

(henné, A la partie inférieure du corps existe parfois sur la ligne médiane un trou . (fue Riolan considérait à tort comme plus fréquent chez l'homme que chez la / femme et qui peut dans certains cas recevoir Textrémilé du petit doigt. Cet oriûce établit parfois une communication entre un abcès du médiastin et Textérieur; réciproquement un abcès sous-cutané peut envahir par cette voie la couche celluleuse lâche située en arrière du sternum. L'appendice xiphoïde est parfois bifurqué ; son extrémité peut être recourbée en avant vers la peau ou en arrière vers la cavité abdominale ; on a attribué, sans raison, certains troubles gastriques à cette dernière disposition.

Le sternum est presque exclusivement composé de tissu spongieux renfermant \ une quantité considérable de vaisseaux. C'est à cette disposition que cet os doit d'être souvent le siège de carie.

Ajoutons qu'étant très-superfleiel, les pressions longtemps répétées y exercent une influence plus directe qu'ailleurs : c'est ainsi, par exemple, qu'il se déprime chez les cordonniers. J'ai vu une périostite et consécutivement un abcès développés sur un sujet d'apparence vigoureuse qui, chargé de couper le pain dans un restaurant fréquenté de Paris, prenait son point d'appui sur le sternum et comprimait sans cesse le môme point de l'os.

La consistance du sternum est faible : aussi peut-on facilement enlever avec une simple gouge les parties cariées. Le peu de résistance qu'il présente explique sa fracture à la suite de chute sur le devant de la poitrine et même à la suite d'un coup de poing, ainsi que j'en observai un cas à Bicêtre sur un aliéné frappé brutalement par un infirmier. Le sternum peut aussi se fracturer par cause indirecte dans un mouvement forcé de flexion ou d'extension du tronCé

Le développement du sternum est fort remarquable. La première pièce se développe en général par un seul point d'ossiflcation qui occupe la ligne médiane et descend de haut en bas.

Le corps se développe par des points d'ossification variant de quatre à neuf et correspondant aux espaces intercostaux. Les noyaux se développent latéralement, marchent à la rencontre les uns des autres et se soudent entre eux de façon à constituer quatre pièces distinctes. Ces pièces se soudent entre elles de/ vingt à trente ans.

L'appendice xiphoïde se développe par un seul point osseux médian et situé à la base; il reste toutefois très-longtemps cartilagineux; le point osseux peuti môme n'apparaître que vers l'âge de vingt ans. L'ossification est complète vers/ quarante ans et l'appendice se soude au corps de l'os vers quarante-cinq ans.l Mais à cette époque de la vie la première pièce du sternum n'est pas encore soudée avec le corps de l'os ; elle peut môme rester toujours indépendante : aussi M. Maisonneuve a-t-il fait observer avec raison que certaines fractures du sternum n'étaient que des luxations de la première pièce sur le corps de l'os. La première reste en place, tandis que la seconde passe en avant, entraînant les côtes avec elle.

Tous les auteurs ont signalé des cas de bifidité congénitale du sternum dont le mode de développement de cet os ne rend pas suffisamment compte.

Par sa face postérieure, le sternum donne attache sur les côtés du corps et de l'appendice xiphoïde au muscle triangulaire; cette face est de plus en rapport avec une couche très-lâche de tissu cellulo-graisseux, avec le péricarde et îivec a réflexion des plèvres : aussi a-t-on proposé de trépaner le sternum pour

ouvrir los abcès médiastinaux et même pour faire la paracentèse du péricarde. Je reviendrai sur ce sujet en étudiant les médiastins.

B. — RÉGION COSTALE.

Lisse et régulière chez les sujets gras, la région costale présente le relief des côtes chez les sujets maigres. On y aperçoit le creux sous-claviculaire, les digitatious des muscles grand dentelé et grand oblique. La peau qui la recouvre n'offre rien de spécial, si ce n'est qu'elle est le siège de prédilection du zona.

Douze côtes constituent la charpente de la région costale. Sept d'entre elles s'articulent directement avec le sternum : ce sont les vraies côtes; les cinq autres sont les fausses côtes. Les deux dernières, libres par leur extrémité antérieure, sont dites flottantes.

Les côtes sont séparées l'une de l'autre par des espaces remplis eux-mêmes de parties molles : ce sont les espaces intercostaux. Elles forment la plus grande partie de la paroi thoracique.

Les limites de la région costale sont : en avant, les bords du sternum ; en arrière, le bord externe de la masse sacro-lombaire; en haut, la première côte, et, en bas, la douzième.

Indépendamment des côtes et des ej^paces intercostaux qui en forment la partie intrinsèque, la région costale est recouverte par les muscles nombreux dont la plupart ont été signalés déjà à propos du membre supérieur. En avant je rappellerai les grand et petit pectoraux, qui forment la paroi antérieure du creux de l'aisselle ; sur les côtés, le grand dentelé, qui en constitue la paroi interne, et le grand dorsal, qui ferme le creux en arrière. Les muscles de la paroi abdominale ainsi que le diaphragme s'y insèrent en bas ; nous avons déjà noté les scalènes sur les côtés ; en arrière se trouvent les muscles trapèze, rhomboïde, petits dentelés supérieur et inférieur.

J'étudierai d'abord les côtes, et ensuite les espaces intercostaux.

Des côtes.

Fixées en arrière à la colonne vertébrale et en avant au sternum, les câies forment autant d'arcs dont la concavité est dirigée vers la ligne médiane, filles s'unissent au sternum par l'intermédiaire de cartilages, qui sont comme les côtes au nombre de douze. La présence de ces cartilages donne au thorax une grande élasticité, ce dont on se rend compte en exerçant une forte pression sur la face antérieure du sternum, le cadavre reposant sur le dos.

Cependant, si la pression est exagérée et dépasse les limites de l'élasticité, les côtes, no pouvant plus revenir sur elles-mêmes, se fracturent dans un point intermédiaire à ceux où s'est exercée la pression : la fracture alors est indirecte, c'est comme un cerceau dont on rapproche les deux extrémités, et qui se brise en général dans le point qui correspond au sommet de la courbe. On conçoit que les fragments aient tendance à faire saillie du côté de la peau, et la théorie avait fait dire à J.-L. Petit qu'il en était toujours ainsi, mais ce n'est pas exact : les fragments ne subissent pas en général de déplacement appréciable sous la peau, ainsi que Ta fait observer Malgaigne.

Lorsqu'une fracture se produit par le mécanisme précédent, c'est-à-dire par cause indirecte, à la suite d'une forte pression qui augmente la courbure normale des côtes, Tagent qui comprime la cage thoracique offre généralement une large surface, c'est une roue de voiture, par exemple. On comprend dès lors pourquoi il est si rare d'observer une seule côte fracturée ; le plus souvent on en trouve plusieurs, et il faut s'attendre dans les autopsies à en trouver plus qu'on n'en avait soupçonné et reconnu pendant la vie. Les côtes sont en effet solidaires les unes des autres ; rattachées entre elles par les muscles intercostaux, elles forment en quelque sorte une paroi continue : la première côte, protégée parla clavicule, les deux dernières, qui sont flottantes et fuient sous la pression, se fracturent très-rarement.

Lorsqu'on rapproche les deux extrémités d'un arc de cercle de façon à le briser, la brisure se fait en général au centre de courbure : aussi avait-on dit que les fractures des côtes occupaient leur partie moyenne. Malgaigne a constaté que le siège était plus rapproché de l'extrémité antérieure. Du reste, il n'y a rien de fixe à cet égard : on trouve des fractures sur tous les points de la côte ; on en rencontre souvent au niveau de l'angle, et il m'a semblé dans plusieurs cas que ces dernières avaient plus de tendance au déplacement que celles qui siègent en avant : assez souvent, en effet, l'un des fragments fait saillie dans la cavité de la plèvre, et ce sont les fractures au niveau de l'angle des côtes qui m'ont paru produire le plus souvent les déchirures de la plèvre et du poumon. Je rappellerai la disposition des articulations costo-transversaires, si propre à faciliter/ ^7^1/ les fractures indirectes par exagération de courbure ; la côtç^s'arcboute contre l'apophyse transverse de la vertèbre correspondante, qui lui offre un solide point d'appui, de telle sorte qu'elle ne peut en aucun cas se déplacer en arrière : aussi n'observe-t-on pas de luxation de l'extrémité postérieure des côtes. Il n'est pas rare d'observer des fractures de côte incomplètes. Grâce à leur peu de résistance et à leur courbure, les côtes cèdent aisément à une pression directe : un coup de pied, un coup de timon de voiture, une chute sur l'angle d'un meuble, etc. La courbure de la côte tend alors à se redresser, et la théorie avait fait admettre que les fragments se portaient dans ce cas vers la cavité des plèvres, et avaient de la tendance à blesser le poumon. Les faits n'ont pas répondu à la théorie. Les fractures directes non plus que les fractures indirectes ne s'accompagnent d'un déplacement notable ; en général, les fragments ne s'abandonnent pas et restent engrenés l'un avec l'autre. Il en résulte que les symptômes ordinaires des fractures font souvent défaut. La mobilité et la crépitation ne sont /^ ^ constantes que dans les^fracas du thorax, lorsque la paroi thoracique, brisée presque tout entière, s'affaisse sous la main et craque bruyamment à chaque mouvement forcé d'expiration. Quelquefois la fracture isolée d'une côte peutl se révéler par une légère crépitation au moment de la toux mais le meil-i leur symptôme est la douleur dans un point fixe et la gène de la respiration.

Les cartilages des côtes peuvent aussi se fracturer, mais plus rarement. La réunion se fait chez les sujets jeunes à l'aide d'un tissu cartilagineux. Chez les sujets âgés, les deux fragments sont reliés par une bride fibreuse, ou. même restent libres au centre d'un^irole osseuse. Sc'cijt ''/) A C^Ui

Les côtes sont des os plats, composés d'une lame mince de tissu compacte et de tissu spongieux. Elles sont fréquemment atteintes de carie, et les abcès

$84 ANATOHIE TOPOGRAPHIQUE.

siègent en général au niveau du point carié. Le pus peut néanmoins fuser au

loin sous les muscles larges qui s'insèrent au thorax.

On est rarement obligé de pratiquer une résection de côtes. Cependant, si la suppuration était très-abondante et avait résisté aux moyens ordinaires de traitement, si le pus menaçait de décoller la plèvre et de former un abcfes intrathoracique, si surtout il existait un séquestre, on serait autorisé à tenter une résection. L'opération ne présente d'ailleurs pas de grandes difficultés : une incision aux téguments permet d'arriver sur la face externe de la cûte, on en

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.^contourne ensuite rigoureusement les bords en décollant le périoste etla plèvre, puis on passe en arrière une sonde de Blandin et on résèque avec une acie A chaîne ou une petite scie à main.

Dans les empyëmes, la rétraction de la paroi costale est telle dans certains cas que, le bord des côtes se touchant, le pus no trouve pas un libre écoulement à travers les espaces intercostaux. On serait encore autorisé dans ces cas à retrancher une portion de côte pour pouvoir donner issue au pus,

La direction des côtes est oblique de haut en bas et d'arrière en avant, en sorte

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que leur extrémité postérieure est notablement plus élevée que Tantérieure. Il est souvent intéressant de connaître le rapport existant entre les côtes dans un plan horizontal. J*ai construit à cet effet la figure 181, qui représente une coupe verticale antéro-postérieure du thorax passant au niveau du mamelon. Elle montre les rapports suivants :

A la 1" côte en avant correspond en arrière la

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Par conséquent, une section horizontale du thorax passant en avant par la troisième côte, je suppose, aboutira en arrière à la septième, après avoir rencontré successivement la quatrième, la cinquième et la sixième. La figure 186, représentant une coupe horizontale du thorax, en fournit encore la preuve.

Nous comptons généralement les côtes en procédant de haut en bas sous les noms de première, deuxième, etc., et chacun sait qu'il est parfois malaisé de reconnaître exactement la côte fracturée, surtout si elle est recouverte par une certaine épaisseur de parties molles. On ne saurait avoir trop de points de repère pour s'orienter dans cette recherche ; en voici un : Tangle inférieur de Tomoplate est en général facile à trouver, surtout en faisant porter les coudes du malade en arrière. Or, si, les bras étant appliqués le long du corps, on fait passer une ligne horizontale autour du thorax vis-à-vis de cet angle, la ligne correspond en avant au sternum entre Tinsertion de la quatrième et de la cinquième côte, et à la cinquième côte au niveau du mamelon. Or, d'après la figure 181, on voit qu'à la cinquième côte en avant répond la neuvième en arrière : par conséquent, une fracture siégeant sur le trajet d'une ligne horizontale passant par la pointe de l'omoplate occupera la cinquième, la sixième, la huitième ou la neuvième côte, suivant qu'elle sera plus ou moins rapprochée du^ sternum ou de la colonne vertébrale.

D'ailleurs, la détermination exacte de la côte fracturée n'a pas assez d'importance pour exiger une précision plus grande.

Espaces intercostaux.

Les côtes sont séparées les unes des autres par des espaces dits espaces inter^ costaux, qui sont remplis par des muscles, du tissu cellulaire, des vaisseaux et des nerfs. Ces espaces n'ont pas tous la môme largeur; le troisième est le \ plus large ; viennent ensuite le second et le premier; les quatre derniers sont les I plus étroits. • '

Chaque espace intercostal ne présente pas la môme largeur dans toute son ) étendue : il est plus large en arrière qu'en avant. L'espace manque absolument < en avant entre les huitième, neuvième et dixième côtes, dont les cartilages s'unissent entre eux. Les espaces s'agrandissent pendant l'inspiration ; dans l'expiration, ils diminuent à ce point que les côtes peuvent s'imbriquer l'une

586 ANATOMIB TOPOGRAPHIQUE.

sur Tautre, et apporter ainsi un obstacle à la pénétration d*un corps étranger. Le même phénomène se produit lors de Tinclinaison latérale du tronc, circonstance favorable dans les cas de blessure du thorax. De ce rapprochement des côtes, ainsi que de la convexité de leur surface externe, il résulte ce fait intéressant qu*un projectile, une balle, par exemple, peut frapper une côte sans pénétrer dans la poitrine. L* angle d*incidence du projectile avec la côte peut être tel que la balle suive la surface externe de Tos et aille se loger en arrière dans les parties molles au voisinage des gouttières vertébrales, alors que la situation de Torifice d'entrée pourrait faire croire à une plaie pénétrante de poitrine.

Chaque espace intercostal a pour squelette les bords correspondants des côtes situées au-dessus et au-dessous. Le bord inférieur des côtes est plus ou moins tranchant et surmonté d'une gouttière qui présente deux lèvres, Tune supérieure ou interne, l'autre inférieure ou externe.

Le bord supérieur est mousse et arrondi.

En procédant de dehors en dedans, l'espace intercostal présente les parties suivantes : la peau, une couche graisseuse sous-cutanée, une couche aponévrotique et une couche musculaire. Ces couches, en quelque sorte extrinsèques par rapport à l'espace intercostal, présentent des caractères variables suivant la portion du thorax que l'on examine. J'ai déjà énuméré plus haut les muscles qui recouvrent les espaces intercostaux.

Au-dessous des muscles grand et petit pectoral, grand dentelé, grand droit de Tabdomen et grand dorsal, existe une couche de tissu cellulaire lâche qui les sépare des muscles intercostaux.

Viennent ensuite ces derniers au nombre de deux pour chaque espace et que Ton divise en externes et internes.

Les muscles intercostaux occupent tout l'espace intercostal depuis la colonne vertébrale jusqu'au sternum; toutefois les intercostaux externes n'arrivent que jusqu'aux cartilages costaux, tandis que les internes ne commencent en arrière qu'au niveau de l'angle des côtes. Ils sont recouverts par un mince feuillet aponévrotique et une légère couche de tissu cellulaire.

Ils s'insèrent en haut : l'externe, à la lèvre externe ou inférieure de la gouttière costale ; l'interne, à la lèvre interne ou supérieure de cette même gouttière ; en bas : l'externe, à la lèvre externe du bord supérieur de la côte ; l'interne, à la face interne de ceUe même côte. Les fibres d'insertion sont alternativement charnues et aponévrotiques. Toutes sont obliquement dirigées de haut en bas : celles de l'externe d'arrière en avant, celles de l'interne d'avant en arrière.

Entre chaque couche de muscles existe une couche de tissu cellulaire lâche qui permet de les distinguer très-aisément l'une de l'autre.

En dedans des muscles intercostaux existe également une couche abondante de tissu cellulaire, dit sous-pkural ; on rencontre ensuite là plèvre, que nous retrouverons en étudiant la cavité de la poitrine.

Entre les muscles intercostaux cheminent les vaisseaux et les nerfs intercostaux.

Les artères intercostales proviennent de trois sources différentes : de l'aorte, de l'intercostale supérieure, branche de la sous-clavière, et de la mammaire interne, née du même tronc. Les premières sont encore dites postérieures, les secondes supérieures et les troisièmes antérieures.

Les arlères intercostales posléricurei ou aortiques, au numbre du huil ou neuf, naissenl de la partie postérieure do l'aorte ; celles de droite passent au devant du corps lies vertèbres, en arrière de l'iEsophage, du canal Ihoracîqne et de la grande veine iizygos, pour se rendre à l'espace intercostal correspoudant. A droite comme à gauche, elles passent en arrière de la plèvre pariélule et des ganglions nerveux thoraciques. Elles s'infléchissent ensuite de bas en faaul pour gagner l'espace intercostal et se divisent en deux branches : l'une antérieure, l'autre postérieure, La première, qui seule doit nous occuper ici, chemine d'abord entre la plèvre pariétale et le muscle intercostal externe; elle s'engage ensuite entre les deux muscles intercostaux et se place dans la gouttière costale,

Fig. 18S. — Coupe vcriicnle iu su: e

ini.->';,siat ,l>-oU, ptaliguie à funion du liers

poxlérieiir avec lu deux tien atUé.ieuri. ,/<: Adulte.

■t r.i/jace. — Segment aternul de la coupo. —

B, «Mhe cellulcuM i«ii-tuta<i4».

D, miuclf gnnd iluicl«.

K, r»ce f iienia du la Kptiin» ebu.