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qu'elle suit jusqu'au tiers antérieur de l'espace intercostal. Arrivée à, elle abandonne la gouttière pour occuper la partie moyenne de l'espace et s'anastomose avec l'intercostale antérieure Tonmie par la mammaire interne. Dans cette dernière partie de son trajet, elle est réduite à un si petit volume que sa blessure est peu redoutable,

Los artères intercostales fournissent des perforantes qui peuvent acquérir parfois un volume considérable, surtout chex la femme à l'époque de la lactation.

L'artéro intercostale est donc protégée dans presque tout son trajet par la côte, et l'on ne conçoit pas bien comment elle pourrait être blessée en ce point ; il n'en est pas de même en arrière, où elle traverse obliquement l'espace de bas on haut. Aussi nedoit-oo jamais pratiquer la Ihoracentèse, et à plus forte raison l'opération del'empyème, en arrière. On évitera ft coup sur l'hémorrhagîe en choisissant la partie moyenne de l'espace intercostal.

Il convient doue, pour Icmpyème, de procéder de la façon suivante : déter-

586 ANATOMIB TOPOGRAPHIQUE.

sur Tautre, et apporter ainsi un obstacle à la pénétration d*un corps étranger. Le même phénomène se produit lors 'de Tinclinaison latérale du tronc, circonstance favorable dans les cas de blessure du thorax. De ce rapprochement des côtes, ainsi que de la convexité de leur surface externe, il résulte ce fait intéressant qu*un projectile, une balle, par exemple, peut frapper une côte sans pénétrer dans la poitrine. L*angle d*incidence du projectile avec la côte peut être tel que la balle suive la surface externe de Tos et aille se loger en arrière dans les parties molles au voisinage des gouttières vertébrales, alors que la situation de Torifice d'entrée pourrait faire croire à une plaie pénétrante de poitrine.

Chaque espace intercostal a pour squelette les bords correspondants des côtes situées au-dessus et au-dessous. Le bord inférieur des côtes est plus ou moins tranchant et surmonté d'une gouttière qui présente deux lèvres. Tune supérieure ou interne, l'autre inférieure ou externe.

Le bord supérieur est mousse et arrondi.

En procédant de dehors en dedans, l'espace intercostal présente les parties suivantes : la peau, une couche graisseuse sous-cutanée, une couche aponévrotique et une couche musculaire. Ces couches, en quelque sorte extrinsèques par rapport à l'espace intercostal, présentent des caractères variables suivant la portion du thorax que l'on examine. J'ai déjà énuméré plus haut les muscles qui recouvrent les espaces intercostaux.

Au-dessous des muscles grand et petit pectoral, grand dentelé, grand droit de Tabdomen et grand dorsal, existe une couche de tissu cellulaire lâche qui les sépare des muscles intercostaux.

Viennent ensuite ces derniers au nombre de deux pour chaque espace et que l'on di\ise en externes et internes.

Les muscles intercostaux occupent tout l'espace intercostal depuis la colonne vertébrale jusqu'au sternum; toutefois les intercostaux externes n'arrivent que jusqu'aux cartilages costaux, tandis que les internes ne commencent en arrière qu'au niveau de l'angle des côtes. Ils sont recouverts par un mince feuillet aponévrotique et une légère couche de tissu cellulaire.

Ils s'insèrent en haut : l'externe, à la lèvre externe ou inférieure de la gouttière costale ; l'interne, à la lèvre interne ou supérieure de cette môme gouttière ; en bas : l'externe, à la lèvre externe du bord supérieur de la côte ; l'interne, à la face interne de ceUe môme côte. Les fibres d'insertion sont alternativement charnues et aponévrotiques. Toutes sont obliquement dirigées de haut en bas : celles de l'externe d'arrière en avant, celles de l'interne d'avant en arrière.

Entre chaque couche de muscles existe une couche de tissu cellulaire lâche qui permet de les distinguer très-aisément l'une de l'autre.

En dedans des muscles intercostaux existe également une couche abondante de tissu cellulaire, à\i sous-pleural; on rencontre ensuite \ai plèvre, que nous retrouverons en étudiant la cavité de la poitrine. Entre les muscles intercostaux cheminent les vaisseaux et les nef* fs intercostaux. Les artères intercostales proviennent de trois sources différentes : de l'aorte, de l'intercostale supérieure, branche de la sous-clavière, et de la mammaire interne, née du môme tronc. Les premières sont encore dites postérieures, les secondes supérieures et les troisièmes antérieures.

nE LA POITRINE.

Les artères intercostales postérieures ou aoi-tiques, au nùmbre de huit ou neuf, naissent de la partie postérieure de l'aorte ; celles de droite passent au devant du corps des verlMires, en arrière de I Œsophage , du canal thoracique et de la grande veine azygos, pour se rendre <k l'espace intercostal correspondant. A droite comme à gauche, elles passent en arrière do la plèvre pariétale et des ganglions nerveux thoraciqucs. Elles s'inQéchissent ensuite de bas en haut pour gagner l'espace intercostal et se divisent en deux branches: l'une antérieure, l'autre postérieure. La première, qui seule doit nous occuper ici, chemine d'abord entre la plèvre pariétale et le muscle inlercoetal externe; elle s'engage ensuite entre les deux muscles intercostaux et se place dans la gouttière costale,

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Fig. 183. — Coup* veitKSile du > postérieur avec U» deux de s ai Adulte.

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([u'elle suit jusqu'au tiers autérieur de l'espace intercostal. Arrivée à, elle abandonne la gouUière pour occuper la partie moyenne de l'espace et s'anastomose avec l'intercostale antérieure fournie par la mammaire interne. Dans cette dernière partie de son trajet, elle est réduite à un si petit volume que sa blessure est peu redoutable.

Les artères intercostales fournissent des perforantes qui peuvent acquérir parfois un volume considérable, surtout chez la femme à l'époque de la lactation.

L'arlèro intercostale est donc protégée dans picsque tout son trajet par la , cûte, et l'on ne conçoit pas bien comment elle pourrait 6tre blessée en ce point ; il n'en est pas de même en arrière, où elle traverse obliquement l'espace de bas haut. Aussi ne doit-on jamais pratiquer la Ihoracontése, età plus forte raison , l'opération de l'einpyèmo, en arrière. On évitera à coup sur l'hémorrbagie en choisissaut la partie moyenne de l'espace intercostal.

Il convient donc, pour lempyèmc, de procéder de la façon suivante : délcr-

Le mamelon, chez Thomme, peut aussi être atteint de cancer. M. Horteloup a rassemblé dans sa thèse d'agrégation les maladies dont est susceptible le sein chez rhomme.

La région mammaire présente chez la femme des différences individuelles de forme, de volume, de consistance, sur lesquelles je n'ai pas besoin d'insister. Ces différences sont surtout en rapport avec Tâge et l'état physiologique des sujets. Toutefois, le volume peut devenir tel qu'il cesse d'être physiologique ; on observe alors une hypertrophie de la mamelle (thèse de M. Labarraque). On peut môme être obligé d'intervenir lorsque la glande devient énorme, comme sur une jeune fille opérée à la Charité par M. Manec il y a quelques années. Mais il faut bien différencier les cas où l'hypertrophie est due à l'augmentation du tissu glandulaire de ceux où elle résulte de l'accumulation de la graisse sous la peau.

Pour prendre une idée exacte de la région mammaire, il convient de l'étudier sur une coupe verticale antéro-postérieure analogue à celle que représente la figure 183. Le fond de la région est constitué par la paroi costale, doublée à ce niveau du grand pectoral, sur lequel repose directement la glande. Elle jouit sur ce muscle d'une grande mobilité.

Il n'est pas rare toutefois d'observer une adhérence intime entre ces deux organes lorsque la mamelle est atteinte de cancer. Pour s'en assurer, il faut contracter le grand pectoral, résultat que l'on obtient en engageant la malade à appliquer fortement sa main sur un objet quelconque. Si alors on essaye d'imprimer des mouvements à la glande, on constate qu'elle est devenue fixe comme le muscle lui-même. L'adhérence peut dépasser les limites du grand pectoral et s'étendre jusqu'aux côtes et aux espaces intercostaux, ce qui constitue une contre-indication absolue à toute espèce d'intervention chirurgicale.

La région mammaire présente, en procédant de dehors en dedans, les couches suivantes : la peau, une couche graisseuse sous-cutanée, la glande mammaire, une couche graisseuse sous-mammaire, une couche celluleuse, l'aponévrose du grand pectoral, le grand pectoral, les côtes et les espaces intercostaux.

1* Peau, — La peau diffère suivant qu'on l'examine à la périphérie ou au centre de la région. A la périphérie, elle n'offre aucun caractère spécial ; son épaisseur, sa consistance, sa couleur, sa mobilité, sont les mêmes que partout ailleurs. Au centre, elle revêt un aspect tout particulier, et cette partie a reçu le nom d'aréole. L'aréole est une sorte de tache arrondie, circulaire, au milieu de laquelle s'élève le mamelon comme une grosse papille.

Rosée chez les femmes qui n'ont pas eu d'enfants, l'aréole est brune chez les autres et acquiert ce caractère surtout pendant la grossesse. La peau de l'aréole renferme des follicules pileux et un grand nombre de glandes sébacées et sudoripares qui s'hypertrophient et forment des saillies très-apparentes pendant la grossesse et surtout durant la lactation. La peau du mamelon renferme aussi des glandes sébacées et une série de grosses papilles. Elle est fréquem9ient, surtout chez les nourrices, le siège d'excoriations, de fentes, de gerçures, de croûtes eczémateuses. On y observe des ulcérations syphilitiques, des chancres indurés qui ont pu être communiqués parle nourrisson.

M. Sappey a décrit au niveau de l'aréole un muscle composé de fibres lisses qu'il appelle muscle sous-aréolaire, destiné à favoriser l'excrétion du lait et l'érection du mamelon.

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592 AlfATOMIB TOPOGBAPHIQCB.

Le caractère différentiel le plus important au point de vue chirurgical, entre la peau de Taréole et celle qui recouvre la périphérie de la mamelle, est le suivant : cette dernière est libre par sa face profonde et très-mobile, tandis que la peau de Taréole est très-adhérente et immobile. Ajoutons que la peau de Taréole est infiniment plus mince que Tautre, et enfin qu*on ne trouve jamais de graisse à sa face profonde, tandis que le tissu adipeux est très-abondant sur toute la périphérie de la mamelle : aussi conçoit-on que les abcès revêtent des caractères particuliers suivant qu'ils occupent Tun ou Tautre de ces points, et doitron diviser les abcès sous-ctUanés de la mamelle en aréolaires et extraaréolaires.

Les abcès extra-aréolaires ne diffèrent pas des abcès sous-cutanés ordinaires ; ils sont susceptibles de gagner les parties voisines et de prendre de grandes dimensions ; les abcès aréolaires, au contraire, sont circonscrits, n*ont aucune tendance à s'étendre, font rapidement saillie sous la peau et ne tardent pas à s'ouvrir spontanément, grâce à la minceur du tégument : aussi n'est-il pas utile d'ouvrir ces derniers, tandis qu'il est avantageux, dans le premier cas, de donner issue au pus.

La peau qui recouvre le mamelon est très-fréquemment atteinte de gerçures chez les femmes qui allaitent, et je pense avec Nélaton et M. Sappey, en me basant sur de très-nombreux faits cliniques, qu'il faut rattacher à ces gerçures l'origine de presque tous les abcès du sein. Je revendrai sur ce point intéressant à propos des vaisseaux lymphatiques.

La peau de la région mammaire est parfois le siège de petites tumeurs dures, de volume variable, disséminées au pourtour de la glande et coexistant avec une tumeur du sein. Elles entraînent le pronostic le plus grave : c'est de la graine de cancer qui doit faire exclure toute idée d'intervention active.

Il est d'autant plus important de rechercher l'existence de ces productions cutanées (ju'elles peuvent s'être dérobées à l'attention de la malade, grâce à leur petit volume, et que la tumeur de la mamelle, étant parfois à une période peu avancée, n'a pas encore retenti sur les ganglions lymphatiques de l'aisselle.

La peau de la région mammaire peut être le point de départ de tumew^s épi- (héliales sans que la glande soit elle-même atteinte. Cette affection, dont j'ai observé un exemple, est toutefois assez rare pour que Velpeau ne l'ait pas signalée dans son Traité des maladies du sein.

Mobile à l'état normal sur la glande, la peau ne tarde pas à cesser de Têtre dans certaines tumeurs malignes du sein. Le premier degré de cette adhérence de la peau donne lieu à un aspect particulier encore peu connu, sur lequel Nélaton insistait beaucoup. Si Ton saisit le sein entre les doigts de façon à froncer la peau, celle-ci ne fait pas de plis comme à l'état normal, elle présente une multitude de petites dépressions qui lui donnent l'apparence d'une peau d'orange. Généralement, l'adhérence de la peau est partielle, et n'oppose pas d'obstacle sérieux à l'opération ; quelquefois elle s'étend à toute la région mammaire, la dépasse même pour gagner le thorax et produit ces cancers dits en cuirasse qui finissent par supprimer la respiration.

2* Couche graiseuse sous-cutanée. — La couche cellulo-graisseuse sous-cutanée du thorax, arrivée à la circonférence de la mamelle, se dédouble {fig. 183). Une partie, la plus épaisse, passe en avant ; l'autre passe en arrière, de telle sorte que la glande, située entre les deux couches, occupe une position ana-

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DE LA POITRINE. b99

logiie à celle des glandes sudoripares (CG, fig. 183). Très-variable suivant les sujets, la couche graisseuse sous-cutanée donne à la région mammaire Taspect / uni, la consistance molle et élastique qui lui sont propres. Ces caractères disparaissent lorsque la glande, recouverte par une couche mince de tissu adipeux^ fait elle-même saillie sous la peau.

La couche graisseuse envoie dans Tintérieur de la glande des prolongements / entre chaque lobe ; elle peut constituer à elle seule presque toute la masse : c'est ce qui explique pourquoi certaines femmes aux belles apparences ne peuvent nourrir leurs enfants, tandis que d^autres avec des seins bien moins développés sont bonnes nourrices. Abondante sur les confins de la région, où elle se continue avec la graisse des parties voisines, la couche adipeuse diminue d'épaisseur à mesure que Ton approche de Taréole, où elle fait absolument défaut. / Les lipomes de la région mammaire sont rares. Cependant on en peut obser-\ ver de superficiels et d'interstitiels. Il s'en développe môme dans la couche cellulo -graisseuse sous-mammaire. Ces derniers repoussent la glande en avant et sont d'un diagnostic difficile ; ils font saillie sur les côtés de la mamelle et peuvent être extirpés tout en conservant celle-ci.

3** Glande mammaire, — La glande mammaire est une glande en grappe, intimement liée aux fonctions génératrices. Elle augmente à l'époque de la puberté, acquiert son plus grand volume pendant la gestation et l'allaitement, ne fonctionne qu'à cette époque, et s'atrophie peu à peu, de façon à être réduite dans la vieillesse à une sorte de masse fibreuse. M. Sappey a constaté que les conduits excréteurs s'oblitéraient de la circonférence au centre et finissaient par disparaître presque entièrement. Elle occupe en général l'espace compris entre la troisième et la septième côte ; cependant elle varie légèrement de siège suivant les sujets.

Sa forme est celle d'une pyramide dont la base répond au grand pectoral et le sommet au mamelon. Sa consistance est ferme sans être dure, et n'est pas absolument identique dans tous les points. Lorsque l'on sent au toucher un noyau manifestement dur, c'est le résultat d'une lésion pathologique. Il faut se tenir en garde, à cet égard, contre une sensation trompeuse qui ferait croire à une tumeur de la mamelle, alors qu'il n'existe que des lobules de consistance différente, mais non altérés ; en explorant la glande dans différents sens, eu la touchant à plat, d'après le conseil de Velpeau, la prétendue tumeur disparaîtra.

Velpeau a signalé l'existence de petites nodosités, occupant surtout la circonférence de la mamelle, siégeant dans le tissu cellulo-graisseux sous-cutané, et indépendantes de la glande. Elles provoquent parfois de très-violentes douleurs et me paraissent se rapprocher de ce qu'on a décrit sous le nom de tubercule sous-cutané douloureux. Il n'y a aucun inconvénient à les extirper.

En explorant la mamelle, il faut encore se mettre en garde contre la sensa- \ tion que ferait éprouver une saillie anormale des côtes sous-jacentes.

Des corps étrangers, le plus souvent des aiguilles, peuvent pénétrer dans la i mamelle et provoquer un noyau circonscrit d'inflammation chronique qui en/ imposera aisément pour une tumeur organique.

Lorsque la consistance de la mamelle est manifestement altérée, lorsqu'il existe une tumeur de la glande, c'est presque toujours un adénome, un sarcome ou un carcinome. Il est à peine besoin de dire que la région qui nous occupe*

TiLLAui. — AtuU. topographique. 38

594 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUB.

est un siège de prédilection pour ces diverses productions morbides, dont je n*ai pas à faire ici Thistoire.

On y observe souvent la combinaison de plusieurs tissus morbides, des adéno-sarcomes, par exemple. Les sarcomes du sein sont assez fréquemment creusés de cavités ou kystes (cysto-sarcomes) qui expliquent la rapidité extrême de développement de certaines de ces tumeurs, dont le poids peut atteindre plusieurs kilogrammes en quelques mois. Ces énormes tumeurs du sein sont généralement mobiles sur le grand pectoral, et par conséquent d'une ablation facile. La meilleure méthode à employer consiste à/cerner la tumeur par deux incisions, en calculant d'avance la quantité de peau nécessaire pour recouvrir la vaste plaie qui résulte de l'opération, et en commençant par Tincision inférieure, puis à faire bascukr la tumeur de haut en bas ; l'opération est trèsrapide et généralement couronnée de succès.

Les cysto-sarcomes ne s'accompagnent que tardivement de Tengorgement des ganglions de l'aisselle, circonstance d'autant plus favorable pour l'opération. D'après MM. L. Labbé et Coyne, cet engorgement n'aurait même jamais lieu dans le sarcome, grâce à l'existence d'une capsule fibreuse d'enveloppe, qui protège les parties voisines contre l'envahissement.

Ce n'est pas ici le lieu de discuter la question si difficile des indications et contre-indications de l'ablation des tumeurs du sein. La règle la plus générale que l'on puisse, à mon avis, formuler à cet égard, est celle-ci : l'ablation d'une tumeur du sein est indiquée lorsqu'on peut enlever toutes les parties malades (peau, glande et ganglions). De ce que la récidive est probable, ce n'est pas une raison pour refuser à un malade le bénéfice de l'opération, car cette récidive peut se faire attendre plusieurs années, surtout si l'opération a été complète.

Il est cependant certains cancers, dits atrophiques, qui, survenant chez des personnes très-âgées, persistent pendant un certain nombre d'années sans / augmenter de volume et sans occasionner de gêne appréciable. Je suis d'avis de n'y pas toucher.

Le parenchyme glandulaire est parfois le point de départ d'une inflammation qui se termine par un abcès dont la gravité est plus grande que celle de l'abcès sous-cutané. Le pus suit les cloisons cellulo-graisseuses qui séparent les différents lobes de la mamelle et vient ensuite former sous la peau un second foyer. Il existe donc alors un foyer intra-glandulaire et un foyer sous-cutané, réunis l'un à l'autre par un trajet étroit plus ou moins sinueux : d'où le nom d*a6cè$ en bouton de chemise, donné par Velpeau à cette variété. On conçoit aisément pourquoi dans ces cas la guérison ne s'obtient pas avec l'incision du foyer externe seul, et comment s'établissent les fistules du sein.

La glande mammaire est composée d'un certain nombre de lobes indépendants, dont les lobules aboutissent à un conduit galactophore. Ces conduits, au nombre de dix à quinze, se dirigent tous vers le mamelon pour s'ouvrir à son sommet entre les papilles et les glandes sébacées dont j'ai signalé plus haut la présence. Avant de pénétrer dans le mamelon, chaque conduit se dilate en forme de^seau et forme une véritable ampoule large de 5 à 6 millimètres. L'ensemble de ces ampoules constitue pour le lait un véritable réservoir.

Les conduits galactophores, comme les lobes dont ils émanent, sont indépendants les uns des autres.

Ces conduits, aussi bien que les granulations dont ils proviennent, sont sus-

ceplihles, dans certains cas très rares, de se laisser distendre par lo lait et da donner naissance à un kysle laiteux appelé g^lllclocèle, Ils peuvent ôtre remplis d'une matière ressemblant à du beurre {kystes bulyreux). Des kystes de toute nature peuvent d'ailleurs se développer dans la mamelle ; on y observe également des abcès froids idiopalhiques.

Le mamelon est essentiellement formé parles conduits galactophores, qui arrivés à sa base, se rétrécissent et cheminent parallèlement jusqu'à son sommet, oîi ils s'ouvrent par des orifices beaucoup plus étroits que les canaux eux-mêmes.

Dans son épaisseur existent un grand nombre de faisceaux musculaires lisses, dont quelques-uns sont parallèles et d'autres perpendiculaires h son axe.

Les artères et les veines sont d'un très-petit volume, en sort« que le mamelon n'est pas en réalité un organe érectile : il s'allonge et se raccourcit sous l'influence de la contraction musculaire.

Au lieu d'être saillant à la surface de la région, le mamelon peut être déprimé, au point de consliluer un obstacle absolu à l'allaitement. GeCle dépression peut être pathologique et constitue la rétraction du mamelon. On l'observe dans) certains cancers du sein, principalement dans ceux dits atrophiques, où l'élé-i ment morbide envahit et étouffe l'élément sain. Cette déformation, qui apparaît quelquefois dès le début de la maladie, me paraît être due au retrait des conduits galactophores consécutif à celui des lobes et lobules dont ils proviennent.

Normalement, hors l'État de grossesse ou d'allaitement, aucun liquide ne s'écoule par le mamelon ; il n'est pas très-rare d'observer un écoulement séreux, plus ou moins noirâtre, dans le cas de tumeur du sein ; A. Richard avait môme espéré trouver dans ce fait un caractère certain de bénignité, ce que l'expérience n'a pas condrmé.

4° Couche cellulo-graàseuie sous-mammaire. — La glande, ai-je dit, est comprise dans un dédoublement de la couche cellulo- graisseuse sous-cutanée : aussi retrouve-l-on en arrière d'elle quelques lobules graisseux appliqués à sa face profonde, mais en très-petite quantité. J'ai déjà dit qu'ils peuvent élre le point de départ d'un lipome.

La couche celluleuse sépare la glande du muscle grand pectoral. Très-abondante, cette couche se porte en haut jusqu'à la clavicule, ce qui lui a fail donner par Giraldès le nom peu justifié de ligamenl iuspenseiir de la mamelle. Par sa laxité, elle facilite singulièrement l'ablation de la glande affectée de cancer, à moins que celle-ci n'adhère au grand pectoral; celte dernière circonstance est défavorable sans doute, mais ne constitue cepondantpas ime contreindication opératoire.

La laxité de cette couche celluleuse est telle, que certains anteurs, M. Chassaignac, par exemple, l'ont comparée à une membrane séreuse. 11 n'y a en réalité de surface séreuse, et je ne sache pas qu'on ait signalé de kystei développés dans cet espace, mais il n'en est pas de même des abcès.

Bien moins fréquents que les abcès sous-cutanés et parenchymatcux dont j'ai déjà parlé, les aùcès rétro-mammairet ne sont pas cependant absolument rares. Ils se développent également sous l'influence de l'état puerpéral, soulèvent en masse la mamelle, qui se trouve projetée en avant, et viennent faire saillie à la circonférence de la glande dans un point déclive. Ces abcès, dont la pathogé-

596 ANATOMIE TOPOGRAPfllQUE.

nie est assez obscure, résultent sans doute de Tinflammation des lobules glandulaires les plus profonds et, partant, contigus à la couche celluleuse.

Vaisseaux et nerfs de la région mammaire.

Les artères de la région mammaire proviennent de trois sources : la thoracique longue ou mammaire externe, branche de Taxillaire ; la mammaire interne, branche de la sous-clavière ; les artères intercostales. Peu volumineuses à l*état normal, ces artères acquièrent un calibre considérable à Tépoque de la lactation. J'ai déjà dit que des rameaux perforants provenant des intercostales pouvaient arriver à acquérir le volume de la radiale.

Il en est de même des veines, qui suivent un trajet analogue à celui des artères.

Les vaisseaux lymphatiques de la mamelle jouent un rôle très-important dans la pathologie de la région. Ils ont été bien étudiés par M. Sappey.

Ils sont de deux ordres : les uns naissent de la glande mammaire, les autres de la peau qui la recouvre.

Les lymphatiques glandulaires tirent leur origine des lobules de la mamelle. Ils forment autour de ceux-ci un petit réseau qui les enveloppe et qu'on injecte très-facilement au mercure. Chacun de ces réseaux sus-lobulaires communique par de nombreuses anastomoses avec tous ceux qui l'entourent. Ainsi unis les uns aux autres, ils constituent une trame inextricable d'une prodigieuse richesse.

MM. L. Labbé et Coyne ont décrit à cet égard une disposition spéciale dans leur Traité des tumeurs bénignes du sein. D'après ces auteurs il existe autour des acini et de leurs conduits excréteurs deux couches concentriques de tissu conjonctif : l'une interne, privée de lymphatiques, l'autre externe, de laquelle naît le réseau. L'épithélioma intra-canaliculaire, en se développant, repousserait d'abord la couche interne en la condensant de manière à s'en former une membrane d'enveloppe. Plus tard, les cellules épithéliales rompant cette capsule envahiraient alors seulement les lymphatiques de la glande et les ganglions axillaires : d'où le précepte d'enlever ces tumeurs le plus tôt possible.

D'après Mascagni, les troncs qui émergent des réseaux, situés au nombre de sept ou huit à la face postérieure de la glande, se rendent de ce point aux ganglions axillaires. Suivant M. Sappey, cette description est inexacte. Tous les /troncs, sans exception, se portent de la face postérieure vers la face antérieure ' de la glande; ils convergent vers l'aréole, recueillant dans leur trajet les nombreux troncules qu'ils rencontrent.

I Arrivés sous l'aréole, ils forment un plexus sous-aréolaire. De ce plexus naissent / deux troncs volumineux, l'un en dedans du mamelon, l'autre en dehors. Tous deux se rendent dans les ganglions de l'aisselle. Un troisième et un quatrième tronc, moins gros, naissent de la partie supérieure et inférieure de la glande, et se rendent aux ganglions axillaires, après s'être préalablement unis aux deux précédents.

Dans le cancer du sein, ces vaisseaux se présentent souvent sous la forme de cordons durs et volumineux qui aboutissent à des ganglions indurés occupant la paroi interne de l'aisselle.

Les lymphatiques qui naissent de la peau du mamelon et de celle de Taréole forment à leur origine un réseau d'une extrême délicatesse, à mailles très-serrées et superposées, recouvrant toute la partie centrale de Tenveloppe cutanée du sein, et d'autant plus développé qu'on se rapproche du mamelon. Les troncules qui naissent de ce réseau se jettent dans le plexus sous-aréolaire.

M. Sappey fait jouer aux lymphatiques un rôle prépondérant dans la production des abcès du sein, et je partage absolument son opinion. Sans doute des abcès parenchymateux se développent chez des femmes qui, pour un motif quelconque, ont été obligées de suspendre Tallaitement sans qu'il existe aucune lésion du mamelon, mais dans la grande majorité des cas les malades ont été d'abord atteintes de gerçures. Elles continuent néanmoins à allaiter, et souvent alors les gerçures s'enflamment et sont le point de départ d'une angioleucite qui donne lieu à la formation d'abcès siégeant plus ou moins profondément dans la glande. Les divers lobes sont successivement envahis, ce qui explique la multiplicité et la succession désespérante de ces abcès. De môme, nous voyons journellement les écorchures de la main ou du pied produire des abcès sur le trajet des lymphatiques qui en partent. Cependant je dois faire remarquer que, dans ce dernier cas, ce sont presque toujours les ganglions 'de la racine du membre qui suppurent, tandis qu'il est excessivement rare que l'inflammation dépasse la mamelle dans les angioleucites mammaires.

Les nerfs de la région mammaire proviennent des intercostaux et de quelques filets du plexus brachial.

Cai^lié ihoraciqae.

La cavité thoracique est limitée par le sternum en avant, la colonne vertébrale en arrière, les côtes latéralement, et par le diaphragme en bas ; elle est divisée en deux parties par une cloison médiane, verticale, antéro-postérieure, étendue du sternum à la colonne vertébrale. Ces deux parties ne communiquent pas entre elles et sont occupées par les poumons. Chacune d'elles est tapissée à son intérieur par une membrane séreuse, Idiflèvre^ qui forme une sorte de sac enveloppant le poumon. Les plèvres droite et gauche se portent de la colonne vertébrale au sternum et forment précisément la cloison médiane, mais, loin de s'adosser l'une à l'autre, les plèvres laissent entre elles un espace appelé médiasiin occupé principalement par le cœur,

La cavité thoracique présente donc trois régions distinctes : les deux régions pleuru-pulmonaires et Isl région médiastine. Avant d'en aborder l'étude, il est indispensable de faire connaître le diaphragme, qui affecte avec elles deux les rapports les plus intimes.