MOYENS DE GLISSEMENT OU SYNOVIALE DU GENOU

Celle disposilion est révélée non-seulement par ranatomie, mais aussi parla clinique. On observe en effet au-dessus de la rotule et en arrière du triceps des tumeurs liquides ou fongueuses ne communiquant pas avec le genou et qui ont pour point de départ celle bourse séreuse. Qu'elle soit alors distendue outre mesure, par le fait d'un épanchemenl spontané, ou bien à la suite d'une injection, elle peut se rompre et communiquer avec la synoviale du genou, qui se remplit immédiatement, ainsi que j'en ai vu dernièrement un exemple frappant.

Le cul-de-sac de la synoviale est soulevé dans les hydarlhroses du genou ; il peut être à ce point distendu, surtout si l'épanchement s'est fait rapidement, qu'il se rompe et donne passage au liquide : celui-ci se répand aussitôt dans les couches profondes de la cuisse, comme cela survint chez une de mes malades de Lariboisière, sans qu'il en résultilt d'ailleurs aucun inconvénient.

Outre le prolongement médian, la synoviale envoie encore des prolongements latéraux au-dessous des vastes interne et externe ; celui du vaste interne remonte plus haut que l'autre. La synoviale étant moins fortement bridée sur les côtés que sur la ligne médiane, elle s'y laisse plus facilement distendre parle liquide : d'où les bosselures qu'on observe de chaque côté du tendon rotulien dans l'hydarlhrose du genou.

Au point où la synoviale se réfléchit du tendon sur la face antérieure du fémur, elle est doublée par de la graisse. On obser\'e, surtout en haute! en dedans, un peloton adipeux sur lequel Malgaigne a attiré l'attention. C'est, d'après lui, ce peloton qui s'hypertrophie et s'indure dans les hydarlhroses chroniques du genou et peut à un examen superficiel fiiire croire à l'existence d'un corps étranger. Dans les vieilles hydarlhroses, on trouve en effet au niveau du cul-desac de la synoviale une sorte de bourrelet induré, comparable à celui qui entoure les abcès froids et les bosses sanguines, plus saillant en dedans qu'en dehors, dû à l'épaississement et à l'infiltration plastique du tissu cellulaire sousséreux.

Nous avons vu que le cul-de-sac donnait insertion à quelques faisceaux musculaires qui ont pour usage d'attirer en haut la s6reuse pendant les mouvements d'extension du genou et d'en éviter le pincement.

Au-dessous du culde-sac, la synoviale recouvre la face antérieure du fémur et la dépression située au-dessus de la poulie fémorale. Elle est séparée de l'os en ce point par un petit amas constant de graisse.

En bas, la synoviale articulaire se porte de la rotule sur la face postérieure du ligament rotulien et rencontre presque aussitôt une grosse masse adipeuse interposée entre ce ligament et l'extrémité supérieure du tibia. Elle lui forme une enveloppe complète et envoie le plus souvent un prolongement filiforme qui se fixe à l'échancrure intercondylienne et a reçu le nom de ligament adipeux. J'ai déjà dit que ce bourrelet graisseux était destiné à combler le vide qui se produit entre les surfaces articulaires lorsque le genou est fléchi.

Entre le ligament rotulien et la tubérosité antérieure du tibia (fig. 245 et 246) existe une large bourse séreuse qui communique parfois avec la synoviale du genou, mais en est le plus souvent indépendante.

On conçoit que l'hydropisie de cette bourse puisse donner naissance à une tumeur d'un diagnostic difficile.

En arrihiCy la synoviale se porte sur la face inférieure de chacun des condyles,

qu'elle tapisse séparément jusqu'à leur extrémité la plus reculée. Elle se réfléchit sur le fémur au niveau des attaches du ligament postérieur et recouvre toute la face antérieure de ce ligament ainsi que celle des capsules fibreuses qui en sont d'ailleurs une dépendance. J'ai dit en étudiant le jarret que la synoviale du genou communiquait parfois avec la bourse séreuse du jumeau interne à travers la capsule du condyle interne et qu'elle envoyait assez souvent des diverticulums à travers les nombreux trous que présente le ligament postérieur. Arrivée sur le tibia, elle tapisse la face supérieure des ligaments semi-lunaires, leur face inférieure, de façon que ces ligaments sont libres, sauf au niveau de leur base, qui adhère aux ligaments latéraux et se trouve ainsi privée de synoviale.

Laséreuse du genou ne tapisse pas les parois de l'échancrure înter-condylienne, auxquelles s'attachent les ligaments croisés. Elle enveloppe ces ligaments sans s'interposer entre eux, les applique l'un contre l'autre et forme ainsi une véritable cloison qui sépare la synoviale propre à chaque condyle.

Sur les côtés, la synoviale déborde l'interligne articulaire et remonte sur la face cutanée des condyles fémoraux jusqu'à la hauteur d'environ 15 millimètres ; elle descend moitié moins bas sur les condyles du tibia. Elle se réfléchit ensuite pour tapisser dans la même étendue la face interne des ligaments latéraux. J'ai déjà mentionné le prolongement qu'elle envoie en dehors sur le tendon du muscle poplité. Elle communique parfois aussi (une fois sur dix d'après Lenoir) avec l'articulation péronéo-tibiale supérieure.

Dans l'échancrure intercondylienne, entre les ligaments croisés, la synoviale est doublée d'une abondante quantité de graisse.

La synoviale du genou est remarquable par le grand nombre de franges qui naissent de sa face interne, principalement autour de la rotule, et qui lui forment comme une sorte de chevelu. C'est à cette disposition anatomique que l'on doit sans doute d'observer dans le genou plus souvent que dans les autres jointures la présence des corits étrangers articulaires, appelés aussi corps flottants. Une de ces franges s'hypertrophie, devient cartilagineuse, ne tient plus bientôt que par un pédicule qui lui-môme finit par se détacher. Le corps, devenu libre, se porte dans divers points de la jointure, et lorsque, pendant la marche, il vient à s'interposer entre les surfaces articulaires, le malade éprouve une douleur subite, extrêmement violente, qui disparaît aussitôt pour revenir de temps en temps. Tel est le symptôme pathognomonique auquel donnent lieu les corps étrangers articulaires.

A peine est-il besoin de dire qu'il n'y faut pas toucher lorsqu'ils n'occasionnent pas d'accidents.

Parmi les nombreux procédés d'extraction, je signalerai en particulier celui de Goyrand (d'Aix), qui me paraît mériter de beaucoup la préférence, bien qu'il soit d'une exécution assez difficile. Il consiste à déloger d'abord le corps étranger de la cavité articulaire et à le placer dans le tissu cellulaire sous-cutané. Pour cela, pendant qu'on le tient bien fixé de la main gauche, on introduit de la droite un ténotome qui divise la synoviale sur le corps flottant dans la plus large étendue possible ; puis on pousse celui-ci par l'ouverture. On a eu soin préalablement de faire glisser la peau pour détruire le parallélisme entre la plaie cutanée et la plaie de la séreuse.

On reconnaît que le corps étranger est bien sorti de la cavité articulaire à ce qu'il n'est plus mobile, et il n'y a pas d'inconvénient à l'enlever lorsque la