MOYENS DE GLISSEMENT OU SYNOVIALE DU GENOU

ment des surfaces articulaires Tune par rapport à Tautre dans le sens antéropostérieur.

Lorsque le genou éprouve un violent mouvement de torsion ou d'inflexion latérale ou encore une extension forcée, ce qui est plus rare, les ligaments se trouvent distendus, tiraillés, peut-être déchirés totalement ou partiellement : il y a entorse. Rien n'est plus difficile que de faire alors un diagnostic précis, de savoir si la lésion porte sur un ligament, sur une lame fibreuse ou sur un des tendons si nombreux qui entourent Tarticulation.

Les entorses du genou sont en général sérieuses et exigent plusieurs mois de traitement avant que les fonctions soient redevenues régulières. J'ai observé dans quelques-uns de ces cas un phénomène singulier : lorsque la jambe est arrivée à un certain degré de flexion sur la cuisse, la flexion se complète tout à coup sans la volonté du malade, comme si le membre était mû par un ressort. On conçoit combien ce trouble physiologique, léger en apparence, gêne la marche et rend surtout difficile la montée d'un escalier. Je ne sais encore à quelle lésion le rattacher, bien que j'aie eu occasion de l'étudier sur une pièce anatomique préparée pour mon cours.

Moyens de glissement ou synoviale du genou.

La synoviale du genou est la plus étendue de toutes les séreuses articulaires : aussi les inflammations dont elle est si fréquemment le siège présentent-elles une gravité particulière. C'est pour ce même motif que les plaies pénétrantes du genou sont à ce point redoutables qu'on a pu songer à l'amputation ou à la résection immédiates. Je suis loin pour mon compte de conseiller cette pratique. On aurait néanmoins recours à la résection immédiate en cas de plaie d'arme à feu, par exemple, lorsque l'articulation est largement ouverte, lorsque les condyles sont brisés en éclats ou que des projectiles se trouvent enclavés dans leur épaisseur.

La ponction du geiiou pour des épanchements séreux ou sanguins, dont on a abusé dans ces dernières années, me paraît devoir être proscrite d'une manière à peu près absolue et réservée seulement à quelques cas de distension extrême, lorsqu'on peut craindre que la synoviale ne se rompe sous refi*ort du liquide. Par contre, il faut donner issue au pus et ne pas craindre d'opérer de larges débridements dans les arthrites traumatic^ues suppurées, avant d'en arriver à l'amputation. Les abcès chroniques, comme les abcès froids en général, ne seront ouverts qu'à la dernière extrémité, afin d'éviter la décomposition du pus et l'infection putride, et encore devra-t-on se servir d'un aspirateur.

Que l'inflammation du genou reconnaisse une cause traumatique ou qu'elle soit spontanée, la guérison ne s'obtient le plus ordinairement qu'au prix d'une ankylose plus ou moins complète.

Que faire contre cet accident?

Ou bien l'ankylose est rectiligne ou elle est angulaire : dans le premier cas, la marche, quoique un peu gênée, est possible, et je considérerais comme une grande faute de cherôher à ramener des mouvements dans le genou lorsque l'ankylose a été la terminaison heureuse d'une tumeur blanche. Si, au contraire, elle a succédé à une arthrite traumatique, rhumatismale ou blennorrhagique, on doit, à l'aide du massage et de mouvements répétés de flexion et d'extension, ramener peu à peu la mobilité. Dans le cas de douleur trop vive ou

de résistance insurmontable, on aurait recours au chloroforme et on romprait les adhérences dans une seule séance.

Lorsque Tankylose est angulaire, Tintervention est de rigueur, quelle que soit la cause de Taffection primitive. On soumettra le malade au chloroforme et par des mouvements successifs de flexion et d'extension on ramènera le membre à la rectitude et on Timmobilisera dans cette position séance tenante. Si les tendons du jarret apportaient obstacle au redressement, ce qui est fort rare, on en pratiquerait la section sous-cutanée.

Deux circonstances peuvent s'opposer à la manœuvre précédente : la subluxation du tibia en arrière et la soudure osseuse des surfaces articulaires. Dans le premier cas, le redressement aurait pour résultat de luxer complètement le tibia dans le creux poplité et exposerait à de graves dangers ; dans le second, la manœuvre est impossible. Si le malade ne veut pas se contenter d'un pilon ou d'une semelle haute, la seule ressource pour opérer le redressement est la résection cunéiforme par la méthode de Rhéa-Barton, et encore cette opération n'cst-elle, h mon sens, applicable qu'aux jeunes sujets.

Pour décrire la synoviale du genou, supposons-la partir de la face postérieure de la rotule. Elle recouvre toute cette face, sauf en bas dans le point où s'attache le ligament rotulien. Voyons comment elle se comporte en haut, en bas et en arrière.

En hauf, elle tapisse la face profonde du tendon rotulien et, arrivée à une certaine distance, variable suivant les sujets de un à 4 ou 5 centimètres, elle se réfléchit sur le fémur en formant un cul-de-sac. D'après Gruveilhier, ce cul-desac communique avec la synoviale par une partie rétrécie et quelquefois même en est tout à fait indépendant. M. Sappcy ne considère pas ce fait comme démontré et sur un grand nombre d'articulations examinées à ce point de vue n'en a pas trouvé d'exemple. C'est également l'opinion de M. Richet. Je Suis pour mon compte arrivé aux mômes conclusions que M. Gruveilhier. J'étudiai ce point spécial lorsque j'étais prosecteur de la Faculté et j'engageai l'un de mes élèves d'alors, le docteur Bouquet, à en faire l'objet de sa thèse inaugurale. 15 genoux furent consacrés à cette étude, et je n'ai pas besoin d'ajouter qu'ils étaient sains. L'indépendance de la bourse sous-tricipitale existe, mais elle est de beaucoup l'exception, puisqu'elle ne se rencontra qu'une fois. Dans ce cas la synoviale s'arrêtait à 2 centimètres au-dessus de la poulie cpndylienne. Au-dessus de ce cul-de-sac, existait une cavité, haute également de 2 centimètres, parfaitement close et exempte de tout cloisonnement.

Sur deux autres sujets, la synoviale du genou et la séreuse sous-tricipitale communiquaient entre elles par un orifice étroit large de 2 centimètres et n*en mesurant que un dans le sens antéro-postérieur. Elles étaient, si l'on veut, séparées par un diaphragme percé d'un trou.

Dans plusieurs autres cas existait un cloisonnement moins accusé. Enfin sur la moitié des sujets environ on ne constatait aucune ligne de démarcation entre les deux cavités. Je n'affirme pas, bien entendu, que les dispositions anatomiques précédentes se rencontrent dans les proportions exactes que je viens d'indiquer, mais il est absolument certain que la bourse séreuse du triceps peut être normalement indépendante de la synoviale du genou. C'est d'ailleurs ce que l'on observe sur la plupart des nouveau-nés, la communication ne s'établissant que plus tard entre les deux cavités.