RÉGION EXTERNE DU COU-DE-PIED

D . — RÉGION EXTERNE DU COU-DE-PIED (voir fig. 250).

La région externe du cou-de-pied comprend les tendons des muscles péroniers laléraux et Tarière péronièrc. Comme les tendons des régions précédentes, les péroniers latéraux occupent une loge ostéo-fibreuse dont les parois sont formées par la malléole externe d'un côté et par le ligament annulaire extei^ne de Tautre. Ce ligament est étendu de la malléole externe au calcanéum. De sa face profonde se détache une cloison qui forme à ce niveau pour chaque tendon une coulisse séparée, tandis qu'au-dessus la coulisse est commune aux deux organes. Je rappellerai les attaches inférieures de ces deux muscles : le court péronier se fixé à Textrémité du cinquième métatarsien; le long suit un trajet très-compliqué : logé d'abord dans une gouttière que lui fournit le cuboïde, il traverse obliquement la plante du pied de dehors en dedans et d'arrière en avant pour ' aller se fixer à l'extrémité postérieure du premier métatarsien. 11 forme ainsi une sangle obliquement étendue sous la plante du pied d'un bord à l'autre, et contribue puissamment à la consolidation de la voûte plantaire.

Les muscles péroniers sont fréquemment atteints de contracture : il en résulte que le bord externe du pied est relevé et la pointe tournée en dehors, c'est-àdire qu'il existe un valgus. Cette attitude peut être combinée avec une flexion ou une extension permanentes du pied sur la jambe, d'où les combinaisons talus vaigvs^ valgus équin. On procéderait dans ces cas à la section des tendons péroniers en suivant la méthode que j'ai indiquée plus haut.

Duchenne (de Boulogne) a décrit une affection qu'il a désignée sous le nom d'impotence du long péronier latéral^ h la suite de laquelle la voûte plantaire, n'étant plus maintenue, s'affaisse et repose sur le sol par toute sa surface. En même temps que le pied est plat et le plus souvent dévié en valgus, il survient de vives douleurs, surtout dans la marche : c'est le pied plat valgus douloureux, auquel M. Gosselin a donné le nom de tarsalgie des adolescents, en proposant une théorie nouvelle dont je parlerai plus loin en étudiant le tarse.

Les tendons péroniers latéraux occupent une gouttière profonde située au niveau du bord postérieur de la malléole externe. D'abord compris dans une gaine commune, chacun possède ensuite une coulisse et une synoviale qui lui sont propres, le court placé en avant du long. Sous la plante du pied, le tendon du long péronier latéral est situé immédiatement en arrière de l'articulation tarso-métatarsienne, dont il suit la direction oblique en avant et en dedans : aussi M. Marcelin Duval a-t-il utilisé ce rapport comme point de repère dans la désarticulation tarso-métatarsienne par son procédé, qui consiste à attaquer Tarticle par la face plantaire et non par la face dorsale, comme on le fait d'habitude.

De môme que les autres séreuses du cou-de-pied, la synoviale des péroniers peut s'enflammer sous l'influence d'une contusion, mais surtout du rhumatisme et de la blennorrhagie. Elle se remplit de liquide ou se recouvre de fongosités qui finissent par déborder la gaine, envahir l'articulation tibio-tarsienne et nécessiter une amputation de la jambe. La synovite fongueuse se développe beaucoup plus souvent sur les tendons qui côtoient les malléoles que sur ceux qui passent en avant du cou-de-pied.

V artère péromere se trouve, à la partie inférieure de la jambe, comprise entre le jambier postérieur et le fléchisseur propre du gros orteil et repose sur le ligament interosseux. Elle se divise en deux branches, Tune antérieure, Tautre postérieure. La branche antérieure, appelée encore perforante péronière^ péronière antérieure, traverse le ligament interosseux et se répand sur la partie antérieure du tibia en s* anastomosant avec Tartère malléolaire externe. Cette branche, ordinairement grêle, et parfois très-volumineuse, remplace alors la partie inférieure de la tibiale antérieure et fournit la pédieuse. Une anastomose entre les deux vaisseaux existe ordinairement comme vestige de cette disposition.

La branche postérieure continue le trajet de Tartère. Elle passe derrière la malléole externe, longe le bord externe du tendon d*Achille et se termine sur la surface externe du calcanéum en s'unissant avec la malléolaire externe et la plantaire externe. D'autres branches passent en avant du tendon d'Achille et s'anastomosent avec la tibiale postérieure.

A. — ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE.

^articulation tibia- tarsienne appartient à la classe des diarthroses, genre trochlée, c'est-à-dire qu'elle ne jouit que de deux mouvements, la flexion et l'extension.

Surfaces articulaires, — On trouve du côté de la jambe une mortaise à grand diamètre transversal dont le tibia forme la plus grande partie. A sa surface existe une crête mousse antéro-postérieure correspondant à la gorge de l'astragale. Sur les c6tés, la mortaise est limitée par deux saillies osseuses, les malléoles: l'une, interne, qui descend moins bas, appartient au tibia et s'articule avec la face interne, de l'astragale; l'autre, externe, qui descend à un centimètre environ au-dessous de la précédente, est formée par l'extrémité inférieure du péroné et s'articule avec la face externe de l'astragale. La malléole externe est également située sur un plan plus reculé que l'interne.

Du côté du pied, on trouve la face supérieure de l'astragale, qui a la forme d'une poulie dont le grand axe est antéro-postérieur, c'est-à-dire dirigé en sens inverse de celui de la mortaise tibiale. Elle présente à sa surface une dépression antéro-postérieure ou gorge, et deux surfaces ou joues, dont l'externe est plus relevée que l'interne. Le diamètre transversal de la poulie astragalienne va diminuant d'avant en arrière comme celui de la mortaise tibiale. Sur les parties latérales de l'astragale existent deux facettes articulaires qui se continuent avec celles de la face dorsale; elles sont destinées à s'unir avec les faces correspondantes des malléoles.

Les moyens d'union consistent en trois ligaments latéraux externes et un ligament latéral interne.

Les ligaments latéraux externes se fixent tous au péroné, l'un au sommet de lamalléole^ l'autre à son bord antérieur, le troisième à une excavation située au niveau de son bord postérieur. Le premier se porte verticalement en bas et s'attache sur la face externe du calcanéum : c'est le ligament péronéo-calcanéen ; le second, oblique en bas et en avant, se fixe à la face externe de l'astragale au devant de la surface articulaire latérale externe : c'est le ligament péronéo-astragalien antérieur; le troisième (PA, fig. 253), très-profondément situé, très-résis-

ABTICUIATKW TlBlO-TAHSÎKîfNE. 1MI

lant, presque horizontal, s'insÈre immédiatemeal au-dessous de la poulie aslragalienne, et constitue le tigaiaent péronéo-tulragalien postérieur. Le ligament latéral interne (Ll; fîg. 253) est form<^ il'iin ruisceaii llbn-iix

Fig. laa. - Ci'iiiif

Iramvertalf de

t'm-linulatioii libio'lilrsifi

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extrêmement épais al résistant, décotnirasablo en deux couches, l'une superltciello et l'autre proronde. La couche superficielle est composée de libres qni, llxécs en haut h la face interne de la malléole tibiate, rnyounent de ce point et s'attachent : en avant, au col de l'astraKile et au scapholde ; en arriére, îi la face

\0n ANATOMIE TOPOtiKAPUl^UE.

interne de Tastragale derrière la facette articulaire; direclement en bas, au bec de la petite apophyse du calcanéum.

La couche profonde part du sommel et de la face externe de la malléole interne et se compose de fibres de plus en plus horizontales qui s'insèrent à toute la portion de la face interne de Tastragale, située au-dessous de la surface articulaire ; cette couche constitue un véritable ligament interosseux (/fv. 253).

L'existence des fibres profondes du ligament latéral interne ajoute une certaine difûculté à la désarticulation tibio-tarsienne. Si Ton se contente de porter le couteau perpendiculairement à la surface de Tastragale, on divise bien les fibres superficielles, mais non les profondes, et l'article ne s'ouvi*e pas; pour cela, il faut dans un second temps porter la lame du couteau obliquement en haut entre la malléole elle-même et l'astragale.

La malléole interne est donc engaînée à son sommet par un trousseau fibreux dont l'épaisseur mesure près de 1 centimètre, et rien de surprenant que ce ligament arrache la portion d'os sur laquelle il s'insère, plus souvent qu'il ne se déchire lui-même.

Il n'existe ni ligaments antérieurs ni ligaments postérieurs, mais seulement quelques fibres disséminées qui doublent la synoviale ; les tendons et leurs gaines fibreuses en tiennent suffisamment lieu.

La synoviale de l'articulation tibio-tarsienne (S, fig. 253) ne présente rien de spécial à signaler. Elle descend sur les faces latérales de l'astragale jusqu'aux insertions ligamenteuses et envoie supérieurement un prolongement vers l'articulation péronéo-tibiale inférieure. Très-serrée sur les côtés, la synoviale est fort lâche en arrière et surtout en avant. Elle est doublée à sa face externe par des pelotons adipeux, dont un, plus volumineux, siège en avant de la malléole péronéale. Malgré sa laxité, la synoviale se laisse difficilement distendre parle liquide, à cause de la présence des tendons et de leurs gaines fibreuses.

La tumeur blanche de l'articulation tibio-tarsienne n'est pas rare et entraine le plus souvent la perte du membre, surtout chez l'adulte. La résection doit-elle alors être prélérée à l'amputation? Je ne le pense pas, et en voici la raison. Il est rare qu'à la longue la lésion ne s'étende pas aux articulations voisines, et, fùt-elle même limitée à la tibio-tarsienne, je choisirais encore l'amputation, surtout si la peau du talon et de la face interne du cou-de-pied était suffisamment intacte pour que l'on put la conserver comme lambeau d'après le procédé de J. Roux (de Toulon) ou de Syme (d'Edimbourg). Après la résection, les malades, voués à une longue suppuration, risquent fort de ne pas guérir, et, si par hasard la guérison survient, leur membre n'est pas plus utile qu'après l'amputation, à la condition toutefois que cette dernière ait été faite avec lambeau talonnier, car ce qui importe par-dessus tout dans les amputations du cou-depied, c'est la conservation de la peau du talon avec les vaisseaux qui s'y distribuent, afin de permettre au malade de prendre un point d'appui direct sur le sol.

On obtient ainsi les résultats les plus remarquables. Un garçon à qui j'ai pratiqué, en 1872, à l'hôpital Saint-Louis, la désarticulation du pied par le procédé de J. Roux (pour un traumatisme, il est vrai), exerce la profession de charretier et marche toute la journée sans que rien indique la mutilation dont il a été l'objet.

Dans le procédé de Syme, la dissection de la peau du talon constitue un temps

MOUVEMENTS DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 1023

assez difficile, et c'est ce qui donna sans doute à PirogofT Tidée de conserver dans le lambeau la partie postérieure du calcanéum et de l'appliquer directement sur l'extrémité avivée des deux os de la jambe. M. Le Fort a repris ce procédé en lui faisant subir quelques modifications et en a obtenu de brillants résultats. Mais il faut pour cela un calcanéum absolument sain, sinon les malades sont exposés à une suppuration et à des fistules interminables.

Dans l'amputation tibio-tarsicnne, on a l'habitude de réséquer les malléoles à leur base, afin de mettre de niveau le tibia et le péroné. On peut toutefois s'en dispenser lorsqu'il est possible de recouvrir les surfaces articulaires avec un lambeau bien matelassé de graisse ; on conserve ainsi un peu plus de longueur au membre : je ne sectionnai pas les malléoles sur le sujet dont j'ai parlé plus haut.

Si je préfère dans tous les cas l'amputation tibio-tarsienne à la résection, ce n'est, bien entendu, que pour les lésions spontanées, car dans les traumatismes, les plaies d'armes à feu, par exemple, la résection convient toutes les fois que l'étendue de la lésion le permet.

Articulation péronéo-tibiale inférieure.

Cette articulation est une amphiarthrose; \e péroné et le tibia se correspondent par deux petites facettes allongées dans le sens antéro-postérieur, et dépourvues de cartilages d'encroûtement ; la facette péronière est légèrement convexe et la facette tibiale légèrement concave ; elles sont séparées l'une de Tautre par un prolongement de la synoviale tibio-tarsienne. Les deux os sont unis par des ligaments doués d'une grande solidité, ce dont je montrerai dans un instant l'importance au point de vue clinique. Deux sont périphériques, l'un antérieur, ïàulre postérieur ; un troisième est interosseux.

Les ligaments périphériques consistent en un faisceau fibreux brillant, nacré, composé de fibres parallèles entre elles et remarquablement fortes, qui se portent obliquement de bas en haut et de dehors en dedans du péroné vers le tibia. Us débordent en bas les surfaces articulaires et, comblant l'espace laissé libre entre elles, complètent ainsi en avant et en arrière la mortaise tibio-péronière

Le ligament interosseux (LP, fig, 253) est formé d'un trousseau de fibres trèsrésistant, obliquement étendu du péroné au tibia. Entre les fibres se trouvent quelques pelotons de tissu adipeux.

Mouvements de Tarticulation tibio-tarsienne.

L'articulation tibio-tarsienne est le siège de deux mouvements principaux, la fkxion QiVextension, et d'un léger mouvement de rotation. Dans la flexion du pied sur la jambe, l'astragale glisse d'avant en arrière sur la mortaise tibio-péronière, de telle sorte que la partie la plus large, qui est en avant, vient se mettre en contact avec la partie la plus étroite de la mortaise, qui est en arrière, et fait efibrt contre les malléoles : les surfaces articulaires sont donc aussi serrées que possible dans la flexion. Ce mouvement est limité par la rencontre du col de l'astragale avec le bord antérieur du tibia.

Dans l'extension du pied sur la jambe, l'astragale glisse d'arrière en avant, de

i024 ANATOMIB TOPOGRAPRIQUB.

manière que sa partie postérieure, qui est la plus étroite, vient se mettre en rapport avec la partie antérieure de la mortaise qui est la plus large. Il se produit donc alors un certain jeu entre les surfaces articulaires, et Ton conçoit que dans cette attitude il puisse s'eflectuer de légers mouvements latéraux ; c'est aussi dans l'extension que l'astragale, soumis à une forte pression, sortira le plus facilement de la mortaise sans briser préalablement les malléoles. Au contraire, lorsque le pied est fléchi, l'astragale ne saurait s'échapper de la mortaise qu'en arrière, et, pour cela, la rupture de l'une des malléoles est à peu près indispensable.

On désigne sous les noms d'adduction du pied un mouvement en vertu duquel le pied repose sur le sol par son bord externe, le bord interne étant relevé; la face dorsale du pied regarde en dehors, la face plantaire regarde en dedans. L'abduction est le mouvement opposé : le pied est renversé de façon que son bord externe est relevé, le bord interne reposant sur le sol ; la face dorsale du pied regarde en dedans, la face plantaire en dehors. Bien que ces deux mouvements ne se passent en aucune façon dans l'articulation tibio- tarsienne, mais dans l'articulation calcanéo-astragalienne, je dois étudier ici l'influence qu'ils exercent sur la production de certains traumatismes du cou-de-pied.

Il faut bien se garder de confondre les mouvements d'adduction et d'abduction du pied avec les mouvements de latéralité de l'articulation tibio-tarsienne. J'insiste d'autant plus sur ce point qu'il a été passé sous silence par les auteurs, et qu'il ofi're une grande importance clinique. A l'état normal, lorsque le pied fait avec la jambe un angle droit, les faces latérales de l'astragale sont en contact immédiat avec les malléoles ; il n'y a pas entre elles le moindre jeu, en sorte que, si, immobilisant la partie inférieure de la jambe avec la main gauche et saisissant le talon de la main droite, on imprime au pied des mouvements de totalité, comme s'il était composé d'un levier unique, en essayant de le porter soit en dedans, soit en dehors, on n'obtient pas le plus léger mouvement de latéralité. Dans cette exploration, assez difficile à bien faire, l'erreur consiste à imprimer des mouvements au calcanéum sur l'astragale et à les rapporter à l'articulation tibio-tarsienne, ce que font tous les débutants et même beaucoup de praticiens.

Il n'existe donc normalement aucun mouvement de latéralité dans l'articulation tibio-tarsienne. Pour qu'un pareil mouvement se produise, il est indispensable que l'une des deux malléoles ait cédé ou que l'astragale ait diminué de volume, soit usé, comme dans l'arthrite sèche, par exemple. Les malléoles ne cèdent que dans deux conditions : à la suite d'une fracture ou lorsque les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs ont été distendus, déchirés ou détruits. Ils sont déchirés dans le diastasis simple de l'articulation péronéo-tibiale inférieure, ce qui est très-rare ; distendus à la longue par le liquide d'une hydarthrose et détruits dans la tumeur blanche : ces trois affections donneront donc naissance à des mouvements latéraux. Il en est de môme lorsque l'une des malléoles a été arrachée; et encore faut-il savoir que dans beaucoup de cas, même avec une fracture du péroné appartenant à la variété dite par arrachement, il n'existe pas de mouvements latéraux, le périoste étant presque toujours conservé : ce sont ces derniers cas qui, jusqu'à notre époque, ont été confondus avec l'entorse.

L'existence des mouvements de latéralité dans une articulation tibio-tarsienne jusqu'alors saine et qui vient de subir un traumatisme est donc un signe pa-

MOUVEMENTS DE L^ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 102:5

Ihognomoniqiie do la fracture d'une des malléoles : il se produit un déplacement du pied en totalité, et l'on perçoit un léger choc.

Il existe cependant dans l'articulation tibio-tarsienno un troisième mouvement physiologique qui a été signalé par les frères Webcr, le mouyement de rotation. 11 s'exécute autour d'un axe vertical et a pour but de porter légèrement la pointe du pied soit en dedans, soit en dehors. Ce mouvement consiste en un léger pivotement de l'astragale autour de la malléole interne comme centre, mais encore, pour que ce mouvement se produise, faut-il que le pied soit dans une certaine extension.

Si les mouvements d'adduction et d'abduction du pied n'ont pas pour siège Tarticulation tibio-tarsienne, ils n'en exercent pas moins sur elle, lorsqu'ils sont portés à un degré extrême, l'influence la plus fâcheuse: c'est à leur exagération en effet que sont dues les entorses et les fractures malléolaires, M. Maisonneuve a ajouté un troisième mécanisme qu'il a appelé la divulsion ; Tastragale subissant un mouvement de rotation violent se mettrait en travers, c'est-à-dire suivant son plus grand diamètre, et ferait éclater la malléole externe. La vérité est que ces divers mouvements se combinent : il est incontestable que dans rimmenso majorité des cas les fractures malléolaires résultent d'un renversement du pied soit en dedans, soit en dehors : or le renversement direct est impossible ; toujours la pointe du pied se dévie en même temps : en dedans pour Tadduction, en dehors pour l'abduction.

Indiquons sommairement les phénomènes qui se produisent dans l'articulation tibio-tarsienne lorsque les mouvements d'adduction et d'abduction du pied sont brusquement exagérés.

J'ai fait, pour élucider cette intéressante question, un grand nombre d'expériences cadavériques en procédant de la manière suivante : la jambe étant fixée sur le bord d'une table à l'aide d'un valet de menuisier, j'imprimais au pied, avec mes mains, un mouvement brusque soit d'adduction, soit d'abduction. Je donnerai seulement un résumé do ces expériences consignées dans un travail spécial, et je commencerai par le mouvement d'adduction, qui est le plus fréquent.

Dans ce mouvement, le pied tourne de façon que son bord externe repose sur le sol ; la face dorsale regarde en dehors, la face plantaire en dedans ; la pointe est dirigée en dedans.

Le preniier phénomène qui se produit est la distension des ligaments latéraux externes; l'un ou l'autre est plus ou moins tiraillé suivant que le pied est fléchi ou étendu; l'antérieur en effet se relâche dans la flexion, tandis que le postérieur se tend, et réciproquement dans le mouvement d'extension. La distension peut aller jusqu'à la déchirure : cet accident constitue Ventorse, qui présente parfois une certaine gravité, supérieure môme à celle de la fracture. L'expérience étant conduite d'une façon identique, ce sont tantôt les ligaments et tantôt les os qui s'arrachent, ce dont je n'ai pu trouver une explication valable.

Les ligaments distendus exercent une traction sur la malléole externe et peuvent l'arracher dans les divers points de sa hauteur ; quelquefois à son sommet, le plus souvent à sa base. La fracture est alors transversale, le périoste généralement conservé, et il n'existe ni déplacement des fragments, ni déviation du pied ; le siège précis de la douleur est souvent le seul signe de fracture. Le côté interne du cou-de-piod est intact. Telle est la fracture par adduction, de beau-

TiLLAvz. — Ànat. topographique. fi«>

I02fi ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

coup la plus fréquente, et qui mérite bien le nom de fracture par arrachement. Mais là ne se borne pas toujours le traumatisme. Si le mouvement d'adduction est poussé plus loin, Tastragale, que rien ne retient plus en dehors, vient presser par sa face interne sur la malléole tibiale et la fait éclater à sa base de la face profonde à la face superficielle. Cette fracture n'avait, je pense, été signalée par aucun auteur. Je Tai obtenue plusieurs fois sur le cadavre et j'ai la conviction (non la certitude, puisque les malades ne sont pas morts) de l'avoir retrouvée sur le vivant. Le périoste est en général conservé et on ne se rend bien compte de la lésion qu'en examinant la malléole par l'intérieur de l'articulation. Sur le vivant, elle se traduit par une douleur occupant un point fixe sur le côté interne du cou-de-pied, à la base de la malléole ; j'ai quelquefois trouvé une petite rainure transversale correspondant exactement au trajet de la douleur.

Le mouvement forcé d'adduction du pied peut produire un accident plus curieux encore que le précédent, plus grave, et dont l'existence assez imprévue n'avait certainement pas été soupçonnée jusqu'ici. Dans certains cas, de beaucoup les plus rares, il est vrai, en même temps que la fracture du péroné, il se produit une fracture complète de l'extrémité inférieure du corps du tibia. Cette fracture est transversale et siège à 15 millimètres environ au-dessus des surfaces articulaires, c'est-à-dire immédiatement au-dessus de l'insertion des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs. Le mécanisme me paraît être le suivant: j'ai dit que dans la fracture par arrachement la malléole externe cédait en général vers sa base, c'est-à-dire au-dessous des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs: ces derniers n'exercent donc alors aucune action sur le tibia. Mais supposez que la malléole externe résiste et, d'après la disposition du squelette de la jambe, voyez ce qui va se passer. Le péroné s'appuie sur le tibia, seulement en haut et en bas; il en est séparé dans tout le reste de son étendue. Lorsque la malléole externe est fortement attirée en dedans, le péroné bascule donc sur le tibia de façon que son extrémité supérieure est fortement sollicitée à se porter en dehors : or, si l'articulation péronéo-tibiale supérieure résiste, le péroné se brise dans sa partie la moins résistante, c'est-à-dire au-dessus des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs. Le pied continue-t-il à être entraîné dans l'adduction, alors ces derniers ligaments entrent en jeu, exercent une puissante traction sur le tibia et l'arrachent en totalité ou en partie. Je ne puis expliquer autrement le mécanisme de cette fracture de jambe sus-malléolaire que j'ai reproduite devant M. Gosselin dans le laboratoire de Clamart. Deux temps se succèdent dans sa production : 1*^ fracture ou diastasis du péroné au-dessus des ligaments péronéotibiaux inférieurs ; 2° arrachement du tibia par ces ligaments.

Guidé par mes expériences, j'ai pu retrouver plusieurs fois sur le vivant la fracture transversale sus-malléolaire des deux os de la jambe par adduction du pied. J'ai même eu la bonne fortune d'en trouver une avec diastasis de l'extrémité supérieure du péroné, ce qui me semble être la confirmation éclatante de la théorie que je viens d'exposer. Un homme, âgé de trente-huit ans, entra dans mon service à Lariboisièré le 29 janvier 1873. Il était tx)mbé la jambe prise sous lui, mécanisme ordinaire des fractures malléolaires. Je constatai l'existence d'une fracture transversale du tibia siégeant à trois travers de doigt environ au-dessus du sommet des malléoles et avec cela un diastasis de l'extrémité supMcure du péroné. Il n'y avait que très-peu de déplacement du côté du tibia ; un simple glissement s'était produit d'arrière en avant sans que les devix fragments se fus*

MOUVEMENTS DE L'ARTICULATION TIBÏO-TARSIENNE. 1027

sent abandonnés. Les tendons extenseurs étaient légèrement soulevée et tendus. Quant au péroné, libre et flottant au milieu des parties molles, il obéissait au doigt comme une touche de piano, et, en lui imprimant des mouvements, on sentait une bruyante crépitation cartilagineuse.

Gomment comprendre Texistence et la production simultanées de deux lésions aussi distantes Tune de Tautrc : une fracture sus-malléolaire du tibia et une luxation delatêle du péroné à la suite d'un renversement du pied en dedans, si ce n'est parle mécanisme précédent?

Étudions maintenant les conséquences du mouvement d'abductton forcé du pied.

Dans le mouvement d'abduction, le pied repose sur le sol par son bord interne, le bord externe est relevé ; la face dorsale regarde en dedans, la face plantaire en dehors, et la pointe est dirigée en dehors.

Le premier phénomène consiste dans la distension ou la déchirure partielle ou totale du ligament latéral interne, ce qui constitue Tentorse ; mais l'examen de la figure 253 permet de comprendre comment un ligament aussi puissant arrache la malléole bien plus souvent qu'il ne se déchire lui-môme. Le traumatisme peut-il se limiter à ce résultat, c'est-à-dire à l'arrachement simple de la malléole interne? M. Maisonneuve le conteste, car, ayant accepté un mécanisme différent de celui que je propose, il considère la fracture de la malléole interne comme toujours consécutive à celle du péroné. Je ne puis accepter cette opinion pour les deux raisons suivantes : j'ai obtenu sur le cadavre des fractures isolées de la malléole interne, et je suis certain d'en avoir observé sur le vivant. D'ailleurs la section transversale si nette de la malléole interne à sa base ne prouve-t-elle pas que la fracture se produit par le mécanisme de l'arrachement?

11 faut toutefois reconnaître que, si, à la suite du mouvement forcé d'adduction, la fracture reste souvent limitée au péroné, il n'en est pas de môme de l'arrachement de la malléole interne succédant au mouvement d'abduction. Lorsque ce dernier effet est produit, le pied se trouvant fortement rejeté en dehors, la face externe de l'astragale vient dans toute sa hauteur faire effort contre la malléole externe et tend à l'écarter du tibia. C'est ce qui arrive en effet quelquefois : les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs cèdent, et il se produit une diastase de l'articulation péronéo-tibiale inférieure ; mais le plus ordinairement le péroné se brise au-dessus des ligaments à 6 ou 7 centimètres du sommet de la malléole, et les ligaments eux-mêmes arrachent la portion de tibia sur laquelle ils sont implantés. J'ai toujours retrouvé cette dernière lésion dans mes fractures expérimentales et aussi dans les quelques autopsies que j'ai eu occasion de pratiquer.

Il existe donc toujours dans cette fracture trois fragments : la malléole interne, l'extrémité inférieure du péroné et une portion de la face externe du tibia. La mortaise tibio-péronîère se trouve ainsi complètement brisée et rien ne retient plus le pied, qui se déjette en dehors et reste en quelque sorte luxé. C'est cette fracture que M. Maisonneuve a appelée fracture par divulsion et à laquelle convient mieux, selon moi, le nom de fracture ùi-malléolaire par abduction.

L'accident, quoique sérieux, n'est pas encore très-grave, s'il se borne là ; malheureusement il n'en est pas toujours ainsi. En se portant en dehors, le pied entraine avec lui la malléole interne arrachée, mais la lèvre supérieure de la

1028 ANATOMIE TOPOGRAPUIQUE.

section forme sous la peau une saillie tranchante, d'autant plus prononcée que la luxation Test elle-môme davantage ; la peau se trouve tendue et finit par se couper en travers aussi nettement qu'avec un instrument tranchant. Arrivée à ce degré, la lésion présente, on le conçoit, une gravité extrême, puisqu'il s'agit d'une fracture compliquée communiquant avec une grande articulation. L'amputation de la jambe peut en être la conséquence.

Suivant que la déchirure des parties molles péri-articulaires a été plus ou moins complète et surtout selon que les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs ont plus ou moins détaché la portion dû tibia sur laquelle ils s'insèrent, la fracture bi-malléolaire par abduction s'accompagne d'un déplacement plus ou moins prononcé du pied en dehors.

C'est cette variété de fracture qui a été si bien décrite par Dupuytren ; les auteurs qui reprochent à ce grand chirurgien d'avoir exagéré les symptômes de la fracture du péroné oublient que sa description ne se rattache qu'aux fractures par abduction et nullement aux fractures par arrachement de la malléole externe, qui ne s'accompagnentd'aucun déplacement et restent souvent douteuses. A l'époque de Dupuytren, d'ailleurs, ces dernières étaient presque toujours confondues avec des entorses. Dupuytren avait donc principalement en vue les fractures par abduction, accompagnées de subluxation du pied en dehors, et son appareil répondait exactement au but que l'on doit se proposer, c'est-à-dire ramener et surtout maintenir le pied en dedans.

Ce qu'il y a de caractéristique en effet dans cette fracture, c'est la facilité avec laquelle se reproduit le déplacement. 11 faut éviter par-dessus tout la tension de la peau sur le bord du tranchant que présente la base de la malléole interne, ce qui ne tarderait pas à produire une eschare. De plus, il est bon de savoir que, si l'on ne corrige pas complètement l'abduction du pied, la marche restera toujours pénible. Il n'existe pas de fracture dont le traitement soit plus important et plus difficile que celui des fractures bi-malléolaires par abduction ; nous avons heureusement aujourd'hui ce que ne possédait pas Dupuytren, l'appareil à attelles plâtrées de M. Maisonneuve. Cet appareil, aussi simple qu'utile, permet de rendre au pied son attitude normale et surtout de le maintenir absolument immobile dans une bonne position durant tout le cours du traitement.