C. — RÉGION INTERNE DU COU-DE-PIED
La région interne du cou-de-pied renferme les vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs. Us sont situés au fond d'une dépression qui a pour limites : en avant, la malléole interne ; en arrière, le tendon d'Achille. Après avoir enlevé les couches superficielles, on trouve le ligament annulaire intetme. Celui-ci est constitué par une bride fibreuse fort résistante, étendue de la malléole interne à la face interne du calcanéum, où elle se continue avec l'aponévrose plantaire. De cette
disposilion résulte Texistence d'un véritable canal ostéo-Obreux dans lequel se réfléchissent tous les organes qui de la face postérieure do la jambe se rendent à la plante du pied.
De la face profonde du ligament annulaire interne se détachent deux cloisons aponévro tiques qui se fixent : la première à la malléole interne, Tastragale et la petite apophyse du calcanéum ; la seconde à Tastragale et au calcanéum. Il en résulte trois coulisses indépendantes destinées à des tendons. On trouve d'avant en arrière et de dedans en dehors le tendon du jambier postérieur appliqué immédiatement derrière la malléole; le tendon du fléchisseur commun des orteils et plus profondément le tendon du fléchisseur propre du gros orteil.
Ces muscles paraissent être plus rarement que ceux des régions précédentes atteints de contracture. Le tendon du jambier postérieur, le seul accessible des trois, est d'ailleurs lui-même caché par le relief que forme le bord postérieur de la malléole, et on ne le sent quQ difflcilement au toucher. S'il était nécessaire d'en pratiquer la section, il faudrait introduire le tonotome en avant du tendon, et couper celui-cî d'arrière en avant pour ménager plus sûrement l'artère tibiale postérieure.
La gaine ostéo-flbreuse dans laquelle glissent les tendons est tapissée par une membrane séreuse susceptible de s*enflammer et de se remplir de liquide. La synovite du jambier postérieur semble être la plus commune, et il est aisé de sentir la fluctuation lorsqu'une certaine quantité de liquide y est épanchée. Les synovites peuvent devenir fongueuses, se propager ultérieurement à l'articulation tibio-tarsienne et dégénérer en une tumeur blanche dont la gravité est extrême.
L'artère iibîale postérieure est Porgime principal de la région. Accompagnée de ses ^eux veines, cette artère desceod entre la couche profonde des muscles et l'aponévrose jambière profonde, qui l'est considérablement renforcée à ce niveau ; elle est recouverte par le ligament annulaire interne et se divise dans la gouttière calcanéenne en deux branches terminales, la plantaire interne et la plantaire externe.
La tibiale postérieure occupe extotement la partie moyenne de l'espace compris entre le bord postérieur de la malléole jnteme et le bord interne du tendon d'Achille, et c'est en ce point qu'il fscut pratiquer l'incision de la peau pour la mettre à découvert ; plus en avant, on ouvrirait la gaine des muscles. Lorsqu'on a divisé la peau, la couche sous-cutanée et l'aponévrose superficielle, qui se fixe au tendon d'Achille, on fend l'aponévrose profonde, mais là existe une cause d'erreur, la seule d'ailleurs que présente cette ligature. Si, «après avoir divisé les trois premières couches, on prolongeait l'incision dans le même sens, on passerait en avant du tendon d'Achille sans ouvrir la loge occupée par l'artère ; il faut porter la lame du bistouri d'arrière en avant et se diriger vers la face pos- 'térieure du tibia. On se rappellera de plus que, l'artère étant immédiatement recouverte par l'aponévrose, celle-ci doit être divisée avec ménagement, pour ne pas piquer d'emblée le vaisseau. La tibiale postérieure, en ce point, est ondulée et sinueuse, ce qui en rend la dénudation un peu plus difficile. On incisera la peau suivant une ligne verticale longue de 3 à 4 centimètres, aboutissant en bas au niveau du sommet de la malléole interne et située à mi-chemin entre le tendon d'Achille et la malléole.
Le nerf iibial postérieur est situé dans la même gaîne que l'artère et en arrière d'elle.
