A . — RÉGION ANTÉRO-LATÉRALE DE LA PAROI ABDOMINALE

Les limites de la région antéro-latérale de la paroi abdominale sont : en haut, le rebord inférieur du thorax ; en bas, le pubis et l'arcade crurale. En arrière, la plupart des auteurs assignent comme limite le bord externe de la masse sacrolombaire, mais il est préférable, — et l'on verra pourquoi en étudiant la région

lombaire, — de prendre à cet effet le bord postérieur du muscle grand oblique de Tabdomen.

La paroi affecte la forme d'un losange dont les angles supérieur et inférieur correspondent à l'appendice xiphoïde et au pubis, les angles latéraux s^enfonçaut entre le rebord des côtes et la crête iliaque.

Tantôt aplatie et môme excavée, d'autres fois convexe etproéminente, la paroi antéro-latérale de Tabdomen présente une épaisseur extrêmement variable suivant les sujets et les âges, ce qui tient principalement à la plus ou moins grande quantité de graisse interposée entre ses diverses couches. Sa minceur est pa^ fois telle, que les tumeurs abdominales paraissent siéger sous la peau ; la main en apprécie aisément les contours et Tœil en distingue la forme. La paroi peut au contraire être assez épaisse pour apporter un sérieux obstacle à Texploration de la cavité abdominale, masquer les tumeurs qu'elle contient, ou bien faire croire à leur présence alors qu'il n'en existe pas.

Les couches qui composent la paroi sont assez nombreuses et présentent une disposition différente suivant qu'on les examine sur les côtés ou en avant. Sur les côtés, on rencontre, en procédant de dehors en dedans:

1** La peau ;

2** Le fascia superflcialis ;

3** Une toile celluleuse recouvrant le grand oblique ;

3* Le muscle grand oblique et son aponévrose ;

5** Le muscle petit oblique ;

6* Le muscle transverse ;

7** Le fascia transversalis ;

8' Le péritoine.

VAiira ce» divers plans musculaires et aponévrotiques sont interposées des couches de tissu cellulo-adipeux , dont j'indiquerai les caractères chemiu faisant.

1° Peau. — La peau de l'abdomen ne présente pas de caractère spécial, siée n'est que nulle part elle n'est soumise à une aussi grande distension. La grossesse, Tascite, les tumeurs intra-abdominales, peuvent la distendre outre mesure ; elle perd son élasticité et présente souvent, à la suite, des cicatrices blanchâtres, appelées vergetures, dont l'existence est en général un signe indélébile d'une grossesse antérieure. Cependant, lorsque des sujets doués d'embonpoint ont subi un notable amaigrissement, la peau du ventre peut offrir la même apparence.

2* Fascia super ficialis. — Dans la plupart des régions, il est presque indifférent de diviser le tissu cellulaire sous-cutané en plusieurs lamelles, mais il est indispensable de le faire à la paroi abdominale. Ici, en effet, ce tissu affecte It forme de fascias décomposables en deux couches, l'une superûcielle, Tautre profonde. La couche superficielle ou feuillet superficiel du fascia superflcialis (FS, fiy, 187) se continue sans aucune ligne de démarcation au-devant de l'arcade crurale avec celle qui double la peau de la cuisse ; la couche profonde ou feuillet profond du fascia superflcialis (FP, fig, 187) adhère, au contraire, solidement à l'arcade crurale.

De ces dispositions résultent des conséquences cliniques intéressantes : un épanchement soit de liquide, soit de gaz, situé entre le feuillet superficiel et le feuillet profond, descendra vers la cuisse ; le même épanchement situé en

PAROI ANTËRO-UTfiR&LS DE L'ABDOMRN.

arrière du Teuillet proFom! FP dans l'espace EP sera arrClé au niveau de l'arcade crurale, et ne pourra ilescondrc qu'après avnir perforé le Teuillet profond. L'emphysème proïcnanl d'une fracUire compliquée de eûtes envahit parfois la paroi

Fig. IS7. — Coupe verlicole antira-poalérietire de la parai abdominale parlant *Uf la maiUé externe de l'orcade crurale. (ScluSma. )

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abdominale et généralement reste limité au pli do l'aine, par suite de celle disposition anatomique.

11 est une variété curieuse de lipome dont on ne peut se rendre compte sans connaître ce qui précède.

Lorsqu'une tumeur de ce genre se développe entre le feuillet profond du fascîa supcrficialis et l'aponévrose du muscle grand oblique dans l'espace EP[fig. 187), die reste toujours nettement limitée en bas par l'arcade crurale, qu'elle ne

dépasse pas. Le lipome peut s'étendre en haut ou latéralement, mais pas eu bas. Il est parfois situé immédiatement au-devant du canal inguinal, et Ton comprend qu'on puisse un instant songer à Texistence d'une hernie inguinale.

Un homme de 30 ans, souffrant de vives coliques, me fut envoyé à Lariboisière pour y ÙXre traité d'une hernie inguinale étranglée. Il portait un bandage depuis une vingtaine d'années. Or, il n'avait pas trace de hernie, mais bieo un lipome de la paroi abdominale dans le point que je viens d'indiquer. Il existe un moyen simple de s'assurer du diagnostic et de le rendre évident. Cherchez avec l'indicateur l'orifice externe du canal inguinal par la méthode ordinaire. c'est-à-dire en refoulant le scrotum de bas en haut ; introduisez la pulpe du doigt dans l'anneau : vous sentirez que celui-ci est complètement libre, et avec l'autre main vous imprimerez des mouvements à la tumeur et constaterez parfaitement que celle-ci ne siège pas dans le canal inguinal, mais bien sur un plan superficiel.

Les deux fascias sont faciles à distinguer sur certains sujets, surtout ceux qui sont maigres. C'est dans leur intervalle que se dépose presque exclusivement la graisse qui commence h envahir la paroi <ibdominale vers l'âge de quarante ans.

Dans la couche sous-cutanée chemine une artère petite, mais constante, Varfère sous-cutanée abdominale, qui se dirige obliquement vers l'ombilic. Ce vaisseau prend naissance, immédiatement au-dessous de l'arcade crurale, du tronc de la fémorale, quelquefois de la honteuse externe, et ne mérite pas de préoccuper l'opérateur.

3** Toile celluleuse recouvrant le grand oblique, — En arrière du fascia superficialis on rencontre encore une toile celluleuse mince (GGO), immédiatement appliquée sur le grand oblique, dont elle constitue la gaine. 11 n^exlste jamais de graisse dans cette gaîne. Nous verrons plus loin cette toile celluleuse passer au-devant de l'orifice externe du canal inguinal et constituer une enveloppe au cordon spermatique.

4*> Muscle grand oblique et son aponévrose, — Le muscle grand oblique de Tabdomen présente à considérer une portion charnue et une portion aponévrotique. Cette dernière est celle dont la connaissance importe le plus au chirurgien, parce qu'elle correspond à la partie de la paroi sur laquelle portent le plus souvent les opérations. De plus, c'est elle qui forme Torifice externe du canal inguinal ; elle contribue à la constitution de l'arcade crurale et joue le rôle principal dans la formation du canal inguinal. La description de ces diverses parties trouvera naturellement sa place à propos des régions auxquelles elles appartiennent.

Inséré h la face externe et au bord inférieur des sept ou huit dernières côtes par des digitations qui s'cntre-croisent avec celles du grand dentelé, et aux deux tiers antérieurs de la lèvre externe de la crête iliaque, le muscle grand oblique se dirige en bas et en avant. Son aponévrose est composée de fibres offrant h môme direction que les fibres musculaires, et qui sont divisées en faisceaux reliés entre eux par des fibres arciformes.

L'iiponévrose du grand oblique est fort résistante; elle est brillante et nacrée, on sorte qu'il est très facile de la reconnaître au fond d'une plaie sur le vivant; c'est môme le point de repère le plus important durant l'opération, qu'il s'agisse de pratiquer l'cntérotomie ou la ligature des iliaques; on peut inciser hardi-

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ment les couches sous-cutanées, qui présentent parfois une très-grande épaisseur sur les sujets gras ; le premier point de ralliement doit être l'aponévrose du grand oblique. Les fascias qui la recouvrent n'offrent pas la môme couleur, ils sont d'un blanc mat. Du moment que l'aponévrose du grand oblique est ■découverte et incisée , il faut redoubler d'attention et ne diviser le reste de la paroi qu'à très-petits coups de bistouri.

50 et 6* Je n'ai qu'à mentionner ici les muscles petit oblique et transverse, •qui forment la cinquième et la sixième couche. Remarquons seulement que la direction des fibres diffère pour chacun d.es trois muscles de l'abdomen, ce qui augmente la résistance de la paroi.

7* La septième couche est formée par le fazcia transversalis. Décrit pour la première fois par A. Cooper, le fascia transversalis est une membrane fibreuse •qui n'existe que dans la portion sous-ombilicale de la paroi abdominale et qui comme le fascia iliaca ne présente de résistance qu'au voisinage de l'arcade crurale et à deux ou trois travers de doigt au-dessus. Immédiatement en rapport avec la face postérieure du muscle transverse, il se fixe en dedans au bord externe du tendon du muscle droit de l'abdomen ; en haut et en arrière il se perd insensiblement dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Ce qu'il importe de pré- <îiser, ce sont les insertions inférieures décrites d'une façon si diverse et souvent si obscure dans les auteurs. Elles différent dans la moitié externe et dans la moitié interne de l'arcade crurale.

Dans la moitié externe le fascia transversalis s'implante solidement {fig, 200 et 201) sur le fascia iliaca, qu'il rencontre à angle presque droit ; pas de doute à ■cet égard : mais où s'attache le fascia transversalis dans la moitié interne lorsque l'aponévrose du grand oblique et le fascia iliaca se sont abandonnés, c'estr â-dire au niveau de l'anneau crural? Surviennent ici les divergences. La vérité est que le fascia transversalis s'attache à l'arcade crurale (fig. 202) de façon à former avec l'aponévrose du grand oblique une gouttière ouverte en haut dans laquelle est couché le cordon spermatique et qui constitue le trajet inguinal. Le fascia transversalis s'arrête-t-il définitivement à l'arcade crurale, ou bien descend-il ensuite pour se fixer sur la crête pectinéale au ligament de Cooper ? pénètre- t-il dans l'anneau crural pour se confondre avec la gaine des vaisseaux? ou bien forme-t-il le septum crurale que M. j. Gloquet a décrit comme une lame fibreuse indépendante ? Avec un bon bistouri et de la patience, on peut démontrer ces diverses dispositions et d'autres encore, mais elles n'ont en vérité aucune espèce d'importance. Je tiens seulement à faire observer que l'adhérence du fascia transversalis à l'arcade crurale n'est pas telle qu'on ne puisse le décoller avec les doigts au lieu de se servir du bistouri, ce que je conseille toujours de faire dans la ligature de l'artère iliaque externe.

Au niveau de la fossette inguinale externe (fig. 191) le fascia transversalis laisse passer les éléments du cordon spermatique ; mais, au lieu de présenter un trou, comme celui qui est destiné à la saphène interne, par exemple, dans l'aponévrose fémorale, il se laisse déprimer en doigt de gant et accompagne le cordon auquel il fournit une gaine commune à cet organe et au testicule. De l'inflexion brusque du canal déférent au niveau de cet orifice résulte la formation d'un repli saillant ayant la forme d'un croissant que M. J. Gloquet a justement proposé d'appeler bord falciforme du fascia transversalis. Nous reviendrons d'ailleurs en détail sur ce point en étudiant le canal inguinal.

forme une ligne brune médiane, verticale. On trouve cependant quelquefois cette ligne chez les nullipares.

La couche sous-cutanée n^offre rien de spécial à noter. Elle adhère sur U ligne médiane à la face profonde de la peau et à Taponévrose sous-jacente ; cette adhérence ne suffit pas cependant pour s'opposer absolument au passage des inflammations et des collections purulentes d*un côtéàTautre. Elle se chargede graisse en même temps que celle de la portion latérale, et ne contient que trèspeu de vaisseaux sur la ligne médiane, en sorte que Ton peut la diviser complètement en ce point presque à blanc.

Le muscle grand droit de Tabdomen est enveloppé d*une gaine ûbreuse solide sur laquelle je vais revenir dans un instant. Quant au muscle lui-même, il est allongé, aplati d'avant en arrière, beaucoup plus large en haut qu'en bas, et Te^ ticalement étendu du thorax au pubis. Ses fibres sont interrompues par des intersections fibreuses qui adhèrent fortement à la face profonde du feuillet antérieur de la gaine du muscle, et nullement au feuillet postérieur. En général an nombre de trois, deux au-dessus de Tombilic, et une au-dessous, ces intersections ont pour but de relier entre eux les faisceaux musculaires, et d'empêcher leur écartoment, surtout pendant la grossesse.

Les deux muscles droits laissent entre eux sur la ligne médiane un intervalle qui est la ligne blanche ; ce n'est pas une simple ligne correspondant à ^inte^ section des aponévroses, ainsi que semblerait l'indiquer son nom, c'est toot l'espace compris entre les bords internes de chaque muscle droit (voir fig. 188 et 189). Très-étroit en bas où les bords du muscle sont presque en contact, l'espace s'agrandit de bas en haut, et peut atteindre à ce niveau jusqu't\ â et 3 centimètres. Il varie suivant les sujets, mais prend surtout un développement considérable sous rinfluence de la grossesse. La ligne blanche est parfois tellement large qu'elle donne lieu \ une sorte d'éventration. Pour s'en rendre compte, il suffit, le sujet étant couché, de lui dire de se mettre sur son séant, et de faire obstacle à ce mouvement ; chaque muscle droit forme alors une corde rigide, et Ton sent distinctement Técartement de leurs bords internes.

Les pelotons adipeux qui doublent le péritoine à sa face externe s'engagent parfois à travers les petits orifices losangiques de la ligne blanche, et produisent un lipome de la ligne blanche ; cette tumeur peut donner naissance aux phénomènes de l'étranglement herniaire, et faire croire à une entérocèle; le diagnostic est parfois extrêmement difficile à établir. Cependant, comme les hernies de la ligne blanche (en dehors de la zone ombilicale) sont presque toujours des lipomes ; comme, d'autre part, ces lipomes ont leur pédicule immédiatement en contact avec le péritoine, il ne faudrait opérer que sous la pression d'accidents très-graves.

Aponévroses de la paroi antéro-latérale de rabdomen.

Pour se rendre compte de la disposition générale des aponévroses de l'abdomen, il faut l'étudier sur des coupes horizontales de la paroi analogues à celles que j'ai représentées très-fidèlement [fig, 188 et 189). Cette disposition diflfère suivant qu'on la considère au-dessus ou au-dessous de l'ombilic.

Au-dessus de l ombilic {fig. 188). — Les aponévroses de l'abdomen s'entre-