APONÉVROSES DE LA PAROI A^TÉRO-LATÉRALE DE L'.VUDOMKN

croisent d'un côté à l'autre sur la ligne médiane, et forment une lame Ubreuse qui constitue la ligne blanche ; supposons-les partant de ce point. An niveau du bord interne de chaque muscle droit antérieur, celte lame se divise en deux J feuillets : l'un antérieur, l'autre postérieur; le premier passe en avant, et le 1 second en arrière du muscle ; c'est ainsi qu'ils lui forment une gaine complète très-résistante appelée gaine du grand droit de l'abdomen. Lo feuillet antérieur

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adhère solidement au muscle au niveau de ses intersections fibreuses ; le postérieur ne lui adhère nullement. Suivons chacun d'eux.

L'antérieur, après avoir recouvert les deux tiers du muscle, se dédouble en deux feuillets : l'un, superficiel (GO), arrivé à 3 ou 4 centimètres du bord externe du muscle droit, donne insertion aux Dbres charnues du muscle grand oblique et constitue l'aponévrose de ce muscle; l'autre, profond, se porte en arrière du précédent et va presque aussitôt s'unir avec un autre feuillet dont nous allons voir l'origine.

Le feuillet postérieur de la gaine du grand droit (PP) recouvre toute la face postérieure du muscle; arrivé h son bord externe, il se comporte comme ["antérieur, se dédouble et donne naissance &deux feuillets: l'un, superiiciel, très-court, s'unit presque aussitôt au feuillet profond du dédoublement antérieur,et ces deux feuillets réunis constituent une forte aponévrose qui, après un trajet de quelques millimètres seulement, donne insertion aux fibres du muscle petit oblique. C'est l'aponévrose de ce muscle. L'antre, profond, continue à se porter en dehors et, à 2 centimètres euvimu du bord externe du muscle, donne attache aux libres du muscle transverse, dont il forme l'aponévrose.

Les libres aponcvrotiques s'entre-croisenl d'un côté à l'autre sur la lignt médiane, de telle sorte que celles qui sont en avant du muscle & droite se trouvent en arrière du côté gauche.

J'ai étudié l'aponévrose abdominale en partant de la ligne médiane, mais il sufUl de jeler un coup d'œil sur les figures 188 et 189 pour voir qu'il serait facile de prendre chaque muscle en particulier et dédire commentée comporte son aponévrose eu procédant de dehors en dedans.

Au-deasoia de i'ombiUc {fig, 189). — Ce qui rend la disposition des aponévroses abdominales assez compliquée, c'est que la description qui précède n'est appli- i

G2K A^IATOMIË TOroOlUPIIlUIIE.

cable qu'A la portion sus-ombilicale. A partir de l'omlMlic, en effet, le feuillft postérieur de la gaine ci» granrl droit s'amincit et se résout bientôt en «m couche do tissu cellulaire. Ce muscle n'est cependant pas pour cela privé d* gaine, mais celle-ci est formée en arrière par une aponévrose indépendante qui s'épaissit de haut en bas, le fascia tranivenalit.

Ce fascia ne donnant pas altncbe aux muscles, comment se comportent cft derniers au-dessous de lombilic?

La flpnre 180 en donne une idée csaclo. Le reuillet antérionr de In gaine dii

FT, IMcÎK inniTcrMlin.

l.B,'jif:<ic blinebc.

grand droit se divise comme au-dessus de l'ombilic en deux lames. La lame supertlcielk'', bcauroup plus lar(îe qu'au-dessus de l'ombilic, donne insertion aui libres du grand oblique et forme l'uponcvrosc de rc muscle; la lame profonde sert d'attache commune aux muscles petit oblique et transverse. Ce dernier muscle et le droit antérieur sont donc recouverts A leur face profonde par le fascia transveraalis, en arrière duquel on trouve le tissu cellulaire sons-péritonéal et le péritoine.

Vaisseaux et nerfs de la paroi antéro- latérale.

Les artères de la paroi abdominale antérieure [irovienncnt de sources multiples: la mammaire interne en haut ; l'épigastrlque et la sous-cutanée abdominale en bas ; les dernières intercostales, les lombaires et la circonflexe iliaque en dehors. II faut noter l'anastumose de l'épigastrique et do ta mammaire interne, qui contribue iï rétablir la circulation dans le membre inférieur après la li);ature des iliaques et de l'uorte. ha direction et les rapports de l'artère épigastrique seront plus utilement signalés en étudiant le canal inguinal. Celte artère peut être intéressée dans une plaie de la paroi abdominale, et, vu son rapprochement ds péritoine, le sang a plus de tendance ù s'épancher dans la cavité abdominale qu'au dehors, en sorte que le diagnostic de la blessure artérielle est fort diflicile.

Les veines proftindes suivent exactement le trajet des artères. Il n'en est pas de mi>me des veines ta/ierficiefies ; très-numtu'euses, elles s' anastomosant ave*

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celles du thorax et subissent une dilatation considérable quand il existe un obstacle à la circulation de la veine cave inférieure.

Les vaisseaux lymphatiques se divisent également en superficiels et profonds. Les vaisseaux profonds, suivant le trajet des artères et des. veines, vont aboutir aux ganglions iliaques ou lombaires. Parmi les vaisseaux superficiels, ceux qui naissent au-dessus de Tombilic se rendent aux ganglions de Taissellé; ceux qui naissent au-dessous se rendent aux ganglions de Taine.

Les nerfs proviennent des cinq dernières paires intercostales (voir fig. 118, p. 378) et des deux branches abdomino-génitales du plexus lombaire.

D'abord situés profondément, ces nerfs cheminent d'arrière en avant entre le transverse et le petit oblique, puis entre celui-ci et Taponévrose du grand oblique. Arrivés au bord externe du muscle grand droit, ils fournissent un rameau perforant qui se porte d'arrière en avant pour se distribuer à la peau, et un rameau qui, pénétrant dans la gaine du grand droit, anime ce muscle et aboutit finalement aux téguments de la ligne médiane.

Il existe un vice de conformation de la paroi abdominale consistant en l'absence d'une portion de la région antéro-latérale. On observe en même temps l'absence de la paroi antérieure de la vessie, et la perte de substance est comblée par la paroi postérieure de cet organe ; il en résulte que l'urine est constamment déversée à l'extérieur. C'est Vexstrophie de la vessie.

J'ai étudié, en 1858, le mode de continuité de la paroi vésicale avec la paroi de l'abdomen, et j'ai constaté que les fibres musculaires de la vessie viennent s'attacher sur les aponévroses de l'abdomen, tandis que la muqueuse se continue avec la peau.

On a tenté, avec raison, des opérations autoplastiques pour remédier à cette grave infirmité, mais elles n'ont fourni jusqu'à présent que des résultats bien incomplets.