PAROI PÛSTÊBIBURE DE L'ABDOMEN. HT

L'os iliaque csl susceptible d'ôlre alleint des affections propres à loiit Icsquclotte, mais on y observe plus spécialement une tumeur qui se développe ans dépens du périoste, se pédiculise, soulève le péritoine et tes viscÈres et peut remplir toute la Tosse iliaque. Elle fait partie du groupe des Hbroraes péri-pelviens que l'on rencontre presque exclusivement chez la Temme et dont j'ai présenté, en 1875, à la Société de chirurgie, un exemple très-remarquable ohsorvé sur un homme,

Ces tumeurs sont de nature bénigne et en général marchent lentement. Or, comme elles nécessitent une opération grave, je suis d'avis de ne les enlever que si elles déterminent une gône notable par leur volume.

Disposition générale des aponévroses an nivean de l'arcade crurale.

L'étude successive de la paroi abdominale antérieure, du canal inguinal, du canal crural et de la fosse iliaque interne, nous a fait connaître l'aponévrose du muscle grand oblique, le fascia trnnsversalis, le fascia Inta, le fascia iliaca. Présentons maintenant un résumé synthétique des rapports de ces divers plans nbreux entre eux.

Et d'abord je rappelle que l'arcade crurale n'eniste pas en tant que ligament indépendant : il n'y a pas de fibres étendues directement de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine du pubis. Si l'on pratique sur l'arcade crurale une coupe verticale antéro-postérieure, sans aucune autre préparation, on voit nettement que cette arcade est un centre, une intersection où aboutissent cinq plans fibreux en dehors et trois en dedans (fig. 201 et 202),

En dehors, c'est-à-dire dans la moitié externe de l'arcade crurale, des cinq plans qui la constituent trois sont descendants, deux sont ascendants.

Les premiers peuvent être divisés en superficiel, moyen et profond. Le plus superllciel est l'aponévrose du grand oblique, le moyen le fascia transversaliï^ et le troisième le fascia iliaca. Ces trois plans circonscrivent deux espaces : l'un antérieur, plus étroit, qui contient les muscles petit oblique et transverse, l'autre postérieur, beaucoup plus grand, qui constitue la fosse iliaque interne : celle-ci est tapissée de tous côtés par le péritoine et contient le cœcum à droite, rs iliaque du côlon à gauche et des circonvolutions de l'intestin grêle.

Les deux plans ascendants appartiennent à l'aponévrose fémorale ou fascia lala, qui présente un feuillet superllciel et un feuillet profond.

En dedans, c'est-à-dire dans la moitié interne de l'arcade, celle-ci n'est plus composée que de la réunion de trois plans qui, par leur rencontre, ferment très-incomplètement la cavité abdominale : aussi observe-t^on souvent en ce point des hernies ; c'est également cette voie que suivent les collections liquides pour passer de l'abdomen à la cuisse.

Deux plans sont descendants, ce sont : l'aponévrose du grand oblique en avant et le fascia transversalis en arrière ; en s'unissant ils forment une gouttière, le canal inguinal, qui donne passage au cordon spermatique chez l'homme et au ligament rond chez la femme. Le plan ascendant est le fascia lata réduit en ce point à son feuillet superficiel ; le feuillet profond est représenté par le fascia iliaca et l'aponévrose pectinéale, qui se trouvent écartés de l'arcade crurale par toute la profondeur de l'anneau crural.

La région lombaire correspond sur le squelette aux cinq vertèbres des lombes.

Plusieurs auteurs classiques ne présentent pas de cette région une descrip* tion isolée, mais Tétudient comme une subdivision de la colonne vertébrale ou en môme temps que la cavité abdominale. Il m'a paru nécessaire de faire un chapitre particulier de la région lombaire, parce que ses limites sont faciles à déterminer et aussi à cause des lésions spéciales qu'on y observe et des opérations qui s'y pratiquent.

Intermédiaire aux régions dorsale, sacrée et fessière, la région lombaire présente la délimitation suivante : en haut, le bord inférieur de la douzième côte ; eu bas, la moitié postérieure de la crête iliaque. Ces deux limites sont naturelles et parfaitement nettes. Il n'en est pas de même de la limite externe. Pour Blandin, elle est formée par le bord externe du muscle sacro-spinal, et cependant cet auteur signale à propos de cette région : la hernie lombaire, la néphrotomie, l'entérotomie, etc., qui n'ont aucun rapport avec la masse sacrolombaire. Il faut donc reporter cette limite plus en dehors qu'on ne le fait dliabitude, et J'ai cru devoir considérer comme telle le bord postérieur du muscle grand oblique de l'abdomen.

Les deux régions, droite et gauche, réunies sur la ligne médiane, peuvent être envisagées comme une région unique, impaire, médiane, symétrique (avec cette réserve que le rein droit descend un peu plus bas que le gaucbe), étendue de la douzième côte à la crête iliaque dans le sens vertical, du bord postérieur du grand oblique d'un côté à celui du côté opposé dans le sens horizontal et de la peau au péritoine dans le sens antéro-postérieur. E2Ue affecte la forme d'un vaste quadrilatère plus étendu dans le sens horizontal que verticalement.

Convexe de dehors en dedans, la région lombaire est concave de haut en bas. La concavité des lombes varie suivant les sujets et se trouve en général plus prononcée chez la femme que chez l'homme. L'attitude la modifie et les professions l'exagèrent parfois singulièrement, celles, par exemple, qui exigent de reporter en arrière le centre de gravité.

La concavité des lombes peut être pathologique : elle prend alors le nom de cambrure^ û'ensellure lombaire, et constitue Tun des meilleurs signes de la coxalgie. La cambrure est en rapport avec le degré plus ou moins prononcé de flexion de la cuisse sur le bassin ; c'est par son effacement et sa reproduction successifs que l'on juge du degré de flexion. Les malades, en effet, corrigent instinctivement la flexion du membre inférieur en cambrant leur région lombaire, c'est-à-dire en fléchissant les vertèbres des lombes sur le bassin, et c'est pour ne pas tenir compte de ce fait que beaucoup de praticiens, voyant dans le lit deux membres parallèles, ne s'opposent pas à la flexion de la cuisse qui atteint souvent l'angle droit avec l'abdomen, et laissent guérir les malades avec une difformité extrême souvent irrémédiable. On peut ramener le membre dans l'extension et donner au bassin sa forme primitive, si la coxalgie est récente, mais, lorsqu'elle date de plusieurs années, les déformations du squelette

rendent en général le résultat fort incomplet, malgré remploi des plus vigoureuses manœuvres.

La région lombaire peut présenter une courbure latérale qui est en général une courbure de compensation liée à la scoliose dorsale.

Sur la ligne médiane, la région lombaire présente une gouttière étroite au fond de laquelle on sent le sommet des apophyses épineuses des vertèbres. J*ai déjà dit (page 407) qu'une ligne horizontale menée par la crête iliaque correspond environ à Tapophyso épineuse de la quatrième vertèbre lombaire. Une saillie plus prononcée de Tune de ces apophyses doit toujours éveiller Tidée d'un mal de Pott.

Sur les côtés de la ligne médiane existent deux saillies arrondies formées par les muscles de la masse sacro-lombaire ; en dehors de ces saillies est un méplat correspondant au bord externe du muscle carré des lombes.

La région lombaire se compose des couches suivantes :

1* La peau;

2** La couche cellulo-graisseuse sous-cutanée ;

3** L'aponévrose lombaire, à laquelle viennent s'unir : les aponévroses du grand dorsal et du grand fessier ; celles du petit dentelé inférieur, du petit oblique, et le feuillet superficiel de l'aponévrose du muscle transverse ;

4* La masse sacro-lombaire ;

5° Les apophyses transverses, les muscles intertransversaires et le feuillet moyen de l'aponévrose du transverse;

6** Le muscle carré des lombes et le ligament ilio-lombaire ;

7* Le feuillet antérieur de l'aponévrose du transverse ;

8° Une couche viscérale composée du rein avec son atmosphère cellulo-graisseuse et du côlon ;

9* Le péritoine.

Avant d'étudier en particulier chacune de ces couches, il est indispensable de bien connaître les attaches postérieures du muscle transverse, car ce sont les aponévroses de ce muscle qui forment en quelque sorte la charpente de la région lombaire.

Aponévroses postérieures da mascle transverse de l'abdomen.

On peut se rendre un compte fidèle de la disposition assez complexe de ces aponévroses sur une coupe horizontale des lombes, analogue à celle que je représente figure 205.

Le muscle transverse, arrivé à 7 ou 8 centimètres environ du sommet des apophyses transverses, s'insère sur une aponévrose qui, au niveau du bord externe du muscle carré des lombes, se divise en deux feuillets : l'un, antérieur, mince, passe en avant du muscle carré et va s'attacher sur le corps vertébral au niveau de la base de l'apophyse transverse ; l'autre, postérieur, beaucoup plus fort, continue le trajet de l'aponévrose dans la longueur d'environ 3 centimètres, puis, arrivé au niveau du bord externe de la masse sacro-lombaire, se subdivise à son tour en deux feuillets fort résistants qui vont s'attacher : l'antérieur, au sommet de l'apophyse transverse ; le postérieur, au sommet de l'apophyse épineuse.

FS, fenillel lupcHicit

admise : louteruis, pour plus de sioiplicilé, il est permis de dire : l'aponévrosaV du muscle tranaverse, parvenue au niveau du bord externe du carré des lombes/]

se divise en trois feuillets, l'un antérieur, Tautre moyen et le troisième postérieur. Ces trois feuillets se fixent : le premier au corps, le deuxième àTapophysc transverse, le troisième à l'apophyse épineuse des vertèbres, et constituent deux loges ostéo-fibreuses ; Tune de ces loges est antérieure, très-étroite, aplatie dans le sens antéro-postérieur et destinée au muscle carré des lombes ; l'autre est postérieure, beaucoup plus grande, plus solidement close et remplie par la masse sacro-lombaire.

Étudions maintenant successivement les divers plans de la région.

1<^ Peau. — La peau de la région lombaire, remarquable par son épaisseur et son peu de mobilité, paraît être moins sensible que celle de la région antérieure de Taddomen. Elle adhère sur la ligne médiane au sommet des apophyses épineuses, d'où la gouttière déjà signalée. Les plaies de la région lombaire sont rares ; le voisinage du rein et du côlon ainsi que le peu d'épaisseur des parois abdominales en dehors de la masse sacro-lombaire les rend exceptionnellement dangereuses. Il on est de môme des contusions, qui peuvent atteindre les viscères sans laisser de traces appréciables et provoquer les accidents consécutifs les plus graves.

2° Couche cellulo-graisseuse sous-cutanée. — Cette couche est épaisse, dense, et peu chargée de graisse, surtout près de la ligne médiane. Elle se décompose en deux plans, l'un superficiel, très-adhérent à la face profonde de la peau, renfermant de la graisse; l'autre profond, uni à l'aponévrose sous-jacente, et de forme lamelleuse. Plusieurs de ces lamelles, extrêmement résistantes, se détachent de l'aponévrose au niveau du méplat correspondant au bord externe de la masse sacro-lombaire, et vont se continuer avec l'aponévrose fessière.

La couche sous-cutanée de la région lombaire est l'un des sièges de prédilection de l'épanchement traumatique de sérosité sur lequel insista Morel-Lavallée. Les conditions anatomiques nécessaires à la production de cette lésion se rencontrent en effet en ce point, à savoir : une peau résistante pouvant glisser, par l'intermédiaire d'un tissu lamelleux, sur un plan aponévrotique sous-jacent fortement tendu : qu'une pression énergique soit exercée obliquement à la surface des téguments, la peau se décolle sans se déchirer, et il en résulte une cavité sous-cutanée plus ou moins vaste. Celle-ci ne tarde pas à se remplir, mais incomplètement, d'un liquide séro-sanguinolent, d'où le tremblotement caractéristique de ces sortes de poches.

3** Aponéuf'ose lombaire. — L'aponévrose lombaire est la plus résistante de toutes celles du corps humain. La forme en est bien déterminée ; c'est celle d'une ellipse, ou mieux d'un losange dont le diamètre vertical, qui est le plus grand, s'étend de la deuxième vertèbre dorsale à la troisième pièce du sacrum ; le diamètre horizontal va de l'épine iliaque postérieure et supérieure d'un côté à celle du côté opposé. Des quatre bords de ce losange, les deux supérieurs, obliques en bas et en dehors, sont les plus longs; ils donnent insertion aux fibres du grand dorsal; les deux bords inférieurs, obliques en bas et en dedans, donnent insertion aux fibres du muscle grand fessier. L'aponévrose lombaire reçoit de plus par ses bords l'aponévrose du petit dentelé inférieur, celle du muscle petit oblique de l'abdomen, et le feuillet le plus superficiel de l'aponévrose du transverse, qui se confond intimement avec elle (voir fig. 205).

Bien que très-vaste, laponévrose lombaire n'occupe pas toute la région ; elle

FIk. î0« — nfgion lombaire.

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HÉCION LOMBAlnE.

n'arrive pas jusqu'au niveau du bnrd postérieur du muscle grand oblique do l'abdomen, qui forme sa limite externe.

Entre l'aponévrose et le bord du muscle, la paroi abdominale, très-affaiblie, ne se compose plus que de la peau, des muscles petit oblique et Irausverse et (lu péritoine.

Cette portion latérale de la région, bien difTérente de la partie médiane, est remarquable parl'erislence d'un petit espace triangulaire appelé triangle de J.-L. Petit.

Examinez la figure 206, et vous verrez que les deux bords correspondants du grand dorsal et du grand oblique no se touchent pas ; de plus, le bord du grand dorsal est oblique en haut et en dehors, tandis que le bord du grand oblique est vertical. Écartés l'un de l'autre en bas, ces deux muscles se rencontrent et se croisent à mi-chemin environ entre la cr6te iliaque et la dernière côte.

Ils interceptent entre eux un espace triangulaire, allongé dans le sens vertical. Les limites de ce triangle sont : en dehors, le bord postérieur du grand oblique; en dedans, le bord externe du grand dorsal ; en bas, la crête iliaque. La base du triangle est en bas. L'aire de cet espace mesure une étendue très-variable suivant les sujets (il en est chez lesquels, les deux bords des muscles se touchant, il n'y a pas de triangle); il est occupé par les fibres les plus postérieures du muscle petit oblique, qui se trouve ainsi directement en rapport avec le tissu cellulaire sous-cutané et la peau.

Le triangle de J,-L. Petit correspond donc à une portion Irés-faible de la paroi abdominale postérieure, et l'on conçoit que celle-ci cède dans certaines circonstances pour produire soit des éventralions, soit des hernies. Celte d[' nièro lésion porte le nom de hernie lombaire.

Très-rare, la hernie lombaire a surtout été étudiée dans ces derniers temps par M. H. Larrey, qui en a réuni vingt-cinq observations. Il lui donne le nom de costoiliaque, et Huguier celui de sus-iliaque, expressions qui ont le mérite d'en bien indiquer le siège. Cette hernie peut acquérir le volume des deux poings, et se réduit, en général, facilement. 11 n'existe dans la science qu'un seul cas d'étranglement observé en 1738 sur une femme enceinte. Ravalon opéra la malade qui, après de graves accidents, guérit et accoucha heureusement.

i' Mail sacro-lombaire. — Si l'on pratique une incision verticale sur l'aponévrose lombaire, et qu'on écarte les deux bords comme sur la figure 206, on met à découvert la masse commune des muscles spinaux. Cette masse donne naissance aux trois muscles : sacro-lombaire, long dorsal et Iransversaire épineux. Elle prend origine dans la région sacrée, occupe toute l'étendue de la gouttière vertébrale, et la déborde même chez les sujets vigoureux.

La masse commune est emprisonnée dans la loge ostéo-flbreuse délimitée plus haut. Elle prend insertion sur les surfaces osseuses qui la circonscrivent, et aussi sur la face profonde d'une aponévrose brillante, nacrée, tri- s- résistante, confondue en bas avec l'aponévrose lombaire, et se terminant h la région dorsale.

Dans les points où l'aponévrose lombaire et l'aponévrose de la masse commune n'adhèrent pas ensemble, elles sont séparées par une couche de tissu cellulaire très-lâche.

Il importe de faire observer que le bord externe de la masse sacro-lombaire est très-net tcm eut limité par les l'ouitlcls aponévroliques qui la brident, et que par suite ce bord est facilement appréciable au loucher. Il constitue le point de

repère le plus important pour toutes les opérations qui se pratiquent sur la région : côlotomie, népbrotomie, ouvertures des abcès péri-néphrétiques, etc.

La région lombaire est le siège fréquent de douleurs qui constituent le lumbago. Je préfère désigner cette affection sous le nom de lumbalgie^ qui ne préjuge rien sur la cause qui la détermine.

La lumbalgie reconnaît un assez grand nombre de causes qui permettent de la distinguer en traumaiique^ rhumatismale^ idiopathique, zymptomatique et <ympathtque.

La lumbalgie traumatique, encore vulgairement appelée tour de reins^ consiste dans une douleur subite succédant à un violent effort, et reconnaissant sans doute pour cause une déchirure musculaire ou aponévrotique. La lumbalgie rhumatismale se définit d'elle-même : c'est un rhumatisme de la masse sacrolombaire, le lumbago proprement dit; il présente, comme le rhumatisme musculaire en général, la forme aiguG et la forme chronique. La lumbalgie idiopathique ou essentielle n'est autre qu'une névralgie que Yalleix a décrite sous le nom de névralgie lombo-abdominale, et qui siège sur le trajet des branches abdomino-génitales supérieure etinférieure : aussi trouve-t-ondes/^otn/xc/oti/oirreux sur le trajet de ces branches.

La lumbalgie symptomatique reconnaît un grand nombre de causes : ainsi les affections de la colonne vertébrale : ostéite, carie, nécrose, arthrite; les maladies de la moelle et de ses enveloppes ; les affections rénales et péri-rénales inflammatoires ou organiques, etc. Il faut savoir que certains rétrécissements de l'urèthre, même peu prononcés, donnent lieu à des douleurs lombaires trèstenaces qui ne cèdent qu'au passage des bougies. La lumbalgie est un des symptômes constants de la colique néphrétique, etc.

Enfin on peut donner le nom de lumbalgie sympathique à ces douleurs lombaires que l'on observe au début des fièvres graves, de la variole, par exemple.

5" Apophyses transvei*seSj muscles intertransversairis, feuillet moyen de taponévrose du transverse. — Ce plan forme la paroi antérieure de la loge de la masse commune. Je ferai remarquer (/f^. 205) la solidité du feuillet aponévrotique qui s'attache au sommet de l'apophyse transverse. Ce feuillet sert à délimiter trèsexactement les abcès froids de la région lombaire. Ceux-ci doivent ôtre divisés en antérieurs et postérieurs, suivant qu'ils se portent vers la cavité abdominale du côté du péritoine, ou qu'ils se dirigent vers la peau. Or, tout abcèsqui a pris naissance en avant de ce feuillet, c'est-à-dire au niveau des corp§ vertébraux, se dirige vers la cavité abdominale ; ceux qui naissent en arrière, à la suite d'une carie des lames vertébrales ou des apophyses épineuses, viennent faire saillie à la peau.

6^ Muscle carré des lombes et ligament tlio-lombaire, — Attaché en haut à la douzième côte et en bas. à la crête iliaque, le carré des lombes est un véritable muscle intertransversaire. Quadrilatère, aplati, très-mince, il n'oflre qu'une faible résistance à la' pression des liquides ou des viscères ; en grande partie recouvert par la masse sacro-lombaire, il la déborde en dehors dans l'étendue de son tiers externe environ. Le ligament ilio-lombaire, qui s'attache à l'apophyse transverse de la cinquième lombaire d'une part, et au tiers postérieur de la crête iliaque d'autre part, fournit au carré des lombes ses insertions inférieures.

7** Feuillet antérieur de l'aponévrose du transverse. — Ce feuillet est si peu déve-

loppé qu'il représente plutôt une toile celluleuse, surtout lorsqu'on le compare aux deux feuillets précédents. (Test entre ce feuillet et le muscle carré des lombes que cheminent les deux nerfs abdomino-génitaux, branches collatérales du plexus lombaire.

8** Couche viscérale. — Le muscle carré des lombes étant enlevé, ainsi que la faible aponévrose qui le revêt en avant, on aperçoit un vaste espace limité en haut par la douzième côte, et en bas par la crête iliaque. Cet espace est entièrement rempli par le rein et par le côlon ; le rein en occupe environ le tiers supérieur, et le côlon les deux tiers inférieurs. La partie du rein débordant la douzième côte en bas représente environ la moitié de la hauteur de cet organe ; il descend un peu plus bas à droite qu'à gauche, à cause de la présence du foie.

Dans le point où porte la coupe (fig. 205), on voit que le rein et le côlon sont immédiatement en contact sans interposition du péritoine, le côlon en avant, le rein en afrière ; de plus, on trouve le muscle psoas en dedans, couché le long de la colonne vertébrale. Il importe de remarquer que le rein est enveloppé de tous côtés par une capsule celluleuse qui l'isole du péritoine et dans laquelle s'accumule parfois une quantité énorme de graisse : c'est l'atmosphère cellulo-graisseuse du rein.

J'ai signalé plus haut la hernie lombaire comme spéciale à la région qui nous occupe ; il est une seconde affection fort grave qui emprunte également à la région ses principaux caractères : je veux parler du phlegmon et de l'abcès périnéphrétiques.

L'abcès périnéphrétîque est le plus souvent consécutif à un phlegmon du tissu cellulo-adipeux périrénal. Il peut succéder à une inflammation des calices, du bassinet ou de la substance rénale elle-même, à la suite de calculs ou de violences extérieures. Quelle que soit la cause de l'abcès, le pus est d'abord situé en avant du carré des lombes ; il distend, puis traverse l'aponévrose antérieure de ce muscle, le muscle lui-même à sa partie externe, et vient faire saillie au niveau du bord externe de la masse sacro-lombaire dans le point où j'ai signalé l'existence de la hernie lombaire.

Le foyer purulent se trouve donc limité : en avant, par les faces postérieures du rein et du côlon lombaire ; en haut, par la douzième côte ; en bas, par la crête iliaque ; en dedans, par les corps vertébraux ; en dehors il peut s'étendre plus ou moins loin dans l'épaisseur de la paroi abdominale.

Le pus ne respecte cependant pas toujours les limites précédentes : il peut se porter dans l'abdomen en ulcérant le péritoine, se faire jour dans le côlon, gagner la fosse iliaque, ou bien passer sous les côtes, traverser même le diaphragme et donner lieu à une vomique, mais jamais il n'occupe la loge de la masse sacro-lombaire. C'est donc à la partie externe de cette masse que le foyer vient ordinairement faire saillie, et c'est en ce point qu'il convient de pratiquer l'incision. Celle-ci sera faite verticalement, couche par couche, lentement ; si, arrivé profondément, on ne trouve pas le foyer, il sera préférable de substituer le doigt ou bien une sonde cannelée au bistouri, afin de ne pas s'exposer à blesser le rein ou le côlon.

A l'aide d'une incision analogue à la précédente on peut arriver aisément sur le rein, enlever des calculs et même pratiquer la néphrotomie. Cette opération hardie a été pratiquée une douzaine de fois (Nepveu, Arch. de médecine,

février 1875), et sur ces douze opérations il y aurait eu cinq succès. Il faut remarquer toutefois que le plus souvent il y a eu erreur de diagnostic portant sur le siège, la nature ou retendue de la lésion. Sans rejeter absolument la néphrotomie, je dirai que ses indications sont loin d*être posées et qu'elle n*a pas encore été, que je sache, pratiquée en France.

9* Péritoine. — Le péritoine forme la limite profonde de la région lombaire, mais il en est très-écarté par suite de la présence du rein et du côlon, qui le soulèvent. Cet intestin en effet n*est pas ordinairement recouvert du péritoine dans toute sa circonférence ; une partie de sa face postérieure en est dépourvue, en sorte qu'en ce point le côlon repose directement sur le carré des lombes. C'est surtout pour ce motif que Gallisen proposa de substituer la côloiomîe lombaire à la côlotomie iliaque de Littre. S'il s*agit d*un nouveau-né atteint d'imperforation du rectum, et si la formation d'un anus artificiel par la voie périnéale d'après la méthode d'Amussat n'est pas possible, l'opération de Littre me paraît préférable à celle de Gallisen, parce qu'elle est plus facile, expose beaucoup moins à la perte de sang, et que d'autre part la seconde est loin de mettre toujours à l'abri de la lésion du péritoine. La côlotomie lombaire gauche à été pratiquée plusieurs fois dans ces dernières années comme traitement palliatif de cancers du rectum remontant très-haut. Lorsque la limite en est accessible, la rectotomie verticale linéaire me semble meilleure.

Quoi qu'il en soit, pour découvrir le côlon à droite ou à gauche, il faut pratiquer une incision verticale le long du bord externe de la masse sacro-lombaire et dans la moitié inférieure seulement de la région, puisque plus haut on tomberait sur le rein ; diviser successivement : la peau, la couche graisseuse sous-cutanée, le grand dorsal, le petit oblique, l'aponévrose du transverse, qui est unique en ce point, le carré des lombes et son aponévrose. On recherchera alors les fibres musculaires de Tintestin, tout en se rappelant qu'il existe parfois un mésocôlon, et qu'alors cet organe est enveloppé de toute part par le péritoine, ce qui rend fatale la blessure de cette membrane ; la bandelette longitudinale serait un excellent point de repère, mais il n'y en a pas en arrière.

Si l'incision longitudinale conseillée par Gallisen ne donnait pas suffisamment de jour au fond de la plaie, on y ajouterait une incision horizontale en prenant soin de se rapprocher de la crête iliaque.

Vaisseaux et nerfs de la région lombaire.

Les artères lombaires naissent à angle droit de la partie postérieure de Taorte en arrière des piliers du diaphragme. En général au nombre de quatre de chaque côté, chacune d'elles se dirige horizontalement en arrière dans la gouttière des corps vertébraux et gagne la base des apophyses transverses, où elle se divise en deux branches : Tune antérieure, pariéto-abdominale, l'autre postérieure, dorso-spinale. La première est destinée aux parois abdominales et s'anastomose avec l'épigastrique et l'ilio-lombaire ; la seconde se distribue à la moelle et à ses enveloppes, ainsi qu'à la masse des muscles spinaux.

L'anastomose des artères lombaires avec l'ilio-lombaire peut jouer un rôle

considérable dans le rétablissement de la circulation à la suite de la ligature de l'aorte. Sur un chien à qui j'avais pratiqué cette ligature et qui survécut, le sang avait exclusivement suivi cette voie collatérale.

Les veines lombaires suivent un trajet identique à celui des artères et aboutissent à la veine cave inférieure.

Les vaisseaux lymphatiques sont superficiels et profonds ; les premiers se rendent aux ganglions de Taine et les seconds aux ganglions lombaires.

Les nerfs proviennent du plexus lombaire et sont au nombre de deux. Ce sont : 1** la grande branche abdomino-génitale, qui naît du premier nerf lombaire, se dirige en dehors et en bas, traverse le psoas, marche en arrière du rein au-devant du carré des lombes, et, arrivée au bord externe de ce muscle, s'engage entre le petit oblique et le transverse.

2* La petite branche abdomino-génitale naît également du premier nerf lombaire, suit le même trajet que la précédente à travers les couches de la région et occupe une place identique.