PAROI POSTÉRIEURE DE L* ABDOMEN

cellulo-graisseuse beaucoup moins épaisse que la couche sous-péritonéale. Elle est très-mince et exclusivement celluleuse sur le psoas, un peu plus épaisse et parsemée dllots graisseux sur le muscle iliaque. Cette couche se continue à la cuisse jusqu'aux insertions au petit trochanter. On rencontre dans son épaisseur les branches fémoro-cutanée et génito-crurale du plexus lombaire, qui occupent au bas de la région un dédoublement du fascia iliaca.

Cette deuxième couche cellulo-adipeuse, de môme que la couche sous-péritonéale, est susceptible de s'enflammer, mais le pus suit un trajet différent : il passe sous Tarcade crurale, en dehors des vaisseaux fémoraux, et aboutit à la partie interne et supérieure de la cuisse, au niveau du petit trochanter.

5^ Muscles psoas et iliaque. — Ces muscles remplissent la loge ostéo-iîbreuse formée par l'adhérence du fascia iliaca au squelette. Confondus en bas, ils sont distincts en haut, le psoas remontant jusqu'à la douzième vertèbre dorsale, tandis que les limites supérieures du muscle iliaque sont celles de la fosse de ce nom. Entre ces deux muscles, avant qu'ils se confondent, on trouve le nerf crural (fig, 204).

Le muscle psoas est fusiforme ; il s'attache aux disques intervertébraux des vertèbres lombaires, à des arcades fibreuses qui, s'étendant d'un disque à l'autre, convertissent en canaux les gouttières latérales du corps des vertèbres, et à la base des apophyses transverses. Au-dessous des arcades passent les artères lombaires et les filets nerveux anastomotiques entre la moelle et le grand sympathique.

Le psoas longe le détroit supérieur du bassin, passe dans la gouttière limitée par l'épine iliaque antéro -inférieure en dehors et l'éminence ilio-pectinée en dedans, se réfléchit à ce niveau (c'est cette réflexion qui exige la présence en ce point d'une forte aponévrose destinée à empêcher le muscle de sortir de sa gouttière) en bas, en dedans et en arrière, passe en avant de la capsule coxofémorale sur laquelle il glisse à l'aide d'une large bourse séreuse, et s'attache au petit trochanter.

Le muscle iliaque s'insère à la lèvre interne de la crête et à toute la surface de la fosse iliaque interne ; c'est un muscle rayonné dont les fibres se condensent en bas et en dedans pour se fixer sur le tendon du psoas et se confondre avec lui.

Le psoas renferme dans son épaisseur le plexus lombaire et l'origine des branches qui en naissent. 11 faut en quelque sorte sculpter le muscle pour découvrir les nerfs. Les fibres présentent une finesse et une délicatesse spéciales ; chez le bœuf, le psoas constitue le filet. C'est sans doute à cette texture qu'il doit de s'enflammer plus souvent que les autres muscles. On désigne cette inflammation sous le nom de psottis.

Les sujets atteints de psoïtis prennent une attitude particulière, caractéristique. Le membre inférieur est dans la flexion, l'abduction et la rotation en dehors ; tout mouvement qui a pour but de corriger cette attitude est extrêmement douloureux. La psoïtis se termine en général par suppuration, et l'on trouve alors la gaine des muscles remplie d'une sorte de bouillie gris noirâtre résultant de la fonte des fibres musculaires ; au milieu cheminent les nerfs dénudés et isolés.

Les inflammations de la fosse iliaque occupent donc deux sièges bien distincts : le tissu cellulaire sous-péritonéal, et la gaine des muscles psoas et

iliaque. Dans le premier cas, c'est le phlegmon de la fosse iliaque proprement dit ; dans le second, c'est la psoïtis. La pathogénie, les symptômes, la marche et le pronostic de ces deux affections sont différents, et je dois dire qu*un examen attentif du malade permet le plus souvent d'établir le diagnostic, surtout si on observe le début de l'affection.

Je pense avec Malgaigne que le pus ne respecte pas toujours les barrières aponévrotiques, même dans la région qui nous occupe ; cependant il faut reconnaître que le fascia iliaca forme le plus souvent une limite très-nette entre les deux grandes variétés d'abcès de la fosse iliaque interne.

Les abcès froids démontrent encore cette vérité mieux peut-être que les abcès chauds. Nous verrons plus loin, en étudiant les lombes, que les abcès froids provenant de la lésion des vertèbres (et ils sont très-fréquents) se divisent en antérieurs et postérieurs, suivant qu'ils naissent en avant ou en arrière du feuillet moyen de l'aponévrose du transverse (voir fig, 205). 11 résulte de la situation çt des insertions du muscle psoas sur les côtés de la colonne vertébrale que les abcès provenant d'une lésion des apophyses transverses, des parties latérales du corps des vertèbres ou des disques intermédiaires, occupent nécessairement l'épaisseur de ce muscle. Le pus descend peu à peu dans sa gaine, remplit la fosse iliaque interne, passe au-dessous de l'arcade crurale et vient former un foyer au niveau du petit trochanter. L'abcèô présente alors la forme d'un sablier, et il est facile de faire refluer le pus de la cuisse dans Tabdomen, à travers la partie rétrécie qui correspond à l'arcade crurale.

Je rappelle qu'il ne faut ouvrir ces sortes d'abcès que si la peau est sur le point de s'ulcérer ; on ferait alors une ponction aspiratrice. Hors ce cas, on ne viderait le foyer que s'il gênait considérablement par son volume, ce qui est rare.

6* Plan osseux. — Le squelette de la fosse iliaque interne est mince au centre, si mince qu'il est parfois transparent, et épais à la circonférence, surtout au niveau de la crête. L'os peut être fracturé par les projectiles de guerre ; la recherche et l'extraction des esquilles ou des projectiles ne peut se faire que par la région fessière. Si l'os iliaque est affecté de carie vers son centre, il est possible qu'il se perfore et qu'un abcès vienne faire saillie à la fesse. On a parfois imité la nature : c'est ainsi que, au rapport de Blandin, Percy pratiqua plusieurs fois la térébration de l'os coxal pour donner issue au pus accumulé dans la fosse iliaque.

La crête iliaque se développe indépendamment du corps de l'os et reste cartilagineuse jusqu'à l'âge de quinze à seize ans. A cette époque des points d'ossification apparaissent disséminés sur la longueur de cette épiphyse dite marginale, et ce n'est qu'à l'âge de vingt à vingt-quatre ans qu'elle se soude au corps de l'os. Or, il n'est pas rare d'observer chez les jeunes sujets, à la suite d'une chute ou d'une pression sur le bassin, un décollement de cette épiphyse, accident qui n'est d'ailleurs pas grave. 11 n'est pas rare non plus de rencontrer des fractures isolées de la crête iliaque complètement ossifiée ; on peut saisir le fragment entre les doigts et lui imprimer des mouvements.

L'épiphyse marginale de l'os iliaque peut être, moins fréquemment que celles des membres, il est vrai, le point de départ d'une ostéo-périostite qui s'accompagne, selon l'habitude, des accidents généraux les plus graves et se termine par un abcès et la nécrose de l'os.