A. — PÉRITOINE PARIÉTAL

Le feuillet pariétal du péritoine tapisse la face postérieure de la paroi abdominale.

Lorsque, dans une plaie de l'abdomen, ce feuillet a été divisé, on dit que la plaie est pénétrante. Il est souvent fort difficile en clinique de se prononcer à cet égard : si la plaie est étroite, si l'on n'a pas de renseignements précis sur la profondeur à laquelle a pénétré l'instrument, sur la direction qu'il a suivie, cela est même impossible. J'ajoute qu'il faut bien se garder de s'assurer du diagnostic en portant un stylet dans la plaie : on pourrait ainsi rendre pénétrante une plaie qui ne l'était pas. Toutefois dans le doute il est bon d'instituer le traitement comme si la plaie avait pénétré : condamner le malade au repos absolu, à la diète, lui donner de l'opium et, à la première menace de péritonite, faire une large application de sangsues et couvrir le ventre d'une vessie remplie de glace.

Lorsque la plaie de la paroi abdominale est large, le diagnostic s'impose de lui-même, parce que l'épiploon avec ou sans intestin s'y engage aussitôt et fait hernie à l'extérieur. On doit toujours soulever l'épiploon pour s'assurer de la présence de l'intestin ; si ce dernier est sorti, il convient de le repousser dans le ventre le plus tôt possible, en débridant la plaie au besoin. Si l'épiploon est seul engagé, il ne faut pas, à mon avis, le réduire. On a plus de chances, en le réduisant, de déterminer une péritonite ; de plus, l'épiploon fait l'ofQce de bouchon et contribue à la fermeture plus rapide de la plaie. On se comportera ensuite comme dans le cas de plaie pénétrante simple sans issue de viscères. S'il y avait à l'extérieur une masse considérable d'épiploon, je suis encore d'avis qu'il ne faut pas l'exciser immédiatement. Au bout de quelques jours, alors que la plaie sera cicatrisée, que ses bords adhéreront à l'épiploon, on en pratiquera sans danger l'excision. J'ai plusieurs fois employé dans ces cas avec avantage l'écraseur de M. Chassaignac. 11 ne faut cependant pas trop se hâter d'agir, car des masses considérables d'épiploon peuvent diminuer peu à peu de volume et dis-

Tn.i.Aini. — ilna/. topograpkiqMm ^i

paraître spontanément, non que Tépiploon rentre dans la cavité abdominale, ainsi qu'on Ta dit, mais parce que la suppuration le détruit insensiblement.

La profondeur à laquelle a pénétré Tinstrument vulnérant dans la cavité abdominale n'implique pas nécessairement que l'intestin ait été atteint, car, ainsi que Ta fait obser^erDupuytren, il peut avoir glissé entre deux anses intestinales.

Le péritoine est loin d'offrir les mêmes dispositions dans tous les points de la paroi. Très-mince au niveau de Tombilic et dans le voisinage de la ligne blanche, il est dans ces mômes endroits très-adhérent par sa face profonde; on a pu croire pour ces deux raisons que la hernie ombilicale n'avait pas de sac, ce qui est une erreur, ainsi que nous l'avons vu plus haut: la peau et le péritoine sont si minces, tellement unis entre eux, surtout au centre de la hernie, qu*on les divise du même coup de bistouri et qu'il faut prendre garde d'intéresser en même temps les viscères.

Le péritoine pariétal est épais dans la région lombaire et les fosses iliaques ; il y affecte une couleur blanchâtre, opaline ; de plus, il est dans ces régions doublé à sa face profonde d'une couche très-lâche de tissu cellulaire graisseux, ce qui le rend très-mobile. J'ai déjà dit que vers la partie inférieure de la paroi abdominale le tissu cellulaire sous-péritonéal revêtait un aspect membraneux qui lui avait valu le nom de fuscia propria. J'ai insisté plus haut sur Tinflammation phlegmoneuse de ce tissu dans la fosse iliaque.

Le péritoine pariétal est donc très-mobile sur certains points de la paroi, il se déplace et glisse facilement. 11 est sollicité à se déplacer de deux manières, soit par une pression exercée sur sa face interne, comme ferait le doigt, par exemple, soit par une traction produite à sa face externe. Tel est le double mécanisme suivant lequel se produisent les hernies de l'adulte. La pression est déterminée par les viscères, la traction est exercée par les pelotons adipeux qui s'engagent peu à peu dans les anneaux, les distendent et prédisposent ainsi à la hernie ; on conçoit que ces deux causes se réunissent en général pour la produire.

Sous l'influence de la pression et de la traction combinées, le péritoine glisse, se déplace, s'engage par l'un des anneaux ou plus rarement par une éraillure anormale delà paroi et constitue une poche que remplissent les viscères. Cette poche formée par le déplacement d'abord, et plus tard par la distension du péritoine pariétal, constitue le sac de la hernie. Au début, le sac est plus large au niveau de sa communication avec l'abdomen que vers son fond, mais, à mesure que la hernie grossit, la forme du sac change : le fond s'élargit, Torifice de communication se rétrécit, devient bientôt beaucoup plus étroit que le fond et prend le nom de collet.

Au niveau du collet du sac herniaire, le péritoine et le tissu cellulaire qui le double s'épaississent à la longue. 11 en résulte que le collet se rétrécit de plus en plus et peut même finir par s'oblitérer, si l'on s'est opposé au passage des viscères pendant un temps suffisant. 11 présente, quand il s'est rétréci, Taspect d'un anneau fibreux, blanchâtre, plus ou moins épais; on y peut observer encore des cicatrices radiées résultant du froncement du péritoine au pourtour de l'anneau, cicatrices que M. J. Gloquet, à qui l'on doit ces connaissances, a appelées stigmates.

Le collet du sac peut donc s'oblitérer par suite d'un rétrécissement successif. M. Demeaux attribuait ce résultat à la force de rétraction du collet. Sans con-

PÉRITOINE PARifiTAL. 69i

tester ce mode de guérison des hernies, Malgaigne pense qu*ellepeut également être obtenue par des adhérences spontanées produites sous Tinfluence de la pression d'un bon bandage. Suivant lui, il faut pour cela un temps assez long qui varie de 3 à 4 mois chez Tenfant, jusqu'à 18 et 20 mois chezTadulte ; il faut que pendant ce temps la hernie n'entre jamais dans le sac et que le bandage soit porté jour et nuit ; il faut en outre que la pression du bandage s'exerce sur une certaine étendue. Cette dernière condition est indispensable, et c'est parce qu'elle ne peut être remplie, dit Malgaigne, dans les hernies directes ou dans celles assez anciennes pour que les deux orifices du canal inguinal se soient confondus, que la guérison ne s'obtient pas. La hernie crurale ne peut non plus arriver à guérir par ce mécanisme pour la môme raison.

L'étranglement dans les hernies se fait-il par le collet du sac ou par le pourtour de l'anneau ? Grosse question, puisque sa solution entraîne une différence profonde dans le mode de débridement: si l'étranglement est produit parle collet du sac, il faut ouvrir ce dernier, c'est-à-dire ouvrir la cavité péritonéale : si c'est l'anneau qui étrangle, il n'est pas nécessaire d'ouvrir le péritoine; on fait la kélotomie externe, opération infiniment moins grave que la kélolomie interne. Il n'est pas douteux que les deux modes d'étranglement existent : l'expérience clinique le démontre surabondamment. Un grand nombre de réductions ont été opérées après simple débridement de l'anneau, ce qui prouve que le collet du sac n'étranglait pas : d'autre part, nombre de fois, à la suite d'un taxis forcé, la réduction ayant été opérée en masse, l'étranglement a persisté dans le ventre, preuve que l'étranglement était bien produit par le collet du sac.

Peut-on reconnaître, avant d'opérer, si l'étranglement est produit par l'anneau ou par le collet ?

Il en est malheureusement de cette question comme de tout ce qui touche aux hernies en général. Les cas sont si variés, les lésions que l'on rencontre sont si souvent imprévues et impossibles à prévoir, qu'il semble que l'expérience, loin d'éclairer le chirurgien, en arrive plutôt à jeter du doute dans son esprit. Cependant, lorsque la hernie est ancienne et volumineuse, lorsque le collet du sac a subi les modifications que j'ai signalées plus haut, il est probable que c'est lui qui étrangle : mais, à cette période de la hernie, collet du sac et anneau sont souvent adhérents Tun à l'autre et ne font qu'un. Si au contraire la hernie est petite et récente, il est probable que l'étranglement se fait par l'anneau, mais il est impossible de résoudre absolument la question avant l'opération, et même en opérant est-il souvent très-difficile de s'en rendre compte.

Les principales objections que l'on peut faire à la kélotomie externe sont les suivantes :

1* Elle ne réussit pas, si l'étranglement a lieu par le collet; on s'expose alors, en n'ouvrant pas le sac, à repousser dans le ventre la partie étranglée et l'agent d'étranglement.

2" En réduisant sans ouvrir le sac, on ne peut se rendre compte de l'état de l'intestin et l'on court le risque de réduire une partie gangrenée. Cette objection est la plus importante et a retenu jusqu'à ce jour la plupart des chirurgiens français.

3* L'étranglement se fait quelquefois, dans l'intérieur du sac lui-même, à travers l'épiploon ou par une bride épiploïque : il est donc alors indispensable d'ouvrir le sac pour lever l'étranglement.

i92 ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

4*^ Dans les vieilles hernies, le collet du sac et Tanneau adhèrent parfois si intimement Tun à Tautre, qu'ils sont confondus.

M en résulte que la kélotomie externe ne réussira généralement pas dans les anciennes hernies, et qu'elle convient principalement aux petites hernies, aux étranglements que Ton peut appeler aigus. Dans ce dernier cas même la kclotâmie externe devra être repoussée lorsque les phénomènes locaux et généraux levont de nature à faire craindre la gangrène de Tintestin.

Je ne me dissimule pas combien ces préceptes sont vagues, et c'est pour cette raison que la kélotomie externe, née en France, est pratiquée à Tétranger beaucoup plus que chez nous, où elle a tant de peine à s'acclimater.

En Allemagne, Key, Luke et surtout Schuh, ont publié des statistiques trèsfavorables à la nouvelle méthode ^ dont voici une description très-complète ':

a Lorsqu'on a découvert le sac herniaire et qu'on Ta dégarni jusqu*à Tanneau des graisses et des membranes qui le couvrent, on prend une sonde plate courbée par son bout et cannelée dans son milieu ; on Tinsinue entre Tanneau et le sac ; on passe la pointe du bistouri dans sa cannelure pour couper ce qui se trouve de l'anneau engagé sur le bout de cette sonde, et, si l'on croit n*en avoir pas assez coupé pour débrider suffisamment l'anneau, on continue de pousser cette sonde plate sous l'anneau et de couper tout ce qui se trouve sur la sonde : par ce moyen, le sac reste en entier, et, l'anneau devenu moins serré, les parties renfermées dans la hernie sont moins à la gêne, et l'on peut les faire rentrer en les poussant avec douceur. 11 y a plus de trente ans que j'ai mis cette méthode en pratique pour la première fois, et elle m'a réussi. »

Or cette description si limpide de la nouvelle métho'ie des Allemands, je la copie dans J.-L. Petit,

D. — PÉRITOINE VISCÉRAL,

Le péritoine viscéral affecte une disposition extrêmement compliquée. (Je laisse ici de côté la portion qui nous intéresse le plus, à savoir, celle qui est en rapport avec la vessie, le vagin et le rectum, me réservant d'y revenir longuement en étudiant ces divers organes.)

Tantôt il passe simplement au devant des organes sans leur former d'enveloppe : ainsi le rein; la deuxième et la troisième portion du duodénum, le pancréas ; d'autres fois il les enveloppe incomplètement : c'est ce que l'on voit pour le caecum, une portion du rectum, pour les côlons ascendant et descendant. 11 en résulte que ces derniers organes sont, dans une certaine partie de leur circonférence, en contact direct avec le tissu cellulaire sous-péritonéal : aussi peuton pénétrer dans leur cavité, ainsi qu'on le fait dans le côlon descendant, par exemple, en suivant la méthode de Calliscn, pour établir un anus artificiel sans ouvrir le péritoine.

Le plus ordinairement le péritoine fournit aux viscères une enveloppe complète ; les deux feuillets de cette gaîne se réunissent et forment un repli qui fixe l'intestin à la paroi postérieure de l'abdomen : ainsi sont formés le mésocôlon, le mésorectum, le mésenthe^ etc.

La mésocôlon et le mésorectum, le mésocaîcum, quand il existe, sont extrêmement courts et permettent à peine le déplacement des viscères qu'ils entourent: aussi ne trouve-t-on qu'exceptionnellement ces derniers dans les hernies.

PÉRITOINE VISCÉRAL. 66S

Le mésenlère, au contraire, se présente sous Taspect d'une lame épaisse, quadrilatère, fixée par un de ses bords à la colonne vertébrale et contenant dans l'autre rintestin grêle tout entier, moins le duodénum. Supposez une bande longue de plusieurs mètres et large de 12 à 15 centimètres, dont vous avez froncé Tm des bords de façon à le réduire à la longueur de 10 à 15 centimètres environ, et vous aurez une idée du mésentère. L'intestin est compris dans le bord non froncé et décrit par conséquent de nombreuses circonvolutions.

Le mésentère présente une hauteur qui permet à l'intestin grêle une grande mobilité ; celui-ci flotte dans la cavité abdominale, se porte à droite ou à gauche et se laisse facilement déplacer par toutes les tumeurs qui se développent dans le ventre. De cette mobilité résulte que l'intestin grêle forme presque toujours le contenu des hernies. Cependant Malgaigne a fait cette remarque intéressante qu'à l'état normal le mésentère n'est jamais assez long pour permettre à l'intestin de franchir d'emblée le canal inguinal ou le canal crural, nouvelle preuve, dit-il, que les hernies ne sauraient arriver que par degrés à leur entier développement.

Le mésentère présente une direction oblique de haut en bas et de gauche à droite ; il s'étend du corps de la deuxième vertèbre lombaire à la symphyse sacro-iliaque droite, et forme une cloison antéro-postérieure qui divise la cavité abdominale en deux parties, l'une droite, l'autre gauche. Il suit de là que, lorsqu'un épanchement se produit à droite du mésentère, le sang se dirige vers la fosse iliaque droite et non vers la gauche. Le sang épanché à gauche du mésentère descend dans le petit bassin : c'est ainsi qu'on s'explique pourquoi les épanchements de sang sont plus fréquents dans la fosse iliaque droite que dans la fosse iliaque gauche.

Cette question des épanchements sanguins de l'abdomen avait beaucoup occupé les chirurgiens de la deuxième moitié du dix-huitième siècle à l'occasion du mémoire de Petit le fils, qui prétendait que le sang s'épanchait difficilement dans la cavité à cause de la résistance des parois abdominales et des viscères, qui fait en quelque sorte office de compresseur sur l'orifice du vaisseau. Cette opinion, attaquée surtout par Garengeot, n'est pas juste et ne se discute plus.

Le mésentère forme un repli très-épais. Dans son épaisseur et à sa racine se trouvent l'aorte et la veine cave inférieure, puis les artères et les veines mésentériques, des vaisseaux et ganglions lymphatiques nombreux, des nerfs et du tissu cellulaire. 11 contient également des fibres musculaires lisses. Si dans l'anus contre nature les deux bouts de l'intestin rentrent peu à peu dans la cavité abdominale, ce phénomène est en grande partie dû à la contraction de ces fibres musculaires.

Il est un mode de réduction des hernies étranglées qui consiste à donner au malade une attitude telle que la tête soit très-inclinée et les pieds élevés» Cette méthode peut réussir alors que des efforts considérables de taxis ont échoué. Le poids de la masse intestinale joue un rôle important sans doute dans la production du résultat, mais on a aussi invoqué avec raison les tractions exercées par le mésentère. Ces mêmes tractions ne sont sans doute pas étrangères à la réduction spontanée de certaines hernies présentant un étranglement peu serré.

La profondeur à laquelle siège le mésentère le protège en général contre les contusions de l'abdomen ; cependant il peut être atteint isolément ; j'ai observé à Lariboisière un jeune homme qui, serré entre deux tampons de wagon, pré-

senta une déchirure du mésentère : cet organe était complètement détaché de la colonne vertébrale.

Plusieurs viscères sont rattachés entre eux par des replis du péritoine que Ton désigne sous le nom d'épiploons. Ceux-ci sont groupés autour de reslomac : Tun s'étend de la petite courbure de cet organe à la face inférieure du foie dans le sillon transverse, c'est Véptploon gastro-hépatique ou petit épiploon ; l'autre va de la grande courbure de Testomac au côlon transverse, c'est Vépiploon ga$^ tro-colique ou grand épiploon ; un troisième relie la grosse tubérosité de l'estomac à la rate, épiploon' gastro-splénique. Ajoutons Vépiploon pancréalicospléniqtie.

Le gros intestin présente à sa surface des franges graisseuses désignées sous le nom d'appendices épiploïgues qui, dans certains cas, pourraient faire croire à la présence de l'épiploon dans un sac herniaire.

De ces quatre épiploons, un seul intéresse réellement le chirurgien, c*est le grand épiploon.

L'épiploon gastro-colique ou grand épiploon est un vaste repli du péritoine flottant au devant de la masse intestinale qu'il sépare de la paroi abdominale. Fixé en haut à l'estomac et au côlon transversc, il est libre par son bord inférieur, qui descend chez l'adulte jusqu'au détroit supérieur du bassin.

Le grand épiploon est formé de quatre feuillets adossés deux à deux . Ces feuillets circonscrivent une grande cavité située en arrière de l'estomac, appelée arrière^avité des épiploons, et qui ne communique avec la cavité péritonéale que par un orifice étroit siégeant au niveau de l'épiploon gastro-hépatique, Vhiatm de Winslow.

D'après Malgaigne, cet orifice pourrait s'oblitérer et donner naissance à un kyste d'une nature toute spéciale. Je ne sais pas si un fait semblable a jamais été observé.

Le grand épiploon, mince et transparent chez l'enfant, ne recouvre à cet âge qu'une faible partie du paquet intestinal. Il descend peu à peu, se charge de plus en plus de graisse et peut acquérir chez les sujets obèses une épaisseur considérable. II est susceptible d'être atteint de dégénérescence cancéreuse, tuberculeuse, et contient alors des plaques et des noyaux durs qui font saiUie au devant des intestins et sont souvent fort difficiles à diagnostiquer.

La présence du grand épiploon au devant du paquet de l'intestin grêle explique pourquoi, dans les plaies de la paroi antérieure de l'abdomen, ce repli péritonéal sort généralement en même temps que l'intestin et le recouvre. C'est pour la même raison qu'on le rencontre constamment dans la hernie ombilicale des adultes. Celle-ci est toujours une entcro-épiplocèle, à moins qu'elle ne contienne l'estomac seul.

Le grand épiploon, se détachant de la grande courbure de l'estomac, se trouve situé un peu plus à gauche qu'à droite dans la cavité abdominale : c'est pour cela que l'épiplocèle est plus fréquente à gauche qu'à droite.

L'épiploon joue un rôle considérable dans les hernies. Il est vraisemblable que, dans la hernie crurale en particulier, l'épiploon constitue souvent à lui seul la hernie pendant de longues années ; puis, à un moment donné, sous rinfluence d'un cfl*ort, une quantité, généralement très-faible, d'intestin, s'engage dans l'anneau crural, sur les côtés de l'épiploon, et s'étrangle. 11 faut se comporter avec l'épiploon dans les hernies comme avec l'épiplocèle consécutive aux plaies de l'abdomen, c'est-à-dire qu'il ne faut pas le réduire, mais le laisser

PÉRITOINE VISCÉRAL. 695

dans la plaie et Tabandonner complètement à lui-même. Il me parait même inutile en général de le lier et de le réséquer. Si après une quinzaine de jours la tumeur lisse, arrondie, bien limitée, que ne larde pas à former Tépiploon, ne diminue pas spontanément, on pourra Texciser au niveau de son pédicule ou la détruire avec des caustiques, sans crainte d'étendre Tinflammalion au péritoine.

Le grand épiploon forme souvent des brides qui, soit dans la cavité abdominale, soit dans un sac herniaire, peuvent devenir un agent d'étranglement. Le diagnostic en est impossible. Dans une autopsie de hernie étranglée volumineuse, ce n*est que par une dissection attentive que je pus découvrir cette cause d'étranglement, et c'était la seule, car l'anneau et le collet étaient trèslarges. J'avais temporisé, croyant avoir affaire à une hernie enflammée. La théorie de l'inflammation des hernies, proposée et défendue par Malgaigne, est la cause de bien des erreurs semblables ou analogues. Elle a contribué à jeter plus de doutes encore dans l'esprit du praticien. La hernie est-elle enflammée? est-elle étranglée? faut-il opérer? faut-il attendre? telles sont les questions que l'on se pose constamment devant le malade, et souvent, lorsqu'on agit, il est trop tard. C'est que le diagnostic entre une hernie simplement enflammée et une hernie étranglée est impossible dans l'immense majorité des cas ; et, en admettant qu'il y ait lieu d'établir cette distinction au point de vue anatomo-pathologique, on ne peut la maintenir au point de vue clinique, car, en définitive, l'inflammation est une cause d'étranglement : donc il faut suivre les conseils très-sages formulés par M. Gosselin, et agir comme dans l'hypothèse d'un étranglement.

On peut résumer les règles posées à cet égard par M. Gosselin dans les formules suivantes :

Lorsque Tintestin est sorti de la cavité abdominale et qu'il existe des phénomènes indiquant la suspension du cours des matières, on doit faire rentrer l'intestin le plus tôt possible.

Il faut pour cela, séance tenante : !•* pratiquer le taxis sans chloroforme, en donnant successivement au malade les attitudes qui favorisent le mieux la réduction ;

2" Si l'on échoue, employer le taxis avec chloroforme ;

3"* Si l'on échoue encore, opérer le débridement sans plus attendre.

Ces règles sont malheureusement sujettes à quelques exceptions, sans lesquelles la question pratique des hernies serait bien simpliflée ; mais il n'en est pas moins vrai qu'elles tracent une ligne de conduite applicable à la très- grande majorité des cas.

Voici l'une des difficultés qui s'offrent en clinique :

Le grand épiploon peut constituer à lui seul la hernie et s'enflammer. Or, l'épiplocèle enflammée donne lieu à un ensemble de symptômes qui rappellent l'étranglement intestmal : tumeur irréductible, douleurs abdominales, vomissements, etc. ; mais il n'y a pas en général suppression complète des selles ni des gaz, la consistance est un peu différente, etc.; on arrive en général au diagnostic.

Le péritoine donne encore naissance à certains replis qui portent le nom de ligaments : ainsi les ligaments coronaire, triangulaires du foie, les ligaments larges, etc. Nous aurons occasion plus tard de revenir sur ces derniers.

696 ANâTOMIE topographique.