A. — ESTOMAC

Intermédiaire à Tœsophage et au duodénum, Vestomac est une yaste poche ayant la forme d'une cornemuse, occupant une partie de Fépigastre et de Tbypochondre gauche (voir fig. 208). Il est couché transversalement au devant de la colonne vertébrale, dont le séparent les piliers du diaphragme, le pancréas et la troisième portion du duodénum.

Il présente à considérer une face antérieure, une face postérieure» une extrémité gauche, appelée encore grosse extrémité, grand cul-de-sac; une petite extrémité ; une grande courbure convexe dont la convexité regarde en bas ; une petite courbure concave dont la concavité regarde en haut ; deux orifices, Tun situé à gauche, orifice œsophagien ; Tautre à droite, orifice pylorique.

A rétat de vacuité, les deux faces de Testomac regardent directement en avant et en arrière, et les deux bords directement en haut et en bas. Mais cette direction est sensiblement modifiée dans Tétat de plénitude. Lorsque Testomac se distend, en môme temps qu'il descend dans la cavité abdominale il éprouve une sorte de mouvement de bascule autour d'un axe trans.versal qui passerait par la petite courbure, de telle sorte que la face antérieure devient en même temps supérieure, et la face postérieure devient inférieure ; de même la grande courbure regarde en avant et la petite courbure en arrière. Une plaie de l'estomac est plus grave dans l'état de plénitude que dans l'état de vacuité de l'organe. Cependant ce n'est pas l'opinion de M. Sédillot, qui dit que « les blessures sont moins dangereuses pendant la réplétion du ventricule, dont la paroi s'applique alors contre la paroi abdominale en repoussant en bas le côlon transverse et le grand épiploon. » On est surpris de lire cette phrase alors que M. Sédillot vient de dire que la guérison des plaies de l'estomac est exceptionnelle, en raison de l'impossibilité habituelle de prévenir l'épanchement et les péritonites mortelles qui en sont la suite. D'ailleurs, bien qu'une plaie puisse n'intéresser que l'estomac seul, il existera le plus souvent en même temps une lésion d'un autre viscère, car, ainsi que nous allons le voir, Testomac n'est accessible que par une très-petite partie de sa surface. Au dire de M. Sédillot, Pcrcy et d'autres chirurgiens ont pratiqué la suture de la plaie et réduit l'estomac. Je pense cependant que, pour éviter l'épanchement de matières alimentaires dans le péritoine, il serait préférable de fixer les bords de la plaie stomacale aux bords de la plaie pariétale et d'établir ainsi des adhérences et une fistule dont on obtiendrait plus tard la guérison, à condition toutefois que la plaie de la paroi abdominale siège dans la région épigastrique ; on ferait, en un mot, ce que l'on pratique pour l'extraction des corps étrangers de l'estomac.

Cet organe est en effet le sii^ge d'une opéralion que l'on désigne soiis le nom de gastrotùwie, et qui a pour but d'en pratiquer l'ouverture. Notre langage est ici fautif, car l'expression de gastrolomie s'applique également à l'ouverture ï ventre pour rechercher, par exemple, le siège d'un étranglement interne, et noi verrons dans un instant que cette dernière opération opposée à l'entérotomie n'a. rien à voir avec l'eslomac. J'entends donc m'occuper ici d'une incision pratiquée fl l'estomac. Il est vrai que M. Sédillot donne à l'ouverture de l'estomac le nom de goslroslaniie, bouche stomacale, mais les deux expressions diffèrent trop peu l'une de l'autre pour ne pas se confondre aisément : aussi l'expression de taille stomacale proposée récemment par M. Verneuil est-elle préférable lorsque l'opération a pour but l'extraction d'un corps étranger.

L'eslomac n'étant accessible que par sa face antérieure, je n'envisagerai que les rapports de celte face.

L;i face antérieure de l'eslomac à l'état de vacuilé est en rapport : 1° avec les attaches antérieures du diaphragme : 2" avec la face inférieure du lobe gauche du foie ; 3' avec la face inlome des S'"', 6""°, 7"", S"' et O*' eûtes gauches; 4° avec la paroi antérieure de l'abdomen.

D'après M. Sédillot, l'estomac à l'état de vacuilé " se trouve enfoncé au-dessous

Fig. Î07. — ttappoi'la de la facf aiilirieiirt du reitomac auec le foie, les cirtltages costauc tt la parai nlidaminatc anCérieurc.

lubn gEticbe i)ii feie.

cl en arrière du diaphragme et caché ou recouvert par le lobe gauche du foie, le côlon transverso, qui remonte jusqu'au diaphragme, une portion du grand épiploon et le bord supérieur de la rate. » Il résulte de celte description qu'aucune partie de la face antérieure de l'estomac ne répond directement à la paroi abdominale : aussi, pour ouvrir l'eslomac, M. Sédillot conseille-l-il de diviser transversalement le muscle grand droit à deux travers de doigt des fausses côtes el d'arriver dans la cavité il l'aide d'une incision cruciale, h Le moyen de repère le plus sûr, pour ne pas s'égarer, nous parait être le lobe gauche du foie. Dès qu'on l'a trouvé, on en suit la surface latérale jusqu'au diaphragme ; on rencontre l'estomac au-dessous de ce muscle el l'on repousse avec facilité le côlon transverse on bas et en arrière. »

Celte description n'esl pas exacte, car il existe, même lorsque l'estomac l'élat de vacuilé, une portion, faible, il est vrai, de la face anlérieure organe, en contact avec la paroi de l'abdomen et directement accessible.

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Il importait de déterminer d'une façon très-rigoureuse les rapports de celte portion avec la paroi et aussi de fournir des points de repère plus précis que ceux signalés jusqu'alors et qui permissent de la découvrir sûrement. C'est ce qu'a fait dernièrement M. L. Labbé à l'occasion de l'extraction d'une fourchette que cet habile chirurgien a heureusement pratiquée sur un jeune homme de 19 ans. 11 a d'abord constaté que la grande courbure de l'estomac ne remonte jamais sur le cadavre au delà d'une ligne transversale passant de chaque côté par le rebord des fausses côtes, au niveau du cartilage de la neuvième côte. S'il en est ainsi sur le cadavre, à plus forte raison en est-il de même sur le vivant, alors que les plus grandes expirations ne sont jamais aussi complètes que l'expiration cadavérique. Pour reconnaître l'endroit précis où l'on doit faire passer cette ligne, l'un de mes préparateurs, M. G. Labbé, à qui je dois le dessin représenté figure 207, a fourni un point de repère. Il a d'abord fait connaître que le sommet du cartilage de la dixième côte est rattaché au cartilage de la neuvième par un ligament de 6 à 7 millimètres de hauteur. Il en résulte que ce cartilage de la dixième côte est très-mobile, qu'il joue à frottement et que l'on peut assez facilement déterminer sous le doigt la production d'un bruit spécial. / Au-dessus de la saillie de ce cartilage existe une dépression que l'on rencontre en suivant de bas en haut avec le doigt le rebord des fausses côtes. Or, le cartilage de la neuvième côte, d'où doit partir la ligne transversale, est situé immédiatement au-dessus de cette dépression, qui devient ainsi un point de repère assuré.

Donc la face antérieure de l'estomac vide n'est accessible directement que dans un espace triangulaire dont la base regarde en bas et correspond à la grande courbure de l'estomac (ou, ce qui revient au même, à la ligne transversale reliant le cartilage des neuvièmes côtes), et dont les bords sont formés : à droite par le lobe gauche du foie et à gauche par le rebord des fausses côtes gauches.

Se basant sur ces données anatomiques précises, M. L. Labbé propose pour la gastrotomie de pratiquer, à 1 centimètre en dedans des fausses côtes gauches et parallèlement à ces dernières, une incision de 4 centimètres dont l'extrémité inférieure aboutisse à une ligne transversale passant par les cartilages des neuvièmes côtes. Il procéda ainsi pour son malade et il arriva directement sur l'estomac. 11 le saisit avec une pince à griffes, l'attira à l'extérieur et le fixa solidement par huit points de suture aux bords de l'incision pariétale, avant de l'ouvrir. En suivant les indications de M. Labbé, on traverse successivement les diverses couches de la portion latérale de la paroi abdominale antérieure, sans rencontrer le muscle droit antérieur.

Les opérations de gastrostomie pratiquées par M. Sédillot avaient pour but d'obvier à un rétrécissement de l'œsophage et d'établir, ainsi qu'il le dit, une bouche stomacale. Il n'avait pas jusqu'ici trouvé beaucoup d'imitateurs, lorsque, dans ces derniers temps, M. Verneuil pratiqua, en suivant le procédé que je viens d'indiquer, et avec un remarquable succès, la gastrostomie sur un jeune homme atteint de rétrécissement cicatriciel, infranchissable, de l'œsophage, consécutif à l'ingestion de potasse caustique. 11 convient de toujours fixer solidement l'estomac avant de l'ouvrir, car sous l'influence d'une forte expiration ce viscère peut fuir brusquement dans la cavité abdominale, ainsi que cela arriva chez un des malades de M. Sédillot.

V intestin grêle est la portion du tube intestinal comprise entre l'estomac et le caecum. Une valvule est située à chacune de ses extrémités : la valvule pylorique du côté de Testomac, la valvule iléo-cœcale du côté du caecum.

La longueur totale de Tintestin grêle est en moyenne de 8 mètres. Elle est d'ailleurs variable suivant les sujets : c'est ainsi que Beau rencontra un intestin grêle long seulement de â^Jô, et, chose remarquable, dans ce cas, les valvules conniventes existaient dans toute sa longueur. L'intestin grêle est notablement plus large à son origine qu'à sa terminaison.

Il est parfois le siège de diverticules qui ont été très-bien étudiés au point de vue anatomique et pathologique par M. Cazin, de Boulogne-sur-mer. Presque constamment uniques, ces diverticules siègent toujours sur l'iléon et leur point d'émergence le plus commun est le tiers inférieur de cet intestin. Ils naissent ordinairement du bord libre, parfois des faces latérales, plus rarement du bord mésentérique de l'intestin. Leur longueur ordinaire est de 7 à 8 centimètres ; elle peut n'être que de 2 à 3 et aller jusqu'à 18 et 20 centimètres. M. Cazin en rapporte la forme à quatre types : ils sont cylindriques ; coniques à grosse extrémité dirigée du côté de l'intestin ; coniques avec une disposition inverse ; enfin globuleux, mais alors jamais pédicules. Leur structure est à peu près la même que celle de l'intestin grêle, sauf que le sommet est fort aminci par suite de l'absence des fibres musculaires. Ils sont généralement mobiles dans tous les sens.

Le plus souvent inofifensifs, ces diverticules peuvent être la cause de divers accidents. Ils s'enflamment parfois, contractent des adhérences avec les parties voisines et deviennent ainsi une cause d'étranglement interne. Il peut arriver encore qu'ils forment un nœud autour d'une anse intestinale; ils peuvent se déplacer, s'engager dans les anneaux de l'abdomen et constituer une hernie diver^ ticulaù*e.

Il existe parfois un diverticule iléo-ombilical, qui peut déterminer la production d'une fistule décrite par M. Cazin sous le nom de fistule antéro-ombilicale dtvevticulaire. Je ne puis que mentionner ici ces faits intéressants dont rend bien compte l'évolution de la vésicule ombilicale et renvoyer le lecteur au travail remarquable de notre collègue.

On distingue à l'intestin grêle trois portions : le duodénuniy le jéjunum et Viléon; toutefois, ces deux dernières sont le plus souvent réunies sous le nom dejéjunoiléon, car il n'existe entre elles aucune ligne de démarcation.

L'intestin grêle est constitué par quatre tuniques : sértttse, musculeuse, celluleuse et muqueuse,

La tunique séreuse, d'une minceur extrême, laisse voir par transparence les fibres musculaires sous-jacentes. La tunique musculeuse se compose de deux plans de fibres lisses : l'un superficiel^ plus mince, comprend des fibres à direction longitudinale, régulièrement réparties sur toute la circonférence de l'intestin ; l'autre profond, plus épais, est composé de fibres circulaires. C'est cette couche musculeuse qui produit les mouvements vermiculaires désignés sous le nom de péristaltiques ou antipéristaltiques, suivant qu'ils se font vers le caecum ou vers l'estomac. La paralysie des fibres musculaires de l'intestin détermine

un ensemble d*accidents bien étudiés par M. Henrot sous le nom de pseudoétranglement.

La tunique celluleuse est très-Iâchcment unie à la précédente, tandis qu*elle adhère à la tunique muqueuse et raccompagne dans ses mouvements. Elle est susceptible de s'épaissir notablement à la suite des inflammations chroniques ou des ulcérations de cette dernière, et joue sous ce rapport un rôle fort important dans la production de certaines lésions du rectum dont je m*occuperai plus tard.

La tunique muqueuse est remarquable par la présence à sa surface interne d'un grand nombre de replis qui ne s'effacent jamais par la distension, et que Ton appelle valvules conntventes. Les valvules commencent dans le duodénum, à quelques centimètres du pylore. Elles sont très-nombreuses dans cette portion de l'intestin, et jusque vers la moitié environ du jéju no-iléon ; elles diminuent ensuite peu à peu pour disparaître à peu près complètement au voisinage de la valvule iléo-caecale.

Je signalerai seulement les villosités dont est couverte la muqueuse et qui s'étendent depuis le pylore jusqu'au bord libre de la valvule iléo-csecale.

Je ne ferai également que mentionner les glandes qu'on y trouve en si grand nombre. Ce sont : 1^ les glandes tuhuleuses ou de Lieberkuhn^ étendues à toute la longueur de l'intestin grêle et se continuant dans le gros intestin ; 2' les glandes vési'culeuses ou folliculeuses. Les follicules sont solitaires ou agminis. Les follicules solitaires sont disséminés sur toute l'étendue de la muqueuse ; les follicules agminés ou glandes de Peyer^ appelés encore plaques gaufrées par Gruveilhier, occupent le bord convexe de l'intestin, c'est-à-dire le bord opposé à Tinsertion du mésentère, et se rencontrent principalement vers la fin de l'intestin grêle ; 3* les glandes acineuses ou en grappe^ glandes de Brunnei\ qui n'existent que dan* le duodénum.

Le duodénum, situé profondement au devant de la colonne vertébrale, est complètement immobile, en sorte qu'on ne le rencontre jamais dans les hernies ; grâce à la profondeur où il est situe, il ne peut être blessé isolément.

Sa longueur totale est d'environ 20 centimètres et sa forme rappelle assez bien celle d'un fer à cheval dont la concavité dirigée à gauche embrasse la tète du pancréas. On lui considère trois portions distinguées en première, deu.xième et troisième : la première et la troisième sont horizontales, la deuxième est verticale. On peut encore les désigner du nom de l'organe avec lequel chacune est plus spécialement en rapport: ainsi la première, qui est aussi légèrement dirigée en haut, en arrière et à droite, s'appelle portion hépatique ; la deuxième, portion rénale, et la troisième, portion pancréatique. La première est comprise dans l'épiploon gastro-hépatique, tandis que le péritoine ne fait que passer au devant des deux autres.

Le jéjuno-iléon constitue à proprement parler l'intestin grêle ; fixé à la colonne vertébrale par le mésentère, il forme dans la cavité une masse flottante qui se porte en tous sens et comble les vides qui se produisent ; séparé de la paroi abdominale seulement par le grand épiploon, il est spécialement atteint par les coups portés sur l'abdomen. Les contusions de l'intestin grêle se produisent dans deux conditions différentes : ou bien le corps du blessé était appuyé contre un objet résistant et n'a pu se dérober, ou bien le blessé a pu fléchir le tronc sous le coup qui l'atteignait et reculer. On conçoit combien l'eCTet produit est

différent dans ces deux conditions, étant donné la même intensité de choc : il faut donc s'enquérir avec soin de cette circonstance.

Lorsque Tintestin a été déchiré, des phénomènes d'une gravité extrême apparaissent aussitôt et le blessé succombe. La contusion de l'intestin peut n'être pas aussi intense et provoquer néanmoins la mort dans les jours qui suivent l'accident, et ce sont ces cas que le praticien doit surtout avoir présents à l'esprit. Voici ce qui se passe : Coup sur l'abdomen, contusion d'un point limité de l'intestin grêle, intégrité complète de la paroi, très-peu d'accidents locaux et généraux ; le blessé marche et, par exemple, se rend à pied à l'hôpital ; le quatrième ou le cinquième jour se développent des accidentsdont lamort est souvent la conséquence. A l'autopsie on constate une péritonite et quelquefois une perforation de l'intestin grêle. La contusion avait produit une eschare qui s'est détachée.

En conséquence, le pronostic doit être très-réservé toutes les fois qu'il s'agit d'une contusion de l'abdomen, surtout lorsque le dos du blessé reposait sur un objet résistant au moment du choc. On doit réserver d'autant plus le pronostic que les lésions les plus variées, les plus imprévues et les plus graves, étrangères même au tube digestif, peuvent être la conséquence de ces contusions. C'est ainsi qu'en 1875, à Thôpital Lariboisière, je reçus dans mon service un charretier qui, tenant ses deux chevaux par la bride pour les faire reculer, avait été frappé dans la région hypogastrique par le bout du timon de sa voiture alors qu'il était adossé à un poteau. Il y eut peu d'accidents les premiers jours, mais je n'en fis pas moins de fortes réserves sur le pronostic, et bien m'en prit, car je ne tardai pas avoir apparaître la gangrène qui envahit tout le membre inférieur gauche. L'artère iliaque primitive gauche avait été déchirée (1), et, chose étonnante, ni la paroi abdominale ni surtout l'intestin grêle placés au devant de l'artère ne présentaient la plus légère trace de contusion.

Dans toute contusion de l'abdomen, il faut toujours songer à la possibilité d'une eschare de l'intestin et traiter le malade dans cette prévision. S'il se forme une eschare, on peut espérer qu'à la-période d'élimination il se produira une péritonite locale qui fera adhérer l'anse malade à une anse voisine, en sorte qu*au moment de la chute de l'eschare il n'y aura plus de communication entre la perforation et la cavité péritonéale. Pour obtenir ce résultat, on immobilisera l'intestin le plus possible, en ordonnant une diète sévère et l'opium à haute dose.

J'ai dit plus haut que dans les plaies un peu larges de la paroi abdominale Tcpiploon et l'intestin pouvaient être précipités en dehors de la cavité, mais il est possible que du même coup l'intestin soit atteint et qu'il faille y pratiquer d*abord une suture avant de le réduire. Les plaies de l'intestin ont avec raison vivement préoccupé les chirurgiens de notre époque. On doit àJobert (de Lamballe) d'avoir le premier formulé ce précepte que le seul mode rationnel de suture intestinale était l'adossement des surfaces séreuses l'une à l'autre. On sait avec quelle rapidité les surfaces péritonéales enflammées

(1) La lésion de Tartère iliaque primitive était bien remarquable : elle siégeait Juste au niveau de sa bifurcation. L'iliaque primitive, l'iliaque interne etTiliaque externe étaient transformées en un cordon noirâtre, arrondi, adhérent au tissu cellulaire voisin ; les veines étaient intactes. En ouvrant Tiliaque primitive, je trouvai une déchirure des tuniques interne et moyenne du vaisseau, qui, recroquevillées en haut et en bas, oblitéraient la lumière du vaisseau, ainsi que cela a lieu à la suite de la torsion. Entre les bouts écartés la tunique externe était très-dilatée, et un cailloi mou occupait cette dilatation.

adhèrent entre elles. Une expérience de Travers que tout le monde a répétée rend bien compte de la rapidité avec laquelle se fait cette adhérence et du rôle immense qu'elle joue dans certains traumatismes de Tintestin. On lie complètement une anse d'intestin grêle sur un chien ; on coupe les fils à ras du nœud, on remet rintestin dans le ventre et on suture la paroi abdominale. Yers le 3™* ou le i""* jour les fonctions digcstives se rétablissent et le chien guérit.

Voici ce qui se produit : le fil détermine sur le pourtour de Tintestin grêle un sillon profond dans lequel il est caché. Les deux lèvres du sillon formées par le péritoine adhèrent aussitôt Tune à Tautre, ce fil coupe rapidement les tuniques et tombe dans Tintestin, dont la cavité se trouve ainsi rétablie. Deux ou trois mois après, c'est à peine si Ton trouve à l'intérieur un léger repli de la muqueuse indiquant le siège de l'opération.

Celte belle expérience de Travers nous donne la clef des phénomènes qui se passent chez l'homme dans l'invagination intestinale ; lorsquUl y a élimination du cylindre invaginé, c'est d'une façon analogue que se rétablit la continuité de l'intestin.

Une plaie étroite, une piqûre de l'intestin ne présente pas en général de gravité ; la muqueuse venant immédiatement boucher l'orifice, il n*y a pas écartement des bords. C'est ainsi que Ton peut presque impunément ponctionner l'intestin dans la tympanite et même dans l'étranglement interne. En conséquence, si dans une opération de hernie étranglée on avait le malheur de piquer très-légèrement l'intestin, il faudrait néanmoins réduire sans faire de suture.

A. Cooper fit avec un fil de soie une ligature latérale dans un cas de ce genre et réduisit ensuite. Le malade guérit. On éprouve parfois une certaine difficulté, môme après le débridement, à réduire une anse d'intestin très-distendue. I] n'y aurait pas d'inconvénient à pratiquer alors une très- petite piqûre pour évacuer les gaz.

Si la plaie présentait un écartement de ses bords, sans comprendre toutefois tout le pourtour de l'intestin, on ferait une suture, la suture de Gély, en ayant soin de mettre en contact le péritoine des bords de la division, car les surfaces muqueuses n'adhèrent jamais entre elles; on réduirait ensuite Tintestin en coupant les fils à ras et en les abandonnant dans l'abdomen, ce qui vaut mieux que de les attirer au dehors entre les lèvres de la plaie pariétale.

Si l'intestin était complètement coupé en travers, il faudrait, d'après le conseil de Jobert, replier l'un des bouts en dedans et y introduire ensuite l'autre bout, toujours de façon à mettre en contact les surfaces séreuses, condition indispensable au succès. Mais une difficulté qui me paraît devoir être souvent insurmontable se présente dans ce cas : comment distinguer immédiatement le bout supérieur du bout inférieur? et cependant cette reconnaissance présente un intérêt majeur, car il faut invaginer le bout supérieur dam Finférieur, afin que les matières affaissent, en passant, la valvule ainsi formée, au lieu delà redresser. L'invagination en sens inverse, c'estrà-dire du bout inférieur dans le supérieur, rend presque fatalement la guérison impossible.

Ce qui précède ne s'applique qu'aux plaies accidentelles, car dans une hernie gangrenée il me paraît préférable d'établir un anus contre nature plutôt que d'attirer l'intestin au dehors et d'en réséquer la quantité nécessaire pour invaginer ensuite les deux bouts, ainsi que le fit Ramdohr (ce chirurgien faisait l'invagination simple, sans adossement des séreuses}. D'ailleurs, le plus sou-

vent on ne le pourrait pâs, à cause des adhérences qui existent presque toujours dans ces cas entre l'intestin et le pourtour du collet du sac, adhérences qu'il ne faut même jamais chercher à rompre, sous peine de déchirer Fintestin et de déterminer un épanchement de matières stercorales dans le péritoine. Réduite aux plaies accidentelles, on conçoit combien doit être rare Tapplication de la méthode d'invagination sur l'homme, car on ne voit pas bien quel genre de traumatisme pourrait produire la section isolée et complète d'une anse d'intestin grôle sajis déterminer en même temps d'autres lésions fatalement mortelles. Toutes les longues discussions sur l'invagination intestinale de Reybard, Jobert, etc., présentent donc beaucoup plus d'intérêt au point de vue delà physiologie pathologique qu'au point de vue pratique.

Les plaies de l'intestin, comme celles de l'estomac, sont beaucoup plus graves lorsqu'il existe des matières dans leur intérieur au moment de l'accident, à cause de l'épanchement qui détermine une péritonite suraiguê. Pour le même motif, il faut après la suture condamner le malade à une diète absolue, même des liquides, pendant au moins vingt-quatre heures, et donner de l'opium à haute dose.

Il n'est pas toujours facile de reconnaître si dans une plaie pénétrante de l'abdomen l'intestin a été blessé : lorsque la plaie est assez grande pour laisser sortir les gaz, ceux-ci s'accumulent dans la cavité péritonéale et déterminent un ballonnement considérable du ventre. On reconnaît que l'air ne siège pas dans les intestins à ce que la région du foie est sonore à la percussion.

L'intestin grêle, avons-nous dit, est très-mobile et flotte dans la cavité abdominale : aussi, par la même raison, entre-t-il presque toujours dans la composition des hernies. Il est susceptible de s'enrouler sur lui-même, de se nouer, de s'invaginer, de passer à travers les orifices normaux ou anormaux qui l'étranglent, sous des brides, sous des diverticulums, etc., etc. Il en résulte des accidents décrits sous le nom d'étranglement interne et qui consistent essentiellement dans des vomissements incessants, du hoquet, la suppression absolue des selles et de l'évacuation des gaz, etc. Les vomissements, d'abord bilieux, deviennent ensuite jaunâtres, fécaloîdes. Les malades sont loin d'ailleurs de se ressembler à cet égard : les uns vomissent dès le début des accidents, et les vomissements sont incessants ; d'autres vomissent à d'assez longs intervalles : il en est qui vomissent à peine une fois ou deux en vingt-quatre heures. Les accidents marchent lentement dans ce dernier cas, le faciès s'altère beaucoup moins vite, et l'on hésite à intervenir activement, mais la mort n'en arrive pas moins.

La fréquence des vomissements ne tient ni au degré d'étranglement ni à une susceptibilité propre à chaque malade, mais bien au siège de l'étranglement luimême. S'il porte sur un point de l'intestin grôle très-rapproché de l'estomac, les vomissements apparaissent tout de suite, ont lieu sans relâche, la nutrition est complètement interrompue, le faciès s'altère profondément presque dès le début des accidents ; il existe à peine du ballonnement du ventre, la mort vient vite. Plus l'étranglement s'éloigne de l'estomac, moins les vomissements sont rapprochés, moins les accidents marchent vite, et plus le ballonnement du ventre augmente. Enfin, si l'étranglement porte sur le gros intestin, il y a peu ou point de vomissements ; la marche des accidents est très-lente, ce qui donne une fausse espérance et empêche souvent d'agir à temps ; le ballonnement du ventre est énorme.

"iOi ANATOMIE TOPOGRAPUIQUE.

On conçoit que le siège de rétranglement ait une grande influence non-seulement sur la marche des accidents, mais encore sur le mode d'intervention chirurgicale. Lorsque les moyens de traitement médicaux ont échoué, lorsqu'on a employé infructueusement les douches ascendantes, liquides ou gazeuses, que Ton a môme pratiqué des ponctions dans les anses intestinales distendues; lorsqu'il est évident que la mort est proche, deux ressources suprêmes restent encore au chirurgien : la gastrotomie et Yentérotomie,

La gastrotomie consiste à ouvrir largement la cavité abdominale, ainsi qu'on le fait dans Tovariotomie, à rechercher la cause de l'étranglement et à la supprimer. L'entérotomie a pour but d'ouvrir l'intestin au-Kiessus du point étranglé, de donner issue aux matières fécales en établissant un anus contre nature, sans se préoccuper de l'agent d'étranglement ni du point étranglé. La gastrotomie s'attaque à la cause, l'entérotomie vise l'effet; l'une combat la lésion, l'autre le symptôme; la gastrotomie cherche la guérison radicale, l'entérotomie paraît n'être qu'un expédient. Malgré ces raisons théoriques, je considère qu'en pratique l'entérotomie est en général préférable à la gastrotomie, et voici pourquoi.

Rappelons d'abord que des deux valvules qui siègent à l'extrémité de l'intestin grêle, l'une, la valvule pylorique, a la forme d'un anneau circulaire qui n'oppose qu'un très-faible obstacle au passage des matières soit de l'estomac vers l'intestin, soit de l'intestin vers l'estomac ; l'autre, la valvule iléo-csecale, estdisposéede façon à s'opposer au reflux des matières du gros intestin dans l'intestin grêle. La valvule iléo-caîcale, valvule de Bauhin, ressemble à une boutonnière dont les bords sont formés par la paroi de l'intestin grêle repliée, imaginée dans le caecum. Oppose-t-elle un obstacle insurmontable au reflux des liquides et des gaz du gros intestin dans l'intestin grêle? Il semblerait, d'après les expériences de Palletta, que cette résistance pourrait être souvent vaincue, mais j'accepte que chez la plupart des sujets la valvule s'oppose à ce passage, bien que les résultats obtenus, ces dernières années, dans le volvulus, par les douches gazeuses, paraissent donner raison à Palletta.

Quoi qu'il en soit, il est certain que, si un étranglement interne siège sur le gros intestin et que l'on pratique une ouverture sur l'intestin grêle, ropératioD a de grandes chances d'échouer, puisqu'une certaine quantité de matières restera emprisonnée entre l'obstacle et la valvule de Bauhin. Telle est la principale objection faite par M. Besnier à l'entérotomie en faveur de la gastrotomie, et elle a certes une grande valeur. Mais l'étranglement interne occupe beaucoup plus souvent l'intestin grêle que le gros intestin. De plus, si l'on divise les étranglements internes en ceux de cause temporaire et ceux de cause permanente (et cette division me semble très clinique), c'est sur le gros intestin que l'on rencontre principalement les étranglements de cause permanente, ceux qui sont dus à des lésions organiques. Quoique l'opération soit encore indiquée dans ces cas, elle est certainement bien moins utile que dans ceux où, la cause étant temporaire, la guérison peut être complète et définitive.

J'en appelle maintenant aux personnes qui ont pratiqué la gastrotomie, et même à celles qui ont fait l'autopsie de sujets morts d'étranglement interne. N'est-il point vrai que, même sur le cadavre, on éprouve souvent les plus grandes difficultés à trouver le siège et la cause de l'étranglement, qu'il est nécessaire de renverser Tintestin grêle, de le sortir de la cavité abdominale, de le dévider en quelque sorte, pour arriver à se rendre un compte exact de la lésion ?

Sans doute, il est plus rationnel de détruire la cause d*une maladie que de ne s*attaquer qu'à Teffet, mais je dis que, dans Tcspèce, c'est le plus souvent impossible. On ne sera jamais certain d'arriver sur Tobstacle, et Ton s'expose à refermer la cavité abdominale sans avoir levé aucun étranglement. Et si l'obstacle tient à un rétrécissement organique du gros intestin, ainsi que j'en ai vu un cas dernièrement dans mon service, que ferez-vous par la gastrotomie ? L'entérotomie, au contraire, même dans ce cas, qui est le plus défavorable, apportera encore du soulagement au malade. Si toutefois il était démontré que l'obstacle siège au niveau de l'S iliaque ou au-dessous, c'est évidemment à la côlotomie lombaire qu'il faudrait recourir.

Or, malgré ce que je viens de dire sur la fréquence des vomissements et la marche des accidents, il faut savoir que le diagnostic de la cause et du siège de l'étranglement interne laisse ordinairement les plus grands doutes dans l'esprit du chirurgien. Nélaton a donc eu raison de combattre l'effet sans s'occuper de la cause. J'ajoute que l'entérotomie est une opération simple, facile, infiniment, moins grave que la gastrotomie, et qu'elle peut amener la cure radicale dans les étranglements de cause temporaire produits par un volvulus, par exemple, par le passage de l'intestin sous une bride, etc., et c'est en définitive ceux-là qu'il y a le plus grand intérêt à guérir, puisque les autres sont dus à une lésion qui ne tarde pas elle-même à déterminer la mort.

L'entérotomie doit être pratiquée au-dessus de l'étranglement, et de plus sur un point aussi rapproché que possible du caecum. La première condition est toujours forcément remplie, puisque les anses seules du bout supérieur touchent à la paroi abdominale ; celles qui font partie du bout inférieur sont ratatinées, affaissées, recouvertes par les autres, et ne se présentent pas à l'opé-. rateur. La seconde condition est plus difficile à réaliser, mais, si l'on se rappelle que le mésentère a une direction oblique en bas et à droite, que l'intestin grêle s'abouche dans le cxecum dans la fosse iliaque droite, on concevra qu'il y ait de grandes chances de rencontrer une portion de l'intestin grêle très-rapprochée du cœcum en pratiquant l'incision dans la fosse iliaque droite.

Cette opération présente encore un autre avantage, si l'étranglement porte sur le gros intestin, et ceci répond à l'objection de M. Besnier ; le caecum se trouve alors très-distendu, et c'est probablement lui qui sera ouvert, ainsi que cela m'arriva dans un cas où la malade vécut encore deux ans après l'opération. Je conviens que l'entérotomie ne donne aucun résultat dans les cas où l'étranglement siège près de l'estomac. Si l'on pouvait le diagnostiquer, la seule ressource serait la gastrotomie.

En résumé, l'entérotomie consiste à pratiquer à la paroi abdominale, au niveau delà fosse iliaque droite, une incision couche par couche jusqu'au péritoine; à mettre à découvert une anse d'intestin ; à prendre la première qui se présente sans rechercher à quelle portion elle appartient, sans la décoller de la paroi, ni la tirer au dehors ; à la fixer par plusieurs points de suture aux lèvres de la plaie et à ne l'ouvrir qu'après l'avoir solidement attachée de façon qu'il ne tombe pas de liquide dans la cavité péritonéale.

Lorsque la cause et le siège de l'étranglement interne sont manifestes, lorsque, par exemple, cet accident succède à la réduction en masse d'une hernie étranglée, il est évident qu'il faut recourir à la gastrotomie et aller à la recherche de l'étranglement dans la cavité abdominale, soit que l'on incise sur la ligne

TiLLAux. —Anat. topographique, 45

7(MÎ ANATOMIE TOPOGRAPIlIQrK.

médiane, comme dans rovariolomie, on qne l'incision porte an niveau clo Tune des fosses iliaques.

La muqueuse deTinleslin grôlc glisse facilement, et nous avons vu que c'était surtout grâce à ce mécanisme qu'une petite plaie de Tinlestin se trouvait immédiatement close.

Lorsque la plaie de l'intestin est plus grande, dans Vanus contre nattwey par exemple, la muqueusepeut se renverser au dehors et formerun bourrelet rougcàtre qui s'oppose à la guérison spontanée. Celle-ci rencontre cependant son plus grand obstacle dans la saillie que forment les deux parois adossées de rintestin entre les bouts supérieur et inférieur et qui s'oppose absolument au passage des matières d'un bout dans l'autre. Cette saillie, désignée sous le nom d'éperon, disparaît souvent d'elle-môme, grâce aux contractions de l'intestin grêle et aux tractions exercées par le mésentère ; l'anus contre nature guérit alors par les seules forces de la nature, et cette terminaison n'est heureusement pas très-rare. Si l'éperon ne se relire pas vers la cavité abdominale, s'il s'oppose à la formation de Vinfundibulvm, sans lequel la guérison spontanée est impossible, il faut le détruire avec l'entérotome de Dupuytron.

L'intestin griMe étant ouvert, est-il possible de reconnaître à quelle portion l'on a affaire, diagnostic important, j)uisquc la vie est incompatible avec une ouverture située très-près de l'estomac ? Si la muqueuse présente un grand nombre de valvules connivenles, on peut présumer que la perforation est rapprochée du duodénum ; si elle n'en présente que très-peu, c'est qu'on sera plus près du Cîecum. On établit le diagnostic surtout par la nature des matières rendues : si l'ouverture siège près de l'estomac, les matières sortent très-vite après avoir été ingérées, elles sont moins élaborées et l'on peut reconnaître la nature des aliments ; les malades sont tourmentés par une faim insatiable, et dépérissent rapidement malgré des injections de substances alimentaires faites dans le bout inférieur. Cependant on a pu réussir à relever rapidement leur santé en recueillant les matières qui sortaient par l'anus contre nature pour les réintroduire ensuite dans le bout inférieur.

Les artères de l'intestin grêle sont fournies par l'artère mésentérique supérieure, sauf pour le duodénum, qui rec^oit une branche de l'hépatique ; elles pénètrent l'intestin i)ar son bord adhérent. Il en résulte que, lorsqu'une anse complète d'intestin est herniée, elle reçoit encore ses vaisseaux ; si Tanse est incomplète, qu'il n'y ait qu'un pincement, la portion herniée ne recevant plus de vaisseaux, quelques auteurs ont cherché à expliquer ainsi pourquoi la gangrène survient plus vite dans les petites hernies que dans les grosses. Les remes forment la mésaraïque et aboutissent à la veine porte. Les vaisseaux lymphatiques portent ici le nom de chylifères et jouent un rôle physiologique dont je n'ai pas à m'occuper. Lés nerfs proviennent du plexus solaire.