GROS INTESTIN

Il commence dans la fosse iliaque droite par un renflement termine en culde sac et qui constitue le cœcum ; il se dirige ensuite verticalement en haut jusqu'à la vésicule biliaire, se coude en ce point pour se porter transversalement de droite à gauche, arrive au niveau de l'extrémité inférieure de la rate, se coude de nouveau pour se porter verticalement en bas, se rend dans la fosse iliaque gauche où il se contourne en forme d'S italique; de là il gagne la ligne médiane et plonge dans le bassin pour constituer le rectum. Le gros intestin décrit donc un cercle presque complet qui entoure de toutes parts la masse flottante de l'intestin grôle ; toutefois les portions ascendante et descendante sont profondément situées et recouvertes par l'intestin grôle.

Le gros intestin est loin d'être aussi mobile que le petit : aussi ne le rencontret-on que très-rarement dans les hernies.

On lui reconnaît trois portions : le cœcum ^ le côlon et le rectum. Cette dernière partie sera étudiée avec le bassin.

Le gros intestin est composé des mômes tuniques que l'intestin grôle, mais elles y affectent quelques dispositions spéciales.

Le péritoine ne lui forme pas une enveloppe aussi complète qu'à l'intestin grôle, ce n'est qu'exceptionnellement qu'il existe un mésocôlon, un mésocœcum. J'ai déjà signalé ces parlicularités à propos du péritoine et j'en ai montré les conséquences pratiques.

La couche musculeuse présente également deux ordres de fibres : longUudinales super ficieiles eX transversales profondes. Les fibres transversales affectent la môme disposition que sur l'intestin grôle, mais il n'en est pas de môme des premières. Au lieu d'être régulièrement dispersées autour de l'intestin, les fibres longitudinales sont groupées en trois bandelettes qui, vues à travers le péritoine, présentent un aspect nacré, comme ligamenteux; elles parlent de l'appendice vermiculaire du capcum. L'une, antérieure, est la plus large ; elle devient inférieure sur l'arc du côlon et redevient antérieure sur le côlon descendant et sur l'S iliaque, où elle s'épanouit. Les deux autres sont latérales au niveau du cœcum ; elles deviennent supérieures sur le côlon transverse, l'une en avant, l'autre en arrière, pour redevenir latérales sur le côlon descendant. A partir de l'S iliaque, les fibres longitudinales entourent toute la circonférence de l'intestin.

La connaissance de ces bandelettes est utile en ce que, au cours d'une opération, elles permettent d'affirmer que l'on a affaire au petit ou au gros intestin.

La tunique celluleuse ne diffère pas de celle de l'intestin grôle.

La tunique muqueuse ne présente pas de valvules connivenles; on n'y trouve pas non plus de villosités.

Les glandes y existent en très-grand nombre. Elles sont de deux espèces : i** les glandes en tubes ou de Lieberkuhn, répandues en très-grande quantité dans tout le gros intestin; 2** les follicules clos, qui sont toujours isolés et ne constituent jamais des plaques comme dans l'intestin grôle.

Étudions maintenant ce que chaque portion du gros in testin présente de spécial .

Cœcum. On désigne sous le nom de cœcum la portion du gros intestin située au-dessous de l'embouchure de l'intestin grôle. Une ligne horizontale passant par la partie supérieure de cet orifice sert à le délimiter en haut ; il se termine en bas par une extrémité arrondie à laquelle s'attache Vappendice vermiculaire,

A l'état de plénitude, le cœcum occupe toute la fosse iliaque droite, mais à l'état de vacuité il est recouvert par les anses de l'intestin grôle, en sorte que

celles-ci el non lecœcum se présentent au bistouri dans Tentérotomie pratiquée dans la fosse iliaque droite, lorsque l'obstacle siège sur le petit intestin, tandis que le crocum répond lui-même à la paroi abdominale, lorsque rétranglement occupe le gros intestin.

La direction du cœcum n'est pas tout à fait verticale, mais un peu oblique en bas et à gauche, ce qui explique pourquoi la hernie du csecum, très-rare d'ailleurs, a été quelquefois obser\'ée du côté gauche.

Le péritoine maintient le cœcum appliqué contre la fosse iliaque interne et en général ne lui forme pas de mésoca^cum. J'ai signalé suffisamment, à propos des abcès de la fosse iliaque, les conséquences qui en résultent, pour n'avoir pas à y revenir ici.

De cette disposition du péritoine ressort encore un fait important : le caecum peut glisser sous la séreuse, gagner ainsi Torifice supérieur du canal inguinal et s'y engager sans être précédé par la membrane, c'est-à-dire que dans ce cas la hernie n'a pas de sac, ainsi qu'on l'observe, par exemple, dans la hei*nie de la face antérieure de la vessie.

Cependant le ca?cum hernie peut occuper un sac comme le reste de l'intestin, et il peut même acquérir dans ce cas un volume énorme.

J'en ai observé un cas si curieux qu'il me semble utile de le consigner ici.

Une hernie inguinale droite étranglée avait été réduite en ville. Les accidents d'étranglement persistant malgré la réduction, le malade fut envoyé à Thôpital Saint-Louis et placé dans le senice de Denonvillicrs où j'étais interne. Denonvilliers étant absent,M. Richet, chirurgien à cette époque du môme hôpital, voulut bien voir le malade dont il a sans doute gardé le souvenir. Il était rationnel de penser que la réduction avait été opérée en masse et que le collet du sac repoussé dans le ventre continuait à étrangler l'intestin. Ce fut Topinion de M. Richet, et il pratiqua aussitôt une large incision au-dessus de l'arcade crurale pour aller à la recherche de l'étranglement. Malgré les explorations les plus minutieuses, on ne put découvrir la cause des accidents ; l'intestin grêle fut attiré au dehors, il était sain ; bref, l'opération, bien que très-indiquée et trèsméthodiquement pratiquée, ne donna pas de résultat, et le malade mourut quelques heures après. La hernie ne contenait que le cœcum. Cet intestin était beaucoup plus distendu qu'un estomac ordinaire d'adulte. Il avait été réduit, mais il était tordu, renversé et repoussé dans l'épigastre et l'hypocondre gauche en avant de l'estomac. C'est à cette torsion de l'intestin au niveau du pédicule de la hernie qu'était due la persistance des phénomènes d'étranglement, cas impossible h prévoir et au-dessus des ressources de l'art, ainsi que nous en réservent si souvent les hernies.

Vappendice cxcal, vermi forme, vermiculaire, s'attache à la partie postérieure et interne de l'extrémité inférieure du caîcum. Il y est fixé par un repli du péritoine qui lui forme une sorte de mésentère. Cet appendice est flexueux et présente des différences individuelles nombreuses quant à sa longueur et à sa direction. Il est creusé d'une cavité communiquant avec celle de l'intestin, cavité sans issue dans laquelle s'introduisent quelquefois des corps étrangers qui sont le point de départ des abcès sous-péritonéaux dont j'ai parlé plus haut et même de la péritonite aiguë.

Du côlon. Le côlon se divise en ascendant^ transverse, disandant^ et en 5 iliaque du côlon.