MODE DB RÉSISTANCB DU BASSIN

<[ue sorte détachées, ce sonl : la tubérosilé de l'isctiioi), le coccyx, le sommet du sacrum et surtout la portion de l'os correspondant £t la fosse iliaque. Ces diverses parties peuvent 6tre atteintes isolément sans que la ceinture pelvienne proprement dite soit intéressée, sans que l'anneau qu'elle forme soit interrompu. Les chocs portés directement sur une petite surface produisent en général ces résultats : ainsi un coup de pied de cheval peut écorner la crôte iliaque, détacher rnSme une grande partie de la fosse. Ce fragment est isolé, on peut le saisir entre les doigts et le faire mouvoir ; il est parfois assez mobile pour être attiré en haut dans l'épaisseur de la paroi abdominale et y rester fixé définitivement. J'ai déjà dit que l'épiphyse marginale tout entière pouvait 6tre décollée dans des cas analogues; le coccyx est quelquefois fracturé par un coup de pied, un coup de poing, une chute directe. H en est de même de l'ischion : cependant la fracture de et; prolongement est beaucoup plus rare que celle des deux précédents, à cause de sa solidité plus grande et aussi de la diHlculté que les projectiles éprouvent à l'atteindre; la tubérosilé de l'ischion est même si résistante que, dans les chutes d'un lieu élevé, ce n'est pas elle en général qui se fracture, bien qu'ayant directement supporté le choc. La fracture des prolongements de la ceinture pelvienne ne présente donc rien de spécial au point de vue du mécanisme : ce sont des fractures directes, se produisant au point percuté et ne présentant que peu de gravité. 11 n'en est pas de même des fractures proprement dit«s du bassin, de celles qui brisent la ceinture pelvienne et s'accompagnent en générjl de lésions viscérales graves, souvent mortelles.

Les fractures du bassin se produisent dans deux conditions différentes : tantôt et le plus souvent c'est k la suite d'une violenle i ression exercée à sa surface : ainsi, par exemple, le passage d'une roue de voiture, la pression entre deux tampons de wagon, un éboulement de terre, le choc direct d'une pierre volumineuse, etc. Tantàt c'est à la suite d'une chute d'un lieu élevé sur les pieds ou sur les ischions. Dans tous les cas l'enceinte pelvienne ne peut être forcée que par un traumatisme puissant, et c'est là ce qui constitue la gravité de l'accident, car, par elles-mêmes, les fractures du bassin, en tant que fractures, ne sont pas plus graves que celles des autres parties du squelette ; leur gravité résulte des lésions viscérales immédiates ou consécutives.

Voyons comment cède le bassin dans le premier cas, c'est-à-dire dans celui d'une pression directe.

Lu pression s'exerce dans le sens de l'axe an téro -postérieur du bassin ou dans le sons de l'axe transversal : dans le premier cas, elle tend à augmenter la courbure des deux arcs de cercle qui par leur réunion constituent l'anneau pelvien ; dans le second cas, elle tend à en diminuer ou en redresser la courbure.

La pression suivant l'axe antéro-postérieur s'exerce d'abord sur le pubis ; cet os Qéchit et cède d'autant mieux qu'il constitue la partie la plus faible du bassiu ; là peut être limité le traumatisme. Les fractures du pubis présentent peu de variétés ; presque toutes se ressemblent : la branche horizontale est fracturée ordinairement en dedans de l'éminence ilio-pectinée, immédiatement au devant de l'attache de la capsule coxo-fémorale, sans que celle-ci soit intéressée. Celte mi>me branche peut être également fracturée au voisinage de l'épine pubienne, et de cette double fracture résulte la production d'un fragment intermédiaire souvent pointu, anguleux, qui se porte parfois en arrière et blesse la vessie. En 1874, à l'hôpital Lariboisière, je trouvai un fragment sem-

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blablc dans la cavité do cet organe. Lenoir a rapporté le cas d*un calcul vésical qui avait pour noyau un fragment osseux chez une femme atteinte antérieurement de fracture du pubis. On observe presque toujours en même temps une fracture de la branche ascendante de Tischion ou verticale du pubis. Elle peut donner naissance à un fragment intermédiaire, qui déchire la portion membraneuse de Turèthre ou bien détermine seulement la compression du canal ; la miction est alors impossible ainsi que le cathétérisme. En déplaçant le malade, en le changeant de côté, on pourra réussir à déplacer le fragment et à rendre àTurèthre sa perméabilité. Chez la femme, il est quelquefois possible de saisir ce fragment entre les doigts à travers le vagin ; Nélaton retira môme par cette voie un fragment qui avait perforé et la vessie et le vagin.

En même temps que la fracture des branches horizontale et verticale, on observe presque toujours une disjonction plus ou moins complète de la symphyse du pubis, en sorte que le corps de cet os se trouve à peu près isolé.

Les lésions précédentes n*existentle plus souvent que d'un côté, mais on peut les rencontrer des deux côtés à la fois ; le bassin se trouve alors divisé en deux segments : Tun pubien, Tautre ilio-sacré.

La fracture du pubis, bien étudiée par W. Regnault, guérit toujours, si les voies urinaires sont intactes ; elle est presque toujours mortelle lorsque la vessie ou Turèthre ont été déchirés.

La pression exercée sur le bassin dans le sens du diamètre antéro-postérieur produit donc d'abord une fracture du pubis, et peut ne produire que cela. Mais, si la cause vulnérante continue d'agir, elle s'exerce alors sur le segment postérieur du bassin devenu mobile ; l'arc tend à s*ouvrir, l'os iliaque est violemment repoussé en dehors et il en résulte une distension de la symphyse sacroiliaque, une déchirure de ses ligaments antérieurs et enfin la luxation, lorsque l'écartement est porté très-loin. On observe aussi l'arrachement de la portion du sacrum sur laquelle s'attachent les ligaments, ce qui constitue la fracture par arrachement décrite par Voillemicr.

Une pression considérable exercée d avant en arrière sur le bassin produit donc une fracture du pubis accompagnée souvent de diastasis de l'articulation sacro-iliaque avec ou sans fracture du sacrum; celte curieuse lésion a été appelée par Malgaigne : double fracture verticale du hamn. Cette double fracture peut môme exister adroite et à gauche, de telle sorte que le sacrum en arrière, le pubis en avant, sont complètement sépares des os iliaques, et qu'il existe une quadruple fracture verticale, ainsi que M. Panas en a observé un exemple en 1868.

Supposons maintenant que la pression s'exerce latéralement, dans le sens du diamètre transverse du bassin. Bien que l'application de la force n'ait plus lieu sur le pubis, ce n'en est pas moins cet os qui cède ordinairement le premier, et l'on observe à la région pubienne les mêmes lésions que dans le cas précédent. Si Teffort continue, le fragment iliaque, fortement repoussé en dedans, bascule autour d'un axe qui aurait pour centre la symphyse sacro-illaque, en sorte que celle-ci se trouve encore distendue comme précédemment, mais en sens inverse. C'est par la partie postérieure en effet qu*elle.tend à s'ouvrir, mais, en arrière, les surfaces osseuses sont maintenues au contact par un ligament interosseux doué d'une si grande puissance que c'est la base d'implantation elle-même qui s^arrache ; en même temps Taile du sacrum se laisse écraser et pénétrer par sa partie antérieure. Ce mécanisme a été bien indiqué