SURFACE EXTÉRIEURE DE LA VESSIE

bis. La vessie doit Être préalablement distendue avec de l'eau tiède. Je repousse absolument l'usage de la sonde à dard qui, agissant à l'aveugle, peut Irès-bien

G.KiL-oIet fig. ÎIO. — Haiipoi'ls du piriloiat avec la fac<

traverser une portion de la paroi recouverte par le péritoine, mais il est indispensable d'introduire d'abord un cathéter. Celui-ci, étant rortemeul abaissé

entre les cuisses du malade, vient arcbouter par son bec contre la paroi antérieure de Torgane et constitue un excellent point de repère au cours de Topération : car, lorsque la paroi abdominale est épaisse, la vessie est située à une profondeur considérable, surtout au niveau du bord supérieur du pubis. Le doigt introduit dans la plaie va à la recherche du cathéter, et Ton incise, couche par couche, sur la ligne médiane, jusqu'à ce que Ton sente Textrémité de cet instrument. On divise alors verticalement la paroi anlérieure de la vessie, immédiatement au-dessus du pubis, dans une étendue suffisante pour y introduire le doigt. S'il est nécessaire d'agrandir l'ouverture, on peut le faire, à la condition de refouler en haut, avec le doigt, le cul-de-sac du péritoine.

La paroi antérieure de la vessie est la plus exposée aux traumatismes. Les simples piqûres de cet organe sont peu graves, elles se referment immédiatement et ne laissent point passer l'urine. Il n'en est pas de même des plaies plus larges, qui occasionnent souvent la mort. Les anciens s'étaient cependant exagéré la gravité des lésions vésicales : « Ciii persecta resica, lelhale », a dit HippocratCi Cet aphorisme n*esl pas exacte ainsi que l'a démontré M. Houel.

La gravité varie, d'ailleurs, suivant que la plaie est plus ou moins large, suivant qu'une ou plusieurs parois sont intéressées, suivant que le péritoine ou le rectum ont été en même temps intéressés.

J'ai dit plus haut, en étudiant le bassin en général, que la face antérieure de la vessie pouvait être intéressée par des esquilles provenant du pubis fracturé.

Face postérieure. — La face postérieure, convexe, se moule exactement sur la face antérieure concave du rectum ; elle maintient ce viscère appliqué sur le sacrum. La vessie, distendue outre mesure, aplatit même le gros intestin, et peut causer un obstacle au cours des matières fécales. Cotte face est complètement recouverte par le péritoine, ce qui en rend les blessures particulièrement graves.

Faces latéi*ales, — On ne figure généralement les rapports du péritoine avec la vessie que sur des coupes antéro-postérieures, et ce sont, en effet, les plus importants. Il n'est cependant pas inutile de savoir comment se comporte cette membrane avec les faces latérales. Celles-ci sont en partie recouvertes et en partie dépourvues de péritoine. Pour apprécier exactement ces rapports j'ai préalablement séparé la symphyse pubienne et enlevé la moitié gauche de la ceinture pelvienne. Ayant ensuite bourré modérément le rectum, j'ai obtenu la pièce représentée sur la figure 210. On voit que le péritoine ne recouvre pas tout à fait la moitié supérieure de la face latérale de la vessie. Il forme sur cette face une limite bien tranchée et présente un bord légèrement curviligne, obliquement dirigé en bas et en arrière. C'est par cette face que les uretères pénètrent dans la cavité vésicale. La portion sous-péritonéale de la face latérale est en rapport avec le tissu cellulaire, très-làche, situé au-dessus de l'aponévrose périnéale supérieure. Il est donc possible, à la rigueur, de pénétrer dans la cavité vésicale par ses parties latérales, sans ouvrir le péritoine, et cette idée a du reste été réalisée par Foubert et Thomas. Ces chirurgiens pratiquaient une incision parallèle à la branche de l'ischion à quelques millimètres en dedans, et divisaient successivement toutes les parties molles jusqu'à la vessie Mais, si la taille latérale (qu'il ne faut pas confondre avec la taille

SUHKACE BKTÊniBURK DE Lt VEïSlE.

latériilLS:ie de frère Jacques) ménageait le col de la vessiii, elle esposaiL à lu blessure des vésicules séminales el des uretères : aussi n'est-ce que pour mémoire que je signale celle tenlative opératoire.

Faee inférieure ou base. — La face inférieure n'esiste pas chei l'enfant, la vessie étant fusiforme à celle époque de la vie (elle n'était pas encore trèsdéveloppëe sur les sujets qui m'ont servi pour les figures 209 et 210). Elle apparaît avec l'âge en même temps que la prostate augmente de volume et dans la vieillesse représente manifestement la base de l'organe.

Celte base est en rapport immédiat avec les vésicules séminales qui la re couvrent en partie. Les vésicules, écartées l'une de l'autre en haut (voy. f!g. 217), se rapprochent en bas au point de n'être plus séparées au niveau de la base de la prostate que par les canaux déférenls. Elles se dirigent donc très obliquement en bas et en dedans el interceptent entre elles un espace triangulaire au niveau duquel la base de la vessie correspond directement à la paroi anlérieurc du rectum. Cet espace est dépourvu de péritoine (T, (iff. 217) et permet de pénétrer dans la vessie sans crainte d'intéresser la grande séreuse. Il est donc tout naturel que l'idée soil venue do suivre la voie rectale pour extraire des calculs vésicaux, d'autant plus que, celle partie représentant la portion la plus déclive de la vessie, c'est sur elle que repose la pierre dans l'immense majorité des cas. Sanson tenta de mettre à profit ces dispositions anatomiques et imagina la taille recto ■ té f icale ; je devrais plutôt dire crut imaginer, car la voie rectale était suivie dès la plus haute antiquité en Egypte, où les calculs sont très-fréquents.

Malgré les avantages qu'olTre la taille reclo-vésicale : facilité d'exécution, absence de vaisseau.ï importants, extraction facile des calculs, elle a été complètement abandonnée. Le plus grave inconvénient qu'elle présente est la persistance possible d'une Qstule vcsico-reclale. De plus, elle nécessite la section de la portion spbinctérienne du rectum ; elle expose h la blessure des canaux déférents, des vésicules séminales et même du péritoine, si l'on est obligé de pratiquer une grande incision. La séreuse recouvre en effet toute la face postérieure de la vessie el empiète un peu sur sa base lorsque la vessie est vide.

On a recherché soigneusement à quelle dislance le cul-de-sac postérieur du péritoine se trouvait de l'anus, détail anatomique dont l'importance se fera surtout sentir en étudiant le rectum. La distance diffère suivant que la vessie est vide ou dislendue. Dans le premier cas, le péritoine descend un peu plus bas, et la distance varie, d'après M. Sappey, de 3 à G centimètres; dans le second cas, lorsque la vessie est distendue, le péritoine n'esl jamais situé à plus de 8 centimètres de lanus. Sur le sujet qui a servi au dessin représenté figure 209, la distance du cnl-de-sac péritonéal à l'anus était de 5 centimètres dans l'état de vacuité, et de 6 centimètres dans l'étal de plénitude de la vessie.

En résumé, la face inférieure de la vessie, en partie recouverte par les vésicules séminales que cùloienl en dedans les canaux déférents, présente entre ces organes un espace de forme triangulaire dans lequel les parois rectale et vésicale sont immédiatement en contact, sans autre interposition qu'une couche celluleuse et un feuillet aponcvrotique plus ou moins développé {aponévrose proslato-péritonéale de Dcnonvilliers, fig. 212 el 23i,V Le sommet de ce triangle regarde en avant et répond à la prostate; la base dirigée

7i.l ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE.

en arrière correspond au cul-de-sac du péritoine. A peu près rectangulaire, ce triangle offre des dimensions un peu variables suivant les sujets; il mesure environ 4 centimètres de hauteur et également 4 centimètres dans sa plus grande largeur, c'est-à-dire à sa base. C'est dans ce point que Ton plongerait le trocart pour pratiquer une ponction de la vessie.

Sommet. ^-Le sommet de la vessie n'existe en réalité que lorsque Torgane est distendu. Il est légèrement incliné en avant et complètement recouvert par le péritoine.

Il résulte des rapports qui précèdent qu'à l'état de vacuité la vessie ratatinée derrière le pubis n'est accessible par aucun côté sans lésion du péritoine. Lorsqu'elle est distendue, au contraire, on peut y pénétrer par sa face antérieure (taille hypogastrique), par ses faces latérales (taille de Foubert), par sa face inférieure (taille recto-vésicalc), avec la certitude, si l'on opère convenablement, de ne pas intéresser la séreuse.